il monitoraggio capnografico e capnometrico nel...
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Regione PugliaRegione PugliaAZIENDA OSPEDALIEROAZIENDA OSPEDALIERO--UNIVERSITARIAUNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI FOGGIAOSPEDALI RIUNITI FOGGIAS.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZAS.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA
Dir: Dr V. ProcacciDir: Dr V. Procacci
IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICOIL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICOE CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICOE CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO
V. Procacci, C. Moret Iurilli, I. Ventura, V. De Filippis
IL MONITORAGGIO IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO E CAPNOGRAFICO E
CAPNOMETRICO NEL CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICOPAZIENTE CRITICO
Il Monitoraggio Il Monitoraggio CapnometricoCapnometrico//CapnograficoCapnografico
La misurazione della CO2 nell’aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del
Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografiaÈ un’importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione
E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell’equilibrio acido-base.
III
ESPIRIO INSPIRIO
II 0
CO20
alfa beta
PETCO2
LETTURADIRETTA
0 I
CAPNOMETRIACAPNOGRAFIA
Le Fasi del Le Fasi del CapnogrammaCapnogrammaFase 0 = Fase 0 = inspirioinspirioFase I = Spazio Morto AnatomicoFase I = Spazio Morto AnatomicoFase II = Mix Spazio Morto Anatomico Fase II = Mix Spazio Morto Anatomico --Aria AlveolareAria AlveolareFase III = Plateau alveolareFase III = Plateau alveolare
III
ESPIRIO INSPIRIO
II 0
CO20
alfa beta
ETCO2
LETTURADIRETTA
0 I
I Parametri Da ConsiderareI Parametri Da ConsiderareRitmo e Frequenza dei Ritmo e Frequenza dei CapnogrammiCapnogrammiAltezza del Altezza del CapnogrammaCapnogrammaPendenza della fase II (ampiezza dellPendenza della fase II (ampiezza dell’’angolo alfa)angolo alfa)PETCO2 (Pressione Parziale di CO2 alla fine PETCO2 (Pressione Parziale di CO2 alla fine delldell’’espirioespirio))PaCO2 PaCO2 –– PETCO2 (aPETCO2 (a--PETCO2) PETCO2) Pendenza della fase 0 (angolo beta)Pendenza della fase 0 (angolo beta)
III
ESPIRIO INSPIRIO
II 0
CO20
alfa beta
ETCO2
LETTURADIRETTA
0 I
PETCO2PETCO2Pressione Parziale di CO2 a fine Pressione Parziale di CO2 a fine espirazione (End espirazione (End TidalTidal CO2). Esprime CO2). Esprime Numericamente lNumericamente l’’altezza del altezza del capnogrammacapnogramma ((vnvn 3535--45 45 mmHgmmHg) e segue ) e segue le stesse considerazioni le stesse considerazioni fisiopatologichefisiopatologiche..
III
ESPIRIO INSPIRIO
II 0
CO20
alfa beta
PETCO2
LETTURADIRETTA
0 I
Clinical uses of capnography
CapnometryVarious factors result in either increased or decreased/absent PETCO2.
