jai mal à lestomac. le patient a plus de 45 à 50 ans?le patient a plus de 45 à 50 ans?...

““J’ai mal à J’ai mal à l’estomac”l’estomac”

““J’ai mal à l’estomac”J’ai mal à l’estomac”

• Le patient a plus de 45 à 50 ans?Le patient a plus de 45 à 50 ans?• Antécédents de maladie à l’estomac?Antécédents de maladie à l’estomac?• Prise d’AINS?Prise d’AINS?

• Indices d’alarme?Indices d’alarme?• Facteurs de risque?Facteurs de risque?

Indices d’alarmeIndices d’alarme

• Douleurs nocturnesDouleurs nocturnes• Symptômes d’anémie (faiblesse, Symptômes d’anémie (faiblesse,

dyspnée, pâleur…) dyspnée, pâleur…) • Méléna ou hématémèseMéléna ou hématémèse• Perte de poids inexpliquée (>5% du Perte de poids inexpliquée (>5% du

poids corporel en 6 mois)poids corporel en 6 mois)• Dysphagie ou vomissements depuis Dysphagie ou vomissements depuis

plus d’une semaineplus d’une semaine

Facteurs de risqueFacteurs de risque

• AlcoolismeAlcoolisme• Prise d’un nouveau médicamentPrise d’un nouveau médicament• Toxicomanie ou VIH (risque Toxicomanie ou VIH (risque

d’hépatite)d’hépatite)• Retour de voyage en pays de Retour de voyage en pays de

développementdéveloppement

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Soulagement avec antiacides (ex: Soulagement avec antiacides (ex: Maalox)?Maalox)?

Sujet connexe:Sujet connexe:Indices d’alarme pour Indices d’alarme pour dysphagie et dyspepsiedysphagie et dyspepsie

• Amaigrissement importantAmaigrissement important• Contexte d’alcoolismeContexte d’alcoolisme• > 50 ans, surtout si apparition > 50 ans, surtout si apparition

récente des symptômesrécente des symptômes• VomissementsVomissements• Hématémèse ou mélénaHématémèse ou méléna• Masse abdominale palpableMasse abdominale palpable

““J’ai mal au J’ai mal au ventre”ventre”

““J’ai mal au ventre”J’ai mal au ventre”

• Les douleurs ont moins de 6 mois? Les douleurs ont moins de 6 mois? – si > 6 mois, peu de chance que c’est un si > 6 mois, peu de chance que c’est un

problème organiqueproblème organique

• Indices de gravité?Indices de gravité?• Douleurs importantes et localisées?Douleurs importantes et localisées?• Hernie Hernie ou ou masse palpable?masse palpable?• Retard dans les règles? (*urgence)Retard dans les règles? (*urgence)• Traumatisme récent? (*urgence)Traumatisme récent? (*urgence)• Facteurs de risque cardiovasculaire?Facteurs de risque cardiovasculaire?

Indices de gravitéIndices de gravité• État de choc ou signes de État de choc ou signes de

déshydratation(*urgence) déshydratation(*urgence) • Signes de péritonite (*urgence)Signes de péritonite (*urgence)• Signes d’iléus ou d’obstruction (*urgence)Signes d’iléus ou d’obstruction (*urgence)• Fièvre (*urgence)Fièvre (*urgence)• IctèreIctère• Hématémèse, méléna, rectorragiesHématémèse, méléna, rectorragies• Perte de poids inexpliquéePerte de poids inexpliquée• HématurieHématurie• Saignement vaginal en dehors des règlesSaignement vaginal en dehors des règles• Patiente enceintePatiente enceinte

Masses palpablesMasses palpables

• Masse pulsatile et expansive (aorte)Masse pulsatile et expansive (aorte)• Masse annexielleMasse annexielle• Globe vésicalGlobe vésical

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Presque tous les cas sont un Presque tous les cas sont un problème fonctionnel intestinal problème fonctionnel intestinal (colon irritable)(colon irritable)

• Dire de re-consulter si:Dire de re-consulter si:– Nouveaux symptômesNouveaux symptômes– Indices de gravitéIndices de gravité– Douleurs qui se localisentDouleurs qui se localisent

Sujet connexe:Sujet connexe:Indices d’alarme du colon Indices d’alarme du colon

irritableirritable• Perte de poids importante inexpliquéePerte de poids importante inexpliquée• Rectorragies ou mélénaRectorragies ou méléna• Signes d’anémieSignes d’anémie• FièvreFièvre• Symptômes nocturnesSymptômes nocturnes• Antécédents familiaux de cancer Antécédents familiaux de cancer

gastrointestinal ou de maladie gastrointestinal ou de maladie inflammatoire de l’intestininflammatoire de l’intestin

““J’ai des nausées et J’ai des nausées et vomissements”vomissements”

““J’ai des nausées et J’ai des nausées et vomissements”vomissements”

• Les causes les plus fréquentes sont Les causes les plus fréquentes sont les gastroentérites, les maladies les gastroentérites, les maladies fébriles et les médicamentsfébriles et les médicaments

““J’ai des nausées et J’ai des nausées et vomissements” vomissements”

• Symptômes depuis plus de 3 jours?Symptômes depuis plus de 3 jours?

• Nouveau Nouveau médicamentmédicament, contact avec , contact avec un un toxiquetoxique ou abus d’alcool?ou abus d’alcool?

