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Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA ESTUDIANTIL "SAMUEL ROBINSON"

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

CHEQUEO GENERAL DE INSCRIPCION POR INSTITUCION

EJE ESCOLAR Nº:.__________

Nº INSTITUCION DISCIPLINA TOTAL1 AJ AT B FS FC VC KC M

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Fecha: Ciudad: Estado: ______________ Municipio: _______________________

Cant DISCIPLINAS GENERO TOTAL POR DISCIPLINAM F

1 AJEDREZ OPCIONAL2 BALONCESTO X3 FUTBOL SALA X X4 FUTBOL CAMPO X5 KICKINGBALL X6 VOLEIBOL CANCHA X X

TOTAL GENERALOBSERVACIONES:

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución. Fecha: Municipio: Estado: _______________

Deporte: Sexo: Categoría: ____________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

101112131415161718192021 ENTRENADOR22 ASISTENTE ENTRENADOR23 DELEGADO24 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

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PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (VOLEIBOL CANCHA)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución. Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213 ENTRENADOR14 ASISTENTE ENTRENADOR15 DELEGADO16 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

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PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (VOLEIBOL PLAYA)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución. Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123 ENTRENADOR4 ASISTENTE ENTRENADOR5 DELEGADO6 ACOMPAÑANTE

_______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

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PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (BALONMANO)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

101112131415 ENTRENADOR16 ASISTENTE ENTRENADOR17 DELEGADO18 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (BALONCESTO)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213 ENTRENADOR14 ASISTENTE ENTRENADOR15 DELEGADO16 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

______________________ ___________________________________

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

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PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (FÚTBOL SALA)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213 ENTRENADOR14 ASISTENTE ENTRENADOR15 DELEGADO16 ACOMPAÑANTE

_________________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

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IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (FÚTBOL CAMPO)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213 ENTRENADOR14 ASISTENTE ENTRENADOR15 DELEGADO16 ACOMPAÑANTE

_______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (AJEDREZ)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

1011 ENTRENADOR12 ASISTENTE ENTRENADOR13 DELEGADO14 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (KICKINGBALL)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213141516171819 ENTRENADOR20 ASISTENTE ENTRENADOR21 DELEGADO22 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (FÚTBOL CAMPO)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

10111213141516171819 ENTRENADOR20 ASISTENTE ENTRENADOR21 DELEGADO22 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

PLANILLA DE INSCRIPCION GENERAL (ATLETISMO)

Quien suscribe: _ , Director(a): __________________________ ______________________, Doy Fe y Certifico que los Datos Presentados en esta planilla son fieles y exactos a los que aparecen registrados en la matrícula de esta Institución.

Municipio: ___________Estado: Género: ________________

Cant Apellidos y Nombres C.I. Nº. Fecha Nac. Institución GRADO/SECCION

123456789

1011 ENTRENADOR12 ASISTENTE ENTRENADOR13 DELEGADO14 ACOMPAÑANTE

______________________ ___________________________________ Director (a) Docente de Educación Física

SELLO

NOTA: Realizar la Inscripción de los estudiantes Atletas a través del siguiente correo divisiondeportesmerida@gmail.com, ademas de presentarlo en físico en las oficinas de la división de Deportes

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: _____________________________ EXTENSION Nº: ___________

.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

INSTALACIONES DEPORTIVAS

DOCENTE RESPONSABLE:____________________________ TELEFONO: _________________

MUNICIPIO: _____________________________

DISCIPLINA

Marque con una (X) la Disciplina que se puede

desarrollar en su Institución

INSTITUCION

CONDICIONES DE LAS

INSTALACIONESE B R M

AJEDREZ

BALONCESTO

FUTBOL SALA

VOLEIBOL CANCHA

LEYENDA: E: EXCELENTE, B: BUENO, R: REGULAR, M: MALO

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: _____________________________ EXTENSION Nº: ___________.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: _____________________________ EXTENSION Nº: ___________.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: FUTBOL SALA EXTENSION Nº: 1 Y 3.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1U.E EZEQUIEL ZAMORA (A) LIBERTADOR 10