output output PulmonaryPulmonary perfusionperfusion AlveolarAlveolar VentilationVentilationTechnicalTechnical errorserrors
MachineMachine faultsfaults
FeverFever
Malignant hyperpyrexiaMalignant hyperpyrexia
Sodium bicarbonateSodium bicarbonate
Tourniquet releaseTourniquet release
Venous COVenous CO22 embolismembolism
Increased cardiac outputIncreased cardiac output
Increased blood pressureIncreased blood pressure
HypoventilationHypoventilation
Bronchial Bronchial intubationintubation
Partial airway obstructionPartial airway obstruction
RebreathingRebreathing
Exhausted COExhausted CO22 absorberabsorber
Inadequate fresh gas flowsInadequate fresh gas flows
Leaks in breathing systemLeaks in breathing system
Faulty ventilatorFaulty ventilator
Faulty valvesFaulty valves
PETCO2 decreased
COCO22 output output PulmonaryPulmonary perfusionperfusion AlveolarAlveolar VentilationVentilationTechnicalTechnical errorserrors
MachineMachine faultsfaults
HypothermiaHypothermia
Reduced cardiac outputReduced cardiac output
HypotensionHypotension
HypovolemiaHypovolemia
Pulmonary embolismPulmonary embolism
Cardiac arrestCardiac arrest
HyperventilationHyperventilation
ApneaApnea
Total airway obstructionTotal airway obstruction
Partial airway obstructionPartial airway obstruction
Accidental tracheal Accidental tracheal extubationextubation
Circuit disconnectionCircuit disconnection
Sampling tube leakSampling tube leak
Malfunction of ventilatorMalfunction of ventilator
PETCO2 increased
Bhavani Shankar Kodali 2008
PaCO2 - PETCO2 = 2-5 mmHg
aumentata
deficit Capacità espiratoria
(ostruzione bronchialePEEP endogena)
deficit Perfusione polmonare(Shock/Ipoperfusione
SistemicaEmbolia Polmonare)
PCO2
PETCO2
Ipoventilazionecentrale
PCO2 – PETCO2 normale
PCO2
PETCO2
PCO2 – PETCO2 elevato
IpoventilazioneCon air trapping
Effetti dellEffetti dell’’applicazione della PSV sul Tracciato applicazione della PSV sul Tracciato capnograficocapnografico nellnell’’IRA IRA ipercapnicaipercapnica
0
20
40
60
80
100
120
T0 T30 T60 T120
PCO2PETCO2pH(Antilog)
IperventilazioneIperventilazione
IpossiemiaIpossiemiaAcidosi MetabolicaAcidosi MetabolicaIperventilazioneIperventilazione CentraleCentraleIperventilazioneIperventilazione FunzionaleFunzionale
normale
CO2
I
II
III
0alfa beta
ETCO2 III
alfa beta
ETCO2PCO2
0II
CO200 I
PCO2 – PETCO2 normaleCAPNOGRAMMA NORMALE
CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0 CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0 CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0 CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0
CAPNOGRAMMA NELLA CHETOACIDOSI
PCO2
PCO2 – PETCO2 normale
IpoperfusioneIpoperfusione
Riduzione Gittata CardiacaRiduzione Gittata CardiacaShockShockEmbolia PolmonareEmbolia Polmonare
CO2
I
II
III
0alfa beta
ETCO2 III
alfa beta
ETCO2PCO2normale
0II
CO200 I
PCO2 – PETCO2 normaleCAPNOGRAMMA NORMALE
CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0 CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
0 CO2I
II
III
0alfa beta
ETCO2
II
III
0 CO2I
0alfa beta
ETCO2
0
CAPNOGRAMMA NELLA IPOPERFUSIONE
PCO2normale
PCO2 – PETCO2 elevato
Caso ClinicoCaso ClinicoDonna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotDonna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotensione ensione che, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalche, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalazione di azione di profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). CardiovoxCardiovox al al 118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologici118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologiciAllAll’’ ingresso la paziente ingresso la paziente èè sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 100/40 lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 100/40 mmHgmmHg, toni ritmici , toni ritmici tachicardicitachicardici, , ObOb. Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non . Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non segni cutanei di anafilassi in atto.segni cutanei di anafilassi in atto.Si inizia lSi inizia l’’infusione di cristalloidi, la somministrazione di O2, infusione di cristalloidi, la somministrazione di O2, contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al cardiovoxcardiovox, prelievo , prelievo per EGA, Diagnostica IMA, per EGA, Diagnostica IMA, emocromoemocromo..Contemporaneamente si instaura monitoraggio Contemporaneamente si instaura monitoraggio capnograficocapnografico e ci si prepara e ci si prepara per per criticalcritical ultrasoundultrasoundAlla Alla capnografiacapnografia il tracciato non mostra segni di il tracciato non mostra segni di broncospasmobroncospasmo, ma , ma capnogrammicapnogrammi di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta con PETCO2 16 con PETCO2 16 mmHgmmHg, la PO2 , la PO2 èè 122 122 mmHgmmHg in O2 40%, mentre la PCO2 in O2 40%, mentre la PCO2 èè37 37 mmHgmmHg
Caso Clinico
Quali considerazioni sono possibili dallQuali considerazioni sono possibili dall’’analisi analisi combinata di combinata di SaturimetriaSaturimetria, EGA e , EGA e CapnografiaCapnografia??
PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma (122/0.4=305)(122/0.4=305)Saturazione di O2 ridotta (84%), non Saturazione di O2 ridotta (84%), non correlata alla PO2correlata alla PO2PCO2 lievemente ridottaPCO2 lievemente ridottaPETCO2 molto ridottaPETCO2 molto ridottaAA--PETCO2 molto aumentata (37PETCO2 molto aumentata (37--16=21)16=21)
Caso Clinico
Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio mismatchmismatchPO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata aPO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata a--PETCO2)?PETCO2)?
