infecção em uti: investigação de caso, análise e …...infecção em uti: investigação de...
Post on 20-Jun-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Infecção em UTI: investigação de caso, análise e ação de melhoria
Denise Brandão de AssisDiretora Técnica Divisão de Infecção Hospitalar – CVE/CCD/SES-SPCoordenadora SCCIH IPqHCFMUSP
Segurança do Paciente
• Portaria 529 de 1 de abril de 2013: Institui oPrograma Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
• Comitê de Implementação do Programa Nacional deSegurança do Paciente (CIPNSP)
I - propor e validar protocolos, guias e manuais voltados
à segurança do paciente em diferentes áreas, tais como:
a) infecções relacionadas à assistência à saúde;
Classificação Internacional para a Segurança do Paciente - OMS
ANVISA. Atualização a distância em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde
IRAS
Classificação Internacional para a Segurança do Paciente - OMS
OMS, 2009. Disponível em:http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en
Pioneiro no processo (década de
70)
Quatro componentes de
vigilância
REFERENCIA MUNDIAL
Unificação da Europa em um único sistema de
informação
Atualmente na fase IV –ainda em processo de
estruturação
Três metas prioritária de vigilância inserindo
coletas de prevalência
Origem na microbiologia
Monitora indicadores de processo além
de resultados
Nove componentes de
vigilância
Monitora incidência e
prevalência de IRAS
Cinco módulos de vigilância
Divulga um comparativo dos serviços, garantindo
anonimato
Três componentes de vigilância
Participação voluntária
Possui um software para a transmissão de
dados
Dois métodos de vigilância
(grandes e pequenos hospitais)
Vigilância obrigatória para hospitais públicos
Dez módulos de vigilância
Sistemas governamentais desde a década de 70...
(CDC, HELICS, NRZ, PREZIES, Instituto de Epidemiologia “Dr. Juan Hara”, VICNISS, 2013)
Slide: Prof. Maria Clara Padoveze
OMS 2008: Autoridades em âmbito nacional e regional devemestabelecer programas de prevenção e controle de IH
• Implantação do novo Sistema de Vigilância deIH Estadual em fevereiro/2004
• Documentos:
– Orientações para coleta de dados:
•Critérios diagnósticos das IH
•Definições (UTI, paciente-dia, hospital de longa permanência, cateter central, etc...)
• Fluxo de informações e instrumentos de coleta de dados padronizados
Sistema de Vigilância das IH do Estado de São Paulo
Mediana das Taxas de Infecção em UTI Adulto ESP, 2004 a 2010
19,92 19,40
16,9815,52 16,25 16,32
15,20
R² = 0,7641p<0,05
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI PN X VM
DI PN X VM
Linear (DI PN X VM)
4,14
4,97
4,20
4,71 4,854,62
5,07R² = 0,3441
p>0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IS X CT
DI IS X CT
Linear (DI IS X CT)
8,29
7,27
6,37 6,42 6,676,33 6,07
R² = 0,6858p<0,05
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
DI IU X SV
DI IU X SV
Linear (DI IU X SV)
• ANVISA: Indicador Nacional de InfecçõesRelacionadas à Assistência à Saúde (2010)
Infecção de corrente sanguíneaassociada a cateter venoso central em UTI
Meta nacional: redução de 30% dastaxas de ICS em 3 anos
Redução das taxas de ICS associada a CVC
An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU
• Medidas propostas
Higienização das mãos
Anti-sepsia da pele com solução alcoólica
Barreira máxima durante a passagem do cateter
Local de inserção do cateter
Retirada do cateter
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh
R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. N Engl Med, 2006; 355:2725-2735.
