infecções na gestação i prof. marlon a santos. abortamento espontâneo prematuridade ciur...
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Infecções na Infecções na Gestação IGestação I
Prof. Marlon A SantosProf. Marlon A Santos
Abortamento
espontâneo
prematuridade
CIUR
malformações
Infecção congênita
Infecções Infecções na Gestaçãona Gestação
Óbito fetal
Polidrâmnio/oligodâmnio
USG morfológicaECG fetalRNM fetalAvaliação neonatal
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
EpidemiologiaEpidemiologia 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no 1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no
BrasilBrasil Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80 Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80
%% Salvador = 42%Salvador = 42% Fortaleza = 71,5%Fortaleza = 71,5% Belém = 73%Belém = 73%
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Agente EtiológicoAgente Etiológico Toxoplasma GondiiToxoplasma Gondii: :
protozoário intracelular obrigatórioprotozoário intracelular obrigatório Formas:Formas:
Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo)Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo) Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda
(primoinfecção)(primoinfecção) Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais
da infecção agudada infecção aguda
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Transmissão verticalTransmissão vertical Torfozoítos atravessam a barreira placentáriaTorfozoítos atravessam a barreira placentária
PrimoinfecçãoPrimoinfecção Fatores determinantes na transmissãoFatores determinantes na transmissão
Parasitemia maternaParasitemia materna Idade gestacional (maturidade placentária)Idade gestacional (maturidade placentária) Competência do sistema imunológicoCompetência do sistema imunológico
Taxa de transmissão verticalTaxa de transmissão vertical 1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal.1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal. 2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal.2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal. 3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal.3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal.
A gravidade da doença no neonato é A gravidade da doença no neonato é inversamente proporcional à idade inversamente proporcional à idade gestacional.gestacional.
Intervalo de segurança entre primoinfecção e Intervalo de segurança entre primoinfecção e gestação: 6 mesesgestação: 6 meses
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Quadro Clínico Materno:Quadro Clínico Materno: Assintomática ou Assintomática ou Linfadenopatia e fadiga (10%),Linfadenopatia e fadiga (10%), Febre é rara Febre é rara
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Testes sorológicos:Testes sorológicos:
ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de Sabin-FeldmamSabin-Feldmam
Imunoglobulinas:Imunoglobulinas: IgM: IgM:
se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a 2 a2 a
Pouco útil para determinar o momento da infecçãoPouco útil para determinar o momento da infecção IgG:IgG:
Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e depois decrescedepois decresce
Permanece positiva por toda vidaPermanece positiva por toda vida IgA:IgA:
Permanece positiva por quatro a cinco mesesPermanece positiva por quatro a cinco meses IgE: menos usada e pouco útilIgE: menos usada e pouco útil
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para Interpretação clínica das sorologias para
IgG e IgMIgG e IgMResultado
IgG IgM Interpretação
Negativa Negativa Susceptibilidade
Positiva Negativa Imunidade
Negativa ou Positiva
Positiva Possibilidade de doença ativa
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna IgM positiva IgM positiva como fechar diagnóstico? como fechar diagnóstico?
