kapnometrija in povratno dihanje ogljikovega … · kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz...
Post on 09-Mar-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE
OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED
APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO
OBRAZNO MASKO
(Magistrsko delo)
Maribor, 2017 Petra Jančar
KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE
OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED
APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO
OBRAZNO MASKO
(Magistrsko delo)
Maribor, 2017 Petra Jančar
Mentor: izr. prof. dr. Miljenko Križmarić
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorju izr. prof. dr. Miljenku Križmariću za strokovno pomoč,
mnenja in usmerjanje v času izdelave magistrskega dela, predvsem pa za veliko mero
potrpljenja.
Prav tako se zahvaljujem svojemu možu Damjanu in sestri Valeriji za pomoč pri
raziskavi ter podjetjema Intersurgical in Phillips Slovenija za potreben material v
raziskavi.
Velika zahvala gre tudi Medicinski fakulteti v Mariboru, zlasti simulacijskemu
centru, kjer sem lahko izvedla večinski del raziskave.
I
KAPNOMETRIJA IN POVRATNO DIHANJE OGLJIKOVEGA DIOKSIDA MED APLIKACIJO KISIKA SKOZI NAVADNO OBRAZNO MASKO
POVZETEK
Uvod: Kapnometrija se vse bolj uporablja med anestezijo in intenzivno terapijo, pri
katerih se uporablja kot nadomestek za določitev krvnih plinov ali za spremljanje
umetne predihanosti bolnika. V izogib visokim vrednostim PETCO2 je namen
magistrskega dela ugotoviti, ali se pri visokih pretokih kisika zviša kopičenje CO2 v
Sentri maski in ali obstaja razlika v PETCO2 med Sentri obrazno masko in obrazno
masko, ki smo jo sami izdelali.
Metode: V kvantitativni eksperimentalni raziskovalni metodologiji smo izbrali
namenski vzorec zdravih oseb brez respiratornih obolenj. Preiskovance smo
predhodno podučili o tehniki dihanja in naredili testni poizkus dihanja. Pri meritvah
smo uporabili dihanje skozi HMEFs-filter, ki nam je dal normalne vrednosti dihanja.
Nato so udeleženci dihali še skozi Sentri™ ETCO2 obrazno masko pri različnih
pretokih kisika in obrazno masko, pri kateri smo izdelali priročni sistem, s katerim
smo merili CO2 na maski, ki nima temu namenjenih priključkov (luerlock). S
statističnim testom enega vzorca (one sample t test) smo primerjali dobljene
vrednosti med seboj.
Rezultati: V vzorcu sta bili 2 ženski in 2 moška. Povprečno so bili stari 36 let in
brez respiratornih obolenj (KOPB, astma …). Raziskava je pokazala, da senso spike
in Braunov mini spike konekt merita manjše vrednosti PETCO2 kot Sentri™ ETCO2
obrazna maska.
Interpretacija in razprava: Splošno lahko zaključimo, da pri primerjavi med
dihanjem skozi HMEFs-filter in na Sentri™ ETCO2 obrazno masko ni velikih razlik,
ki bi bile klinično pomembne. Enkrat so bile zabeležene višje vrednosti, medtem ko
smo v enem poskusu zabeležili nižje, tako da lahko zaključimo, da Sentri™ ETCO2
obrazna maska dovolj dobro meri CO2 in je meritev primerljiva z meritvijo
neposredno na dihalih - na HMEFs-filtru.
Ključne besede: ETCO2 obrazna maska, HMEFs-filter, PETCO2, main-stream
kapnometrija, side-stream kapnometrija.
II
CAPNOMETRY AND CARBON DIOXIDE REBREATHING DURING OXYGEN THERAPY WITH SIMPLE OXYGEN MASK
ABSTRACT
Introduction: Capnometry is used increasingly more in anaesthesia and intensive
therapy where is useful as substitute for defining of blood gases or monitoring
artificial ventilation of patient. We wish to avoid the effects of high flowrates of
PETCO2 hence the purpose of this master thesis is to determine whether by high
flowrates of oxygen increases accumulation CO2 in Sentri™ ETCO2 mask and if
exists difference in measured PETCO2 betwen Sentri™ ETCO2 mask and face mask
that we created.
Methods: In the quantitative experimental research methodology, we selected
purposive sample of healthy people without respiratory illnesses. Participants of
research were preliminarily familiarised with breathing technique, and we made the
breathing test before we started with measuring. We used breathing through HMEFs
filter that gave us normal values of breathing. Then are participants of research
breathed through Sentri™ ETCO2 face mask at various flowrates of oxygen, and face
mask, where we developed convenient system for measuring CO2 on mask, that
doesn't have connections intended for this (LuerLock). We used one sample t test to
compare measured values between oneself.