Proposta do Estado - 2011
• Formação do Grupo Estadual para Redução de
Infecção da Corrente Sanguínea
Núcleos hospitalares: lideranças da UTI eSCIH
Coordenação regional: representante doGVE
Coordenação central: Divisão de InfecçãoHospitalar CVE/CCD/SES – SP
Proposta de Trabalho
• Amostra de hospitais do Estado de São Paulo com
UTI Adulto : cálculo realizado pelo IME/USP Amostra estratificada: 54 hospitais Amostra final: 56 hospitais (20 voluntários)
• Implantação de instrumento para avaliação deprocesso/Questionário de conhecimento
• Medidas de intervenção
• Acompanhamento das taxas de ICS associadas a CVClaboratorialmente confirmadas
Mês/Ano Atividades
Março 2011 1ª reunião para discussão do projeto
Abril-Maio 2011Aplicação do questionário de conhecimento e observação de
indicadores de processo
Junho 2011 2ª reunião para definição de estratégias de intervenção
Julho-Agosto 2011 Implantação das estratégias de intervenção
Setembro 2011
3ª reunião para discussão de dificuldades na implantação das
medidas de intervenção e troca de experiências entre os grupos de
trabalho
Novembro 2011 2º período de observação de indicadores de processo
Fevereiro 2012 4ª reunião para discussão dos resultados do projeto
Fases do Projeto
Avaliação de Processo
Sim Não S J F periférico NA Sim Não Sim Não Sim Não
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
Inserção
PercutâneaPaciente
Paramentação
Completa
Uso de campo
estéril
ampliado
Anti-sepsia da
pele com solução
alcoólica
Local de inserção do cateter
solução
alcoólica
água e
sabão
Não
realizadaSim Não
solução
alcoólica
água e
sabão
Não
realizada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
Paciente
Higienização das mãos antes
da manipulação do cateter
Desinfecção da
conexão com
solução alcoólica
Higienização das mãos depois
da manipulação do cateter
Avaliação de Processo
Avaliação de Processo
Sim Não Sim Não
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
PacienteCurativo oclusivo
Curativo seco e
limpo
Avaliação de Processo
solução
alcoólica
água e
sabão
Não
realizadaSim Não
solução
alcoólica
água e
sabão
Não
realizada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n
Total
Paciente
Higienização das mãos antes
do curativo
Antissepsia da pele
com solução
alcoólica
Higienização das mãos depois
do curativo
Questionário
• Número de hospitais: 52• Total de questionários respondidos: 2186• Variação: 7-158 PAS• Média: 42 PAS
Preparo da pele
Local de inserção
Retirada do cateter
Questão mínimo (%) máximo (%) 100% Acerto (%)
1 94 100 89
2 17 97 0
3 79 100 35
4 13 100 10
5 40 98 0
6 85 100 33
7 51 100 23
8 10 94 0
Problemas
• Manipulação do CVC HM antes da manipulação: apenas 26% doshospitais realizou em todas as observações Desinfecção de conexão: apenas 11% doshospitais realizou em todas as observações HM após manipulação: 28% dos hospitaisrealizou em todas as observações
• CurativoApenas 26% dos hospitais apresentaramcurativo limpo e seco em todas as observações
Propostas de Intervenção• Treinamentos
1. Baseado no questionário: preparo da pele/ localde inserção/retirada do CVC
2. Baseado nas observações: manipulação do CVC(higienização das mãos/ desinfecção daconexão)/ curativo seco e limpo
• Implantação de produto alcoólico
• Implantação de kit de inserção
• Implantação de PICC
Capacitações
• Número de capacitações Hospitais que informaram: 37 hospitais Total capacitações: 232 capacitações Média: 6 capacitações Mediana: 4 capacitações Variação: 1-31 capacitações
