infark miokard akut dengan arteri koroner normal

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

1/6

Purcahyo! f .11A (/1 '1 1f . ',!1 11 /cO lO I/C /" II 1iI"/I/{1i

LAPORAN KASUS

Infark Miokard Akut DenganArteri Koroner NormalBAMBANG PURCAHYO

PPDSIIfIlIf1 Penyokit Iantung FKUI- RSJHK

ABSTRACTAcute myocardial infarction with normal coronary vessel wos ra re . there Has only 6% ofall the patients withacute myocardial infarction.There was some cases patients acute myocardial infarction with normal coronary vessel had been reported

that the clinically, electrocardiography and laboratory was proven acute mvocardial infarction hut after thepatients H'as done angiography coroner, the re was found normal coronary vessel without or minimal atheroscle-rosis.

The mechanism maybe caused by prolong spasm carollan arterv platelet aggregation. trotnhus thatfottowedlysis and recanalization.

This case report was reported that the patient with clinically. electrocardiographv. laboratorv H'US provenacute myocardial infarction.

The resultfrom angiography corener was shown normal coronarv vessel. there l1'as 1101 atherosclerosis lesionand ejection fraction left ventricle was normal,In hospitalization the patient was suffered of arithmia and diastolic lelr ventricle failure that relieved withmedical theraphy.

The long term prognosis for patient who survived an acute myocardial infarction with normal coronarv vesselon arteriography appears to he substantially better thanfor patients with mvocardial infarction ami obstructivecoronarv artery disease.

Key words: Acute myocardial infarction - normal coronary artery.

hal. 37

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

2/6

JumalKARDIOIOGIJndonesia / I'ot XX l J :\'n 1[auu a ri - :I f ({rei' 109- :

PENDAHULUANInfark miokard akut urnumnya disebabkan oleh

oklusi trombosis arteri koroner yang melapisiatheroslerosi S.I [.2\P ato fisio lo gi in fa rk m io kard a k u t m elib atk an in terak sikom plek antara plak atheroslerosis, vasospasrne arterikoroner, aktivasi p latelet d an trombosis!':"

Studi angiograpi yang di lakukan awal setelahpermulaan gejala infark m iokard akut m enunjukanin siden rata-rata ok 1 u s i to ta l tr ombos is arteri koroneryang berhubungan dengan lokasi infark kira-kira90%. Insiden oklusi total arteri koroncr menurunwaktu perrnulaan infark karena rekanalisasi danspontaneus trombolisis.!"

Oalam tahun-tahun tcrakhir ini sccara sporadiktelah dilaporkan pasien-pusien yang seeara klinik,elektrokardiografi dan laboratorium terbukti infarkmiokard aku t, tetapi setelah d ilak uk an an gio grap ikoroner didaparkan arteri koroner norm al tanpa atauden gan m in im al atheroslerosis. 14,14)

Walaupun kejadian seperti in i umumnya jaranghanya bcrkisar 6% dari sernua pasien dengan infarkmiokard akut .4 Empat kali dari presentase pasiendengan diagnosis ini umurnya kurang dari 35 tahundan pemeriksaan angiograpi koroner dan autopsiti da k t er da pa t a th eros le ro sis .I ~5 .14)

M ekanismenya tetap tidak jclas , bebcrapam ekanismc yang rnungkin , terrnasuk spasm e arterikoroncr yang lam a. agregasi platelet, trom bus, yangdiikuti oleh lisis dan rekanalisasi. 14.14)

Dibawah in i a ka n d ila po rk an seorang pasien sccarak lin is, elek tro kard io gra fi, lab orato riu m terb uk ti in farkmiokard akut setelah dilakukan angiograpi koroner,arteri k oroner no rm al.LAPORAN KASUS

Seorang laki-Iaki. umur 46 tahun, suku bangsaJaw a, d ikirirn olch seorang kardiolog disalah satu R Sswasta di Jakarta clengan diagnosa infark miokardakut anterior, dengan gagal jantung kiri, hipotensidan riw ayat arirm ia.

hal. 38

Tiga huri sebelurn masuk RS rerscbur pasicnrnengcluh tidak enuk badan, rasa tidak enak didada.rasa tidak cnak ditenggorokan dan juga sesak nafus.Satu hari schclurn rnasuk RS rcrscbut ke luhan sesaknafas. lcm as bertam bah. dada terasa nyeri da n tidakenak. discrrai keringar dingin, paxien berobar kcdokrer umum e1ikatakan tekanan darah rendah dandirujuk kc R S sw asta tersebur.