SoroconversãoSoroconversão Sorologia anterior conhecida = IgM negativaSorologia anterior conhecida = IgM negativa Diagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestaçãoDiagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestação
Teste ELISA-IgG para AvidezTeste ELISA-IgG para Avidez Avalia afinidade da ligação do Ag à IgGAvalia afinidade da ligação do Ag à IgG Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade infecção infecção
recente < 16 semrecente < 16 sem Avidez > 60% = IgG de alta afinidade Avidez > 60% = IgG de alta afinidade infecção antiga infecção antiga
> 16 sem> 16 sem Avidez entre 30-60% = inconcluvivoAvidez entre 30-60% = inconcluvivo Portanto é mais útil até a 16º sem de gestaçãoPortanto é mais útil até a 16º sem de gestação
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Diagnóstico da infecção fetalDiagnóstico da infecção fetal AmniocenteseAmniocentese
Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 sem)sem)
PCR no LA PCR no LA DNA de DNA de Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii CordocenteseCordocentese
Pequisa de IgM para toxo no sangue fetalPequisa de IgM para toxo no sangue fetal
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem infecção fetalinfecção fetal Espiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UIEspiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI
2 comp 8/8 horas por toda a gestação2 comp 8/8 horas por toda a gestação Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com
infecção fetalinfecção fetal Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h + Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h +
ácido folínico 10mg 1xdácido folínico 10mg 1xd Esquema tóxico Esquema tóxico anemia megaloblástica. Leucopenia, anemia megaloblástica. Leucopenia,
plaquetopeniaplaquetopenia Deve ser alternado a cada três semansa com a espiramicinaDeve ser alternado a cada três semansa com a espiramicina Pirimetamina é proscrita no 1º trim Pirimetamina é proscrita no 1º trim terato teratogênciagência
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IToxoplasmoseToxoplasmose
PrevençãoPrevenção Primária: para gestantes susceptíveis Primária: para gestantes susceptíveis
lavar bem as mãos frutas e verduras; não manipular carnes cruas sem luvas; comer apenas carne bem cozida; evitar contato com gatos ou ambientes que possam
conter suas fezes; repetir a sorologia a cada trimestre (profilaxia da
infecção congênita). Secundária: evitar infecção fetalSecundária: evitar infecção fetal
espiramicinaespiramicina Terciária: diminuir seqüelas em fetos Terciária: diminuir seqüelas em fetos
infectadosinfectados pirimetamina/sulfadiazinapirimetamina/sulfadiazina
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Epidemiologia 20 a 30% da população feminina em idade fértil é
susceptível Agente Etiológico
Vírus RNA, gênero rubivírus, família Togaviridae Infecção adquirida
Gotículas de nasofaringe ou contato direto com doentes
Infecção congênita Transmissão maternofetal
Período de incubação 2 – 3 semanas
Viremia De 7 dias após o contato até o desaparecimento do
exantema
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Transmissão vertical O risco de embriopatia é tanto maior quanto
mais precoce a infecção na gravidez. Organogênese completa-se com 12 sem
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Quadro clínico maternoQuadro clínico materno Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70% Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70%
dos casos)dos casos) Linfadenopatia occipital, retroauricular e cervicalLinfadenopatia occipital, retroauricular e cervical Ardor conjuntival, coriza, cefaléiaArdor conjuntival, coriza, cefaléia Artralgia de pequenas articulaçõesArtralgia de pequenas articulações Febrícula, anorexia, náuseasFebrícula, anorexia, náuseas
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Diagnóstico de infecção materna Testes sorológicos:Testes sorológicos:
ELISA e IFIELISA e IFI Imunoglobulinas:Imunoglobulinas:
IgM: IgM: se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva
por 8 sem por 8 sem Mas pode persistir por mais de 6 mMas pode persistir por mais de 6 m
IgG:IgG: Surge após IgMSurge após IgM Permanece positiva indefinidamentePermanece positiva indefinidamente
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para Interpretação clínica das sorologias para
IgG e IgMIgG e IgMResultado
IgG IgM Interpretação
Negativa Negativa Susceptibilidade
Positiva Negativa Imunidade
Negativa Positiva Infecção aguda
Positiva Positiva Possibilidade de Infecção aguda(IgM + por até 6 m)
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Diagnóstico definitivo da Infecção MaternaDiagnóstico definitivo da Infecção Materna Soroconversção: paciente com susceptibilidade
conhecida anteriormente e apresentando sorologia positiva
Quadruplicação de títulos
Diagnóstico da Infecção fetalDiagnóstico da Infecção fetal Amniocentese
LA detecção do vírus por PCR Cordocentese
Pesquisa de IgM no sangue fetal Somente quando não for possível PCR pela
