iui endikasyonlarında ivf yapalım mı - tjod...

IUI endikasyonlarında IVF

yapalım mı ?

Prof.Dr.M.Bülent Tıraş

Acıbadem Maslak Hastanesi Tüp Bebek

Acıbadem Sağlık Grubu Tüp Bebek

Koordinatörü

IUI endikasyonları

• Ejekulatuar disfonksiyon, seksüel disfonksiyon, impotans

• Ciddi vajinismus

• Servikal faktör infertilite

• Açıklanamayan infertilite

• Evre I ve II endometriyozis

• Hafif Male faktör

IUI-Kümülatif gebelik oranı %5-20

Kadın yaşı >40

İnfertilite süresi uzadıkça

Ciddi male faktör varlığında

Başarı

Merviel P, Fertil Steril 2010 Harris ID, Fertil Steril 2010

•Çoğul gebelik ve OHSS riski

OI+IUI başarı oranı artar

IUI vs IVF

• Tedavi seçiminde önemli faktörler

Tedavinin başarı oranı

Kadın yaşı- over rezervi

İnfertilite süresi

Eşlik eden infertilite faktörleri

Maliyet

Komplikasyon riski (OHSS, Çoğul gebelik)

Açıklanamayan infertilite

Tedavi seçeneği Gebelik oranı Maliyet

Expectant management %1-3 <50 dolar

IUI %4-6 300

Klomifen sitrat %4-6 100

Klomifen sitrat+ IUI %7-9 400

Gonadotropin %4-10 2000

Gonadotropin+ IUI %9-16 2300

IVF %20-40 12000

Uptodate , 2012

The Cochrane Library, 2012

The Cochrane Library, 2012

The Cochrane Library, 2012

Custers, Fertil Steril 2011

Custers, Fertil Steril 2011

Custers, Fertil Steril 2011

Merviel, Fertil Steril 2010

Pashayan, BMC Health Services Research 2006

Reindollar, Fertil Steril 2010

Reindollar, Fertil Steril 2010

Reindollar, Fertil Steril 2010

Açıklanamayan infertilite-IVF

• Başarı şansı en yüksek

• Gebeliğe ulaşma süresi en kısa

• Totalde maliyet düşük

• OHSS ve çoğul gebelik riskinde artış

Yaşla ilişkili infertilitede tedavi seçenekleri

• KOH+IUI

• IVF

• Oosit donasyonu

• Medikal tedavi istemeyenlerde expectant management

FSH (+)

FSH=Follicle Stimulating Hormone

YAŞ- OVER

E2 (-)

E2=Estradiol

Percentage of Married Women Who are Infertile

From 3 national U.S. surveys

Age (years) Infertile

20-24 7.0

25-29 8.9

30-34 14.6

35-39 21.9

40-44 28.7

Menken et al, Science 1989;23:1389

Harris, Fertil Steril 2010

Merviel, Fertil Steril 2010

Leridon, Hum Reprod 2004

Wendy K, uptodate 2011

• Kadın yaşı >40 yaş olmak üzere >35 IUI başarı şansı belirgin derecede

IVF önceliğini düşün

• Tekrarlayan IUI ile başarıda artış yok, maliyet

Belli bir sayıdan sonra IVF düşün

Endometriozisin sınıflaması

Modified from the American Society for Reproductive Medicine

Grupta, Fertil Steril, 2008

Pathogenic mechanisms and consequences in endometriosis-associated infertility

MİLD

MODERATE

SEVERE

7.4

2.8

0

Endometriosis decrease fecundity

Olive, Fertil Steril 1985

Endometriozisli infertil hastada tedavi seçeneği belirlerken:

• Kadın yaşı

• Over rezervi

• Eşlik eden ek infertilite faktörleri

• Endometriyozisin evresi

• Açıklanamayan infertilite gibi tedavi et (3-4 siklus CC+IUI)

• Definitif tanı için laparoskopi + cerrahi tedavi

• Gonadotropin+IUI

• IVF

Endometriyozisten şüphelenilen fakat

laparoskopik olarak definitif tanısı olmayan

hasta

Flow for management of infertility in women with endometriosis

IVF = in vitro fertilization IUI = intrauterine insemination x6 months = for six months stages refer to stages of endometriosis* Laparoscopy may be remote from time of attempting pregnancy Uptodate, 2012

Ziegler, Lancet 2010

3 cycles CPR in IVF

3 cycles CPR in IVF

The postoperatif decline in serum anti-Müllerian hormone correlates with the bilaterality and severity of

endometriosis

Hirokawa, Hum Reprod, 2011

Garcia-Velasco JA, Hum Repro, 2009

Endometriomas: clinical variables to be considered when deciding whether to perform surgery or not in women

selected for IVF

• Laparoscopic ovarian cystectomy is recommended if an ovarian endometrioma ≥4 cm in diameter:

confirm the diagnosis histologically reduce the risk of infection improve access to follicles possibly improve ovarian response • The woman should be counselled regarding the risks of reduced

ovarian function after surgery and the loss of the ovary • The decision should be reconsidered if she has had previous ovarian

surgery. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis

Logical decision for surgery prior to ART

• COH+IUI is associated with a higher pregnancy rate in women with minimal/mild endometriosis

• COH+IUI improves fertility in minimal/mild endometriosis

• Treatment with intrauterine insemination (IUI) improves fertility in minimal–mild endometriosis: IUI with ovarian stimulation is effective but the role of unstimulated IUI is uncertain

Tummon IS, fertil steril,1997 ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis

Endometriosis +COH+IUI

• The history of endometriosis don’t endanger the success of IVF and/or outcome of pregnancy. Female age, parity, and duration of infertility appeared as the most accurate predictors for pregnancy outcome.

• Minimal/mild endometriosis have higher live birth rate than women with moderate/severe disease after IVF/ICSI

Templeton A, Lancet,1996 Kuivasaari P, Human Repro, 2005

Endometriosis-ART

Carlo B, J Assist reprod Genet, 2010 ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis

• Eşlik eden tubal faktor • Kadın yaşı ileriyse • Over rezervi kötüyse • Eşlik eden male faktor • ‘İleri evre endometriozis’se • Diğer tedavilerde başarısızlık

+

ENDOMETRİOSİS

IVF uygun tedavi seçeneği

Badawy, Fertil Steril 2009

Badawy, Fertil Steril 2009

• TMSS<5-10x106 • TMSS>5x106 ve kadın yaşı>35 • TMSS>5x106 ve morfoloji<%30

IUI başarı IVF

SONUÇLAR: IVF >IUI

• Açıklanamayan infertilite

– Daha önce tedavi edilmişse

– Yaş > 35

– Ek infertilite faktörü varsa

• Endometriozis

– Evre 3-4

– Endometrioma’yı opere etme !!!

SONUÇLAR-2: IVF >IUI

• Erkek faktörü

– Motil Sperm Sayısı < 5 milyon

– Sperm morfolojisi < % 30

• Yaş

– > 35