Sclarna satu hari pcrawaian e li RS . sesak naf a- , d anrasa tirlak enak didada berkurang, pasien mcndapateedoeard dibawah lidah. Sebelumnya pasicn tidakpernah merigeluh sesak nafas maupun nycri dada.Sclama perawatan tekunan darah rendah rnendapardoparnin clan dobuta ruin, terdapat ri wayat aritrn ia(VES salvo dan Atrial C lu tter m cn dap ut digoksin0 .25 mg (TV) da n Xy locard I rng/rneni [, gagal jantungk iri mendapat Iasi x I ampul (IV ).P asio n k ern ud ian dik irim ke RS Jantung HnrapanK ita untuk pcnatalaksanaan sclanjutnyn.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat usma hronkhialc(walaupun tidak ad a riwaya t k elu arg a) .Faktor resiko : Pasien tidak rncrokok. tidak < l e l ariwayat hip ertensi. terdapar riw ayat dislipidcm iu.B ebcrapa hari seb clum rnasuk R S pasien m en galam istress cukup bcrnt trnasalnh pekerjaan).Saar masuk Emcrgensi RS Jantung Harapan Kir.i.pcm eriksaan fisik didapatkan tekunan darah 75/60mmhg, nadi 102 kali/rnenit. suhu 36 C, frckwenxipcrnalax an 24 kal i/m cn iL Keadaan U11lU 11 1 sak itscdaug. kesadarun cornposmenric. tekanan v ena. i u glliari s me n in g k at .Jan tung : hunyi jantung I.II normal. tidak ada mur-mur. ierdapat 5 3 gallop.Paru : tcrdapat ronk i basah paru kanan dan k i ri .Abdomen dan ekstremita-, tidak adu kelainan.Elckunkurdiografi (E KG ) : 1r.uua Slnu:-- ritmc. ax isnormal. qr~ ratc 100 kuii/mcnit, ST clcvaxi 3 - 4 1 1 1 1 1 1V I-V 3. ST elcvasi 2111rll V4, Q\ VI-v'4. tidak adahipertropi verurikcl k ir i k rir eria v oltasc .. R ekam anFK G mernheri kesun infurk anterior.Rontgen : Rus io K auli o torak 58 r ; ' c . ap ek rcru uu uu .segmen ao rta d an pulrnonal norm al. L an da hcnd u n ganV v pulmonali- posiiif.Lahoratorium : H b 14.9 grid!. kkosit 15.700 /11Lenzim di RS Swaxtu CK 2 5 4 1 1 / 1 . CKI\.'lB :nu/l, cnzimd i RS.THKC 'K S H 8 u / L CKtI.m 2.)u/L A-HB])H 809ulI. Urcurn 55 mg/dl, creatinin 1.6 mg/dl clcktrolitnormal. gula darah scwaktu 161 I 1 1 g / c 1 1 .

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

3/6

Cholesterol total 200 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL141 mg/dl, trigliserid 113 mg/dl. SGOT 71 u/ I,SGPT23 u/I.

