infectologia - toxoplasmose

Toxoplasmose Toxoplasmose

Toxoplasmose Toxoplasmose

Protozoário Protozoário Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Toxoplasmose Toxoplasmose

Hospedeiros DefinitivosHospedeiros DefinitivosFelídeosFelídeos

Hospedeiros IntermediáriosHospedeiros IntermediáriosMamíferos e AvesMamíferos e Aves

Toxoplasmose Toxoplasmose

Três FasesTrês FasesEstágio Ativo da InfecçãoEstágio Ativo da Infecção

Estágio da ImunidadeEstágio da ImunidadeEstágio SexualEstágio Sexual

Toxoplasmose Toxoplasmose

Taquizoítos ou TrofozoítosTaquizoítos ou TrofozoítosInvasão e multiplicação no sangue e Invasão e multiplicação no sangue e

células linfáticascélulas linfáticas(hospedeiros Intermediários)(hospedeiros Intermediários)

Toxoplasmose Toxoplasmose

BradizoítosBradizoítosFormação de cistos em músculos Formação de cistos em músculos

esqueléticos e cardíacos, cérebro e olhosesqueléticos e cardíacos, cérebro e olhos(Reativação dos cistos - AIDS)(Reativação dos cistos - AIDS)

Carne CruaMamíferos Infectados

Felinos Ingesta

Intestino

Delgado

Oocistos

Liberados

Forma Infectante

10 5 a 10 7

Oocistos/dia

5 a 10 dias após a infecção

Semanas

Podem permanecer no solo por 1 ano

Formas Infectantes para o Formas Infectantes para o Homem Homem

OocistosOocistosCistosCistos

TransplacentáriaTransplacentáriaParenteral Parenteral

Oocistos e Cistos Oocistos e Cistos

Ingeridos ou inaladosIngeridos ou inalados

OocistosOocistos

Fezes de felídeosFezes de felídeos

Contaminam o ambienteContaminam o ambiente

Alimentos Alimentos

Solo Água

OocistosOocistos

Insetos, Minhocas e BaratasInsetos, Minhocas e Baratas

Carreiam oocistos do solo para Carreiam oocistos do solo para frutas e vegetaisfrutas e vegetais

Cistos Cistos

Ingeridos em carnes cruas e mal Ingeridos em carnes cruas e mal passadaspassadas

Parenteral Parenteral

Hemotransfusão Hemotransfusão

Transplante de órgãosTransplante de órgãos

Epidemiologia Epidemiologia

Varia com os hábitos dietéticosVaria com os hábitos dietéticos

Contato com felinosContato com felinos

Brasil Brasil

70 a 80% dos adultos apresentam 70 a 80% dos adultos apresentam sorologia positiva para sorologia positiva para

toxoplasmosetoxoplasmose

Toxoplasmose Toxoplasmose

Infecção no ImunocompetenteInfecção no ImunocompetenteInfecção no ImunocomprometidoInfecção no Imunocomprometido

CoriorretiniteCoriorretiniteInfecção CongênitaInfecção Congênita

Toxoplasmose no Toxoplasmose no ImunocompetenteImunocompetente

Paciente feminino, 17 anos de idade, com história de febre há 3 dias associada a aumento dos gânglios do pescoço. Refere mialgia associada.

AM: ndn

HPS: Nega história de contato com gatos.

Refere acampamento com colegas da escola há 1 semana.

Ao exame, REG, lúcida, eupnéica, anictérica, hidratada, corada.TA= 110x70 mmHg em 2 posiçõesFC=70 bpmPescoço: linfonodos da cadeia cervical posterior aumentados, pouco dolorosos, móveis.Pele: iniciando exantema máculo-papularDiscreta hepatomegalia.Demais aparelhos: ndn

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

Toxoplasmose Toxoplasmose

Forma LinfadeníticaForma Linfadenítica

Apresentação mais comumApresentação mais comumCriançasCriançasJovensJovens

Mulheres grávidasMulheres grávidas

Forma LinfadeníticaForma Linfadenítica

Cadeia cervical posteriorCadeia cervical posteriorNão supuram ou ulceramNão supuram ou ulceram

Última a regredir (2-4 semanas / 1 ano)Última a regredir (2-4 semanas / 1 ano)Podem se generalizarPodem se generalizar

Forma LinfadeníticaForma Linfadenítica

Linfonodos retroperitoneais e Linfonodos retroperitoneais e mesentéricos com febre mesentéricos com febre

simulando apendicitesimulando apendicite

Exantema Exantema

Maculopapular não pruriginosoMaculopapular não pruriginoso

DisseminadoDisseminado

Poupa região palmar e plantarPoupa região palmar e plantar

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

MialgiaMialgia

ArtralgiaArtralgia

Hepatomegalia Hepatomegalia

Outras formas clínicas...Outras formas clínicas...