• Douleur rétrosternale, antécédents Douleur rétrosternale, antécédents ou facteurs de risque ou facteurs de risque cardiovasculaire?cardiovasculaire?

• Grossesse connue ou soupçonnée?Grossesse connue ou soupçonnée?

• Indices d’alarme?Indices d’alarme?

Principaux médicaments Principaux médicaments impliqués dans les nausées impliqués dans les nausées

et vomissementset vomissements• Agonistes de la dopamineAgonistes de la dopamine• Analgésiques opiacésAnalgésiques opiacés• DigoxineDigoxine• AINSAINS• ChimiothérapieChimiothérapie

Dans le traitement des Dans le traitement des nausées et vomissements nausées et vomissements

associés à la associés à la chimiothérapiechimiothérapie

• Divers médicaments antiémétiquesDivers médicaments antiémétiques• Acupuncture ou acupressureAcupuncture ou acupressure

ToxiqueToxique

• Appeler le centre anti-poisonAppeler le centre anti-poison

Indices d’alarmeIndices d’alarme• Hématémèse ou méléna (*urgence)Hématémèse ou méléna (*urgence)• Aspect fécaloïde ou autres symptômes Aspect fécaloïde ou autres symptômes

d’iléus (*urgence)d’iléus (*urgence)• Vomissements des aliments consommés Vomissements des aliments consommés

plus de 4 heures auparavantplus de 4 heures auparavant• Diarrhées sévèresDiarrhées sévères• Douleurs abdominales ou crampes Douleurs abdominales ou crampes

sévères (*urgence si péritonisme)sévères (*urgence si péritonisme)• Signes de déshydratation (*urgence)Signes de déshydratation (*urgence)• Incapacité de s’alimenter, risque élevé de Incapacité de s’alimenter, risque élevé de

déshydratation (*urgence)déshydratation (*urgence)• État de choc (*urgence)État de choc (*urgence)• Céphalées (*urgence)Céphalées (*urgence)• Perte de poidsPerte de poids

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

Le plus probablement une gastrite, une Le plus probablement une gastrite, une gastroentérite ou une intoxication gastroentérite ou une intoxication alimentairealimentaire

Consulter à nouveau si:Consulter à nouveau si:– Indices d’alarme ou nouveaux symptômesIndices d’alarme ou nouveaux symptômes– Si les nausées persistent plus de 3 à 5 joursSi les nausées persistent plus de 3 à 5 jours– Si les vomissements persistent plus de 24 à Si les vomissements persistent plus de 24 à

48 heures48 heures

Sujet connexe:Sujet connexe:Indices d’alarme des Indices d’alarme des

nausées et vomissements nausées et vomissements en grossesseen grossesse

• Absence de prise de poidsAbsence de prise de poids• Perte de poidsPerte de poids• Hydratation insuffisanteHydratation insuffisante

Les nausées en grossesseLes nausées en grossesse

• 1er trimestre: penser hyperemesis 1er trimestre: penser hyperemesis gravidarumgravidarum

• 3e trimestre: penser stéatose 3e trimestre: penser stéatose hépatique aiguëhépatique aiguë

““Je suis constipé”Je suis constipé”

““Je suis constipé”Je suis constipé”

• Norme: au moins 3 selles par Norme: au moins 3 selles par semainesemaine

La normale varie de 3 selles/jour à 3 La normale varie de 3 selles/jour à 3 selles/ semaineselles/ semaine

““Je suis constipé”Je suis constip锕 Patient de plus de 50 ans?Patient de plus de 50 ans?• Symptômes depuis moins de 3 mois?Symptômes depuis moins de 3 mois?• Histoire familiale de cancer du Histoire familiale de cancer du

colon?colon?• Antécédent personnel de polype ou Antécédent personnel de polype ou

de cancer du colon?de cancer du colon?• Autres maladies: hypothyroïdie, Autres maladies: hypothyroïdie,

diabète, diverticulosediabète, diverticulose• Médicaments?Médicaments?• Indices d’alarme?Indices d’alarme?

MédicamentsMédicaments

• AntiacidesAntiacides• AnticholinergiquesAnticholinergiques• Antidépresseurs, neuroleptiques, anti-Antidépresseurs, neuroleptiques, anti-

convulsivantsconvulsivants• DiurétiquesDiurétiques• AntiparkinsoniensAntiparkinsoniens• HypotenseursHypotenseurs• Laxatifs en excèsLaxatifs en excès• OpiacésOpiacés• Fer, bismuthFer, bismuth

Indices d’alarmeIndices d’alarme

• Perte de poids inexpliquéePerte de poids inexpliquée• FièvreFièvre• Masse palpable ou ballonnement Masse palpable ou ballonnement

importantimportant• Signes d’anémie, fatigabilité accrueSignes d’anémie, fatigabilité accrue• Signes d’occlusions intestinalesSignes d’occlusions intestinales• DouleurDouleur• Rectorragie, mélénaRectorragie, méléna

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

Conseils:Conseils:• Augmentation de la consommation Augmentation de la consommation

d’eau et de fibresd’eau et de fibres• Augmentation de l’exercice physiqueAugmentation de l’exercice physique• Laxatifs au besoinLaxatifs au besoin

““J’ai la diarrhée” J’ai la diarrhée”

(condition aiguë)(condition aiguë)

““J’ai la diarrhée” (aiguë)J’ai la diarrhée” (aiguë)

• La majorité des diarrhées aiguës est La majorité des diarrhées aiguës est spontanément résolutive et les gens spontanément résolutive et les gens ne consultent pasne consultent pas

• Gastroentérite ou intoxication Gastroentérite ou intoxication alimentairealimentaire

““J’ai la diarrhée” (aiguë)J’ai la diarrhée” (aiguë)

• Depuis plus de 3 jours?Depuis plus de 3 jours?