amniocentese
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação IRubéolaRubéola
Tratamento Não há medicamento antiviral para rubéola
Prevenção Pac. susceptíveis
Devem evitar contato com doentes Devem receber vacina 48 h após o parto
Vacina contra rubéola Vírus vivo atenuado (cepa RA 27/3) Indicada para toda mulher susceptívrl em idade reprodutiva Contra-indicada na gravidez
Pode causar viremia Potencialmente teratogênica
É recomendado não engravidar nos 30 dias que sucedem a vacinação
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Epidemiologia Infecção congênita mais comum 10% de sintomáticos de todas as infecções congênitas
Agente Etiológico Grupo herpesvírus, da família Herpesviridae, e subfamília
Betaherpesviridae. Afinidade por linfócitos T e B e células endoteliais Evidência histológica de replicação
Corpúsculo de inclusão intranuclear Gigantismo do núcleo e do ciroplasma
Período de incubação 4 – 8 sem
Período de transmissibilidade Primoinfecção elimina o vírus por 2 anos Imunodepressão reativação volta a eliminar o vírus
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Agente Etiológico Modo de transmissão
Contato íntimo com fluidos biológicos
Oral-fecalRespiratório
Sexual
SalivaUrina
LágrimaColostro
Leite maternoTransfusões de sangueTransplante de órgãos
FLUIDOS CONTATO
OBS: a principal via é a oral-fecal
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Transmissão vertical Ocorre na Primoinfecção ou Reativação Gestação favorece reativação
Diminuição da imunidade celular específica anti-CMV
Imunidade pré-concepcional não protege de infecção fetal, mas diminui a
ocorrência de lesões graves fetais Vias de transmissão vertical
Transplacentária = intraútero Fluidos biológicos = parto e puerpério
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Transmissão vertical A principal via é transplacentária
Leucócito materno infectado
Vírus atinge principalmente
Rim fetalplacenta Circulação fetal
Replicação viral no epitélio tubular
renalUrina fetal LA LA deglutido Vírus atinge
orofatringe e outros órgãos
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Quadro clínico materno Assintomático ou Semelhante à resfriado comum ou Semelhante a mononucleose
Adenomegalia cervical = ss + importante Febre, mialgia, letargia, mal-estar Cefaléia, faringite, náusea, diarréia Esplenomegalia, poliartralgia Linfocitose e trombocitopenia
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Diagnóstico de infecção materna Sorologia:
Imunofluorescência, Inibição da hemaglutinação ELISA, Teste de neutralização
Imunoglobulinas IgM
Aumenta 2 sem após primoinfecção e persiste por 4 – 9 meses
Pode não aumentar na infecção recorrente (↑somente c/ nova cepa)
IgG Aumenta na primoinfecção e na infecção recorente
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Diagnóstico da Infecção MaternaDiagnóstico da Infecção Materna Interpretação clínica das sorologias para Interpretação clínica das sorologias para
IgG e IgMIgG e IgMResultado
IgG IgM Interpretação
Negativa Negativa Susceptibilidade
Positiva Negativa Imunidade
Negativa Positiva Infecção aguda = primoinfecção
Positiva Positiva Infecção recente ou antiga?Primoinfecção ou Recorrência?Repetir com três sem ↑ títulos 3-4 x (confirmar diagnóstico)
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Diagnóstico de infecção materna IgG + e IgM + : Primoinfecção ou recorrência?
Infecção primária IgG e IgM quadruplicam após 3-4 sem
Infecção recorrente Em geral IgG quadruplica e IgM não se altera
Infecção recente ou antiga? Teste de Avidez Baixa avidez = <30% infecção há menos de 3
meses Alta avidez = > 50% infecção há menos de 3
meses Inconclusivo = 30 - 50%
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Diagnóstico da infecção fetal Amniocentese
PCR no LA (mais utilizado) Cultura no LA (desuso)
Cordocentese (somente quando PCR no LA não está disponível)
Detecção de IgG e IgM sangue fetal PCR no sangue fetal Cultura no sangue fetal
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Tratamento Não há terapia disponível no momento
Profilaxia Não utilizar utensílios alimentares de
crianças Evitar provar as refeições das crianças Evitar entrar em contato com saliva das
crianças (beijo) Lavar sempre cuidadosamente as mãos
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ICitomegalovírusCitomegalovírus
Fluxograma de prognóstico fetal
Assintomático99 – 100%
-Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15%-Normais: 85 – 95 %
-Sobrevida c/ seqüelas: 5 – 15%-Normais: 85 – 95 %
-Normal: 10%-Morte c/ Seqüelas: 60%-Morte em 2 anos
Assintomáticos85 – 95 %
Sintomático5 – 15 %
Infecção Congênita
40%
PrimoinfecçãoPrimoinfecção
Infecção Infecção RecorrenteRecorrente Infecção
Congênita0,5 – 1,5 %
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Epidemiologia 80% das mulheres infectadas estão em idade reprodutiva OMS: Estimativa de 12 milhões de casos novos de Sífilis por
ano
100,000
140,000
3 M 4 M 10,000
240,000
4 M
100,000
