intensive care medecine. 2008 sept;34(9):1646-53. annelise raillon desc réa med montpellier...

Intensive Care Medecine. 2008 Sept;34(9):1646-53.

Annelise Raillon

DESC Réa Med Montpellier Février 2009

IRA en Réanimation: 50 à 80% de décès

IRA: facteur de risque indépendant de mortalité ( importance de l’EER)

Sepsis: > 50% d’insuffisanse rénale en réanimation

Ronco, The Lancet, 2000 Augmentation du Débit d’Ultrafiltration

diminuerait la mortalité Débit > 35 ml/(kg.h)

Utilisation de l’HF à haut volume dans le choc septique : bénéfice ?

Non recommandée :Cariou, Crit Care Med, 2004

mais 1 seule étude randomisée (Cole, Intensive Care Med, 2001)

Evaluer les effets hémodynamiques de l’HémoFiltration à Haut Volume (HVHF) chez les patients en choc septique avec défaillance rénale aiguë.

Choc septique

IRA avec au moins 1 des critères d’EER: diurèse<200ml/12h ou anurie >12h, urée > 30mmol/l, créatininémie> 500 µmol/l ou x2 si

Insuffisance rénale chronique

Insuffisance rénale fonctionnelle ou obstructive IRC sévère (Clairance<30ml/mn) Inclusion dans une autre étude Immunodépression sévère ( GB< 1000/mm³,

prednisone > 10mg/jour ou > 2 semaines, néoplasie sous-jacente, drogues cytotoxiques, radiothérapie, asplénisme, SIDA)

Patient moribond Patient avec décision de limitation et arrêts de

thérapeutiques actifs Apparition du choc septique ou de l’IRA plus de 5

jours après l’admission en réanimation Absence de consentement écrit Décès au cours du 1er jour après la randomisation Présence d’une pathologie autre que le choc

septique

Août 2005 à Janvier 2007 Monocentrique: Prospective Randomisée par bloc (4 patients) Pas d’ aveugle Pas de calcul de puissance préalabale 2 groupes: débit d’ultrafiltration à

35ml/(kg.h) ou 65 ml/(kg.h)

Prismaflex® Filtre 1,4m² polyethersulfone Membrane à forte perméabilité (cut-off de 20 kDa) Débit sanguin adapté pour une fraction de

filtration < 20% Liquide de substitution: 1/3 préfiltre- 2/3 postfiltre Arrêt du protocole après 4 jours ou si

arrêt NA pendant plus de 4h avec PAM > 65 mmHg

Si nécessité poursuite EER: Hémofiltration à 35 ml/kg.h

Utilisation de vasopresseurs(NA+Dobu) pour atteindre une PAM > 65 mmHg (paliers de 0,02γ/(kg.min)

Insuline intensive Faible dose d’hydrocortisone +/- Protéine C activée +/- Ventilation mécanique à bas volume

courant si SDRA ou Insufisance Respiratoire Aiguë

Evaluation à l’admission : score de LOD

Evaluation/6h (début HF→ J4): T°, PAM, débit NA, Pa02/Fi02 Urée, créat, K⁺, P, lactates, pH

Evaluation /jour: GB, plaquettes, Hb, diurèse, dose NA/jour

Evaluation /h pendant les 6 h avant HF: PAM, débit NA

Critère principal: Diminution des doses de vasopresseurs en gardant une PAM > 65mmHg

→ patients répondeurs si diminution de 75% de la dose de NA après 24h de traitement (hémofiltration)

Critères secondaires: Durée de la ventilation mécanique Durée de l’EER Durée séjour en réanimation Mortalité en réanimation Mortalité à J28

43 patients admis→20 inclus dont 1 exclu secondairement

Débit d’ultrafiltration effectif significativement différent (32 Vs 62 ml/kg.h- p< 0,001)

Besoin en vasopresseurs > dans les 2 groupes durant les 6h avant randomisation proche de la significativité (p = 0,056)

Pas de différence entre les 2 groupes à l’inclusion et sur la prise en charge thérapeutique

P= 0,004

La diminution des doses de NA est surtout visible au cours des 6 premières heures d’HF à Haut Volume

Pas de différence sur le volume perfusé de NA au cours des 24h après randomisationEvolution des doses de NA pour chaque patient au

cours du 1er jour d’HF

•lactates, Pa02/Fi02, Score LOD, T°, pH, complications•Durée de Ventilation, d’EER, de TRT par NA, ou de séjour en réa

•Diurèse: semble plus élevée entre J1 et J4 chez les patients traités par HVHF (p= 0,059)

4 patients dans chaque groupe en vie avec arrêt complet de la NorAdrénaline à J4

Taux de survie à J28 : NS (p=0,65)

Décès:6patients /10(LVHF) vs 3/9 (HVHF) p=0,11

Études chez l’animal: amélioration des paramètres hémodynamiques avec HVHF

Gomez, Intensive Care Med, 1990 ↗ survie si amélioration de l’hémodynamique par

HVHFJoannes-Boyau, ASAIO J, 2004

Cole, Intensive Care Med, 2001: ↘dose NA pendant la période HF à haut volume comparée à la période à bas volume → seule étude randomisée en cross over

Délai entre début choc septique et début HF ? Dans cette étude 22h en moyenne or observation d’une

augmentation des besoins en NA au cours des 6h avant début HF

Utilisation plus précocement? Meilleur bénéfice? Honore et al, Crit Care Med, 2000: délai initiation associé

survie dans le choc septique réfractaire

Volume de filtration> 65ml/kg.h? durée plus courte?

Honore et al, Crit Care Med, 2000 Ratanarat et al Crit Care 9, 2005

→ semble augmenter le taux de survie…

Lien entre ↘NA et ↗ débit urinaire NA ↗ débit sanguin rénal dans le choc septique

Di Giantomasso, Crit Care Med, 2003

Élimination des médiateurs de l’inflammation?

Petit effectif Pas d’aveugle (randomisation par bloc) Critères de RIFLE non utilisés Utilisation exclusive de la PAM pour

utilisation de vasopresseurs Pas de suivi de la cinétique des cytokines

Hémofiltration à haut volume (65ml/kg.h): Diminue les besoins en vasopresseurs (NA)

(p=0,004) Tendance à augmenter la diurèse (p=NS)

Étude IVOIRE: Impact of High-Volume Veno-Venous Continuous Hemofiltration in the Early Management of Septic Shock Patients With Acute Renal Failure