• Facteurs de risque?Facteurs de risque?• Douleurs localisées?Douleurs localisées?• Indices d’alarme?Indices d’alarme?

Facteurs de risqueFacteurs de risque

• Prise récente d’antibiotiques (6 dernières Prise récente d’antibiotiques (6 dernières semaine)semaine)

• Nouveau médicament ou contact avec un Nouveau médicament ou contact avec un toxiquetoxique

• Consommation de produits conditionnés Consommation de produits conditionnés industriellementindustriellement

• Absorption récente de champignonsAbsorption récente de champignons• Voyage récent dans un pays à risqueVoyage récent dans un pays à risque• Immunosuppression, homosexualitéImmunosuppression, homosexualité

Consommation de produits Consommation de produits conditionnés conditionnés

industriellementindustriellement• Produits diététiques, souvent pour Produits diététiques, souvent pour

patients diabétiques ou au régime, patients diabétiques ou au régime, pouvant contenir des agents pouvant contenir des agents potentiellement responsables de diarrhées potentiellement responsables de diarrhées aiguës: conservateurs ou édulcorants tels aiguës: conservateurs ou édulcorants tels que du fructose, lactilol, maltilol, lisomalt, que du fructose, lactilol, maltilol, lisomalt, sorbitol, mannitol ou xylotol.sorbitol, mannitol ou xylotol.

• Ces substances peuvent avoir des effets Ces substances peuvent avoir des effets dose-dépendant qui miment un colon dose-dépendant qui miment un colon irritable.irritable.

Diarrhées du voyageurDiarrhées du voyageur• Règle générale, survient au cours des 2 Règle générale, survient au cours des 2

premières semaines du voyage et premières semaines du voyage et s’estompent spontanément en 3 à 5 s’estompent spontanément en 3 à 5 jours (pas de traitement spécifique)jours (pas de traitement spécifique)

• Incubation plus longue pour Giardia (25 Incubation plus longue pour Giardia (25 jours), amibes (2 à 4 semaines), jours), amibes (2 à 4 semaines), schistosomiase (4 à 8 semaines)schistosomiase (4 à 8 semaines)

• Possibilité d’effet secondaire des Possibilité d’effet secondaire des médicaments prophylactiques médicaments prophylactiques (antibiotiques, antimalarique)(antibiotiques, antimalarique)

• Possibilité d’hépatite virale (hépatite A)Possibilité d’hépatite virale (hépatite A)

Douleurs localiséesDouleurs localisées

• Fosse iliaque droite:Fosse iliaque droite:– DiverticuliteDiverticulite– Colite à Yersinia (surtout chez le patient Colite à Yersinia (surtout chez le patient

jeune)jeune)– Maladie de CrohnMaladie de Crohn– Cancer coliqueCancer colique

• Fosse iliaque gauche:Fosse iliaque gauche:– DiverticuliteDiverticulite– Fausses diarrhées par impaction fécaleFausses diarrhées par impaction fécale– Colite ischémiqueColite ischémique– Cancer colique (présentation rare)Cancer colique (présentation rare)

Indices de gravitéIndices de gravité

• Fièvre élevée, choc septiqueFièvre élevée, choc septique• Signes de déshydratationSignes de déshydratation• Confusion, atteinte de l’état général Confusion, atteinte de l’état général

(*urgence)(*urgence)• Impossibilité à s’alimenter (*urgence)Impossibilité à s’alimenter (*urgence)• Sang dans les selles Sang dans les selles • Perte de poidsPerte de poids• Diarrhée nocturneDiarrhée nocturne• OedèmeOedème

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Gastroentérite ou intoxication Gastroentérite ou intoxication alimentairealimentaire

• Re-consulter si :Re-consulter si :– Hydratation orale devient impossibleHydratation orale devient impossible– Symptômes persistentSymptômes persistent– Symptômes s’aggraventSymptômes s’aggravent

““J’ai toujours la J’ai toujours la diarrhée”diarrhée”

(condition chronique)(condition chronique)

““J’ai toujours la diarrhée” J’ai toujours la diarrhée” (depuis plus de 3 à 4 (depuis plus de 3 à 4

semaines)semaines)1ère partie1ère partie

• Depuis moins de 3 mois? Patient > 50 Depuis moins de 3 mois? Patient > 50 ans?ans?

• Diarrhées nocturnes?Diarrhées nocturnes?• Selles dures au sein de selles Selles dures au sein de selles

liquides?liquides?• Anamnèse d’incontinence fécale?Anamnèse d’incontinence fécale?

• Indices de gravité?Indices de gravité?• Antécédents familiaux de cancer Antécédents familiaux de cancer

colique?colique?• Antécédents personnels de polype ou Antécédents personnels de polype ou

de cancer colique?de cancer colique?

