kafa travmali hastaya nÖroŞİrÜrjİkal yaklaŞim · 7 6 5 4 3 2 1 entübasyon,normokarbik...

KAFA TRAVMALI HASTAYA

NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIM

ve TEMEL PRENSİPLER

Doç. Dr. Ali Metin Kafadar

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Saçlı deri inspeksiyonu

• Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş

skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir

• Pediatrik grupta skalp hematomları

hipovolemi nedeni olabilir

• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial

doku

• Penetran travmalar…yabancı cisimler

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)

– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)

– Otore, rinore, otoraji, rinoraji

– Hemotimpanium

– Fasyal asimetri

– Hipoakuzi

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı

• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli

• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Servikal bölge oskültasyonu

- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu

• Göz Oskültasyonu

- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül

Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı

kırığı

- Psödoanevrizma

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Şuuru açık – koopere olabilen hastada

tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür

• Şuuru kapalı hastada spinal

immobilizasyon

– Kafa travmalarının % 6‟sına spinal travma

eşlik eder

Glasgow Koma Skalası

Göz Açma (E)

Spontan 4

Ses ile 3

Ağrı ile 2

Yok 1

En iyi motor cevap (M)

Emirlere uyar 6

Ağrıyı lokalize eder 5

Normal fleksiyon 4

Anormal fleksiyon 3

Ekstansiyon 2

Yok 1

Sesli cevap (V)

Oriyente 5

Konfüze 4

Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3

Anlaşılmaz ses çıkarma 2

Yok 1

GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)

Glasgow Koma Skalası (1974)

Olay yerinde değerlendirilmesi

Takipte kullanımı

Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)

• Kardiyopulmoner resüstitasyon

• Hemorajik şok

• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı

• Periorbital ödem

Kafa travmalı hastalarda pupilla bulguları Pupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum

Unilateral dilatasyon

Bilateral dilatasyon

Unilateral dilatasyon

veya eşit

Bilateral konstriksiyon

Unilateral konstriksiyon

Yavaş veya fikse

Yavaş veya fikse

Krosreaktif(Markus

Gunn)

Belirlemek zor

olabilir

Korunmuş

Tentoryal herniasyona bağlı 3.

sinir kompresyonu

Yetersiz beyin perfüzyonu

Bilateral 3.sinir paralizisi

Optik sinir hasarı

İlaçlar(narkotikler)

Metabolik ensefalopati

Pontin lezyon

Sempatik yol hasarı(örn. Karotid

kılıf hasarı)

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Beyin sapı refleksleri mutlaka

değerlendirilmeli

– Kornea refleksi,

– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)

– Okülovestibüler refleks

– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç

etkileşimlerinde de alınamayabilir

Sınıflandırma

Morfolojik yapıya göre

Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı

- Deprese /nondeprese

- Açık/kapalı

Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok

- Yedinci sinir hasarı var/ yok

İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural

- Subdural

- İntraserebral

Yaygın: - Konküzyon

- Diffüz aksonal hasar

Epidural Hematom: Patogenez

• Duranın periosteal tabakasının kafatasının

iç tabulasından disseke olması sonucu

• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri

çaprazlayan fraktürler

• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın

periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık

• Linear, çökme ve diastatik fraktürler

• Fraktür olmadan da EDH olabilir

EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo

• Temporal veya Temporoparietal

– En sık görülenler

– Klasik olarak: A. Meningica Media‟nın kesilmesi

– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum

– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi

– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

EDH „da BT‟de bikonveks ( lentiküler ) görünüm

EDH Klinik Tabloları

• Şuuru hep açık

• Şuuru hep kapalı

• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı

• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra

lucid interval

• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid

interval ve tekrar şuuru kapalı

• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

EDH :Mortalite

• BT sonrası dönemde mortalite ve

morbidite belirgin olarak gerilemiştir

• Tüm olgularda mortalite

– 1940…….. % 50

– 1950-60…..% 25

– 1980………% 10

• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Subdural Hematom (SDH)