2U. E. C. NTRA SRA DE FATIMA (A) LIBERTADOR 10

3L.B. Francisco A. Uzcátegui (B) SUCRE 10

4L.Boliv. José Enrique Arias (B) CAMPO ELÍAS 10

5L.Boliv. Estado Portuguesa (B) SUCRE 10

6L.B LA RANCHERIA (A) CAMPO ELÍAS 10

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

DISCIPLINA: FUTSALA EXTENSION Nº: 4.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1 L.B LUIS MARIA RIVAS DAVILA

2L.B ANTONIO J. PINTO SALINAS

3L.Boliv. Gerónimo Maldonado

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

DISCIPLINA: FUTBOL SALA EXTENSION Nº: 2.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1U.E La Mucuchache (B)

2C.D LICEO Mucuchies (B)

3E. T. C. R. JUAN MAXIMO TORO (A)

4L.B LA CULATA (A)

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: FUTBOL SALA EXTENSION Nº: 5 Y 6

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

.

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1L.Boliv. Alberto Adriani (A)

2 U.E. Alfa e.c (A)

3 U. E. C. P CECILIO ACOSTA (A)

4U.E.C STA. TERESITA (B)

5U.E JOSEFA CAMEJO (B)

6E.U. Luis B. Prieto Figueroa (B)

7 U.E.B Caño Azul (C)

8L.Boliv. Vicente Campo Elías (C)

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL CANCHA EXTENSION Nº: 1 Y 3.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1U. E. C. NTRA SRA DE FATIMA (A)

2U.E Armando Puccini (A)

3L.Boliv. Caracciolo P. y O. (A)

4L.Boliv. Miguel Otero Silva (A)

5 L.B creacion ejido 2001 (B)

6L.Boliv. José Enrique Arias (B)

7L.B LA RANCHERIA (B)

8L.B. Francisco A. Uzcátegui (C)

9L.Boliv. Estado Portuguesa (C)

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL CANCHA EXTENSION Nº: 2.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1L.B Mariano Picon Salas

2C.D LICEO Mucuchies

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL CANCHA EXTENSION Nº: 5 Y6.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1U.E JOSEFA CAMEJO (A)

2E.U. Luis B. Prieto Figueroa (A)

3 U. E. C. P CECILIO ACOSTA (A)

4U.E CLAUDIO CORREDOR (B)

5 U.E. Alfa e.c (B)

6L.Boliv. Alberto Adriani (B)

7L.Boliv. Carlos E. Morales (B)

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL PLAYA EXTENSION Nº: 3.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1L.Boliv. José Enrique Arias

2L.Boliv. Estado Portuguesa

3L.B LA RANCHERIA

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL PLAYA EXTENSION Nº: 1 Y 2.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1L.Boliv. Miguel Otero Silva (A)

2U.E.B 21 DE NOVIEMBRE (A)

3E. T. C. R. JUAN MAXIMO TORO (B) VS GANADOR (A)

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: VOLEIBOL CANCHA EXTENSION Nº: 3 Y 4.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1U.E.B LAS TIENDAS

2L.Boliv. Gerónimo Maldonado

3U.E.COLG DEL CARMEN

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

IV JUEGOS LIGA DEPORTIVA “SAMUEL ROBINSON”

CUADRO INFORMATIVO DE PARTICIPACION

DISCIPLINA: BALONMANO (MASC-FEM) EXTENSION Nº: 3 Y 4.

Zona Educativa Nº 14.Mérida Estado Mérida

Nº Nombre de la Institución MUNICIPIOTotal de

Estudiantes-Atletas

1L.Boliv. GUARAQUE (A) FEM

2L.Boliv. Estado Portuguesa (A) FEM

3L.B VICENTE CAMPO ELIAS (A) FEM

4L.Boliv. Estado Portuguesa (A) MAS

5L.Boliv. José Enrique Arias (A) MAS

6L.Boliv. GUARAQUE (A) MAS

7

8

9

10

11

12

13

14