““J’ai toujours la diarrhée” J’ai toujours la diarrhée” 2e partie2e partie

• Hyperthyroïdie, diabèteHyperthyroïdie, diabète

• Antibiotiques, Antibiotiques, nouveau nouveau médicamentmédicament ou produit conditionné ou produit conditionné industriellement?industriellement?

• Immunosuppression?Immunosuppression?• Voyage récent dans un pays Voyage récent dans un pays

tropical?tropical?

Indices de gravitéIndices de gravité

• Hypotension ou choc (*urgence)Hypotension ou choc (*urgence)• État confusionnel (*urgence)État confusionnel (*urgence)• Rectorragies ou mélénaRectorragies ou méléna• Douleur abdominale importante et Douleur abdominale importante et

localiséelocalisée• Perte de poidsPerte de poids• État fébrile, arthralgies, flushÉtat fébrile, arthralgies, flush

Médicaments, 1ère Médicaments, 1ère partiepartie

• Diurétiques, hypo-uricémiants, Diurétiques, hypo-uricémiants, colchicine, hypolipémiantscolchicine, hypolipémiants

• Digitaline, bêta-bloqueurs, Digitaline, bêta-bloqueurs, quinidine, inhibiteurs calciquesquinidine, inhibiteurs calciques

• Anti-mitotiques, colchicineAnti-mitotiques, colchicine• AINSAINS• AntihypertenseursAntihypertenseurs• PotassiumPotassium• Prostaglandines, anti-acides, Prostaglandines, anti-acides,

laxatifs, inhibiteurs de la pompe à laxatifs, inhibiteurs de la pompe à protonsprotons

Médicaments, 2e partieMédicaments, 2e partie• Acides biliairesAcides biliaires• VeinotoniquesVeinotoniques• Certains antidépresseurs (lithium, Certains antidépresseurs (lithium,

anti-sérotoninergiques)anti-sérotoninergiques)• AnticonvulsivantsAnticonvulsivants• ThéophyllineThéophylline

• Additifs alimentaires: sorbitol Additifs alimentaires: sorbitol (chewing-gums), fructose (boissons (chewing-gums), fructose (boissons gazeuses), mannitol (produits gazeuses), mannitol (produits alimentaires) responsables d’une alimentaires) responsables d’une diarrhée osmotique avec excès de diarrhée osmotique avec excès de fermentation et ballonnementfermentation et ballonnement

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Peu de risque de problème Peu de risque de problème organiqueorganique

““J’ai des douleurs J’ai des douleurs dans la poitrine”dans la poitrine”

““J’ai des douleurs dans la J’ai des douleurs dans la poitrine”poitrine”

• Douleurs thoraciques = problèmes Douleurs thoraciques = problèmes fréquents et difficilesfréquents et difficiles

• La grande majorité reste d’origine La grande majorité reste d’origine indéterminéeindéterminée

• Environ 10% sont en lien avec une Environ 10% sont en lien avec une pathologie grave qui nécessite un pathologie grave qui nécessite un diagnostic et un traitement immédiatdiagnostic et un traitement immédiat

• Dans le doute, toujours référerDans le doute, toujours référer

““J’ai des douleurs dans la J’ai des douleurs dans la poitrine”poitrine”

• Antécédents de maladie coronarienne?Antécédents de maladie coronarienne?• La douleur dure plus de quelques La douleur dure plus de quelques

secondes?secondes?• La douleur n’est pas reproductible à la La douleur n’est pas reproductible à la

palpation ou à la mobilisation de la cage palpation ou à la mobilisation de la cage thoracique?thoracique?

• Affection respiro-dépendante?Affection respiro-dépendante?• Facteurs de risque de thrombo-embolie?Facteurs de risque de thrombo-embolie?

• Indices de gravité?Indices de gravité?

Note spécialeNote spéciale

• La présence de symptômes digestifs La présence de symptômes digestifs n’exclut pas un problème cardiaquen’exclut pas un problème cardiaque

• La réponse aux antacides n’exclut La réponse aux antacides n’exclut pas un problème cardiaquepas un problème cardiaque

• L’absence de réponse à la L’absence de réponse à la nitroglycérine n’exclut pas un nitroglycérine n’exclut pas un problème cardiaqueproblème cardiaque

Indices de gravitéIndices de gravité

• Hypotension Hypotension • SudationsSudations• NauséesNausées• DyspnéeDyspnée• Asymétrie de la ventilationAsymétrie de la ventilation• Signes ou symptômes de thrombose Signes ou symptômes de thrombose

veineuse profondeveineuse profonde• FièvreFièvre

Indices de gravitéIndices de gravité

• Hypotension (pneumothorax, infarctus, Hypotension (pneumothorax, infarctus, tamponnade, dissection aortique)tamponnade, dissection aortique)

• Sudations profuses (atteinte grave comme Sudations profuses (atteinte grave comme dissection, infarctus, embolie car = atteinte dissection, infarctus, embolie car = atteinte massive du SN sympathique)massive du SN sympathique)

• NauséesNausées• DyspnéeDyspnée• Asymétrie de la ventilation (pneumothorax)Asymétrie de la ventilation (pneumothorax)• Signes ou symptômes de thrombose veineuse Signes ou symptômes de thrombose veineuse

profonde profonde • Fièvre (atteinte pleurale avec péricardite)Fièvre (atteinte pleurale avec péricardite)