Results: The sample included 2 women and 2 men. On average they were 36-year
olds and they had no known illness so far. The research showed that Senso spike and
Braun's Mini spike connector measure smaller value PETCO2 as the Sentri™ ETCO2
facial mask.
Interpretation and discussion: We can conclude that when we comparing breathing
on the HMEF filter and the Sentri™ ETCO2 facial mask, there are no major
differences that are clinically relevant. Once higher values were recorded while we
recorded a lower one in one experiment, so we can conclude that the Sentri™ ETCO2
facial mask is well enough to measure CO2 and the measurement is comparable to
the measurement directly on the respiratory system - on the HMEFs filter.
Keywords: Sentri™ ETCO2 face mask, HMEFs filter, PETCO2, main-stream
capnometry, side-stream capnometry.
III
KAZALO VSEBINE
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA ............................................................................. 1
1.1 Dihalni sistemi .................................................................................................. 2
1.2 Nizkopretočni sistemi dovajanja kisika (nosni kateter, navadna maska, maska
z rezervoarjem) ................................................................................................. 4
1.3 Visokopretočni sistemi dovajanja kisika (venturi maska) .............................. 12
1.4 Kapnometrija .................................................................................................. 14
2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA ................................................... 19
3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ..................................................................... 20
4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA ............................................................ 21
4.1 Raziskovalne metode ...................................................................................... 21
4.2 Raziskovalno okolje ....................................................................................... 22
4.3 Raziskovalni vzorec ....................................................................................... 25
4.4 Etični vidik ..................................................................................................... 25
4.5 Predpostavke in omejitve raziskave ............................................................... 26
5 REZULTATI ....................................................................................................... 27
5.1 RV1: Merjenje CO₂ znotraj obraznih mask.................................................... 27
5.2 RV2: Prilagoditev navadne obrazne maske za merjenje CO₂ ........................ 28
5.3 RV3: Vpliv pretoka kisika skozi navadno obrazno masko na povratno dihanje
CO2 (CO2 merjen na inspiriju PICO2)? ........................................................... 29
5.4 RV4: Vpliv vzorca dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2? .... 30
6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ............................................................... 31
7 SKLEP .................................................................................................................. 34
LITERATURA ......................................................................................................... 35
IV
KAZALO SLIK
Slika 1: Sistem s povratnim dihanjem .......................................................................... 3
Slika 2: Sistem brez povratnega dihanja ...................................................................... 4
Slika 3: Nosna kanila ................................................................................................... 5
Slika 4: Nosni kateter ................................................................................................... 6
Slika 5: Transtrahealni kateter ..................................................................................... 6
Slika 6: Navadna obrazna maska ................................................................................. 7
Slika 7: Sentri™ ETCO2 obrazna maska ....................................................................... 8
Slika 8: PRB-maska in njeno delovanje ....................................................................... 9
Slika 9: NRB-maska in njen princip delovanja .......................................................... 10
Slika 10: NRB-maska in princip delovanja ................................................................ 11
Slika 11: Delovanje venturi maske ............................................................................ 13
Slika 12: Venturi maska, NRB-maska, PRB-maska .................................................. 14
Slika 13: 4 faze normalnega kapnograma .................................................................. 14
Slika 14: Sidestream, mainstream kapnometer .......................................................... 15
Slika 15: Microstream modul za merjenje obposteljnega CO2 .................................. 16
Slika 16: Nosna kanila za merjenje PETCO2 .............................................................. 17
Slika 17: Sistem za merjenje PETCO2 pri intubiranih bolnikih .................................. 17
Slika 18: Sistem za merjenje PETCO2 ......................................................................... 18
Slika 19: Sublingvalni kapnometer ............................................................................ 18
Slika 20: Anestezijski aparat Dräger Primus® in izvajanje meritev .......................... 22
Slika 21: Pripomočki pri merjenju ............................................................................. 23
Slika 22: Primer dihanja skozi »simulirano« Sentri™ Intersurgical EcoLite ™ masko
z IV-kanilo ................................................................................................................. 24
V
KAZALO TABEL
Tabela 1: Venturi nastavki ......................................................................................... 13
Tabela 1: Starost in spol udeležencev ........................................................................ 25
Tabela 2: Razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha (PETCO2) .. 27
Tabela 3: Razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom in
priključkom Sentri™ ETCO2 obrazna maska, ki smo ga sami izdelali ....................... 28
Tabela 4: Pretok kisika skozi navadno obrazno masko (normalno dihanje) .............. 29
Tabela 5: Vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2 .................... 30
1
1 UVOD IN OPIS PROBLEMA
Dihanje lahko opredelimo kot proces, pri katerem se izmenjujeta kisik in ogljikov
dioksid med okoljem in organizmom. Regulira se v dihalnih centrih, zato vdihnemo
primarno zaradi zvišane koncentracije parcialnega tlaka ogljikovega dioksida
(PaCO2) ali zmanjšane koncentracije parcialnega tlaka kisika (PaO2) v arterijski krvi.
