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M Pallotti, P Maida, C Venanzio
Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e DialisiDirettore: Giorgio TRIOLO Azienda Ospedaliera C.T.O./Maria Adelaide, Torino
M Pallotti, P Maida, C Venanzio
Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e DialisiDirettore: Giorgio TRIOLO Azienda Ospedaliera C.T.O./Maria Adelaide, Torino
“Consensus
Conference
sul trattamento sostitutivo renale del malato critico”, Centri Dialisi del Piemonte e Valle d’Aosta" Aula Magna dell'Ospedale CTO, Torino, 14 Novembre 2008
Il modello collaborativo di gestione della RRT: l’esperienza del CTO
Il modello collaborativo di gestione della RRT: l’esperienza del CTO
Il Centro di
Nefrologia
e Dialisi
del CTO nasce
nel
Luglio
1999, nel contesto
di
una
Struttura
Ospedaliera
che
e’
il
Centro di
riferimento
per l’Emergenza
della
Regione
Piemonte.
Terapia
Intensiva
Traumatologica
1°
piano
13 posti
lettoTerapia
Intensiva
DEA Grandi
Traumi
5 posti
letto
Terapia
Intensiva
Grandi
Ustionati
8 posti
letto
-
immagine tratta da:it.wikipedia.org/wiki/Grattacielo_del_CTO
PROBLEMATICHE ANTICOAGULATIVE
I pazienti con IRA ricoverati nelle ICUs Traumatologica, DEA GT o GU spesso sono:
-
malati settici e/o con shock settico-
con ipotensione e bassa portata cardiaca
-
con alterazioni dello stato coagulativo(piastrinopenia,ridotta ATIII, Quick
ridotto)
ANTICOAGULAZIONE
----
> Terapia Extracorporea Continua (CRRT) o di lunga durata (SLED)
----
>
Terapia extracorporea con eparina----
> Rischio di sanguinamento----
> Tecnica di anticoagulazione
regionale con citrato
TOLLERANZA / ADEGUATEZZA DIALITICA
DIFFERENTE IMPEGNO ASSISTENZIALE DEL PERSONALEINFERMIERISTICO DIALITICO
HF/HDF CONTINUA
HF/HDF LENTA (DSHF / DSHDF)
MODELLO ORGANIZZATIVO
HF / HDF STANDARD
….. per una migliore organizzazione del lavoro…..
un solo tipo di Monitor Acuti*
• permettere i diversi tipi di metodiche •
avere livelli di allarme sensibili e compatibili con il
modello organizzativo scelto• portare a risparmio di tempo nel teaching• essere adatto all’anticoagulazione regionale con citrato
*
in aggiunta
scelta tecnica della CPFA-CVVHD per determinati pazienti con shock settico
….. per una migliore organizzazione del lavoro…..
un solo tipo di dialisi ---
> EMODIAFILTRAZIONE
• permettere una omogeneita’
di tecnica •
flussi sangue, infusione (sempre in prediluizione) e
dialisato
di base uguali sia con EPARINA che con CITRATO) • riduzione del margine di errore• portare a risparmio di tempo nel teaching
….. CITRATO …..
Anticoagulazione
Regionale con citrato
……
modifiche della tecnica dialitica standard del monitor, con la creazione di protocolli di lavoro costruiti ad hoc
-
attualmente come protocollo validato in HDF e CPFA dal 2001, con esperienza di piu’
di 800 giorni di dialisi
- Problematiche organizzative nel:- pianificare il protocollo- validare la metodica (fuori Reparto)
Livello di conoscenza della CPSI dell’ ICU e della Dialisi
CPSI ICU CPSI DIALISI
Tempo di presenza ++++ ++
Conoscenza dettagliata del paziente
++++ ++
Conoscenza della tecnica dialitica
+ ++++
Compiti della CPSI nella ICU
•
Valutazione della prescrizione dialitica e preparazione del monitor/materiale
•
Iniziare il trattamento dialitico•
Sistemare il monitor dialisi in rapporto ai devices
della stanza•
Gestire il catetere venoso centrale
•
Lavoro sul campo di teaching
alla CPSI della ICU•
Ricerca
del costante
miglioramento
dei
protocolli
Gestione di tipo collaborativo
•
Lavoro di teaching
del medico e CPSI•
Trattamenti continui
•
Utilizzo schede dialisi di facile consultazione, con protocolli di lavoro allegati al monitor
•
Gestione dei cvc
da dialisi •
Controlli ad orario (mattino e sera)
•
-
rilevazione parametri dialitici e vitali•
-
controllo monitor, linee e filtro•
-
preparazione di nuovo materiale
•
Controllo su chiamata della CPSI di “Acuti”
(cordless)•
Reperibilità
notturna
•
Spazi dedicati al materiale dialisi nella ICU
Accessi Vascolari (I)
•
Cateteri venosi temporanei femorali / giugulari / succlavia–
Materiale fornito dal Centro di Nefrologia e Dialisi
–
Protocollo di chiusura*
del cvc:•
sodio citrato 3.8%
•
Eparina + urochinasi 12.500 U se sospetto di parziale trombosi
*
I protocolli di chiusura sono presenti sul monitor
Accessi vascolari (II)
•
Importanza del corretto posizionamento del cvc
•
Cura dell’accesso
•
Allarmi che possono verificarsi legati all’accesso vascolare (arterioso / venoso)
CRRT incidence along period 1999-2007 CTO Hospital, Nephrology and Dialysis Unit
Time
% o
f al
l tre
atm
ents
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070
20
40
60
80
100 CRRT
Conclusioni
•
Il modello collaborativo scelto e’
stato proficuo in termini di risultati clinici e di crescita professionale
•
Per il futuro, ottimizzare il lavoro con le opportune modifiche dei protocolli in uso, in una visione dinamica del problema e di continua interazione con il personale della ICU.
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