il bambino con patologia emorragica dott.ssa bertuccio u.o. genetica ed immunologia pediatrica

IL BAMBINO CON PATOLOGIA

EMORRAGICA

Dott.ssa Bertuccio

U.O. Genetica ed Immunologia Pediatrica

LA COAGULAZIONE

LA COAGULAZIONE

Fasi della coagulazione

Emostasi

Emostasi

primariaEmostasi

secondaria

Tappo

piastrinico

Coagulo

di fibrina

Emostasi primaria

Piastrine

attivate

piastrine

Adesione

Attivazione

Aggregazione

PDGF

ADP

Trombossano A2

Fibronectina

Fibrinogeno

F Va

Emostasi secondaria

Fattori della coagulazione

VIA

IN

TR

INSEC

AV

IA IN

TR

INSEC

AV

IA E

STR

INS

EC

AV

IA E

STR

INS

EC

AV

IA E

STR

INS

EC

AV

IA E

STR

INS

EC

AHMWK,PLHMWK,PL

F XIF XI

F XIIaF XIIa

F XIIaF XIIa

F XIIF XII

F XIaF XIa

F XIaF XIaF IXF IX F XF X

FTFT F VIIF VII

F IXa + VIIIa

F IXa + VIIIa

F Xa +F Va

F Xa +F Va

ProtrombinaProtrombina TrombinaTrombina

FibrinogenoFibrinogeno Fibrina IFibrina I Fibrina S

Fibrina S

F XIIIF XIIIa

F VIIa + Ca2+

F VIIa + Ca2+

AT IIIAT IIIeparina

LA FIBRINOLISI

Bambino con:

• Cute fredda• Agitazione, confusione,

obnubilamento• Aumentata FC e iperventilazione• Polsi periferici iposfigmici• Oliguria

Segni di ridotta perfusione da

EMORRAGIA ACUTA

Esami di laboratorio (1)

È aumentato in caso di:

Carenza o alterazione congenita dei fattori II (protrombina), V, VII, X

Deficit di vitamina K Epatopatie CID

PT (Tempo di Protrombina)

Esami di laboratorio (2)

Valuta i deficit dei fattori XII, XI, IX e VIII

PTT (tempo di tromboplastina parziale)

TT (tempo di trombina)

Valuta i difetti del Fibrinogeno (ipofibrinogenemia e disfibrinogenemia)

DISTURBI DELLA DISTURBI DELLA COAGULAZIONECOAGULAZIONE

1) Difetti ereditari dei fattori coagulativi (disordini emorragici)

2) Disturbi acquisiti della coagulazione

3) Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

1) Difetti Ereditari dei Fattori Coagulativi (disordini emorragici)

• Emofilia A o B (carenza di fattore VII o fattore IX)

• Emofilia C (carenza di fattore XI)

• Carenza di fattore II (protrombina)

• Carenza di fattore V, VII, X, XIII• Carenza di fibrinogeno• Carenza di antisplasmina o di attivatore del

plasminogeno • Malattia di von Willebrand

EMOFILIA A e B (carenza di fattore VIII o fattore IX)

• Sono i più comuni disordini

emorragici ereditari di grado severo

• Prevalenza 1:5000 maschi, di cui:

85% carenza di fattore VIII 10-15% carenza di fattore IX

Genetica e Classificazione

• I geni di entrambi i fattori sono localizzati sul braccio lungo del cromosoma X

• La gravità della malattia è classificata in base ai livelli dei fattori VIII e IX: Emofilia severa: <1,0 U/dl dello specifico fattore

coagulativo Emofilia moderata: 1-5 U/dl Emofilia lieve: >5 U/dl

TRASMISSIONE X-LINKED

Quadro clinico

• Le manifestazioni emorragiche possono essere già presenti alla nascita o nel feto (emorragie endocraniche)

• Ecchimosi, ematomi muscolari, gengivorragie

• Emartri (sanguinamento delle articolazioni) da traumi minori o spontanei (caviglie ++)

