iscrizione_corsigenerico
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7/21/2019 Iscrizione_corsigenerico
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ISCRIZIONE AL CORSO : …………………………………………………………………….
DATI ANAGRAFICI
(*) Nome (*) Cognome
(*) Residente a (*) C.A.P
(*) Via (*)Civico
(*) Codice fiscale (*) P.IVA
(#) Titolo di studio (#) Professione attuale
(#) Recapito telefonico (#) Recapito telefonico cellulare
(#) Posta elettronica
(#) Indicare la fonte delle informazioni avute sul
corso:
O Sito internet
O Volantino pubblicitario
O Facebook
O Mailinglist
O Motore di ricercaO Amici
O Altro specificare …..………………………………………
Necessiti di una campana per il corso? O Si O No
Desidero acquistare:
O una campana armonica tj5
O una campana armonica tj5
O un batacchio di cuoio
(*) Dati indispensabili per l’iscrizione.
(#) Dati non indispensabili utili principalmente per comunicazioni rapide
MODALITA’ DI PAGAMENTO
L’iscrizione è valida al ricevimento della caparra (o quota intera del corso) da versare sulla postepay n 4023
6009 2205 6751 intestato a Folloni Valerio
L'operazione può essere effettuata agli sportelli dell'Uff. postale o dalle ricevitorie, nel caso vi chiedessero il
Cod. Fisc. del beneficiario è FLLVLR80H17F257A. Chi avesse un conto postale può farlo da casa sulla home di
poste on line
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________
INVIARE COPIA DEL MODULO D’ISCRIZIONE ALL’INDIRIZZO EMAIL
VALERIOFOLLONI@ALKIMIESONORE.IT
7/21/2019 Iscrizione_corsigenerico
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PRIVACY ‐ CONSENSO ALL’USO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O RIPRESE
Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dalle vigenti leggi, anche con riferimento alla L.633/41 e successive modifiche e
integrazioni (Protezione del diritto d’autore e di altri diritti connessi al suo esercizio) e al Decreto Legislativo 30 giugno
2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati), il/la sottoscritto/a __________________________ dichiara eattesta:
1.di aver consentito, così come qui conferma il proprio consenso, ad essere ripreso o fotografato da incaricati dello
Studio Professionale Valerio Folloni (con sede in Via Serafini, 62 – Modena ‐ C.A.P. 41124 C.F.
FLLVLR80H17F257A PI 03182100366) al fine di inserire la propria immagine nel materiale prodotto dallo
studio ‐ opuscoli, libretti, pieghevoli, posters, filmati, siti WEB resi pubblici attraverso la rete di INTERNET e ogni
altro materiale divulgativo ‐ finalizzato alla promozione e pubblicità delle attività svolte, con distribuzione
gratuita.
2.di aver preso visione dell’esecutivo per la stampa finale della propria immagine e/o filmati e del modo in cui questa
è stata elaborata. Elaborazione e riproduzione della propria immagine che, con la sottoscrizione del presente
documento, conferma di approvare senza alcuna riserva consentendo la pubblicazione, ripubblicazione,diffusione, e/o distribuzione a terzi delle già citate immagini e/o filmati
3.di cedere a Valerio Folloni, a titolo gratuito e al solo fine di pubblicare la propria immagine e/o filmati e sui materiali
divulgativi precedentemente indicati al punto 1) della presente liberatoria .
4.di consentire a Valerio Folloni la diffusione e distribuzione della propria immagine, così come appare dalla visiva
osservazione nel contesto grafico, fotografico, filmati e siti WEB di cui sopra.
5.di consentire di accoppiare a dette immagini fotografiche e/o filmati, e quindi di unire all’immagine del dichiarante,
il logo e/o marchio dello studio professionale Valerio Folloni.
6.di riconoscere che tutti i diritti di copyright sulle immagini fotografiche e/o filmati e sul materiale divulgativo
prodotto, come anche dei siti WEB realizzati, appartengono unicamente a Valerio Folloni.
7.di essere stato/a informato/a che: ai fini del D. Lgls. 196/03, il titolare del trattamento dei dati, rappresentati dalle
fotografie e loro elaborati di cui sopra è Valerio Folloni, contattabile in qualsiasi momento presso la sede dellostudio predetta per qualsiasi necessità; la finalità del trattamento dei dati è esclusivamente quella di produrre,
riprodurre, diffondere o editare in genere, distribuire le immagini fotografiche e/o filmati inserite nel materiale
divulgativo e siti WEB, predetti secondo quanto stabilito dal presente documento; il dato è custodito presso lo
studio secondo le procedure di sicurezza; non sarà possibile la cancellazione del dato dai record dello studio
avendo, l’interessato, ceduto i diritti di cui al superiore punto 3 del presente documento.
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________
PRIVACY ‐ DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 196 DEL 30.06.2003
Il trattamento dei dati forniti con questo modulo saranno utilizzati con strumenti cartacei ed elettronici nell’ambito della
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iniziative dello Studio e delle associazioni che vi collaborano. I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi, salvo che
allo Studio Valerio Folloni per le finalità di cui sopra. Titolare del trattamento è Studio Professionale Va l er io F o llo ni
con Sede legale Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124. Si informa infine che l’art.7 del D.Lgs. 196/03 riconosce
all’interessato specifici diritti tra cui quello di consultare, modificare e cancellare i suoi dati o opporsi per motivi legittimi
al loro utilizzo. Tali diritti potranno essere esercitati contattando è Studio Professionale V al er io F o ll o ni c o n S ede
legale Via Serafini, 62 Modena C.A.P. 41124.
Il sottoscritto preso atto dell’informativa fornita da il proprio consenso al trattamento dei propri dati
Firma__________________________ Luogo e data _____________________________
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