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CONFLICTO DE INTERESES

ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO

SCIENTIFIC ADVISORY BOARD

NO

INVESTIGACIÓN

PARA LA

INDUSTRIA

NO

EMPLEADO/A NO

ACCIONISTA NO

CONSULTOR/A NO

DISERTANTE NO

HONORARIOS NO

VENTILACIÓN NO INVASIVA EN

URGENCIAS

Dr. Marcelo Rodríguez

Jefe de Emergencias. Hospital Universitario Austral.

Profesor Adjunto Emergentologia. Universidad Austral

8 al 10 de junio de 2016

Centro de Convenciones - Mendoza

Introducción: concepto de

ventilación no invasiva

Se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 y se generaliza durante la década del 90.

No invade la vía aérea del paciente, utiliza una interfase de adaptación entre la tubuladura del ventilador mecánico y el paciente que se fija en forma casi hermética a la cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).

Ventajas VNI vs ventilación

invasiva*

Reduce la incidencia de neumonía nosocomial.

Acorta sustancialmente la duración de la internación en

UTI o en ER.

Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular.

Conserva el habla y los reflejos deglutorios.

Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.

Inicio y destete más flexibles

Reducción de infecciones

* Neumonía (Antonelli y col. NEJM, 8/1998) 3% vs.. 31%

Infecciones nosocomiales en general (Girau y col, JAMA, 11/2000) 18% vs.. 60%

Contenidos de esta charla

1. Selección de pacientes y funciones principales

2. Interface

3. Dispositivos

4. Indicaciones

5. Contraindicaciones

6. Complicaciones

7. Protocolo para inicio VNI

1. VNI: Selección de

pacientes

Insuficiencia respiratoria moderada o severa

Resolución a corto plazo

No retrasar ventilación convencional si esta

indicada

Funciones principales

2.-Interfaces

2. Interfaces

La interface a usar es responsable de muchos de los

éxitos o fracasos con esta técnica.

Debe seleccionarse una máscara que se adapte

adecuadamente a la anatomía de la cara del paciente

con el menor nivel de fuga posible. Una interface

ideal debería tener bajo espacio muerto, ser

transparente, de bajo peso, fácil de sellar con baja

presión y de bajo costo.

2. Interfaces

2. Interface: Máscaras

• Menor espacio muerto

(100 vs 250 ml).

Permite la ingesta oral

Permite verbalización

Permite expectoración

Menor riesgo aspiración

Fácil asegurar y sellar

• Indicada en pts. con falla

Alto drive respiratorio

Requiere < cooperación

Menor volumen de fuga (boca)

Más rápida corrección de

gases

Menor frecuencia de fracaso

Espacio muerto mayorMás difícil de sellar

> riesgo de aspiración (asfixia)

Nasales Faciales

3. Dispositivos: Circuito de

CPAP

Válvulas de

PEEP

3. Dispositivos

• CPAP:

Puede colocarse sin ARM, con una fuente de alto flujo por lo general con aire comprimido, conectando una fuente de oxígeno a un pequeño orificio presente en la máscara que ingresa mediante la tubuladura inspiratoria al orificio de entrada de la máscara y con una válvula de PEEP conectada al orificio de salida de aire de la máscara.

También se puede colocar CPAP con un respirador artificial (RA) microprocesado conectado a una máscara (con un solo orificio a diferencia de la anterior) que adapte herméticamente a la cara si es facial o las narinas si es nasal.

NO ES ESTRICTAMENTE UN MODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

• Presiones utilizadas entre 5-12.5 cmH2O

3. Dispositivos:

Ventiladores portátiles: BIPAP

Bipap:

• RESPIRADORES GENERADORES DE FLUJO CONTINUO

Generan flujo variable lo que permite control independiente

de presión inspiratoria y espiratoria (IPAP-EPAP)

Pueden compensar fugas (si fuga menor a 60 l/min)

Permiten ventilación ciclada por tiempo/ flujo

En UTI o en ER no deben usarse porque carecen de alarmas

y de sistema de “backup”

3. Dispositivos:

Respiradores microprocesados

3. Respiradores

microprocesados

Opción de diferentes modos ventilatorios:

*VCV

*PCV

*PS+peep (ajuste de rampa de presurización y trigger espiratorio) modo mas usado en VNI

*VNI

Múltiples alarmas operativasPermite monitoreo de múltiples parámetrosAdministración de una Fio2 conocida y confiableLa señal para la inspiración es de flujo o de presión.