Kot terapevtska intervencija pri hipoksemiji se najpogosteje uporablja neinvazivno
dovajanje kisika z nizkopretočnim (nosni kateter, navadna maska, maska z
zbiralnikom) in visokopretočnim sistemom (venturi maska) (Adiyeke, et al., 2014).
Nizkopretočni sistemi ne dovajajo natančne koncentracije kisika do bolnika z nizkim
pretokom, s tem se ne zagotovijo zadostne respiratorne potrebe in mora bolnik
dodatno vdihovati okoliški atmosferski zrak (Murray, et al., 2002).
Visokopretočni sistemi - venturi maske dovajajo dovolj visoke pretoke, da
zadovoljijo bolnikove potrebe po pretoku vdihanega zraka, koncentracija deleža
kisika v vdihanem zraku (FIO2) je točno določena in nastavljiva (Križmarić &
Grmec, 2007).
Z dihanjem preko obrazne maske prihaja do izmenjave plinov kisika (O2) in
ogljikovega dioksida (CO2), kjer lahko pride do zmanjšanega izločanja CO2, kar
privede do obremenitve dihalnih mišic (Smith, et al., 2013).
Raziskava, ki je bila narejena v Veliki Britaniji, kjer so primerjali razliko v dovajanju
kisika pri bolnikih z navadnim katetrom in obrazno masko, je pokazala, da je bolj
učinkovito dovajanje kisika z nosnim katetrom. Rezultat je posledica neudobnosti
obrazne maske, ki si jo bolniki pogosto sami snamejo (Nolan, et al., 1993).
V svetu so razvili obrazne maske, ki omogočajo merjenje CO2 v izdihanem zraku. Te
maske omogočajo dovajanje kisika na eni strani in spremljanje CO2 v izdihanem
zraku na drugi strani. Za merjenje CO2 v izdihanem zraku imamo tako na maski
luerlock priključek, ki je priključen na kapnometer (Beecroft & Hanly, 2006).
S takšnimi obraznimi maskami lahko merimo delni tlak CO2 (PETCO2) v izdihanem
zraku, medtem ko se bolnika oskrbuje s kisikom (Intersurgical, 2016).
2
Na Japonskem so raziskovalci primerjali navadno obrazno masko iz PVC-materiala z
masko iz polipropilena (PP). Udeleženci so dihali s frekvenco 12 vdihov na minuto
pri pretoku kisika od enega do petnajst litrov na minuto. Po petih minutah so si
udeleženci odstranili masko, da sta se normalizirala koncentracija O2 in nivo PETCO2.
Pri drugem delu raziskave so udeleženci dihali z frekvenco 6, 12 in 20 vdihov na
minuto ter brez dovajanja kisika in z dovajanjem kisika 5 l/min. Raziskava je
pokazala, da je izmerjeni nivo PETCO2 nižji z uporabo mask iz polipropilena pri vseh
pretokih kisika in da ta maska zmanjša kopičenje CO2 v maski in učinkovito odvaja
nakopičen CO2 skozi stranske reže (Ueno, et al., 2016).
Kapnometrija je merjenje CO2 v izdihanem zraku z uporabo kapnometra in
kapnografa. Uporablja se med anestezijo in intenzivno nego ter v študijah pljučne
funkcije. V intenzivni negi se lahko uporablja kot nadomestek za določitev krvnih
plinov ali za spremljanje ventiliranosti bolnika (D’Mello & Butani, 2002).
Raziskali smo, koliko se razlikujejo vrednosti PETCO2, izmerjene na navadnih
maskah, glede na vrednosti dihanja brez maske. Nadalje nas je zanimalo, ali lahko
merimo ogljikov dioksid pri navadnih maskah, ki nimajo ustreznega priključka za
tako merjenje. V tem primeru smo poskušali improvizirati priključek s pomočjo IV-
kanile in nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun. Ključno pri
raziskavi je bilo ugotavljanje, kako pretoki vplivajo na koncentracijo CO2 v
vdihanem zraku.
