impacto da definição de berlin -...
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1
Impacto da Definição de Berlin
Alexandre Marini Ísola
Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo?
2004 – 2013: o que mudou na SDRA?
Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:250 –255
2
SARA: o que mudou desde 1967?
DEFINIÇÃO
Descrita SARA em 1967
“ The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of tachypnea, hypoxemia, and loss of compliance (…); the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress (…). Positive end-expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia. (...)”
Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults.
Lancet 1967 Aug 12;2(7511):319-23
O “pulmão de choque”
Reposição volêmica imediata
com solução balanceada de sal
Transfusão rápida de sangue
preservado por congelação
3
Resgate aéreo no Vietnã
Relatos publicados de reposição volêmica com mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal
Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e morte pós-ressuscitação
Pulmão de choque ou Pulmão de Danang
Pulmão de Choque / Pulmão de Danang
SARA… primeiraclassificação maisusada:Lung Injury Score (LIS)
Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138: 720-3.
Componente Valor
Escore da Radiografia de tórax
Nenhum infiltrado alveolar
Infiltrado em 01 quadrante
Infiltrado em 02 quadrantes
Infiltrado em 03 quadrantes
Infiltrado em 04 quadrantes
0
1
2
3
4
Escore da Hipoxemia
PaO2/FiO2 ≥ 300
PaO2/FiO2 225-299
PaO2/FiO2 175-224
PaO2/FiO2 100-174
PaO2/FiO2 < 100
0
1
2
3
4
Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O)
≥ 80
60-79
40-59
20-39
<20
0
1
2
3
4
Escore de PEEP (em cm H2O)
≤ 5
6-8
9-11
12-14
> 14
0
1
2
3
4
Soma-se a pontuação e divide-se por 4
Escore final: 0,1 – 2,5 = Lesão leve a moderada
> 2,5 = Lesão grave (SARA)
4
Problemas do LIS
Envolvia recursos que muitos não dispunham na época como cálculo da mecânica e muitos ventiladores não dispunham de PEEP
O trabalho não foi reproduzido
Continuava-se muito heterogênea a classificação da Sd. na literatura, dificultando comparação entre resultados de estudos.
Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC)
Hipoxemia (PaO2/FiO2 ≤200), aparecimento agudoPaO2/FIO2< 300 – Lesão pulmonar aguda
Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateral
POAP ≤ 18 mm Hg (quando disponível)
Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca
Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: 1151-1155Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma Síndrome!
• Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC)
PaO2/FIO2 < 300 / PaO2/FIO2 < 200
Infiltrado pulmonar bilateral: outros dx
Ter que afastar ICC com POAP
• Fatores de risco de ocorrência e propensão
• Relação com outros escores de gravidade:
• APACHE, SOFA, MOF, SAPS
• Fatores de prognóstico
Faltam nela:
Limitações da Definição do AECC (1994)
5
Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê?
Permitir estratificar melhor a gravidade desde logo para se aplicar condutas e recursos de acordo com a gravidade,
baseado nas evidências atuais.
Ser mais aplicável por clínicos, além de intensivistas;
Melhorar sensibilidade e especificidade.
Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility)
Pressão de platô
Medida do Espaço Morto
Água pulmonar Extra Vascular
Medida de biomarcadores inflamatórios
Tomografia computadorizada (obrigatória)
Tomografia por Bioimpedância Elétrica
Objetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca
Variáveis com maior viabilidade - incluídas
Tempo do insulto claramente identificado
Hipóxia
Origem do Edema (não
cardiogênico)
Alterações Radiológicas
Alterações fisiológicas adicionais
6
Publicação final da Classificação SARA(Berlim 2011 – utilizada atualmente)
SARA
Critério LEVE MODERADA GRAVE
Tempo de inícioAparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida)
ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles
Origem do edemaInsuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou
sobrecarga volêmica
Anormalidades
radiológicasOpacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT)
(não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia)
Hipoxemia
(PaO2/FIO2) **
201-300 com
PEEP/CPAP ≥ 5
101 - 200 com
PEEP ≥ 5≤ 100 com PEEP ≥ 5
Published Online: May 21, 2012. doi:10.1001 /jama.2012.5669
Diretrizes Brasileiras
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
7
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
Como classificar gravidade sem considerar a
PEEP no momento do diagnóstico?
A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO
AECC AECC limitação Berlim
O que precisa ficar claro:Em que momento deve ser “classificado”opaciente?
1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP ≥ 5 cm H2O?
2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?)
3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2?
Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP.
P/F = 88: SARA GRAVE? P/F = 250: SARA LEVE?
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
• Pneumonia Intersticial
• Hemorragia Alveolar
• Pneumonia Eosinofílica
• BOOP
• Pneumonia por hipersensibilidade
• Reação a drogas
Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para cada um...
INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL
AECC AECC limitação Berlim
8
Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013):
A questão da hiper-hidratação no paciente crítico!
PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR
AECC AECC limitação Berlim
Berlin Definition:
Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%)
Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%)
Severe ARDS: mortality: 45% ( 95%- 42-48%)
Predictive validity for mortality:
AECC definition : AU-ROC: 0.536 (95% CI- 0.520-0.553)
X (p< 0.001)
Berlin Definition: AU-ROC: 0.577 ( 95%CI-0.561-0.593)
9
• 49 (37,7%) Mild
• 68 (52,3%) Moderate
• 13 (10%) Severe
130 ARDS :
• Pplat= 26,8± 4,8 cmH20
• PEEP= 10,8± 3,0 cmH20
• Driving pressure:16±1,8 cmH20)
• VT= 9 mL/Kg PBW
130 ARDS:
28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8)
Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8)
10
Figure 1: Thoracic tomographic assessment of maximal
recruitment strategy in an ARDS patient (before and after
recruitment maneuver and tomographic PEEP titration).
Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
Barbas, CSV et al , Curr Opin Crit Care 2014, 20:10–16
AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a
Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Categorização
Prognóstico
Nenhuma Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Independiam
da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5
cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Avaliação do
CO2
Independe do
CO2
Independe do
CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
estimative do Espaço Morto
Avaliação da
Imagem
Radiografia
torax
Alem da
Radiografia,
pode-se usar a
CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico
e para avaliação de MRM, titulação
decremental da PEEP e detecção
precoce da fase fibroproliferativa.
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AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a
Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Categorização
Prognóstico
Nenhuma Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Independiam
da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5
cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Avaliação do
CO2
Independe do
CO2
Independe do
CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
estimative do Espaço Morto
Avaliação da
Imagem
Radiografia
torax
Alem da
Radiografia,
pode-se usar a
CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico
e para avaliação de MRM, titulação
decremental da PEEP e detecção
precoce da fase fibroproliferativa.
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AEEC ARDS
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Impacto com a
Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Categorização
Prognóstico
Nenhuma Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Independiam
da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5
cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Avaliação do
CO2
Independe do
CO2
Independe do
CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
estimative do Espaço Morto
Avaliação da
Imagem
Radiografia
torax
Alem da
Radiografia,
pode-se usar a
CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico
e para avaliação de MRM, titulação
decremental da PEEP e detecção
precoce da fase fibroproliferativa.
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O que poderia ou deveria ser incluído
Categorias LPA / SARA SARA LEVE,
MODERADA E
GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Categorização
Prognóstico
Nenhuma Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Independiam
da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5
cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Avaliação do
CO2
Independe do
CO2
Independe do
CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
estimative do Espaço Morto
Avaliação da
Imagem
Radiografia
torax
Alem da
Radiografia,
pode-se usar a
CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico
e para avaliação de MRM, titulação
decremental da PEEP e detecção
precoce da fase fibroproliferativa.
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MODERADA E
GRAVE
Inclusão de um grupo com falência de
VD
Categorização
Prognóstico
Nenhuma Somente
PaO2/FiO2
Inclusão de outros indices
prognosticos: APACHE II/III, SAPS or
SOFA scores.
Parâmetros
Ventilatórios
necessários
Independiam
da PEEP
CPAP/PEEP≥ 5
cmH20
Inclusão de VC, PEEP titulada pelo
metodo decremental, uso de MRM,
FIO2 e f resp adequadas
precocemente
Avaliação do
CO2
Independe do
CO2
Independe do
CO2
Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou
estimative do Espaço Morto
Avaliação da
Imagem
Radiografia
torax
Alem da
Radiografia,
pode-se usar a
CT torax
Incluir a CT como recurso diagnóstico
e para avaliação de MRM, titulação
decremental da PEEP e detecção
precoce da fase fibroproliferativa.
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(1994)
Impacto com a
Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de
obtenção da POAPSim Não. Uso
possível de Eco
para ajudar a
avaliar
Inclusão do Eco para avaliar
disfunção cardíaca esquerda e/ou
direita, bem como EVLW
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio
dos sintomasNão Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevençãoNão Não Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de
obtenção da POAPSim Não. Uso
possível de Eco
para ajudar a
avaliar
Inclusão do Eco para avaliar
disfunção cardíaca esquerda e/ou
direita, bem como EVLW
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio
dos sintomasNão Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevençãoNão Não Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de
obtenção da POAPSim Não. Uso
possível de Eco
para ajudar a
avaliar
Inclusão do Eco para avaliar
disfunção cardíaca esquerda e/ou
direita, bem como EVLW
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio
dos sintomasNão Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevençãoNão Não Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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(1994)
Impacto com a
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(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de
obtenção da POAPSim Não. Uso
possível de Eco
para ajudar a
avaliar
Inclusão do Eco para avaliar
disfunção cardíaca esquerda e/ou
direita, bem como EVLW
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio
dos sintomasNão Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevençãoNão Não Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
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AEEC ARDS
definition
(1994)
Impacto com a
Berlin Definition
(2012)
O que poderia ou deveria ser incluído
Necessidade de
obtenção da POAPSim Não. Uso
possível de Eco
para ajudar a
avaliar
Inclusão do Eco para avaliar
disfunção cardíaca esquerda e/ou
direita, bem como EVLW
Necessidade de
identificar fator de
risco para SARA
Não Sim Inclusão de fatores de risco de
forma mais clara e baseado nas
evidencias até então.