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questions questions

• Il n’est pas nécessaire de pratiquer un ECG, Il n’est pas nécessaire de pratiquer un ECG, une radiographie du thorax ou une prise de une radiographie du thorax ou une prise de sangsang

• Probabilité de maladie coronarienne aiguë Probabilité de maladie coronarienne aiguë < 1%< 1%

• Diagnostic le plus probable: affection Diagnostic le plus probable: affection rhumatologique de la paroi thoraciquerhumatologique de la paroi thoracique

• Penser aussi aux crises de paniques Penser aussi aux crises de paniques

• Reconsulter si élément nouveauReconsulter si élément nouveau

““J’ai des J’ai des palpitations”palpitations”

““J’ai des palpitations”J’ai des palpitations”

Définitions de palpitations:Définitions de palpitations:

Sensation désagréable ou pénible Sensation désagréable ou pénible causée par les battements cardiaquescausée par les battements cardiaques

Décrit par les patients comme des Décrit par les patients comme des “battements rapides”, des “battements “battements rapides”, des “battements forts”, des “battements irréguliers” , forts”, des “battements irréguliers” , des “battements qui manquent”des “battements qui manquent”

Symptôme fréquent et très anxiogèneSymptôme fréquent et très anxiogène

““J’ai des palpitations”J’ai des palpitations”

• Majorité des cas, elles sont Majorité des cas, elles sont bénignes, voire banalesbénignes, voire banales

• Parfois, signe d’une pathologie grave Parfois, signe d’une pathologie grave et dangereuseet dangereuse

• Peuvent parfois être l’unique Peuvent parfois être l’unique symptôme d’une maladie cardiaque symptôme d’une maladie cardiaque potentiellement mortellepotentiellement mortelle

““J’ai des palpitations”J’ai des palpitations”

• Tous les cas doivent être référés Tous les cas doivent être référés pour ECG et ECG-24h Holter au pour ECG et ECG-24h Holter au besoinbesoin

• Urgence si:Urgence si:– DyspnéeDyspnée– AngorAngor– Auscultation anormale (arythmie, Auscultation anormale (arythmie,

tachycardie)tachycardie)

““J’ai perdu J’ai perdu conscience”conscience”

““J’ai perdu conscience”J’ai perdu conscience”

• Distinction entre syncope et Distinction entre syncope et lipothymie?lipothymie?

Syncope:Syncope:– Perte de conscience brève, à début brusque, Perte de conscience brève, à début brusque,

accompagnée d’une perte de tonus postural, accompagnée d’une perte de tonus postural, avec retour à un état de conscience normalavec retour à un état de conscience normal

Lipothymie:Lipothymie:– Pré-syncopePré-syncope– Sensation d’évanouissement imminent Sensation d’évanouissement imminent

souvent précédée de sudations, de troubles souvent précédée de sudations, de troubles de la vision, de l’ouïe et du tonus musculairede la vision, de l’ouïe et du tonus musculaire

• Ici on ne s’occupera que des Ici on ne s’occupera que des véritables syncopesvéritables syncopes

• Ne pas oublier de rechercher des Ne pas oublier de rechercher des complications ostéo-musculaires complications ostéo-musculaires (35% de traumatismes et 6% de (35% de traumatismes et 6% de fractures)fractures)

““J’ai perdu conscience”J’ai perdu conscience”• Indices de gravité? (*urgence)Indices de gravité? (*urgence)• Éléments en faveur d’une crise d’épilepsie?Éléments en faveur d’une crise d’épilepsie?• Éléments en faveur d’une hypotension Éléments en faveur d’une hypotension

orthostatique?orthostatique?• Symptômes ou signes d’atteinte du SNC Symptômes ou signes d’atteinte du SNC

(AVC ou ICT)?(AVC ou ICT)?• Patient diabétique? (penser à hypoglycémie)Patient diabétique? (penser à hypoglycémie)• Médicaments potentiellement responsables?Médicaments potentiellement responsables?

Indices de gravitéIndices de gravité

• > 55 ans (les pathologies organiques, > 55 ans (les pathologies organiques, surtout cardiaques, sont fréquentes)surtout cardiaques, sont fréquentes)

• Notion de maladie cardiaqueNotion de maladie cardiaque• Perte de conscience à l’effortPerte de conscience à l’effort• Dyspnée, douleurs rétro-sternales, Dyspnée, douleurs rétro-sternales,

palpitationspalpitations• Signes cliniques d’insuffisance Signes cliniques d’insuffisance

cardiaquecardiaque

Éléments en faveur d’une Éléments en faveur d’une d’épilepsied’épilepsie

• Antécédents d’épilepsieAntécédents d’épilepsie• Médication anti-épileptiqueMédication anti-épileptique• AmnésieAmnésie• Mouvements tonico-cloniquesMouvements tonico-cloniques• CyanoseCyanose• Morsure de la langueMorsure de la langue• Confusion post-ictaleConfusion post-ictale• Perte d’urinePerte d’urine

Éléments en faveur d’une Éléments en faveur d’une hypotension orthostatiquehypotension orthostatique

• Lors du passage de la position couchée à Lors du passage de la position couchée à la position assise ou debout, sensation la position assise ou debout, sensation vertigineuse, troubles visuels, vertigineuse, troubles visuels, bourdonnements d’oreille puis perte de bourdonnements d’oreille puis perte de connaissanceconnaissance