1.1 Dihalni sistemi
Poznamo tri osnovne dihalne sisteme, s katerimi dovajamo kisik in odstranjujemo
ogljikov dioksid:
• sisteme s povratnim dihanjem (rebreathing systems),
• sisteme brez povratnega dihanja (non rebreathing systems),
• sisteme z delnim povratnim dihanjem (partial rebreathing systems).
Sistem s povratnim dihanjem, prikazan na sliki 1, zbere bolnikov izdihani zrak v
poseben rezervoar, ki vsebuje CO2-absorber (zbiralnik CO2) in je sestavni del krož-
nega sistema, ga očisti ogljikovega dioksida in ga nato bolnik ponovno vdahne. Ti
3
sistemi se redko uporabljajo v anesteziji za dovajanje anestezijskih plinov (Peruzzi &
Candido, 2007).
Slika 1: Sistem s povratnim dihanjem (modra barva - CO2, zelena barva - svež vdihani zrak)
Vir: Peruzzi & Candido (2007)
Sistemi z delnim povratnim dihanjem (partial rebreathing system), kot je prikazan na
sliki 2, so tisti sistemi, pri katerih se izdihani zrak, ki je sestavni del anatomskega
mrtvega prostora, shranjuje v poseben rezervoar, kjer se izdihani plini sproščajo v
ozračje skozi enosmerne ventile. Izdihani plini v zraku iz anatomskega mrtvega
prostora vsebujejo majhno količino CO2, ki ga bolnik ponovno vdahne skupaj s
svežim zrakom (Chatila, 2002). Večinoma se uporabljajo sistemi brez povratnega
dihanja (non rebreathing system), kjer ne prihaja do vdihavanja CO2, kar omogoča
enosmerni ventil, ki preprečuje, da bi se mešal izdihnjeni zrak z vdihnjenim (Peruzzi
& Candido, 2007).
4
Slika 2: Sistem brez povratnega dihanja (non rebreathing system)
Vir: Peruzzi & Candido (2007)
Sistemi brez povratnega dihanja so na splošno opredeljeni kot nizkopretočni sistemi
dovajanja kisika (low flow oxygen delivery system) ali spremenljivi sistemi
dovajanja kisika ter visokopretočni sistemi dovajanja kisika (high flow oxygen
delivery system) ali fiksni sistemi dovajanja kisika (Shapiro, et al., 1994).
1.2 Nizkopretočni sistemi dovajanja kisika (nosni kateter, navadna maska, maska z rezervoarjem)
Nizkopretočni sistemi ne dovajajo bolniku dovolj velikega pretoka, ki bi zagotovil
bolnikove inspiratorne potrebe, zato mora bolnik dodatno vdihovati okoliški zrak.
Sistemi z nizkim pretokom, kot so nosne kanile in obrazne maske, takih vrednosti
pretoka ne morejo doseči, zato jih uvrščamo med sisteme z nizkim pretokom
(Križmarić, 2014).
Med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika uvrščamo:
- nosno kanilo, nosni kateter, trahealni kateter,
- navadno obrazno masko, Sentri™ obrazno masko,
- masko z rezervoarjem.
Nosna kanila omogoča pretok kisika med 1 in 6 l/min O2 in FIO2 med 0,24 in 0,44
(normalna vrednost je 0,21 ali 21 % O2). Pretoki več kot 6 l/min bistveno ne zvišajo
FIO2 za več kot 0,44, rezultat višjih pretokov pa je sušenje nosne sluznice (Akindipe
& Marlowe, 2014).
5
Slika 3: Nosna kanila (A - kanila z elastičnim trakom, B - kanila z ušesnim zavihkom)
Vir: Farlex (2016)
Nosni kateter je dolga, ozka cev z drobnimi luknjami na koncu katetra, premera med
3 in 4 milimetri, narejena iz mehke prožne plastike. Nosni kateter se vstavi skozi nos
do nivoja tik nad in za uvulo. Konec katetra se priklopi na sistem za dovajanje kisika.
Pred nastavitvijo katetra je potrebno konico katetra premazati z gelom na vodni bazi.
Ko vstavljamo kateter v nosno votlino, ga vstavljamo počasi in previdno ter ga s
trakom fiksiramo na nos ali čelo. Nosni kateter bi morali nastavljati vsakih 8 ur v
nasprotno nosnico. Danes se ta oblika ne uporablja več, saj jo je nadomestila nosna
kanila, ki je bolnikom bolj prijazna in udobna (French & Lewarski, 2016).