4. Indicaciones

ETIOLOGIA EVIDENCIA

Agudización de EPOC A

Edema agudo de pulmón A

Inmunodeprimidos A

Destete de VM en EPOC A

IRA postoperatoria B

Agudización grave de asma B

Neumonía/SDRA C

Fracaso extubación C

Pacientes no candidatos a IOT C

5. Contraindicaciones

Deterioro del Sensorio.

Ausencia de reflejos deglutorios o de tos.

Inestabilidad cardiovascular.

Isquemia miocárdica.

Arritmia ventricular severa.

Shock

Cirugía de tracto digestivo superior reciente.

Sangrado gastrointestinal activo.

Cirugía o trauma facial reciente.

Excesivas secreciones bronquiales.

6. Complicaciones

Máscara facial: necrosis epidérmica.Claustrofobia Fuga de aire peri máscara. Aumento del espacio muerto = HipercapniaMascara nasal: incapacidad de coordinar ventilación nasal y fuga de presión.

Oro-Facial: neumoencéfalo en paciente con fractura de base de cráneo.Vía digestiva: distensión gástrica. Vía aérea superior: mal manejo de secreciones.Vía aérea inferior: Hiperinsuflación, Barotrauma, broncoaspiracion o InfeccionesCardiovascular: Hipotensión arterial.

7. El protocolo para iniciar

VNI

Colocamos al paciente en posición semisentado.Se adapta una mascara facial del VNI manualmente. No se sujetan las tiras hasta la adaptación del paciente.La PS se regula con el objetivo de lograr un Vt mayor de 5 ml / kg y una frecuencia ventilatoria menor de 30.La FiO2 se regula con el objetivo de obtener una saturación mayor del 90%.

7. El protocolo para iniciar

VNI

Se evalúa Score de disnea (subjetivo de 1 a 10)Frecuencia ventilatoria Mecánica ventilatoria y gases arteriales luego de 30 minutos.

Debemos observar una mejoría subjetiva, o un incremento del PAFI o una reducción de la frecuencia respiratoria mayor del 25%.

Si no se observa mejoría subjetiva y objetiva: se cambia el modo a A/C, se realiza anestesia y posterior intubación endotraqueal.

Regulación y adaptación

de la VNI

*En un lapso de 15/30 minutos:

Se intentará: primero aumentar la PS (si el Vt censado es menor a 5 ml/k) o aumentar la PEEP de acuerdo a la tolerancia del paciente y presiones de la vía aérea.

La FIO2 debe ir descendiéndose para lograr una SaO2 entre 90 – 95% o PaO2 60 – 80.

Criterios de fracaso

*Deterioro del sensorio progresivo o excitación

psicomotriz.

*Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora.

*Progresión de la insuficiencia respiratoria.

*Compromiso hemodinámico (shock, arritmias

complejas, isquemia miocárdica) o acidosis metabólica.

*Necesidad de intubación para proteger vía aérea o

manejo de secreciones.

Conclusiones

VNI puede ser eficaz en el soporte de la falla resp. aguda y

evitar su intubación.Debemos ser selectivos en la aplicación.Excluir a los Pts. agitados, con trastornos del sensorio,

inestables hemodinámicamente, incapacidad de protección vía aérea superior y en el manejo de secreciones.

El proceso respiratorio debería ser potencialmente rápidamente reversible

Especialmente eficaz en EPOC, en EAP (excepción del isquémico)

Útil en FRA de los pacientes inmunocomprometidosDebemos monitorear cuidadosamente a los Pts. para detectar

precozmente el fracaso y no retrasar la intubación

MUCHAS GRACIAS