• Test de Shellong: chute de la pression Test de Shellong: chute de la pression systolique ou diastolique d’au moins 20 systolique ou diastolique d’au moins 20 mmHg en orthostatisme après un mmHg en orthostatisme après un décubitus d’au moins 15 minutes et décubitus d’au moins 15 minutes et reproduction des symptômesreproduction des symptômes

Hypotension Hypotension orthostatiqueorthostatique

• Référer pour bilan:Référer pour bilan:– Anémie?Anémie?– Hypovolémie par varices, diarrhées, Hypovolémie par varices, diarrhées,

vomissements, apport liquidien insuffisant, vomissements, apport liquidien insuffisant, diurétiques, hypercalcémie?diurétiques, hypercalcémie?

– Effet secondaire d’un médicament? Effet secondaire d’un médicament? (antihypertenseurs surtout (antihypertenseurs surtout sympathicolytiques, antidépresseurs, sympathicolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques, sédatifs)neuroleptiques, sédatifs)

– Dysfonction du SN autonome? (neuropathie Dysfonction du SN autonome? (neuropathie diabétique ou alcoolique, hypotension diabétique ou alcoolique, hypotension orthostatique idiopathique du sujet âgé, orthostatique idiopathique du sujet âgé, autre affection neurologique plus rare)autre affection neurologique plus rare)

Hypoglycémie du Hypoglycémie du diabétiquediabétique

Triade diagnostique:Triade diagnostique:1.1. Hypoglycémie < 2,8 mmol/lHypoglycémie < 2,8 mmol/l2.2. Symptômes:Symptômes:

– Sensation de faim impérieuseSensation de faim impérieuse– AsthénieAsthénie– Troubles du comportementTroubles du comportement– Pâleur, sudationPâleur, sudation– TachycardieTachycardie– Perte de conscience, convulsionsPerte de conscience, convulsions

3.3. Disparition des symptômes lors Disparition des symptômes lors d’administration de glucosed’administration de glucose

Hypoglycémie du Hypoglycémie du diabétiquediabétique

• Effort physique inhabituel?Effort physique inhabituel?• Insuffisance rénale ou hépatique?Insuffisance rénale ou hépatique?• Apport glucosé trop faible?Apport glucosé trop faible?• Absorption d’alcool?Absorption d’alcool?

Médicaments Médicaments potentiellement potentiellement

responsablesresponsables• Prescription nouvellePrescription nouvelle• Modification de posologieModification de posologie• Interaction médicamenteuseInteraction médicamenteuse• IntoxicationIntoxication• Consommation de droguesConsommation de drogues

Médicaments et drogues Médicaments et drogues fréquemment en causes, fréquemment en causes,

1ère partie1ère partie• HypotensionHypotension

– VasodilatateursVasodilatateurs– Inhibiteurs de l’enzyme de conversionInhibiteurs de l’enzyme de conversion– Alpha et bêta-bloquantsAlpha et bêta-bloquants– DiurétiquesDiurétiques– PhénothiazinesPhénothiazines– Dérivés nitrésDérivés nitrés– Antagonistes calciquesAntagonistes calciques– AlcoolAlcool

Médicaments et drogues Médicaments et drogues fréquemment en causes, 2e fréquemment en causes, 2e

partiepartie• ArythmieArythmie

– PhénothiazinesPhénothiazines– Antagonistes calciquesAntagonistes calciques– AntidépresseursAntidépresseurs– DigitaleDigitale– Quinidine et autres augmentant du QTQuinidine et autres augmentant du QT– CocaïneCocaïne– AlcoolAlcool

Médicaments et drogues Médicaments et drogues fréquemment en causes, 3e fréquemment en causes, 3e

partiepartie• Troubles métaboliquesTroubles métaboliques

– InsulineInsuline– Antidiabétiques orauxAntidiabétiques oraux– AlcoolAlcool

• Action sur le SNCAction sur le SNC– Dépresseurs du SNC (barbituriques et Dépresseurs du SNC (barbituriques et

benzodiazépines)benzodiazépines)– CocaïneCocaïne– MarijuanaMarijuana– AlcoolAlcool

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Syncope bénigne:Syncope bénigne:– Syncope vasovagale Syncope vasovagale – Syndrome du sinus carotidienSyndrome du sinus carotidien– Syncope d’origine psychogène (par Syncope d’origine psychogène (par

hyperventilation)hyperventilation)

““J’ai mal au dos”J’ai mal au dos”

La majorité des patients qui consultant La majorité des patients qui consultant pour une douleur dorsale ou lombo-pour une douleur dorsale ou lombo-sacrée vont évoluer vers une résolution sacrée vont évoluer vers une résolution spontanée en quelques semaines, spontanée en quelques semaines, quelles que soient les interventions quelles que soient les interventions thérapeutiquesthérapeutiques