6
Slika 4: Nosni kateter
Vir: Critical Gate (2015)
Transtrahealni kateter za dovajanje kisika (TTO) je prožna majhna cev, premera
3,3 milimetra, narejena iz mehke plastike ali teflona. Cevka je vstavljena direktno v
sapnik med drugo in tretjo podkvico, konica katetra pa leži 2 do 4 centimetre nad
razcepiščem (carino). Cevka se fiksira z verižico. Ko je cevka enkrat nastavljena, se
odstrani za potrebe menjave ali čiščenja (French & Lewarski, 2016).
Slika 5: Transtrahealni kateter
Vir: Keperawatan (2014)
7
Navadna obrazna maska spada med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika.
Dovaja med 35 in 50 % kisika s pretoki med 5 in 10 l/min in FIO2 med 0,35 in 0,50.
Notranjost maske predstavlja rezervoar (100-200 ml), ki zviša delež kisika v
minutnem volumnu. Stranske reže maske omogočajo po eni strani vstop okoliškega
zraka v masko in izstop izdihanega zraka. Pretoki kisika, višji od 8 l/min, bistveno ne
zvišajo FIO2 na več kot 0,6. Slabosti uporabe navadne obrazne maske sta nenehno
spreminjane vrednosti FIO2 in dejstvo, da je masko potrebno odstraniti pred vsakim
hranjenjem ali pitjem bolnika (Villanueva, et al., 2016).
FIO2 obrazne maske se pogosto spreminja na račun rezervoarja, ki potencialno
zvišuje FIO2. FIO2 se spreminja glede na frekvenco bolnikovega dihanja in minutni
volumen. Ker je FIO2 spremenljiv, ni zato nič višji kot pri nosni kanili, pri kateri so
pitje, hranjenje in govorjenje bolnika nemoteni (French & Lewarski, 2016).
Slika 6: A - navadna obrazna maska, B - navadna obrazna maska na bolniku
Vir: Easy Oxygen (2015)
Obrazna maska Sentri™, ki spada med nizkopretočne sisteme dovajanja kisika, je
navadna obrazna maska. Prednost te maske je, da ima dvojno funkcijo, po eni strani
dovaja kisik do bolnika, po drugi strani pa meri izdihani CO2. Podobno kot navadna
obrazna maska ima tudi ta maska stranske reže, ki omogočajo, da se izdihani CO2 ne
kopiči znotraj maske (Intersurgical, 2016).
8
Slika 7: Sentri™ ETCO2 obrazna maska
Vir: Intersurgical (2016)
Maske z rezervoarjem (zbiralnikom) delimo na:
- masko z zbiralnikom in povratnim dihanjem (PRB - partial rebreathing
mask),
- masko z zbiralnikom brez povratnega dihanja (NRB - non rebreathing mask).
Skupni obema maskama so zbiralniki kapacitet med 600 in 1000 ml, ki dovajajo
vdihani zrak v zbiralnik.
Maska z zbiralnikom in povratnim dihanjem (PRB-maska) je tesno prilegajoča
se obrazna maska z rezervoarjem v obliki vrečke iz PVC-materiala za enkratno
uporabo, ki je nameščen na spodnji odprtini maske. Maska ima na obeh straneh
drobne luknjice, ki služijo kot izstopni del za izdihani zrak. Kisik se direktno dovaja
v rezervoar maske, in ko bolnik vdahne zrak, ga vdahne iz zbiralnika in izhodnih
režic. Ko bolnik izdahne, se tretjina bolnikovega izdihanega dihalnega volumna vrne
v zbiralnik, preostanek pa se izdahne skozi stranske reže. Dokler se zbiralnik maske
ne skrči, lahko maska dovaja do 60 % koncentracije vdihanega kisika, odvisno od
vzorca bolnikovega dihanja (Peruzzi & Candido, 2007).
PRB-maske se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki bi ponovno vdihavali CO2
(hiperventilacijski sindrom). PRB-maske se uporablja pri bolnikih z zmernim FIO2
9
(0,50 do 0,60) le za kratek čas in v primeru, kadar je dovajanje kisika omejeno
(kisikove jeklenke, transport). Pred namestitvijo maske je potrebno napolniti
rezervoar s kisikom, šele nato se maska namesti bolniku in fiksira z elastičnim
trakom. PRB-maska dovaja pretok kisika 8-15 l/min (0,40 do 0,70 FIO2). FIO2 se
spreminja s frekvenco dihanja in dihalnim volumnom bolnika (French & Lewarski,
2016).