• Emorragie pericolose per la vita: in organi vitali (SNC, vie aeree superiori) In altre sedi (esterne, gastrointestinali, ileopsoas)

Laboratorio

Allungamento dell’ APTT

Normali: conta piastrinica, tempo di

emorragia, PT, TT

Per la conferma diagnostica: dosaggio

dei fattori VIII e IX

Trattamento

Prevenzione dei traumi Evitare aspirina e altri FANS

• Forme lievi: Desmopressina acetato (DDAVP), che induce il rilascio del fattore VIII

• Forme moderate e severe: fattore VIII ricombinante

Terapia sostitutiva:

2) Disturbi Acquisiti della Coagulazione

• Malattia emorragica del neonato

• Patologie epatiche

• CID

Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

Coagulopatia da consumo , che dipende dall’attivazione della reazione a cascata della coagulazione con formazione intravasale di microtrombi di fibrina.

A tale processo consegue una reazione omeostatica di equilibrio di iperfibrinolisi secondaria.

embolia da liquido amniotico aspirato dopo il parto, distacco precoce di placenta, atonia con emorragia post-partuum, aborto settico, ritenzione di feto morto, aborto da cloruro di sodio;

interventi chirurgici su organi ricchi di trombochinasi, (ad es. polmone, pancreas, prostata, placenta);

emolisi grave (es. incompatibilità in errori trasfusionali); veleno di serpente; stati neoplastici terminali con liberazione in circolo di

sostanze tromboplastinosimili (es. leucemie).

ETIOLOGIA (1)

a) Immissione in circolo di attivatori della protrombina:

endotossine di batteri gram-negativi in gravide; sindrome di Waterhouse – Friederichsen

(coagulopatia da consumo con emorragia cutanea, shoch, rigidità nucale ed emorragie cutanee e surrenali nella sepsi da meningococco);

coagulopatia da consumo nella setticemia da batteri gram-negativi;

porpora fulminante (affezione acuta post-infettiva, con microtrombi vasali,emorragie cutanee estese e simmetriche della cute, necrosi centrale e CID).

ETIOLOGIA (2)

b) Attivazione della coagulazione tramite mediatori:

PATOGENESI

L’evento iniziatore è, di solito, un’eccessiva attivazione della coagulazione

Consumo di:

Anticoagulanti fisiologici (proteinaC, proteina S, AT-III)

Fattori coagulativi (fattore V, protrombina, fibrinogeno)

Piastrine

ATTIVATORE

PRODUZIONE di TROMBINA

FIBRINEMIA

TROMBOSI MICROVASCOLARE

CONSUMO di PIASTRINE e dei FATTORI della COAGULAZIONE

CONSERVAZIONE della FIBRINA

PROTEOLISI della FIBRINA

DANNO D’ORGANODIATESI

EMORRAGICA

Fibrinolisi inattiva

Fibrinolisi attiva

DECORSO

1) Fase pre-CID: presenza di malattie e stati a rischio;

2) Fase della CID: alterazioni di

laboratorio e diatesi emorragica

3) Fase post-CID: ipercoagulabilità reattiva (scompaiono i prodotti di degradazione del fibrinogeno,

che in un primo momento sono presenti ad alto

dosaggio).

QUADRO CLINICO

Petecchie e/o ecchimosi

Trombosi tissutale (infarti cutanei,

sottocutanei, renali)

Anemia da emolisi

Emorragia

Polso piccolo e frequente

Agitazione e sudorazione fredda

Pallore/cianosi

LABORATORIOLABORATORIO

• Emocromo: piastrinopenia

• Dimostrazione dei monomeri di fibrina

• Prodotti di degradazione del Fibrinogeno

• PTT

• Tempo di Quick, fattore V (Trombina),

fattore VIII, Fibrinogeno e AT-III, D-Dimero

TERAPIA TERAPIA (1)(1)

Controllo o inversione della patologia di base.