HepatiteHepatiteMeningite / EncefaliteMeningite / Encefalite

Abscesso CerebralAbscesso CerebralPneumoniaPneumonia

Pericardite / MiocarditePericardite / Miocardite

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Síndrome Mono-likeSíndrome Mono-like

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

SífilisSífilisTuberculoseTuberculoseSarcoidoseSarcoidose

Linfomas / LeucemiasLinfomas / LeucemiasNeoplasias MetastáticasNeoplasias Metastáticas

Diagnóstico Diagnóstico

Forma LinfadeníticaForma Linfadenítica

Diagnóstico Diagnóstico

Forma LinfadeníticaForma Linfadenítica

Anticorpos IgMAnticorpos IgM

Tratamento Tratamento

Quando e Como tratar?Quando e Como tratar?

Tratamento – Quando? Tratamento – Quando?

Tratamento – Quando? Tratamento – Quando?

Sintomatologia e desconforto Sintomatologia e desconforto importantesimportantes

Quadros sistêmicosQuadros sistêmicos

Tratamento – Como? Tratamento – Como?

Tratamento – Como? Tratamento – Como?

SulfadiazinaSulfadiazina

PirimetaminaPirimetamina(4 a 6 semanas)(4 a 6 semanas)

Efeito ColateralEfeito Colateral

Efeito ColateralEfeito Colateral

Supressão MedularSupressão Medular

GradualGradual

Reversível Reversível

Sulfadiazina Sulfadiazina

Reação alérgicaReação alérgicaCristalúriaCristalúriaHematúriaHematúria

Insuficiência Renal Aguda ReversívelInsuficiência Renal Aguda Reversível

Tratamento – Como? Tratamento – Como?

SulfadiazinaSulfadiazina

PirimetaminaPirimetamina

Ácido FolínicoÁcido Folínico

Ácido FólicoÁcido Fólico

Contra-IndicadoContra-Indicado

Outras DrogasOutras Drogas

ClindamicinaClindamicina

Azitromicina Azitromicina + Pirimetamina

Paciente masculino, 30 anos de idade, com queixa de visão borrada e “em nuvens”. Além disso, não tolera a claridade.

Ao exame físico: ndn

Fundoscopia: retinocoroidite focal, granulomatosa, necrotizante, bastante sugestivo de toxoplasmose ocular.

O que fazer?O que fazer?

Infecção OcularInfecção Ocular

Retina Retina Uveíte Posterior Uveíte Posterior

(Retinocoroidite)(Retinocoroidite)

Causa + comum: ToxoplasmoseCausa + comum: Toxoplasmose

Envolvimento OcularEnvolvimento Ocular

Precoce: durante o episódio sistêmico Precoce: durante o episódio sistêmico agudoagudo

Mais comum: meses ou anos após a Mais comum: meses ou anos após a primoinfecção (congênita / adquirida)primoinfecção (congênita / adquirida)

Trabalhos BrasileirosTrabalhos Brasileiros

Retinite na forma adquiridaRetinite na forma adquirida

Forma Ocular Congênita Forma Ocular Congênita ClássicaClássicaHidrocefalia Hidrocefalia

Calcificações cerebraisCalcificações cerebrais

Retinocoroidite macularRetinocoroidite macular

Hidrocefalia

Calcificações

Maioria das crianças com Maioria das crianças com toxoplasmose congênitatoxoplasmose congênita

Infecção subclínicaInfecção subclínica80% desenvolve doença retiniana após 80% desenvolve doença retiniana após

20 anos 20 anos Latência / Alto risco de reativaçãoLatência / Alto risco de reativação

Sinais e Sintomas OcularesSinais e Sintomas Oculares

Adulto • Visão borrada• Fotofobia• Escotomas• Perda da visão

central (mácula)

Congênito• Estrabismo• Microftalmia• Catarata• Nistagmo

O que fazer?O que fazer?

O que fazer?O que fazer?

Sorologia IgG (títulos baixos)Sorologia IgG (títulos baixos)

Fundoscopia Fundoscopia

PCR no humor aquosoPCR no humor aquoso

Tratamento Tratamento

Sulfadiazina + Pirimetamina + Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido FolínicoÁcido Folínico

Tratamento Tratamento

Sulfadiazina + Pirimetamina +Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido FolínicoÁcido Folínico

+ Corticosteróide + Corticosteróide

TratamentoTratamento

ATB• Reduz a multiplicação

dos parasitos• Sulfadiazina

– 1g VO 6/6h

• Pirimetamina– 25 – 50 mg VO / dia

• Ácido Folínico– 15 mg VO / dia

• Hemograma e plq

Corticosteróide• Diminui o processo

inflamatório e a necrose da retina

• Prednisona– 1 mg / Kg / dia– 15 a 20 dias

Controle Controle

FundoscopiaFundoscopia

7 a 10 dias - normal7 a 10 dias - normal

Controle PeriódicoControle Periódico

O mesmo paciente pode apresentar O mesmo paciente pode apresentar recidiva no mesmo olho ou no olho recidiva no mesmo olho ou no olho

contralateral (30%)contralateral (30%)

Gestante procura o seu serviço com exame de pré-natal com IgM e IgG positivos para toxoplasmose. Está no 2º mês de gestação.

