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Infection à VIH

Dr HAKKAR Maladies infectieuses -HMRUC-

Objectifs

Diagnostiquer une infection à VIH .

Savoir informer et conseiller une personne en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH .

Savoir identifier les situations justifiant la prescription d’ une sérologie VIH .

Savoir identifier les situations devant faire évoquer une primo-infection par le VIH .

Connaitre les principales pathologies classantes pour le SIDA .

Connaitre les classes thérapeutiques et le schéma recommandé de 1 ère intention chez l’ adulte .

Plan du cours

Introduction /Définition /Historique

Epidémiologie : Situation du VIH dans le monde et en Algérie

Agent causal –structure –caractéristiques

Cycle de réplication du VIH

Les modes de transmissions

Histoire naturelle de VIH – les différents stade de l’infection

Le diagnostic positif

Le traitement : objectifs /Indications

Armes thérapeutiques

La stratégie thérapeutique

Prévention

Introduction

Introduction

C’ est une IST dans 80% des cas , virale infectieuse , strictement humaine due au virus d’ immunodéficience humaine .

SIDA : stade ultime de la maladie ( irréversible ).

Responsable de la baisse de l’ hummunité cellulaire .

Introduction

Problème majeur de santé publique

Autrefois maladie constamment létale

Actuellement maladie chronique persistante grâce aux

Progrès thérapeutiques/antirétroviraux

absence d’évolution vers le stade SIDA

diminuent le risque de transmission interhumaine

Prophylaxie et dépistage +++

Historique

Epidémiologie Dans le monde

C’est une pandémie. Le rapport mondial 2019 établi par l’ ONUSIDA sur l’ épidémie durant l’année 2018 indique que :

*Le nombre de PVVIH est estimé à 37,9 millions .

*Pour les décès ; 770 000 de personnes sont mortes suites à des maladies liées au SIDA contre 1,7 millions en 2010 .

*Pour les nouveaux cas ; 1,7 millions contre 2,1 millions en 2010 ( diminution de 16% ) .

*VIH chez les enfants ; 2018 : 160 000 enfants .

2010 : 280 000 enfants . ( diminution de 41% ) .

Epidémiologie Situation de l’ infection à VIH en Algérie

Epidémie peu active (Prévalence faible inferieure à 0,1 % )

Tendance à devenir concentrée dans certain groupe vulnérables .

FDR.

Sous notification .

Epidémiologie dans l’ Algérie

Selon le rapport du laboratoire national de référence du VIH /SIDA de l’ institut Pasteur d’ Algérie fait état :

-D’ un total cumulé de 1985 au 30 sep 2019 de :

13 000 cas dont 1930 cas au stade de SIDA et

11 070 cas de séropositifs ,

673 nouveaux cas enregistré en 2019

( d’ un nombre de 700 à 800 nouveaux cas d’ infections à VIH diagnostiqués / an au cours de ces 05 dernières années ) .

Epidémiologie

Agent causal

EpidémiologieAgent causal

Structure du VIH-

Caractéristiques du VIH

Il s’agit d’un virus peu résistant dans l’environnement extérieur .

Il survit pendant peu de temps à l’extérieur (quelques minutes à quelques heures) .

Mutation faciles : résistance aux TRT et au système immunitaire .

Il est inactivé rapidement par

• chaleur (56°C pendant 10 minutes)

• peroxyde d’hydrogène

• hypochlorite de sodium à la concentration de 10% • alcool éthylique 40%

• para formaldéhyde

• rayons ultraviolets

les cellules cibles du VIH

Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus :Cellules du système immunitaire :Lymphocytes T : CD4 ,CCR5,CXCR4 .Macrophages , Monocytes

Cellule de Langerhans. cellules folliculaires dendritiques des ganglionsCellules du système nerveux : cellules microgliales du cerveau

(Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH)

Physiopathologie

Comment se passe l’infection à VIH?

PhysiopathologieCycle de réplication du VIH : 4 étapes 1-fusion: pénétration dans la cellule hôte

(inhibiteurs de la fusion)2-Retranscription ARN en ADN proviral par :

transcriptase inverse du VIH (inhibiteurs de transcriptase)

3-Intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte :

l’integrase (inhibiteurs de l integrase)4-production de nouvelles particules virales ADN viral ARN /ARN polymérase de la cellule hôteARN VIRAL MESSAGERS traduits protéines virales Protéines virales nouvelles particules virales/

protéases(inhibiteurs des protéases)

Modes de transmission

Combien de modes de transmissions?

Comment on risque d’attraper le VIH/SIDA?

Modes de transmission

Modes de transmission

La voie sexuelle :

La plus fréquente à l’échelle planétaire 90 %.

un seul contact suffit .