Diagnosis kcrja : Infark M iokard Akut anterioronset> 24 jam . G aga1 jantung kiri dan hipotensi(Killip Ill), riwayat aritrnia (V ES sering dan atrialflutter).Pasien mendapat pengobatan : H eparinisasi sesuaiprotokol, dopamin 2 uq /kgbb/rnenit, dobutam in 10uq/kgbb/rnenit, injeksi lasix I ampul (IV ), cedocard3xl0 mg, aspilet Ix l60 mg. diazepam 3x 5 mg.laxadin si rup I x IS ce , renapar 2x I tab l et .Selama pcrawatan di CVCC terdapat episodesupraventrikular takikardia yang berulang yangteratasi dengan pernberian digoksin 0 .25mg (IV )yang di lanjutkan dengan digoksin I x 1 t ab le t.Pada hari keempat perawatan gagal jantung kirire ratasi, tek an an darah m eningkat m encapai 1OO~200170-80 mrnhg, nadi 90 x/m enit.Dosis d ob uta rn in d itu ru nk an , dopamin distop.Pad a hari ke tujuh perawatan pasien dipindahkankeperawatan interrnediete dengan pcngobatancedocard 3x 10 mg. aspilet 1x 1 60mg. d ia ze pem I x5mg. laxadin simp 1x 15 cc, lasix I x I ta ble t. renaparI x I tablet. digoksin Ix I tablet.

Pasien dilakukan E kokardiografi dengan hasil :EDD 40 m rn, ESD 28 mrn, EF 58 %.lVS sistole 18mm(7-11 mmj.Pw sisrole lof/>! 1).LVHkonsentrik.Ak in etik -h ip ok in etik b e r at a nte ro septa l.c omp lia nc crncnurun. fungsi sistolik cukup, L VEDP normal.Pada hari ke tiga be1as perawatan . dilakukanpenyadapan dengan cara perkutan lewat fungsi artcrifem oral is kanan. T ekanan V entrikel kiri 10 9/18 rnm hgsehelu rn d an 1 04 12 [ m m hg scsu dah k on tras, V e nrrikelkiri gram mem perlihatk an Ak inese sebagai segrnenapek dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang lebih55%Injcksi arteri koroner mernperlihatkan A a koronernorm al. tidak ada lcsi atherom a sedikitpun.PEMBAHASAN

Pada umumnya penyebab yang mendasari pasiendengan infark miokard akut adalah interaksi antaraatherosklerosis koroner, ruptur plak, vasosparne arterikoroncr dan terbentuknya trornbus oklusif. il]1

A ngka kcjadian infark rniokard akut dengan arteri

Pu r c a hv o ,' I l i . 1 dcn g a n h u r o n c r 1I1i!"1I/!:i

koroner normal jarang lebih kurang 6 rlr dari seluruhpasicn dengan in (ark IIIiokard ak ut. i~'

T cla h b an yu k lap oran -Iap oran rncngenn: pasicn-pasien yang terbukti secarn nyata ba ik k lini s,elektrokardiografi dan cnzim rncnunjukun xuatuinf'ark miokard akut, retapi sete la h c lilak uk anangiograpi didapatkan arteri koroner normal tanpaadanya atheroslcrosis pada pem bul uh darah koroneratau minimal ntheroslerosls. (~I~I

Sepcrii yang telah d i laporkau oleh Khan A Hafczdkk mereka mendapatkan 9 pasien dari 78 pasiendengan infark miokard akut memiliki arter: koronernormal atau mendekati norm al pacta angiograpi.Pasien-pasien tersebu lmernang secara k lin is . EKG ,dan enzi III menggarnharkan Ilv l A . Pcmcrik saunv en trik el k iri gram didapatkan-i pasien dengan apiku!diskinesia da n 2 pasien derigan hipokine sia ink-rior.'?'

Dernik ian pula Schuster Edward dkk , 1980,melaporkan seorang wan i ra yang men inggal oleh"arena IMA . Post mortem paxicn di lnk uk anangiograpi ditemukau trornbus pada nrreri koronerp roxi mal de n gun normal arteri koro ner tanpaatheroslerosis. B egitu pula sete lah di laku kan autopsidid apa tk an ad any a tro rnbu s p ad a artcri k oron erpro x i-m al ta npa uda ny a a th crosle rox is. 171MEKANISMESpasrne artcri koroncr

S ei u m l a h Ie 0 r i te l a h diu xu l k a 11 u n t u kmenerangkan te rjad in Y , l infark miokard ukur cicng,lllarteri koroner n orm al. M eka nisrn e yang diuvulkanterjad i ny u ill (,lr" miokard akut P,lS ion-pas ie n i IIIrcrmasuk spas me arte ri koroncr yang lama.mcng has il k an agregasi platelet. pc rlcpaxantromboxane A2 dan rcrbentuknya endapan trombositpada rernpat spasme yang kcrnudian e li iku ti 1i si s (limrekanal ix ax i. I~.I~J.