O que fazer?

“ A idade gestacional na época do diagnóstico da infecção materna está diretamente relacionada ao risco de infecção fetal e inversamente proporcional à sua severidade”

50% das crianças infectadas no 50% das crianças infectadas no útero nascem assintomáticasútero nascem assintomáticas

Toxoplasmose CongênitaToxoplasmose Congênita

• Febre• Rash maculopapular• Hepatoesplenomegalia• Microcefalia• Convulsões• Icterícia• Trombocitopenia• Linfadenomegalia generalizada (raro)

Tríade Clássica Tríade Clássica

CORIORRETINITECORIORRETINITE

HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

CALCIFICAÇÕES INTRACRANIANASCALCIFICAÇÕES INTRACRANIANAS

Gestante procura o seu serviço com exame de pré-natal com IgM e IgG positivos para toxoplasmose. Está no 2º mês de gestação.

O que fazer?

Confirmar o DiagnósticoConfirmar o Diagnóstico

Infecção Recente ?Infecção Recente ?

IgMIgM

Persiste positivo por até 18 mesesPersiste positivo por até 18 meses

Teste de avidez de IgGTeste de avidez de IgG

Na fase aguda os Ac IgG ligam-se Na fase aguda os Ac IgG ligam-se fracamente ao Ag (baixa avidez)fracamente ao Ag (baixa avidez)Na fase crônica (>4meses) tem Na fase crônica (>4meses) tem

elevada avidezelevada avidez

Teste de avidez de IgGTeste de avidez de IgG

Melhor marcador de infecção aguda Melhor marcador de infecção aguda em IgM +em IgM +

Indicado para gestantes com IgG e Indicado para gestantes com IgG e IgM+ no 1º trimestreIgM+ no 1º trimestre

Checou a mãeChecou a mãe

Checar o conceptoChecar o concepto

Checar o conceptoChecar o concepto

PCR no líquido amnióticoPCR no líquido amniótico

Sensibilidade de 81% Sensibilidade de 81%

Especificidade 95%Especificidade 95%

PCR no líquido amnióticoPCR no líquido amniótico

17ª e 21ª semanas de gestação17ª e 21ª semanas de gestação

(Resultado negativo não exclui)(Resultado negativo não exclui)

Checar o conceptoChecar o concepto

IgM e IgA no sangue do cordão IgM e IgA no sangue do cordão umbilicalumbilical

Baixa sensibilidade (47% e 38%)Baixa sensibilidade (47% e 38%)

IgM e IgA no sangue do cordão IgM e IgA no sangue do cordão umbilicalumbilical

Detectada após a 20ª e 22ª semanas Detectada após a 20ª e 22ª semanas de gestação (sistema imunológico de gestação (sistema imunológico

fetal)fetal)Resultado negativo não afastaResultado negativo não afasta

(O procedimento facilita a passagem (O procedimento facilita a passagem transplacentária do agente)transplacentária do agente)

USGUSG

36% dos fetos infectados têm 36% dos fetos infectados têm alterações ao exame entre a 20ª e alterações ao exame entre a 20ª e

32ª semanas de gestação32ª semanas de gestação

USGUSG

Dilatação ventricularDilatação ventricularDensidade intracranianaDensidade intracraniana

Espessamento da placentaEspessamento da placentaHepatomegalia / AsciteHepatomegalia / Ascite

Tratamento Tratamento

Reduzir a incidência e a Reduzir a incidência e a gravidade da infecção do gravidade da infecção do

concepto (60%)concepto (60%)

Tratamento Tratamento

Infecção no 1º trimestreInfecção no 1º trimestre

Espiramicina 1g VO 8/8hEspiramicina 1g VO 8/8h

Sem alimentosSem alimentos

Tratamento Tratamento

EspiramicinaEspiramicina

Concentração na placentaConcentração na placenta

Não atravessa a barreiraNão atravessa a barreira

TratamentoTratamento

Amniocentese no 2º trimestreAmniocentese no 2º trimestre

4 semanas após a primoinfecção4 semanas após a primoinfecção

PCRNegativo

Espiramicina

Positivo

Infecção Fetal

Tratamento Convencional

Tratamento Tratamento

RN infectados devem ser tratados RN infectados devem ser tratados com ou sem sintomascom ou sem sintomas

Tratar 1 anoTratar 1 ano

Prevenção Prevenção

• Evitar ingesta de carne crua / mal passada• Lavar frutas / vegetais• Lavar utensílios com água quente após contato

com carne crua / frutas / verduras não lavadas• Manter gatos em casa – evitar contato na rua• Evitar contato com as fezes do gato• Cuidado com solo• Lavar as mãos !!