Tous les types de rapports sont contaminant. (génitaux, anaux, buccaux.)Hétero , homo (HSH+++), bisex

Risque majoré par

-les IST.

-Stade de l’ infection du partenaire ( PI.SIDA ) CV +++

-Rapport sexuel avec saignement ou lors de menstruations

Modes de transmission

La voie sanguine

Transfusion et greffes:

* Dons de sang non contrôlé et de ses dérivés .

* Aucun risque depuis 1985 : Dépistage obligatoire , risque dans la fenêtre silencieuse.

Modes de transmission

Toxicomanie:

*Risque élevé en cas d’échange de seringues.

*La prévention: seringues individuelles .

Modes de transmission

Les accidents d’exposition au sang (AES)

*Piqûres accidentelles : seringues qui traînent par terre infirmiers/médecins qui se piquent .

+Risque : 0,32% après exposition percutanée .

0,03 % après exposition cutanéomuqueuse .

+FDR : -profondeur de la blessure

-Geste en IV ou en intra-artériel .

-Stade de l’ infection du patient et sa CV .

Modes de transmission

Tout geste impliquant du sang : Rasoir –brosse à dents .Piercings et tatouages* Toujours exigé du matériel stérilisé*Toujours dans une boutique officielle *Idéal : utilisation de matériel à usage unique *Jamais dans la rue *Jamais sur la plage en vacances.* Attention au VIH mais aussi aux hépatites!! hépatite B ou C : très contaminantes!

Modes de transmission

La voie materno-fœtaleLors de la grossesse .Lors de l ’accouchement +++Lors de l ’allaitement .

Elle est actuellement < à 1 % grâce à l’instauration d’un traitement antiviral durant la grossesse en l’absence de traitement ce risque serait de 20 % environ.

Modes de transmission

Histoire naturelle du VIH –clinique-

Sd pseudo-grippal > 7 js .Eruption populo-maculeuse +/- généralisée.Poly-ADNPTS .Pharyngite ,Candidose orale .Dlr abdominales –diarrhée Méningite .Mono ou polyradiculonévrite.

Signes cliniques

Leuco neutropénie –lymphopénie –thrombopénie –sd mononucléosique .Cytolyse hépatique- Hypergammaglobulinémie inexpliquée

Signes biologiques

AC anti VIH : 20 js / contage Ag P24 : 15 js :contage +pdt 1-2 semaines .CV ( la charge virale ) :10 js contage +++ au début puis diminue en 3-6 mois

Diagnostic

ADP généralisées +/- signes fonctionnels

Dermite séborrhéique :face, cuir chevelu

Verrues, condylomes, folliculite

Candidose oropharyngée , vaginale

Dysplasie du col

Leucoplasie chevelue de la langue

Zona récurrent

Psoriasis extensif

Altération de l’ état général :fièvre modérée , amaigrissement , sueurs nocturnes ,diarrhées chroniques 1 mois

LE SIDA /STADE C

-Baisse profonde de l immunité cellulaire3-1 infections opportunistes : LYMPHOCYTES CD4 <200 /MM3

BACTERIES :

- TUBERCULOSE+++

- PNEUMOCOQUES

PARASITES :

- PNEUMOCYSTOSE

- TOXOPLASMOSE

BACTERIES :

- TUBERCULOSE+++

- PNEUMOCOQUES

PARASITES :

- PNEUMOCYSTOSE

- TOXOPLASMOSE

VIRUS :

- CMV

- HERPES

- ZONA, VARICELLE

CHAMPIGNONS :

- CANDIDOSES +++

LE SIDA

3.2 CANCERS :

Maladie de kaposi;

Lymphomes;

Autres :

Cancer ano-rectal;

CANCER DU COL.

: LE SIDA

3.3 MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DU VIH:

Encéphalite à VIH;

Neuropathies périphériques.

(C)SIDA

(B)AsymptomatiqueSans critères (A) ou (C)

(A)AsymptomatiquePrimo-infectionOu ADP diffuses chroniques

Nombres de lymphocytes CD4

C1B1A1≥ 500/MM3

C2B2A2200-499/MM3

C3B3A3 200/MM3

HISTOIRE NATURELLE DU VIH

Le DC Tableau clinique Etiologie La maladie

Présence de kyste ou de trophozoïte de parasite dans le LBA: lavage broncho-alvéolaire, prélevé lors d’1e

fibroscopie bronchiqueTLT : sd interstitielle bilatéral TDM thoracique ; images en verre dépoli .