• Travma sonrası parenkim laserasyonu

• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması

• BT‟de konkav görüntü

• Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH‟a

göre daha kötü

• Mortalite çok daha yüksek % 50-60‟lara

kadar çıkabilir

Hızlı büyüyen kontüzyon

Unkal (Transtentorial) Herniasyon

• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi

• IR zayıflaması

• Pupilla dilatasyonu

• Şuur etkilenmesi

• Kontralateral hemiparezi

• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Tonsiller herniasyon

• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi

(Lhermitte bulgusu)

• Uyuklama hali

• Solunum etkilenmesi

• Ani solunum durması ve ölüm

Ağır Kafa Travması Tedavisi

• Kranial BT‟de cerrahi olarak tedavi

edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda

cerrahi tedavi

• Intrakranial basıncın monitörizasyonu

• Yoğun bakım ünitesinde takip

• Sekonder beyin hasarından

korumak

Sekonder Beyin Hasarı

Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi

- Hipotansiyon

- Elektrolit dengesizliği

- Anemi

- Hipertermi

- Hiperkalsemi, hipermagnesemi

- Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

- KİBAS

- Geç intraserebral hematom

- Beyin ödemi

- Hiperemi

- Epileptik nöbet

- Vazospazm

% 31 olguda sekonder

kafaiçi basıncı artışı

olmaktadır

Untenberg A, et al,1993

SPB = OAB – KİB

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı

SPB=Serebral perfüzyon basıncı

OAB=Ortalama arter basıncı

KİB=Kafaiçi basıncı

Ağır Kafa Travması

Multitravma

değerlendirilmesi

Entübasyon

Sıvı replasmanı

Ventilasyon

Oksijenizasyon

Sedasyon

Herniasyon ?

Kötüleşme ?

BBT

Cerrahi lezyon ?

YBÜ

KİB Monitorizasyonu

Artmış KİB tedavisi

Hiperventilasyon

Mannitol 1 gr/kg

Düzelme

Acil tanı ve tedavi

uygulamaları

Evet

Evet

Evet Hayır

Hayır

Hayır

OP

Acil cerrahi op.

Intraop.

değerlendirme

ve tedavi

7

6

5

4

3

2

1 Entübasyon,normokarbik ventilasyon (PaCO2 32-36mmHg); yeterli

sedasyon (propofol), yeterli analjezi, gerekli görülürse nöromusküler

paralizi

Başın yaklaşık 30 derece elevasyonu

Ventrikülostomi-ventriküler drenaj

Mannitol (0.25-1 g/kg)iv

Hafif/ orta hipotermi

(32-34 C) 24 saat

Cerrahi

dekompresyon

“Barbitürat koma” EEG kontrolü

•Her basamakta akut

KİB artışını nedenine

göre tedavi etmek

gerekir

•SPB‟nı yeterli

seviyede tutmak

gerekir (yaklaşık 70

mmHg)

Prognoz

• Glasgow Outcome Skalası (GOS)

• 5 (Good recovery)…İyi iyileşme

• 4 (Moderate disability)..Orta derecede bağımlı

• 3 (Severe disability)…İleri derecede bağımlı

• 2 (Persistant vegetative state)…Yüksek kortikal fonksiyonlar yok

• 1 (Death)…..Ölüm

Hipoksi % 11 % 45 % 22 % 33

Hipotansiyon % 16 % 26 % 14 % 60

Hip + Hipota. % 8 % 6 % 19 % 75

Normal % 65 % 51 % 22 % 27

Sekonder hasarlanma Hasta Sayısı GR/MD SD/PVS Ex

( % ) ( % ) ( % ) ( % )

GOS

TCDB; J Trauma;1993

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler

Travmanın Şiddeti ve Çeşidi

Hastanın Yaşı

GCS

Hipotansiyon ve Hipoksi

Artmış ICP

Prognoz

3 ay sonunda orta derecede bağımlı grupta

% 74‟ü iyi iyileşme grubunda

12 ay sonra

Choi SC, Barnes TY, 1996

Prognoz

3 ay sonunda ileri derecede bağımlı grupta

%43’ü orta derecede bağımlı %23’ü iyi iyileşme

12 ay sonra

Choi SC, Barnes TY, 1996