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Agente etiológico e transmissão Treponema pallidum:
Espiroqueta obrigatória humana Multiplica-se no local de inoculação Invade corrente sanguínea e linfática
Período de incubação: 10- 90 dias
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Agente etiológico e transmissão Lesões infectantes
Sífilis primária: cancro duro Sífilis secundária: roséolas sifilíticas e sifílides
papulosas Vias de transmissão:
Contato sexual (principal) Transfusões sanguíneas Compartilhamento de agulhas Inoculação acidental Transmissão vertical
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Transmissão vertical Períodos de transmissão
Qualquer fase da gestação Espiroquetemia materna Treponema atravessa
a placenta Espiroquetemia:em qualquer fase da doença
Parto Contato direto com lesões infectantes no canal
de parto Aleitamento
Apenas na presença de lesão sifilítica mamária
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Transmissão vertical Risco de transmissão
70 – 100% primária
90% secundária
30% Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano Sífilis terciária
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Quadro clínico materno Sífilis primária
Cancro duro: ulcera, em geral única, bem definida, fundo limpo, bordas elevadas, indolor
Surge 3 sem após o contato Dura 1- 5 sem Desaparece sem deixar cicatriz Acompanhado de linfonodo aumentrado,
firme e indolor
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis primária: cancro duro
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis primária: cancro duro
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Quadro clínico materno Sífilis secundária
Roséola sifilítica: lesões papuloescamosas Acomete: face, tronco, regiões palmar e plantar Surge 2 sem a 6 meses após a tranmissão Desaparece sem deixar cicatrizes
Sifílide papulosa (fase final do secundarismo)
Lesões papulosas, úmidas e com odor ativo Extremamente infectantes
Alopécia sifilítica (fase final do secundarismo)
Sintomas gerais: febre, cefaléia, fadiga, adenopatia, perda de
peso, artralgia
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis secundária: roséolas palmoplantares
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sílfilis secundária: roséolas em boca e face
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis secundária: Sifílides papulosas
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis secundária: Alopécia sifilítica
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Quadro clínico materno Sífilis latente (assintomática)
Latente precoce: < 1 ano Latente tardia: > 1 ano
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Quadro clínico materno Sífilis terciária (em geral surge após três anos)
Lesões tegumentares Goma sifilítica:
Nódulos que sofrem degeneração Reação de hipersensibilidade ao Treponema, não sendo
infectantes Lesões extrategumentares
Neurológica: abolição do reflexo pupilar, paresias, convulsões, demência
Óssea Artrite, periostrite e osteocondrite
Cardiovascular Aneurisma de aorta Estenose coronariana
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Sífilis Tardia: Goma sifilítica
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Diagnóstico de infecção materna Sífilis primária
Swab: Pesquisa de treponema em campo escuro
Biópsia: imunofluorescência indireta Sorologia
Sífilis secundária, latente e terciária Biópsia: imunofluorescência indireta Sorologia
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Diagnóstico de infecção materna Sorologias
Testes treponêmicos FTA-abs (Fluorescente treponemal antibory-
absorption) ELISA (Enzime Linked Imunoassay)
Testes não treponêmicos ou não específicos VDRL (Veneral Desease Research Laboratory)
Título > 1:8 melhor valor preditivo positivo Título < ou = 1:8 pode ser falso positivo
- cicatriz sorológica- reação cruzada (TB,
doença reumática)
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Diagnóstico de infecção materna Freqüência da sorologia positiva na sífilis não tratada
Fase clínica Sorologia positiva (%)
VDRL FTA - abs
Primária (Swab ou Bx)
85
início do cancro
25 -
cancro de 1 sem
50 -
cancro de 2 sem
75 -
Secundátia 100 100
Latente 70 95
Terciária 70 97
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Diagnóstico de infecção fetal Amniocentese
Pesquisa de treponema em campo escuro PCR
Cordocentese (desuso) ↑ de enzimas hepáticas
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Tratamento
Fase clínica Tratamento
PrimáriaSecundáriaLatente recente (<1 ano)
Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IMdose única
TerciáriaLatente tardia Duração indeterminada
Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IM1x sem por 3 sem
Neurossífilis Penicilina G cristalina 2 - 4 milhões UI EV4/4 horas por 14 dias
Infecções na Gestação IInfecções na Gestação ISífilisSífilis
Profilaxia Condom Evitar promiscuidade sexual Investigação e tratamento pré-
concepcional
Infecções congênitasPrevenir é a melhor solução
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