• Número de PAS capacitados Hospitais que informaram: 38 hospitais Total PAS capacitados: 1573 PAS Média: 41 PAS Mediana: 32 PAS Variação: 9-151 PAS
Outras Intervenções• Instalação de dispensador para solução alcoólica
48% (22/42) dos hospitais realizou Média: 9 dispensadores instalados Mediana: 7 dispensadores instalados Variação: 1-22 dispensadores instalados
• Orientação de uso de solução alcoólica para HM
95% (40/42) dos hospitais realizou
Outras Intervenções
• Implantação de kit para inserção de CVC
75% (12/16) dos hospitais implantou
• Uso de PICC
14% (5/35) dos hospitais implantou
• Outras medidas
60% (25/42) dos hospitais implantou outrasmedidas de intervenção
Indicadores de ProcessoFrequência
Valor de pPeríodo de
intervençãoPós Intervenção
Inserção de CVC em veia subclávia 907/1864 (48.7%) 813/1434 (56.8%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da inserção do CVC 67/1739 (3.9%) 38/1288 (3.0%) 0.18
Preparo da pele antes da inserção do CVC com solução alcoólica 1476/1503 (98.2%) 1142/1353 (84,4%) <0.0001
Uso de campo estéril ampliado durante inserção do CVC 1432/1586 (90.3%) 1078/1166 (92.5%) 0.048
Uso de barreira máxima durante inserção do CVC 1449/1554 (93.2%) 1087/1174 (92.6%) 0.51
Desinfecção da conexão do CVC 2539/4017 (63.2%) 3490/4395 (79.4%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos antes da manipulação do CVC 1065/4595 (23.2%) 386/4512 (8.6%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da manipulação do CVC 817/4106 (19.9%) 545/4816 (11.3%) <0.0001
Presença de curativo oclusivo 5014/5290 (94.8%) 3863/4126 (93.6%) 0.017
Curativo limpo e seco 4797/5157 (93.0%) 3808/4118 (92.5%) 0.31
Uso de solução alcoólica durante a realização do curativo 2050/2338 (87.7%) 1805/2032 (88.8%) 0.24
Não realização de higienização das mãos antes da realização do curativo 276/2463 (11.2%) 77/1806 (4.3%) <0.0001
Não realização de higienização das mãos depois da realização do curativo 336/2390 (14.1%) 92/2061 (4.5%) <0.0001
Indicadores de Processo
Avaliação das taxas de IH
• Tratamento estatístico dos dados – IME/USP
• Avaliação das taxas de IH:
Período pré intervenção: janeiro/março2011
Período de intervenção: abril/dezembro2011
Período pós intervenção: janeiro/junho2012
Colhendo frutos...
Redução taxas 6,3 por 1000 CVC-dia para 5,1 por 1000 CVC-dia
tx0 tx1 tx2 tx3 tx4 tx5
01
02
03
04
0
Boxplot Taxa de Infecção vrs. Trimestre
tri0 tri1 tri2 tri3 tri4 tri5
Taxa de infecção
Pré-Intervenção
Pós-intervenção
Durante Intervenção
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Alta
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Média
1 2 3 4 5 6
010
20
30
40
50
Infecção Inicial Baixa
Alta Média Baixa
Colhendo frutos...
VariávelValor p
Período de Observação 0,00
Taxa de Infecção Inicial 0,00
Natureza do Hospital 0,39
Número Total de CVCs no Trimestre 0,28
Número de Leitos da Unidade 0,39
Número de Capacitações Realizadas 0,40
Instalou Dispensadores Alcoólicos 0,38
Número de Dispensadores Alcoólicos 0,37
Disponibilização do Kit de Inserção CVC 0,16
Disponibilização do PICC 0,01
GVE 0,39
Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter pré-intervenção0,39
Nº de obs. de higienização das mãos antes da manipulação do cateter pós-intervenção0,28
Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter pré-intervenção0,39
Nº de obs. de higienização das mãos após a manipulação do cateter pós-intervenção0,28
Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pré-intervenção 0,39
Nº de obs. de desinfecção da conexão do cateter pós-intervenção 0,26