Tâche: R/O maladies graves ou raresTâche: R/O maladies graves ou rares

““J’ai mal au dos”J’ai mal au dos”Indices d’alarmeIndices d’alarme

• Enfant ou âge avancéEnfant ou âge avancé• Antécédent de néoplasieAntécédent de néoplasie• Histoire de traumatisme récentHistoire de traumatisme récent• ImmunosuppressionImmunosuppression• Atteinte de l’état général, perte de poidsAtteinte de l’état général, perte de poids• Fièvre ou infection récenteFièvre ou infection récente• Prise d’anticoagulants Prise d’anticoagulants • Irradiation vers les membres inférieurs ou Irradiation vers les membres inférieurs ou

examen neurologique anormalexamen neurologique anormal• Douleurs qui ne sont pas de type Douleurs qui ne sont pas de type

mécaniquemécanique

Exemples de douleurs non Exemples de douleurs non mécaniquesmécaniques

• PancréatitePancréatite• AppendiciteAppendicite• CholécystiteCholécystite• Calculs rénaux, pyélonéphriteCalculs rénaux, pyélonéphrite• Carcinome abdominalCarcinome abdominal• Ulcère gastro-intestinalUlcère gastro-intestinal• Anévrisme de l’aorte abdominaleAnévrisme de l’aorte abdominale• Dissection aortiqueDissection aortique• Grossesse ectopiqueGrossesse ectopique• EndométrioseEndométriose

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Lombalgies ou dorsalgies Lombalgies ou dorsalgies communes, non spécifiquescommunes, non spécifiques

““J’ai des problèmes J’ai des problèmes érectiles”érectiles”

Dysfonction érectileDysfonction érectile

• Problème très fréquentProblème très fréquent• Environ 35% des hommes de 40 à 70 Environ 35% des hommes de 40 à 70

ansans

““J’ai des problèmes J’ai des problèmes érectiles”érectiles”

• > 45 ans et symptômes d’apparition > 45 ans et symptômes d’apparition progressive?progressive?

• Jamais d’érections nocturnes ou matinales?Jamais d’érections nocturnes ou matinales?• Facteurs de risque cardiovasculaire?Facteurs de risque cardiovasculaire?• Alcoolisme ou tabagisme?Alcoolisme ou tabagisme?• Maladies: diabète, affection neurologique, Maladies: diabète, affection neurologique,

maladie débilitantemaladie débilitante• Maladies locales: phimosis, maladie de Maladies locales: phimosis, maladie de

PeyroniePeyronie• Antécédents chirurgicaux?Antécédents chirurgicaux?• Médicaments?Médicaments?

Antécédents Antécédents chirurgicauxchirurgicaux

• Cystectomie totaleCystectomie totale• RTUP (rare)RTUP (rare)• Prostatectomie radicaleProstatectomie radicale• Urétérotomie interneUrétérotomie interne• Sphinctérotomie anale interneSphinctérotomie anale interne• Amputation rectale, sigmoïdectomieAmputation rectale, sigmoïdectomie• SympathectomieSympathectomie• Orchidectomie bilatéraleOrchidectomie bilatérale• Prothèse du carrefour aortiqueProthèse du carrefour aortique

MédicamentsMédicaments• Explique environ 25% des impuissancesExplique environ 25% des impuissances• Hypotenseurs: Hypotenseurs:

– Diurétiques (thiazides, spironolactone)Diurétiques (thiazides, spironolactone)– Sympathicolytiques (méthyldopa, clonidine)Sympathicolytiques (méthyldopa, clonidine)– Bêta-bloqueursBêta-bloqueurs– Plus rarement, alpha-bloqueurs, inhibiteurs de Plus rarement, alpha-bloqueurs, inhibiteurs de

l’enzyme de conversion, vasodilatateurs, l’enzyme de conversion, vasodilatateurs, anticalciquesanticalciques

• Psychotropes:Psychotropes:– Neuroleptiques, antidépresseurs, tranquilisants, Neuroleptiques, antidépresseurs, tranquilisants,

hypnotiqueshypnotiques• Antagonistes de la dopamine:Antagonistes de la dopamine:

– Cimétidine, ranitidine, digoxine, dysopyramide, Cimétidine, ranitidine, digoxine, dysopyramide, stéroïdes anabolisants, dihydroergotamine, stéroïdes anabolisants, dihydroergotamine, indométhacine, anorexigènes, phénytoïne, indométhacine, anorexigènes, phénytoïne, allopurinol, opiacés, oestrogènes, progestatifs, allopurinol, opiacés, oestrogènes, progestatifs, atropiniquesatropiniques

Si “non” à toutes ces Si “non” à toutes ces questionsquestions

• Trouble organique peu probableTrouble organique peu probable• Évaluer côté psychologique et Évaluer côté psychologique et

relationnelrelationnel• Effectuer dépistage pour trouble Effectuer dépistage pour trouble

dépressif ou anxieuxdépressif ou anxieux

““Mes menstruations Mes menstruations sont trop sont trop

abondantes”abondantes”

Menstruations normalesMenstruations normales

• De 3 à 7 joursDe 3 à 7 jours• Total de 30 à 40 ml (environ 10 à 15 Total de 30 à 40 ml (environ 10 à 15

tampons ou serviettes par cycle tampons ou serviettes par cycle menstruel)menstruel)

• Menstruations excessices si > 8 à 10 Menstruations excessices si > 8 à 10 jours ou > 80 mljours ou > 80 ml