Avaliação de
predisposição
genetica e
biomarcadadores
Não Não Inclusão de marcadores e de
avaliação de predisposição genética
Tempo para inicio
dos sintomasNão Sim, uma
semana
Inclusão de marcadores precoces de
screening
Fatores agravantes
e prevençãoNão Não Alertas para diagnóstico precoce e
medidas para prevenção
14
ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD
Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39:1725–1733
ACP foi identificado em 22% dos pacientes SDRA.
Cor pulmonale ocorreu mais freqüentemente nos caso de sepse e Pressão de Distensão (Driving Pressure) elevadas.
Terapias específicas e medidas destinadas a atenuar disfunção vascular pulmonar e disfunção de RV devem ser testados em pacientes SDRA com cor pulmonale.
Proposta: Right Ventricular Protective Approach
Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:1836–1838
15
Pulmonary Hypertension , right ventricular
dysfunction and ARDS
Sub-group stratification ( 15-20%):
1. High mortality
2. Different ventilatory stategy? Prone position?
3. Pulmonary Vasodilator?
Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:1123–8.
TPG >12 mm Hg
X TPG < 12 mmHg
ARDS mortality
(30% vs. 19%; P=0.02)
Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado
O pulmão do paciente crítico não se comporta como o pulmão normal quando submetido a uma sobrecarga de volume.
Alterações de permeabilidade capilar generalizada aumentam o vazamento capilar em todos os órgãos e tecidos.
Fluidoterapia na SARA
No choque: repor o volume do compartimento intra-vascular.
O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua permeabilidade endotelial muito aumentada.
Isso faz com que haja uma influência muito maior do componente hidrostático na passagem do líquido para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108
16
Sd. do vazamento capilar: versão original
Takala J Intensive Care Med (2003) 29:890–893
Equação de Starling
Onde:
P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica,
Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade
hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e
Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente
permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a
proteínas).
Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos.
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
Fluidoterapia na SARA
Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos
ao paciente.
Reposição de fluido vigorosa nas primeiras seis horas da sepse grave / choque séptico.
Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao
paciente e sim malefício.
Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:3098–3108
Rivers, E. N Engl J Med 10.1056/nejme068105, May, 2006
17
Sobre a Fluidoterapia na SARA
Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de fluidos na SARA
A resposta dos pacientes difere se há ou não sepsepresente.
Preocupações existem quanto ao uso de colóides, comohemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias
Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a parametros hemodinamicos menos confiáveis. .
Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20:104–112
Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW)
• SARA LEVE – EVLWi = 16,2 , PVPI= 2.7
• SARA MODERADA -EVLWi = 17.2 , PVPI =3 (p<0.05)
• SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2
Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular (EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar(PVPI) e a classificação de Berlim:
Kushimoto S et al. Crit Care. 2013 , 20;17(4):R132.
18
US pulmonar
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARAmostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independenteda gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural econsolidaçoes subpleurais.
Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar,auxiliando no manejo do paciente
A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interaçãopulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica.
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
US pulmonar
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
CONSOLIDAÇÃO
POSTERIOR
DERRAME
PLEURAL
US pulmonar
19
US e EVLW
Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:98–103
EVLW baixo EVLW moderado EVLW elevado
A tomografia como ferramenta para avaliargravidade, estágio da doença e prognóstico
20
EIT: futura ferramenta de condução
PEEP = 23
PEEP = 19
PEEP = 15
PEEP = 11
PEEP = 07
Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS
associated with H1N1-influenza virus infection
Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice , 2012. doi:1155/2012/952168
E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
21
E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído?
Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3–9
Há mais dados brasileiros recentes!
31% pacientes com SDRA
Mortalidade geral UTI de pac sob VM: 34%
Mortalidade geral pac. com SARA: 52%
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
22
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
23
Achados importantes na realidade Brasil!
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Mortalidade de acordo com Berlim
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63
Quanto mais grave, maior a mortalidade
24
O PRINCIPAL IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN:
AJUDAR A DIAGNOSTICAR E CLASSIFICAR PRECOCEMENTE,
APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE
GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS.
COM ISSO TENTAR MELHORAR ESSA
TERRIVEL TAXA DE MORTALIDADE!
Concluindo...
Exemplo:
Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et al
Adaptado por Holanda, M. xlung.net
Identificar os casos com ACP
OBRIGADO
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