Nº de obs. de curativos limpos e secos pré-intervenção 0,32
Nº de obs. de curativos limpos e secos pós-intervenção 0,39
Diferença entre conformidade de higienização das mãos antes da manipulação (Pré-Pós)0,24
Diferença entre conformidade de higienização das mãos após a manipulação (Pré-Pós)0,38
Diferença entre conformidade de Desinfecção da Conexão (Pré-Pós) 0,33
Diferença entre conformidade de Curativos Limpos e Secos (Pré-Pós) 0,24
Modelo Linear Log-Normal de Efeitos Mistos
IC 95% Valor Esperado
Taxa Inicial PICC Nº Disp. Alc. Período Valor Esperado Lim. Inferior Lim. Superior
Alta Não 0
Pré 12,1 8,9 16,4
Durante 7,7 4,7 12,1
Pós 7,8 4,8 12,2
Variação Pós/Pré -36% -63% -9%
Alta Já Havia 5
Pré 11,7 7,8 17,3
Durante 7,4 4,2 12,5
Pós 7,5 4,3 12,6
Variação Pós/Pré -36% -63% -9%
Média Sim 5
Pré 9,2 5,6 14,6
Durante 8 4,4 14,0
Pós 9,5 5,2 16,8
Variação Pós/Pré 3% -38% 46%
Média Não 10
Pré 4,5 2,9 6,9
Durante 3,9 2,1 6,7
Pós 4,7 2,6 8,2
Variação Pós/Pré 4% -41% 51%
Baixa Sim 0
Pré 1,6 0,6 3,3
Durante 3,9 1,8 7,5
Pós 2,9 1,2 5,9
Variação Pós/Pré 81% 1% 162%
Baixa Já Havia 3
Pré 0,3 0,0 0,8
Durante 1,5 0,7 2,7
Pós 1,0 0,3 2,0
Variação Pós/Pré 233% 1% 405%
• On the CUSP: Stop BSI
• Programa Nacional
• Intervenções: bundle e programa para melhorar acomunição e cultura de segurança do paciente(Comprehensive Unit-based Safety Program)
• Maio/2009 - Março/2011
n=1185 UTI
• Divulgação obrigatória de taxas não ensina os
hospitais a reduzir taxas
• Participação em projetos: troca de experiências eoportunidade de aprendizagem
• UTI precisam de motivação e ajuda paraprevenção de infecção
• Programa nacional: 2008-2011
• Medidas de intervenção: avaliação in loco dos SCIH/avaliação de fatores de risco para colonização porERC/diretrizes nacionais/detecção de pacientescolonizados
• Resultados: melhora nos SCIH/diminuição daprevalência de colonizados
Ano 2013 nº hospitais %
Total c/ UTI Adulto 398 100,0%
Total Pac-dia>500 384 96,5%
Total >2ºtercil 127 33,1%
Ano 2013 IPCS Lab Hospitais
Tercil Taxa N
1º 2,43
2º 6,11127
3º 26,86
Seleção dos Hospitais – Análise 2013
• Escolha de UTI Adulto para aplicação das medidas deintervenção, divididos em 2 grupos
• Caracterização do conhecimento, avaliação de custose taxas de IPCSL
• Paciente – dia > 500 no ano 2013
• Taxas de IPCSL/CVC > 6,11 por 1000 CVC-dia
• Grupo 1 – março / Grupo 2 – agosto
Grupo Estadual para Redução de Infecção da Corrente Sangüínea
Fase II
2º e 3º tercil
Proposta de Trabalho – Fase II
• Implantação de instrumento para avaliaçãode processo/Questionário de conhecimento
• Medidas de intervenção
• Acompanhamento das taxas de ICSassociadas a CVC laboratorialmenteconfirmadas
Questionário: preparo da pele/sitio deinserção/retirada do CVC
Higienização das mãos
Manipulação
Curativo
Desinfecção da conexão
Problemas
GRUPO 1
IPCS Lab x CT
Nº IPCS
Nº CVC dia
Nº pac-dia
Taxa Agregada
2013 1239 127754 212666 9,70
2015 865 129215 217591 6,69 -31%
Comparação DI IPCS lab x CT 2013 x 2015
GRUPO 2
IPCS Lab x CT
Nº IPCS
Nº CVC dia
Nº pac-dia
Taxa Agregada
2013 1309 123310 207119 12,25
2015 1105 129578 216529 8,37 -32%
Grupo 1
IPCS Lab x CT
p50 p90
2013 9,84 15,62
2015 7,19 -27% 9,95 -36%
Comparação Percentis IPCS Lab2013 x 2015
Grupo 2
IPCS Lab x CT
p50 p90
2013 10,05 20,29
2015 7,32 -27% 13,83 -32%
Considerações Finais
• Processo de avaliação das práticas e discussão do
problema é tão importante quanto as medidas deintervenção
• Importância das Coordenações Estadual/Nacional noestímulo a melhoria da qualidade da assistência
Obrigada
top related