Mismatch
PaCO2/ETCO2Mismatch
PO2/SaO2
IpoperfusionePeriferica
IpoperfusionePolmonare
SHOCK
Caso Clinico
Quali le cause dello Shock?Quali le cause dello Shock?
Anafilattico?Anafilattico?Emorragico?Emorragico?Embolia Polmonare?Embolia Polmonare?CardiogenoCardiogeno??
Caso Clinico
CriticalCritical UltrasoundUltrasound
Valutiamo C per Addome, Aorta Valutiamo C per Addome, Aorta addominale e Vena Cava inferiore addominale e Vena Cava inferiore (Aneurisma? (Aneurisma? EmoperitoneoEmoperitoneo? Stimiamo la ? Stimiamo la PVC)PVC)Valutiamo C per camere cardiache e Valutiamo C per camere cardiache e PericardioPericardioValutiamo B per PolmoniValutiamo B per Polmoni
Caso Clinico
Risultati di Risultati di CriticalCritical UltrasoundUltrasound
C per addome: Aorta Addominale nella C per addome: Aorta Addominale nella norma, non versamento peritoneale, VCI norma, non versamento peritoneale, VCI dilatata > 25 mm e non dilatata > 25 mm e non collabentecollabente in in inspirioinspirio (PCV stimata > 25 cm H2O)(PCV stimata > 25 cm H2O)C per cuore: Versamento C per cuore: Versamento PericardicoPericardico con con collabimentocollabimento diastolicodiastolico del Ventricolo del Ventricolo DxDx, , Radice Radice AorticaAortica > 4 cm con sospetto lembo > 4 cm con sospetto lembo intimaleintimalePolmoni nella NormaPolmoni nella Norma
Caso Clinico
DIAGNOSIDIAGNOSI
DissecazioneDissecazione Aorta Aorta StanfordStanford AACon Tamponamento CardiacoCon Tamponamento Cardiaco
Stati Stati IpermetaboliciIpermetabolici
Stati Stati ipermetaboliciipermetabolici pericolosi come:pericolosi come:Ipertermia MalignaIpertermia MalignaSepsi graveSepsi graveCrisi Crisi TireotossicaTireotossicaInsufficienza Epatica acuta complicata con sindrome Insufficienza Epatica acuta complicata con sindrome iperdinamicaiperdinamicaStato EpiletticoStato Epilettico
Causano un incremento della produzione di CO2 con conseguente Causano un incremento della produzione di CO2 con conseguente aumento della PETCO2. un incremento di essa nel paziente setticoaumento della PETCO2. un incremento di essa nel paziente setticoo in caso di o in caso di iperpiressiaiperpiressia può essere un segno di allarme nei può essere un segno di allarme nei confronti dellconfronti dell’’insorgenza di un quadro insorgenza di un quadro iperdinamicoiperdinamico seguito da seguito da shock.shock.
Bhavani Shankar Kodali 2008
PETCO2 e Metabolismo CellularePETCO2 e Metabolismo Cellulare
Normalmente il metabolismo cellulare Normalmente il metabolismo cellulare èèdocumentato dalldocumentato dall’’indice di estrazione indice di estrazione periferica di O2, documentato dalla periferica di O2, documentato dalla Differenza tra SaO2 e SvcO2. tale differenza Differenza tra SaO2 e SvcO2. tale differenza incrementa nelle prime fasi degli stati incrementa nelle prime fasi degli stati ipermetaboliciipermetabolici per poi ridursi nelle fasi per poi ridursi nelle fasi tardive di insorgenza del danno cellulare tardive di insorgenza del danno cellulare diffuso (MOFS). La PETCO2, essendo diffuso (MOFS). La PETCO2, essendo espressione anchespressione anch’’essa del metabolismo essa del metabolismo cellulare, segue lo stesso andamento.cellulare, segue lo stesso andamento.
Disturbi del Ritmo e Disturbi del Ritmo e Frequenza RespiratoriaFrequenza Respiratoria
GaspingGasping –– Arresto Respiratorio Arresto Respiratorio --RebreathingRebreathing
From Lines and Curves--Shapes of capnograms - Capnography.mht
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