Slika 8: PRB-maska in njeno delovanje
Vir: Cram.com (2017)
Maska z zbiralnikom brez povratnega dihanja (NRB-maska) onemogoča
povratno dihanje že izdihanega zraka. Podobna je PRB-maski, razlikuje se po 3
nepovratnih zaklopkah in 2 stranskih zaklopkah, ki so nameščene na stranskem delu
maske. Pri vdihu se nepovratna zaklopka odpre in omogoči vdih 100 % kisika.
Stranski zaklopki sta ob tem zaprti in preprečujeta vstop okoliškega zraka. Pri izdihu
je nepovratna zaklopka zaprta, stranski zaklopki pa se odpreta (French & Lewarski,
2016).
10
Slika 9: NRB-maska in njen princip delovanja
Vir: Keperawatan (2014)
Nepovratna zaklopka je locirana med masko in rezervoarjem, kot je razvidno s slike
9, ter omogoča vdih 100 % O2 iz rezervoarja. Rezervoar maske mora biti neprestano
napolnjen med dihalnim ciklom, kar omogoča izpodrivanje CO2 in posledično višji
FIO2. Zaradi napolnjenega rezervoarja s 100 % kisikom in onemogočenega vstopa
izdihanega zraka v rezervoar bi moral bolnik teoretično dobivati okrog 100 % delež
kisika v vdihanem zraku. To v praksi pomeni, da lahko bolnik dobiva z NRB-masko
od 80 do 90 % FIO2, kar je pretok kisika od 10 do 15 l/min. FIO2 se spreminja in je
11
odvisen od tesnitve maske, bolnikove frekvence dihanja in dihalnega volumna
(Villanueva, et al., 2016).
NRB-maske predstavljajo tveganje za nastanek atelektaz in zastrupitev s kisikom, če
se maska uporablja od 24 do 48 ur. Priporočljive so za kratkotrajno dovajanje visokih
deležev kisika. Maska je zelo uporabna pri bolnikih, ki potrebujejo visoke
koncentracije kisika za kratek čas (bolniki s srčno odpovedjo, poškodovanci, bolniki
po zastrupitvi s CO2 in bolniki s hudo prehodno hipoksemijo) (French & Lewarski,
2016).
V Sloveniji je ta maska poznana pod imenom OHIO-maska.
Slika 10: NRB-maska in princip delovanja
Vir: Study Blue (2014)
V študiji, ki je bila narejena v dveh intenzivnih enotah v Franciji, so avtorji raziskave
(Baillard, et al., 2006) trdili, da je boljša oksigenacija krvi z nizkopretočnim
sistemom (maska z rezervoarjem - NRB) kot s samo intubacijo. Bolnikom so izmerili
SpO2 pred intubacijo, med njo in pet minut po intubaciji. Bolnikom se je 3 minute
dovajal 100 % kisik z masko z rezervoarjem pred samo intubacijo. Rezultat
raziskave je pokazal, da je maska z rezervoarjem najboljši način oskrbe bolnikov s
12
hipoksemijo, kadar se bolnika preoksigenira s kisikom, ko ima ta zmanjšano
koncentracijo kisika v arterijski krvi.
Mnogi avtorji nasprotujejo tem trditvam, saj so maske z rezervoarjem nizkopretočni
sistemi dovajanja kisika, ki zagotavljajo kisik pri pretokih, nižjih od bolnikovih
inspiratornih potreb. Vendar pa pri maskah z rezervoarjem obstajata dva niza
enosmernih ventilov: en sklop se nahaja med masko in rezervoarjem in omogoča
prenos kisika iz rezervoarja v masko (vendar ne v obratni smeri); drugi niz ventilov
pa pri izdihu preprečuje vdihavanje CO2, pri vdihu pa vstop zunanjega sobnega
zraka. V študiji so avtorji uporabili pretok kisika 15 l/min, ki je precej nižji od
priporočenega pretoka za bolnike z akutno respiratorno odpovedjo (več kot 25-30
l/min). To lahko povzroči, da se bolnik bori z masko z rezervoarjem, saj mu
enosmerni ventil preprečuje pri vdihu vstop zunanjega sobnega zraka (Agarwal,
2006).
1.3 Visokopretočni sistemi dovajanja kisika (venturi maska)
Terminologija visokopretočnih sistemov dovajanja kisika (high flow oxygen
delivery) izhaja iz napačne razlage avtorjev, saj so ti omenjali pretoke kisika, ne pa
sistemov za dovajanje kisika. Sistemi za dovajanje kisika dovajajo točno določeno
koncentracija kisika, ki jo bolnik potrebuje, z namenom, da se mu zviša arterijska
oksigenacija (Agarwal & Gupta, 2005).