Pasien dengan vnsospustik angina (Prinzmeuilvariant angina) Lelah dilaporkun scbagai penvebabIMA pada beberapa pasicn dengan arteri k oroncrnorm al. ,~.HI.12.1: '. lr , I

Ch esle r E llio t rv1D dkk, [976lllclaporbn4 pasicninfark miokard akut clan RiflOiI'i l lg mitral lcajlrt

hal. 39

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

4/6

Ju rn alK A R DIO LOG IIn do ne sia /V a! ..:X T Il No. 1[a 1/ u ari . Maret 199"1

syndrome m ungkin sebagai peneetus reflek spasmeirreversibel yang seeara angiograpi didapatkan arterik oro ner n orm al. (9)Penyebab lain: (1) Emboli koroner (m ungkin daritrom bus m ural yang kecil, prolaps m itral v alv e, ataumyxoma) (4,7,9)(2) K elainan hematologi penyebab trombosis(polisiternia v era, penyakit jan tung sianotik denganpolisitemia, sickle cell anem ia, DIe. trornbosistosisdan trombotik trombositopenia purpura" dand efisiensi faktor X II. 110)(3) P en in gk atan k eb utu han oksigen.!" (4) Hipotensisekunder sepsis, kehilangan darah, 14) d an o ba t- ob atfarm akologi seperti kokain dan ethanol. (4,W(5) Variasi anatomi seperti anom olous orig in arterikoroner dan eoronary arterio-v enous fistula. (41GAMBA RAN KLINIS

Pasien dengan infark m iokard akut eenderungmuda dan mempunyai relatif sedikit faktor resiko.B iasanya mereka tidak mempunyai riwayat anginapektoris sebelum infark.Infark pasien-pasien ini biasanya tidak didahuluigejala prodrom al, tetapi seeara klinik, laboratoriumd an gam baran elektrok ardiog rafi m enun juk kan infarkmiokard akut. (41PROGNOSIS

Prognosis jangka panjang untuk pasien infarkm iokard akut dengan arteri koroner no rm al leb ih b aikdibandingkan dengan infark m iokard akut denganobstruksi arteri koroner. 14,13.14)ANALISA KASUS

Pasien in i seeara klinis, Elektrokardiografi,laboratoriurn dan ekokardiografi t er bukt i mender it ainfark m iokard akut anterior. W alaupun pada harik ed ua b elas p eraw atan se tel ah d ilak uk an A rterio grap ikoroner, arteri koroner tarnpak norm al tidak ada lesiatheroma se d ik itpun , bagian apek j antungm enu nju kan diskinesiad eng an frak si ejek si v entrik elkiri eukup baik kurang lebih 55% .

Sebelum mengalam i infark m iokard akut pasientidak mempunyai keluhan angina pektoris, saatperm ulaan gejala keluhan tidak khas, pasien hanya

hal, 40

mengeluh rasa tidak cnak didada dan sesak nafaso le h k ar en a gagaljantung kiri.U mum nya pasien-pasien ini t idak m em punyai riw ayarangina pektoris sebelum nya dan tidak didahu lui olehgeja la p rod romal. 14)

Pasien ini tidak mempunyai faktor re sikoh ipertensi, m erokok, riw ayat dislipidem ia tetapi saatmasuk RS laboratorium kolesterol dalam batas nor-mal. Penderira dengan infark miokard dan arterikoron er n orm al. Penderita dengan infark m iokarddan arteri koroner norm al cenderung mudu danmernpunyai sedikit faktor resiko,'?Pasien mcngalam i stress yang cukup berat

beberapa hari sebelum serangan, nampaknya inimerupakan faktor p encetu s terjad iny a infark m iok ardakut.