Menstruations anormales:Menstruations anormales:Référer siRéférer si

• Trop abondantesTrop abondantes• Saignement en dehors des Saignement en dehors des

menstruationsmenstruations• Saignement au cours de la grossesseSaignement au cours de la grossesse• Saignement abondant nécessitant > 1 Saignement abondant nécessitant > 1

serviette/ heureserviette/ heure

• Toujours référer si reprise des Toujours référer si reprise des menstruations à la ménopausemenstruations à la ménopause

““Je n’ai encore jamais Je n’ai encore jamais été menstruée”été menstruée”

Aménorrhée primaire:Aménorrhée primaire:Indices d’alarmeIndices d’alarme

• Manque de bourgeonnement mammaire à Manque de bourgeonnement mammaire à 13 ans13 ans

• Intervalle > 5 ans entre le début du Intervalle > 5 ans entre le début du bourgeonnement mammaire et bourgeonnement mammaire et l’apparition des menstruationsl’apparition des menstruations

• Absence de poils pubiens à 14 ans ou Absence de poils pubiens à 14 ans ou absence de menstruations à 16 ans en absence de menstruations à 16 ans en présence de tous les caractères sexuels présence de tous les caractères sexuels secondairessecondaires

• Petite taille à l’adolescencePetite taille à l’adolescence

Sujet connexe: Sujet connexe: Aménorrhée secondaireAménorrhée secondaire

• Test de grossesseTest de grossesse• Si test de grossesse négatif, référerSi test de grossesse négatif, référer

Autres sujetsAutres sujets

• Toujour référer l’hématurie, Toujour référer l’hématurie, particulièrement chez la personne particulièrement chez la personne âgée et si non douloureuseâgée et si non douloureuse

• L’ABCD du mélanomeL’ABCD du mélanome

Douleur musculaireDouleur musculaire

• Signe d’alarme = urine foncéeSigne d’alarme = urine foncée

Autisme Autisme et trouble envahissant du et trouble envahissant du

développement:développement:Indices d’alarmeIndices d’alarme

• Pas de babillage à 12 moisPas de babillage à 12 mois• Pas de gestes (pointage, au revoir de Pas de gestes (pointage, au revoir de

la main) à 12 moisla main) à 12 mois• Pas de mots à 16 moisPas de mots à 16 mois• Pas de combinaisons de deux mots Pas de combinaisons de deux mots

spontanés à 24 moisspontanés à 24 mois• N’importe quelle pert de compétence N’importe quelle pert de compétence

(langage ou sociale) à tout âge(langage ou sociale) à tout âge

Santé du bébé:Santé du bébé:Indices d’alarme, 1ère Indices d’alarme, 1ère

partiepartie• Absence d’une selle de couleur verte-noire Absence d’une selle de couleur verte-noire

dans les premiers 36 h après la naissancedans les premiers 36 h après la naissance• Couleur jaunâtre de la peau ou du blanc des Couleur jaunâtre de la peau ou du blanc des

yeuxyeux• Vomissement forcé ou plus fréquent qu’à Vomissement forcé ou plus fréquent qu’à

l’habitude (plus qu’une simple l’habitude (plus qu’une simple régurgitation)régurgitation)

• Refus du boire pour plus de 6 à 8 hRefus du boire pour plus de 6 à 8 h• Toute fièvre avant l’âge de 6 semaines Toute fièvre avant l’âge de 6 semaines • Toux persistanteToux persistante

Santé du bébé:Santé du bébé:Indices d’alarme, 2e partieIndices d’alarme, 2e partie

• Bébé qui se plaint excessivement ou Bébé qui se plaint excessivement ou inhabituellement irritableinhabituellement irritable

• Bébé inhabituellement léthargique ou endormiBébé inhabituellement léthargique ou endormi• Changement de couleur aux lèvres ou au visageChangement de couleur aux lèvres ou au visage• Bébé ayant une diarrhée sévère ou des selles Bébé ayant une diarrhée sévère ou des selles

inhabituellement fréquentes et liquidesinhabituellement fréquentes et liquides• Bébé qui semble déshydratéBébé qui semble déshydraté• Bébé qui manifeste tout symptôme inhabituelBébé qui manifeste tout symptôme inhabituel

Intimité professionnelle:Intimité professionnelle:Indices d’alarmeIndices d’alarme

• ““J’agis différemment avec ce patient”J’agis différemment avec ce patient”• ““J’ai le sentiment que ce que je fais est à J’ai le sentiment que ce que je fais est à

la limite de l’acceptable”la limite de l’acceptable”• ““J’ai le sentiment d’être la seule J’ai le sentiment d’être la seule

personne au monde qui peut aider ce personne au monde qui peut aider ce patient”patient”

• ““Je sens le besoin de justifier mes Je sens le besoin de justifier mes comportements”comportements”

• Période de vulnérabilité, trouble de Période de vulnérabilité, trouble de santé mentalesanté mentale

En terminant…En terminant…

• Référer en l’absence d’amélioration Référer en l’absence d’amélioration ou en présence d’aggravation d’une ou en présence d’aggravation d’une conditioncondition

• Toute blessure qui ne guérit pas, Toute blessure qui ne guérit pas, toute enflure qui ne disparaît pastoute enflure qui ne disparaît pas

• Des ulcérations persistantes de la Des ulcérations persistantes de la peau, de la langue ou des lèvrespeau, de la langue ou des lèvres

• Rérérer lors d’atteinte importante de Rérérer lors d’atteinte importante de l’état générall’état général