Venturi maska je najbolj zanesljiva in natančna metoda dovajanja točno določenega
deleža kisika z neinvazivno metodo dovajanja kisika. Maska je narejena tako, da
omogoča neprekinjeno dovajanje 100 % čistega kisika, pomešanega z okoliškim
zrakom, zato je primerna za bolnike s KOPB. Venturi maska deluje po
Bernoulijevem principu vstopa kisika (ujame zrak v vakuum) in zagotavlja visok
pretok zraka z dovedenim kisikom. Vsak liter kisika, ki se ga dovaja po cevki, se
pomeša z okoliškim zrakom. Za dovajanje točno določenega deleža kisika so posebni
nastavki, ki dovajajo točno določeno količino FIO2 (Reishtein, 2010).
13
Slika 11: Delovanje venturi maske
Vir: Fastbleep (2016)
Tabela 1: Venturi nastavki
Venturi
nastavki
Pretoki 60 %
15 l/min
40 %
10 l/min
35 %
8 l/min
31 %
6 l/min
28 %
4 l/min
24 %
2 l/min
14
Slika 12: Venturi maska (A), NRB-maska (B), PRB-maska (C)
Vir: Fastbleep (2016)
1.4 Kapnometrija
Kapnometrija in kapnografija sta neinvazivni metodi merjenja izdihanega CO2.
Kapnometrija prikazuje numerični izpis izdihanega CO2, medtem ko kapnografija
grafično prikazuje izdihani CO2 (PETCO2) v obliki krivulje. Večina kapnometrov
meri preko infrardečega senzorja. Ločimo dva sistema merjenja CO2 glede na vzorec
dihalne poti pri kapnometriji, neposredno merjenje (mainstream) ter posredno
merjenje, navadno znotraj samega aparata (sidestream). Vsaka oblika merjenja ima
svoje dobre in slabe strani (Hess, 2016).
Slika 13: 4 faze normalnega kapnograma
Vir: Hess (2016)
15
Mainstream (neposredni) kapnometer je nameščen direktno na cevi dihalnega
sistema, kjer se običajno dovaja kisik do bolnika. Infrardeča lučka je nameščena na
cevi, ki dovaja kisik do bolnika in deluje kot fotodetektor. Dobra stran mainstream
kapnometra je ta, da daje manjše vrednosti mrtvega prostora, sam senzor pa je bolj
vzdržljiv. Ker so senzorji nameščeni direktno na cevi, po katerih prihaja iz
respiratorja kisik, škodljivo vplivajo na izločanje vlage, izločkov in drobcev, zato je
ta oblika merjenja najbolj primerna za bolnike, ki se umetno ventilirajo (American
Associations of Critical-Care Nurses, 2009).
Slika 14: Sidestream, mainstream kapnometer
Vir: American Associations of Critical-Care Nurses (2009)
16
Sidestream (posredni) kapnometer uporablja majhno cevko, ki vsrkava plin iz
dihal ali neposredno iz bližine dihalnih poti. Ta cevka vsrkava dihalne pline, ki se
analizirajo v posebni komori oziroma senzorju, ki zaznava količine CO2. Vlaga in
izločki se odstranjujejo skozi posebne filtre, ki morajo biti čisti, preden vzorec
izdihanega/vdihanega zraka pride v analizni prostor. Sidestream kapnometri so
namenjeni neintubiranim bolnikom in se meri CO2 pretežno preko nosnih kanil in
Sentri™ ETCO2 obrazne maske (Hess, 2016).
V enotah intenzivne terapije se lahko CO2 meri preko microstream modulov
(posredni kapnometer), ki omogočajo obposteljni monitoring CO2 v izdihanem zraku
pri bolnikih, vendar se redko uporabljajo. CO2 se lahko tako meri pri intubiranih
bolnikih kot tudi pri neintubiranih bolnikih preko nosnih kanil.
Slika 15: Microstream modul za merjenje obposteljnega CO2
17
Slika 16: Nosna kanila za merjenje PETCO2
Vir: Medtronic (2014)
17: Sistem za merjenje PETCO2 pri intubiranih bolnikih
18
Slika 18: Sistem za merjenje PETCO2
Podatki CO2 se avtomatično prikažejo na ekranu,
takoj ko vstavimo priključek microstream
katetra.
Redkost v medicini je sublingvalni kapnometer, ki neinvazivno meri koncentracijo
sublingvalnega parcialnega tlaka CO2 v tkivih za ugotavljanje mikrocirkulatorne
disfunkcije in tkivne hipoksije. V svetu je v uporabi od leta 1998, uporablja se za
merjenje gastrične tonometrije (National Association of Emergency Medical
Technicians [NAEMT], 2011).