Perneriksaan EK G saar masuk RS terlihat STelev asi 3-4 mm V 1-V 3 dan 2mm V 4, serta QS V 1-V4. Selama perawatan terjadi evolusi denganpenurunan ST elevasi dan terdapat T inv erted. D ariEK G terkesan suatu infark anterior akut. (gambarEKG )Pada EK G tidak terkesan adanya hipertropi v entrike 1kiri kriteria v oltase, w alu pun secara ek okardiografm en un ju kan h ip ertro pi v en irik el k iri k on sen trik , tetap ip asien tid ak m ern i lik i riw ay at h ip erten si seb elu mn ya,sehingga kem ungkinan pcnyakit jan tung hipertensidapat disingkirkan.

Pasion ini rnengalam i gagal jantung kiri dan epi-sode suprav eutrikular takikardia (atrial flutter) danepisode ektopik v cntrikular sal vo selarna epi sodeakut infark m iokard. K han dkk melaporkan bahwa 2dari 9 pasien infark rniokard akut dengan arterikoroner norma! mengalam i gagal jantung kiri dan 5dari 9 pasien rnengalam i ekiopik aritrnia ventrikelselam a episode akut infark m iokard akut. 1 ("

K han A H ofez dkk,6 mclaporkun dari 9 pasienIM A dengau arteri koroner normal, 4 dari pasien inilokasi infark secara EK G mcnunjukan anterior danin ferio r. an terio r serta an tero lateral setelah d ila ku kanventrikulograpi rnenunjukan ad any a d iskin esiadidaerah apek. Pasien kita in i secara EK G lokasiinfark anterior setelah dilakukan ventrikulcgrapiterdapat diskcnesia didaerah apek:

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

5/6

Seeara Ekokardiograpi dan ventrikulograpi FraksiE jeksi v enrrikel kiri pasien ini cukup baik berkisar55% . Penderita dengan infark m iokard akut danarteri koron ern orm al m em iliki frak si ejek si v entrik elkiri baik dan prognosis jangka panjang yang baik.(4,14,15)

M ekanism e yangm ungkin untuk terjadinya infarkm iokard akut ada penderita ini adalah suatu spasrneyang lam a sehingga m enghasilkan agregasi platelet,p ele pa sa n tr or nb ox an e A2 dan terbentuknyaendapantrom bositpada tem pat spasrne yang kernudian diikutil is is d an r ek analis as i 1~.(4)

Gambar EKG (V1. V6). Pada Saat Masuk RS

Pu r c a h y o / l.lLI c/CI/ ,2,{111 l!o;,rJl/('r u a r m a l

Adapuu faktor pencetus adalah stress yang dialam ipasien.KESIIVIPULAN

Infark m iokard akut dan arteri koroner normal.jarang terjadi kira-kira 6% dari kejadian infarkm iokard akut, penyebab yang mungkin adalahspasrne arteri koroner yang lama, trornbosisdengan spontaneus trornbolisis dan ernbolisasidengan rekanal isasi. selain terdapat penyebablain seperti yang telah disebutkan diatas.Umumnya usia pasien cenderung muda dengansedikit faktorresiko. M erokok m erupakan faktorresiko yan g sering untuk terjadin ya infark m io kard

. ~ f1 . . . . . " ~ . . !V1 V32

5/14/2018 Infark Miokard Akut Dengan Arteri Koroner Normal

6/6

JurnalKARDIOLOGIIndonesia/Vo1.XXIJ No.1 [a n u ari - Jf arc! 1997

akut dengan arteri koroner normal. Prognosisjangka panjang pasien infark miokard akut denganarteri koroner normal umumnya baik. f4,IJ,141.

KEPUSTAKAANI. K awai C M D. Pathogenesis of acute myocardial infarction.