Pneumopathie interstitielle : tableau progressif : toux sèche –fièvre dyspnée d’intensité croissante

Parasite : Pneumocystis Jiroveci

La pneumocystose IO la + fréquente après la TBC

TDM cérébrale : abcès unique ou multiples-image en cocarde .Sérologie de la toxoplasmose +DC différenciel : lymphome –tuberculome

N’ importe quelle symp neurologique centrale –déficit moteur –crises comitiales – sd d’HIC

Parasite : Toxoplasma Gondii

La toxoplasmose cérébrale

LCR ; cellularité faible , hyperprotéinorachie hypo ou normo –glycorachie .Présence de cryptocoque l’éxamen direct ( encre de chine )

Tableau de méningite ou méningo-encéphalite .

Levure : cryptococcus néoformans

Cryptococcose

Fibroscopie digestive + biopsie : dépôts blanchâtres œsophagiens + des filaments mycéliens inclus dans la muqueuse .

Dysphagie –dlr rétrosternales à la déglutition

Champignon : Candida Albi cans

Candidose bucco-œsophagienne

FO: hémorragie rétinienne .FOGD +Coloscopie LCR : PCR CMV +

Rétinite : baisse puis perte de la vision Digestive : colite œsophagite Neurologique : encéphalite –ventriculite

Virus : CMVInfection à CMV

TDM-IRM cérébrale : hypodensité de la substance blanche

Infection démyélinisante du SN/ démence progressive + sd déficitaire variable

Virus : Papova virus LEMP ( leuco-encéphalite multifocale progressive )

1-Rétinite à CMV2 Toxoplasmose oculaire au FO

TDM Pneumocystose TLT Pneumocystose

Candidose

buccale Zona thoracique

1-Tuberculomes2- Lymphome

Stade SIDA

Maladie de Kaposi : Due au virus HHV8 .Lésions indolores maculo-papuleuses , rosées ou violacées / siège : tout le corps + les

muqueuses + poumon , Tube dig , cœur , foie ,,

Leucoplasie chevelu de la langue : Due à l’ EBV , lésions blanchâtres , linéaires sur les bords de la langue , indolores .

1-Toxoplasmose cérébrale :image en cocarde

2- Dermite séborrhéique

Diagnostic

ESSETIELLEMENT SEROLOGIQUE +++

La recherche des AC spécifiques :

*Dépistage : ELISA 3e et 4e génération (IgM et IgG anti VIH1 et VIH2 ) .

* Test rapides TROD ( Test Rapides d’Orientations Diagnostic) mais toujours il faut la confirmation par le Western Blot

*Confirmation : Western Blot , test de référence, Anticorps dirigés contre les protéines du virus . 2proteines d’enveloppe gp 41 ,120 ou160

Diagnostic

*Quantification du virus : CV ( charge virale ) plasmatique : c’ est la recherche de l’ ADN proviral ou de l’ ARN viral par PCR

*Dosage du taux de lymphocytes CD4 .

En pratique :

- si 2 tests de dépistage doublement négatifs absence HIV sauf infection très récente

-si résultats dissociés ou doublement positifs

western blot

charge virale plasmatique

Diagnostic

W.B / Méthode de biologie moléculaire Permet la détection des AC dirigés contre les différentes protéines du VIH

Diagnostic

Diagnostic

Traitement But / principes généraux

Prolongation de la survie et assurer une qualité de vie meilleur . Réduire la transmission du VIH Obtention et maintien d’ une CV indétectable Restauration d’ une immunité protectrice .

Traitement But / Principes généraux

TRT à vie avec qq effets secondaires --- Intérêt ;d’ une éducation thérapeutique ( observance si non trt inefficace et risque de

résistance ) et d’ une éducation psychologique pour le malade

Il ne permet pas la suppression du virus .

Il Repose sur ;

TRT antiretroviral ARV

TRT des infections opportunistes IO

W.B / Méthode de biologie moléculaire Permet la détection des AC dirigés contre les différentes protéines du VIH

Diagnostic

Diagnostic

Traitement But / principes généraux

Prolongation de la survie et assurer une qualité de vie meilleur . Réduire la transmission du VIH Obtention et maintien d’ une CV indétectable Restauration d’ une immunité protectrice .

Traitement But / Principes généraux

TRT à vie avec qq effets secondaires --- Intérêt ;d’ une éducation thérapeutique ( observance si non trt inefficace et risque de

résistance ) et d’ une éducation psychologique pour le malade

Il ne permet pas la suppression du virus .

Il Repose sur ;

TRT antiretroviral ARV

TRT des infections opportunistes IO

TraitementIndications

En 2020, quand instaurer un traitement ARV ?

Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivante avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4 . Couples discordants . Après accident d’exposition au sang (AES)Nouveau né de mère HIV +

TraitementArmes thérapeutiques

6 classes thérapeutiques /5 sites d’action

• Corécepteurs de l’entrée du virus -----------Inhibiteur du corécepteur CCR5

• Fusion virus-cellule ------------------------------Inhibiteur de fusion

• Transcription inverse (INTI et INNTI)---------Inhibiteurs nucléosidiques• ---------Inhibiteurs non-nucléosidiques

• Protéase (IP)----------------------------------------Antiprotéases

• Intégrase (INI)--------------------------------------Inhibiteurs de l’intégrase

TRAITEMENT DES INFECTIONS/AFFECTIONS OPPORTUNISTES

INTI INNTI IP Inhibiteurs d’Intégrase(INI)

Zidovudine (AZT)1987

Névirapine*(NVP) 1996 Raltégravir (RAL)2007

Ritonavir(RTV) 1996

Dolutégravir (DTG)2013

Efavirenz(EFV) 1998

Lamivudine(3TC)1995

Emtricitabine(FTC) 2003

Abacavir (ABC) 1998 Rilpivirine**(RPV) 2011

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)2000

Tenofovir (TDF) 2001 Atanazavir(ATV) 2003Darunavir

(DRV) 2006

Classes d’ ARV retenus

TraitementQuel traitement antirétroviral initier?

02 INTI + 01 INNTI ou

02 INTI + 01 IP ou

02 INTI + 01 INI

Les schémas thérapeutiques recommandés sont l’ association soit de :

TraitementTraitement des infections opportunistes (IO)

La PEC des IO repose sur

La prophylaxie primaire

Le traitement curatif

La prophylaxie secondaire

la prévention d’une infection que le patient n’a encore jamais présentée

lorsque la maladie est déclarée

après la survenue d’ une infection pour éviter sa récidive .

Traitement de quelque IO chez l’adulte Pas de chimioprophylaxie

TRT anti bacillaire : 2 RHZE /4-7 RH ( la durée de RH en fonction de la localisation et l’ évolution clinique )

la tuberculose

Bactrim cp 960 mg /j Cotrimoxazole ( Bactrim ): 12 amp de 480 mg /j en IV pdt 21 js .+/-corticothérapie .

La pneumocystose

Bactrim cp 960 mg /j : Cotrimoxazole inj 12 amp de 480 mg /js en IV puis relais péros pendant 06 semaines +

La toxoplasmose cérébrale

Fluconazole (200-400) mg/j

Amphotéricine B inj 1 mg/kg/j en perfusion pdt 02 semaines puis relais par le Fluconazole 400 mg/j pdt 6-8 S . OU

Fluconazole inj 1200 mg /j pdt 2 S puis 400 mg/j( 8-10 ) S

cryptococcose neuroméningée

Amphotéricine B inj 1 mg/kg/j en perf ( 2-8 ) S ou Glucantime à dose progressive IM 2-3 S

Leishmaniose viscérale

À discuter en cas de C oesoph récidivante

Fluconazole cp 100 mg/j pdt 7 jsFluconazole inj ou IV ((100-200 )mg/j pdt 14-21 js

Candidose buccale Candidose oesophagienne

chimioprophylaxie

Traitement

Le suivi de la thérapeutique ARV +++++ :

L’examen clinique régulier

évalue l’observance et la tolérance des ARV

la mesure de la charge virale

(nombre de copies d'ARN du virus circulant dans le sang par millilitre) évaluant l’efficacité des ARV

la numération des lymphocytes CD4 par mm3

évalue la restauration immunitaire permet de décider la mise en route ou l’arrêt d’une prophylaxie primaire ou secondaire contre les IO.

La surveillance biologique des effets indésirables des ARV.( anomalies lipidiques et glucidiques-la lipodystrophie – risque cardio- vasculaire , réale et osseux ,,,)-

Prévention pas de vaccin

Déclaration obligatoire anonyme

Dépistage devant chaque situation épidémiologique à risque +++

Dépistage chez le ou les partenaires sexuels du patient

Utilisation de préservatifs

Promotion du matériel médical a usage unique /stérilisation adaptée

Prise en charge des toxicomanes

Dépistage systématique dans les dons de sang et organes et inactivation des dérivés sanguins

Mise en place des mesures de précaution standards vis-à-vis du risque d’exposition au sang et aux liquides biologiques

Trt gratuit et précoce pour sauvegarder la vie .

Prévention de la transmission mère /enfant (TME)

•Prévention primaire:sensibilisation: jeune fille et femme

•Dépistage précoce du VIH chez la femme enceinte

•Réduire la charge virale par des traitements ARV

•Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale)

•Assurer le suivi du trt ARV( intolérance, compliance)

•Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césar programmée

•Supprimer l’exposition post natal.

Prévention

Bon courage et

Bonne chance