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Diverticulite Aguda
Tratamento antimicrobiano X cirurgiaQuando operar após um episódio agudo
Tiago C S Basseres
Cirurgia Geral - Centro Hospitalar do Porto
Cirurgia HPB - Southampton University Hospital Foundation Trust
I FÓRUM PAULISTA DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS18 de fevereiro de 2017
Local: Hotel Intercontinental
Divertículos:
- O termo é derivado do latim divertere (desviar)
- Primeiro descrito por Jean Cruveilhier em 1849
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Divertículo:
“Evaginação, semelhante a bolsa, produzida em órgão tubular. Sua localização mais comum é o intestino grosso”.
- Wikipedia
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Divertículos Verdadeiros e Falsos
“ ... Os divertículos podem ser classificados em: divertículosverdadeiros (correspondem a uma herniação de toda a espessura daparede intestinal, sendo constituídos por mucosa, submucosa, camadamuscular própria e serosa) e divertículos falsos ou pseudodivertículos(consistem em uma protrusão da mucosa e submucosa através dacamada muscular).”
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Divertículos do cólon
Fatos
- Divertículos são a mais comum doença estrutural do cólon
- São divertículos FALSOS, herniações adquiridas que se projetamatravés da perede do cólon
- Sua incidência em países ocidentais vem crescendo
§ Mais eficaz detecção (mais amplo uso de exames de imagem)
§ Envelheciemnto populacional
- Incidência é progressiva 20% aos 40 anos » 60% aos 60 anos
- A localização mais frequente é no cólon sigmóide embora não sejaexclusiva desse segmento (em países asiáticos é frequente no cólondireito)
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Divertículos do cólon
Etiologia (Laplace P = kT ÷ R):
- Um divertículo se forma num ponto de fraqueza onde um vaso perfurante penetra a parede do cólon
- O Sigmóide é o ponto mais estreito do cólon
- Movimentos anormais com contrações assíncronas da musculatura intestinal
- Alterações na produção ou depósito de elastina e colágeno (Idade avançada ou doenças como na Sind. De Marfan)
- Maus hábitos defecatórios
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Diagnóstico – RX contrastado
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Diagnóstico – Tomografia Computadorizada
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Diagnóstico – RNM
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Diagnóstico – Colonoscopia
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Diagnóstico – Necrópsia
Doença Diverticular
- Hemorragia diverticular§ Hemorragia digestiva importante, assintomática, normalmente autolimitada. Causada por fragilidade de vasos perfurantes associada ao divertículo
- Diverticulite§ Inflamação diverticular
- Colite segmentar associada a divertículos§ Inflamação da mucosa inter-diverticular sem acometimento dos óstios diverticulares
- Doença diverticular sintomática não complicada§ Dor abdominal persistente associada exclusivamente à presença de divertículos
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Diverticulite Aguda (4%)
Inflamação normalmente causada por uma microperfuração em um divertículo.
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Etiologia
Teoria antiga:
Obstrução mecânica de um divertículo. Por exemplo por um fecalito causando aumento de pressão e ruptura.
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Etiologia
Teoria moderna:
O divertículo se forma num ponto de fraqueza da parede do cólon. Com o aumento de pressão intra-luminal, ocorre erosão e por fim perfuração do divertículo.
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Classificação
Diverticulite aguda não complicada (75 a 85%):
Ausência de complicações associadas.
Diverticulite aguda complicada ( 15 a 25%)
- Abcesso
- Obstrução
- Fístula (colo-vesical)
- Perfuração (com pritonite)
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Classificação
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Diagnóstico
- Clínica
- Laboratório
- Imagem
§ RX
§ USS
§ TC contraste IV
§ RNM
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Diagnósticos Diferenciais
- Neoplasia colo-retal
- Apendicite aguda
- Doença Inflamatória Intestinal
- Colite Infecciosa
- Colite Isquêmica
- Cólica renal
- Patologias ginecológicas
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Tratamento
Diverticulite não complicada
- TC é o exame de escolha na diferenciação entre diverticulite complicada e não complicada
- Tratamento conservador resolve de 70 a 100% dos casos
- Após a 1ª dose de ATB IV no PS, os resultados para tratamento em regime domiciliar ou de internação são semelhantes.
Biondo et al. ; Ann Surg. 2014;259(1):38.