Nei pazienti con emorragia, si utilizzano i componenti ematici (infusione di piastrine, crioprecipitati e/o plasma fresco congelato)

TERAPIA TERAPIA (2)(2)

EparinaEparina 5-10 U/Kg/ora

(monitorizzare conta piastrinica, fibrinogeno e D-dimero)

Fase pre-CID (profilassi):

AT-III: 3000-5000 UI (per potenziare gli effetti dell’eparina)

TERAPIA TERAPIA (3)(3)

Infusione di piastrine (per la trombocitopenia <20000 mmc)

Plasma fresco congelato (per integrare il

fibrinogeno ridotto): 500 ml nelle prime 2 ore (monitorare tempo di Quick e PTT)

Concentrato di proteina C (in fase di sperimentazione)

Fase conclamata:

DISTURBI DELLE PIASTRINE E DEI VASI EMATICI

Disturbi congeniti ed ereditari

Disturbi acquisiti

• Trombocitopenie

• Trombocitopatie

• Disturbi vascolari

1) Disturbi Congeniti ed Ereditari

a. Trombocitopenie Sdr di Wiskott-Aldrich Deficit di trombopoietina Trombocitopenia con emangioma cavernoso

(Sdr di Kasabach-Merrit) Trombocitopenia ipoplastica congenita con

malformazioni associate (Trombocitopenia con assenza del radio)

b. Difetti della funzione piastrinica Sdr di Bernard-Soulier Tromboastenia di Glanzman

2) Disturbi Acquisiti

a. Porpora Trombocitopenica Idiopatica

b. Sdr Emolitico-Uremica

c. Porpora Trombotica Trombocitopenica

d. Trombocitopenie Indotte da Farmaci

e.e. Porpora di Shonlein-HenochPorpora di Shonlein-Henoch

• Nel 70% dei casi è preceduta da un’infezione (rosolia, morbillo, malattia respiratoria virale)

• Probabile una patogenesi autoimmune

QUADRO CLINICO:

• Ematomi ed esantema petecchiale generalizzato

• Emorragia tipicamente asimmetrica (++ gambe)

• Epistassi e gengivorragie

• Emorragia cerebrale (1% dei casi)

a.PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

b.SDR EMOLITICO-UREMICA

• Tipica del periodo neonatale e della prima infanzia

• Di solito segue un episodio di gastroenterite acuta

•anemia emolitica (con sferociti o emazie a elmetto)

•trombocitopenia

•insufficienza renale acuta

•necrosi corticale renale bilaterale (nel 30% dei casi)

QUADRO CLINICO:

• Picco max tra 4-6 anni • M>F (1.5:1)• Dopo un’ infezione delle alte vie aeree

gastro-intestinale• Patogenesi idiopatica

PORPORA DI SHONLEIN-HENOCHPORPORA DI SHONLEIN-HENOCH

“Angioite leucocitoclasica” dei piccoli vasi

Istologia:

Quadro clinico

Manifestazioni cliniche Incidenza

Porpora 100%

Artralgie/artriti 50-82%

Dolore addominale 63-75%

Complicanza renale 40%

Sanguinamento gastro-intestinale 33%

Edema sottocutaneo 60%

Orchite 4-8%

Encefalopatia 8%

Leucocitosi ed eosinofilia (aspecifici)

Autoanticorpi e FR negativi PLT e coagulazione normali Esame urine Sangue occulto (se dolori addominali)

RX diretta addome Ecografia addome Ecocolordoppler (se complicanza testicolare)

Biopsia renale (se interessamento renale)

Esami di laboratorio

Decorso clinico

• Circa 4 settimane (70% dei bimbi)

• Più breve nei più piccoli

• Recidive entro 4-5 mesi spontanee o in

occasione di infezioni respiratorie alte

• Recidive più frequenti in caso di

interessamento renale

Prognosi

• Eccellente

• Morbilità a breve termine

• Morbilità a lungo terminecompromissione

renale

manifestazioni

gastrointestinali