C irculation. 1994; 90 :10 33-432 . Pepinc J Carl MD. New concepts in the Pathophysiology of

acute m yocardial infarction. A m.1 Cardiel. 1989;64:2B-8B3. De wood A.W . MD, Spores J MD , Notske R. MD e[ all.

Prevalence 0f total coronary oc cl u s ion duri ng the ca 1'1 hou rso f tr an smu ra l myo ca rd ia l infarction.N Engl J Med . 1 98 0: 30 3:897-901.

4. Braumvald E, .\10. Pasternak C Richard, MD Sobel E Bur-ton, MD . Myocardial infarction w ith angiographically nor-mal coronary vessels. In : Heart Disease A Textbook ofcardiovascular medicine. \V B Saunders Company. Thirdedition, 1982 ;2 : 12 28-)0

5. Conti Richard MD. Myocardial infarction: thoughts aboutpatogenesis and the role or coronary artery spasm . Am HeartJ ou rn al . 1 985; 11 0 :1 87 -193

6. K han A. H afeez MD, H aywood. M D. Myocardial infarctionin n in e p atie nts with radiologically patent coronary arteries.N Eng J Med. 1974: 291 : 4 27-31

7. Schuster H E MD , Achuff S MD, et al. MUltiple coronarythromboses in prev iosly normal coronary arteries: a rarecause of acute myocardialinfarction. A m Heart JUL1980;99;509-09

8. K enna JW , Chew C Yc, Oak Icy C M. Myocardial infarctionwith normal coronary angiogram . Possible mechanism ofsm oking risk in coronary disease. B r H ean J . 1980:43:493-498.

hal. 42

9. Chesler E MD, Marisonn E Rodney. ~v1B.Lakier B .IelT rcyf\1D. A cute m yocardial infarction with norm al coronaryarteries A Possible mnni.cstatiou of the billowin]; mitralleaflet syndrom e. C irculation 1976:54: 2 lU -O l)

10. Lindsay J. MD. Pichard 0 augu-ro Md.Acurc mvocanliulinfarction WIth normal coronhary arteries. Am J Cardinl1984:54:902-0 I

1 1. P en ny JW . Colvi n B T. B ro ok s N . Myoc ar di al i nf arc tio n withnorm al coronary arteries and factor XII deficiency. B 1' H earlJ 1 9R :; : 53 : 203 - 4

12 . Hcupler A Frederick. Jr. MD. Syncrornc or symptomaticcoronary artcrial ~pasm with nearly norm al coronary artcriogram,;. AJI l J C ardiol 1980: 4:; :87 3-8 I

13. P roudfit L W illl:Im . M D. Bruschkc G Albert, M D. Sones MF M D. C linical course ofparicrus with normal or s lightly ormoderately abnomal coronary ur.criogran : I {) y ear ro llo wup of52 1 patients. C ircul,llion 1% 0: 62:712 -17

14 . Kereiakes JD .M D. T opol J e ric .. \:ID. Gncrg.: R Barry. M DeL al, Myocardial infraction wi rh mi n im al coronaryathcroschlcrusi illthccrn ofthromholytic relcrfuxion . .1 .AmCo li C a rd io l 199 I : 17 :: ;( 14 - 1 2

15. C ipr ia no R PauI.M D. K och II Francis. M D. Rosenthal J S.MD eL al. Myocardial inl 'arcrion 111p.uicnis with coronaryartery spasm dcmousrrarcd by angiography. Am heart juurnalllJSJ:J05:542-47

1 6. M a,e n i\ MD. L Abbate A. M D. 13arolJi C. MD ct al.Coronary vasospasm as a possible cause 01 ' rnynrurdlalinfarction. N Eng J M ed 1987; 299: 1271-77

1 7. T im m is 0 ad am , G riffin B. C rick C P JO I18than Cl ai. Theeffect or early coronary patency on the evolution or myocardial infarction: a prnspcctiv c artcriographyc study. B I' H eartJ 1987 ; 5S:~45-51