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Tratamento
Critérios para tratamento da diverticulite não complicada em regime hospitalar:
- Sepsis
- Pacientes imunossuprimidos (DM, Corticóides, HIV etc.)
- Febre > 39ºC
- Dor abdominal importante
- Idade avançada ou comorbidades importante
- Intolerância alimentar
- Não cumprimento do tratamento
- Falha no tratamento ambulatorial
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Tratamento ambulatorial
- ATB VO por 7 a 10 dias
- Dieta liquida nos primeiros 2-3 dias
- Reavaliação em 2-3 dias, a cada 7 dias após até os sintomas desaparecerem
- Não estão indicados exames de imagem de controle
- ATB deve cobrir bacilos GRAM negativos e anaeróbios, particularmente E. coli e B. fragilis.Ribas Y, et al.; Int J Colorectal Dis. 2010 Nov;25(11):1363-70. Epub 2010 Jun 5.
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Tratamento antibiótico ambulatorial
- Ciprofloxacina 500mg (12/12h) + Metronidazol 500mg (8/8h)
- Sulfametoxazol/Trimetoprim , 800/160 (12/12h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)
- Amoxicilna/Ác. Clavulânico, 875/125 (12/12h)
- Moxifloxacina 400 mg (1 x dia)
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Tratamento hospitalar
- ATB IV ou VO (a seguir)
- Jejum
- Fluidoterapia IV
- Controle da dor
- Repetir imagem após 2 ou 3 dias se não houver sinais de melhora
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Tratamento antibiótico hospitalar
Deve ser mantido por via IV por 3 a 5 dias, então trocado para VO. Tendo em conta a resposta ao tratamento.
- Ertapenem 1g (1 x dia)
- Piperacilina-Tazobactan 3,375g (6/6h)
- Ticarcilina/Ác. Clavulânico 3,1g (4/4h)
- Cefazolina 1-2g (8/8h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)
- Cefuroxima 1,5g (8/8h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)
- Ceftriaxona 1g (1 x dia)+ Metronidazol 500 mg (8/8h)
- Cefotaxima 1-2g (6/6h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)
- Ciprofloxacina 400mg (12/12h) + Metronidazol 500 mg (8/8h)
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Tratamento
Diverticulite complicada
- Tratamento semelhante ao regime hospitalar da diverticulite aguda não complicada
- Tratamento direcionado para cada complicação
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Tratamento cirúrgico (15%)
Tratamento cirúrgico urgente está indicado nos seguintes casos:
- Perfuração com franca peritonite (emergência)
- Falha no tratamento conservador (ausência de melhora após 3 a 5 dias)
- Obstrução (exclui neoplasias)
- Abcesso
§ Abcessos pequenos são tratados de forma conservadora
§ Deterioração clínica 3 dias após drenagem percutânea de abcessos maiores
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Estratégia cirúrgica
- Drenagem (lavagem)
§ Percutânea ou laparoscópica
- Ressecção
§ Com ou sem colostomia
- Reconstrução
§ Diferida
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Seguimento após o tratamento para diverticulite não complicada
- Colonoscopia após 6 - 8 semanas (excluir neoplasias e avaliar a extensão da doença diverticular)
- Alterações na dieta
§ Fibras reduzem o risco de diverticulite
§ Não há qualquer contra-indicação ao consumo de sementes, milho ou nozes
- A prática de exercícios físicos parece ter impacto positivo
- Uso de imunomoduladores e antibióticos orais profiláticos está contra-indicada
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Quem é cadidato a cirurgia eletiva posteriormente
- Pacientes com alto risco de complicações clínicas
- Pacientes com diverticulite “latente” (que mantêm sintomas 6 semanas após a crise aguda)
- Pacientes que tiveram diverticulites complicadas tratadas de forma conservadora
- Pacientes que desenvolvem fístulas (colo-vesicais)
- Pacientes com história de diverticulites não complicadas, NÃO têm necessariamente indicação cirúrgica. Independente de quantas crises tiveram. Avaliar caso a caso.
- Para cirurgias eletivas, a ressecção laparoscopia com anastomose primária, sem confecção de estoma
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Diverticulite Aguda
Tratamento antimicrobiano X cirurgiaQuando operar após um episódio agudo
Obrigado !!
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