Slika 19: Sublingvalni kapnometer
Vir: NAEMT (2011)
19
2 NAMEN IN CILJI ZAKLJUČNEGA DELA
Primarni namen raziskave je bil ugotoviti, kolikšen je parcialni tlak CO2 v vdihanem
in izdihanem zraku pri uporabi navadnih mask pri različnih pretokih zraka. Nadalje
smo raziskovali, kako vpliva navadna maska na natančnost merjenja PETCO2 v
primerjavi z merjenjem PETCO2 neposredno na ustih. Zanimalo nas je, za koliko so
manjše vrednosti PETCO2 na maski. Prav tako smo izdelali priročni sistem, s katerim
bi merili CO2 na maski, ki nima temu namenjenih priključkov (luerlock). Ker se v
klinični praksi pogosto s strani zdravnikov naroča napačen prenizki pretok kisika
(navadno liter do tri litre na minuto), smo raziskali, koliko se v teh primerih vrača
izdihani CO2 nazaj v preiskovanca (rebreathing).
Cilji empirične raziskave magistrskega dela so sledeči:
- raziskati, ali prihaja do razlike v izdihanem CO2 med navadno obrazno masko
in merjenjem neposredno na ustih pri deklariranem pretoku 6 l/min,
- raziskati, ali prihaja do razlik v vdihanem CO2 glede na dolžino in hitrost
dihanja ter dihalni volumen pri nižjih pretokih od deklariranega (0 do 4
l/min),
- raziskati razliko v merjenju CO2 pri različnih provizoričnih sistemih (cevka v
stranskih režah, IV-kanila in luerlock spojka za odvzem tekočin).
20
3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA
Raziskovalna vprašanja, ki si jih postavljamo, so naslednja:
RV1: Kolikšne so razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha
(PETCO2) med neposrednim merjenjem v dihalni poti in merjenjem znotraj navadne
obrazne maske?
RV2: Ali so razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom
in priključkom, ki ga bomo sami izdelali?
RV3: Kako pretok kisika skozi navadno obrazno masko vpliva na povratno dihanje
CO2?
RV4: V kolikšnem obsegu vpliva vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega
tlaka CO2?
21
4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA
4.1 Raziskovalne metode
Opredelitev problema temelji na kvantitativni eksperimentalni raziskovalni
metodologiji, saj smo z izbiro te metodologije najlažje prišli do želenih podatkov.
Raziskavo smo pričeli z zbiranjem in proučevanjem ustrezne literature na
obravnavano tematiko. Na podlagi literature smo ugotavljali normalne vrednosti
izdihanega CO2 pri zdravi populaciji. Pri zdravi populaciji smo izmerili vrednosti. Na
podlagi dobljenih podatkov smo nato ugotavljali razlike med srednjimi vrednostmi.
Za pregled in analizo strokovne literature smo uporabili podatkovne baze s področja
zdravstvene nege in medicine (Google učenjak, PubMed, Wiley online library,
Medline, Cobiss). Literaturo smo iskali s ključnimi besedami, kot so: Sentri™ ET CO2
face mask, HMEFs filter, PETCO2, main-stream capnometry, side-stream
capnometry, rebreathing CO2, breathing system. Kriterij vključitve je predstavljala
literatura od leta 1994 do 2017, ki je bila dostopna v celoti. V bazah podatkov smo
dobili naslednje število primernih zadetkov: Cobiss: 1, PubMed: 20, Wiley online
Library: 4, Google scholar: 2 in Google: 3. V magistrsko delo smo vključili 30
zadetkov.
V raziskavo smo vključili 3 namerno izbrane zdrave odrasle osebe, pri katerih smo
izvedli 30 meritev pri vsaki možni kombinaciji. Pred izvedbo meritev smo vsakega
vključenega seznanili z namenom opravljanja meritev. Vsi vključeni so meritve
opravili pod enakimi pogoji. Dihali so čisti kisik skozi masko, pri tem pa smo merili
vrednosti vdihanega in izdihanega CO2. Izključitveni kriterij je bil oseba z
respiratornimi težavami (KOPB, astma, hud prehlad ...).
Pri zdravih prostovoljcih smo ugotavljali vrednosti izdihanega CO2 pri uporabi
različnih pretokov kisika, tehnik dihanja in nastavkov za merjenje izdihanega CO2.
22
4.2 Raziskovalno okolje
Raziskava je potekala v simulacijskem centru Medicinske fakultete. Tam smo imeli
na razpolago anestezijski aparat Dräger Primus®, na katerem smo opravili meritve.
Naprava za merjenje je prikazana na sliki 20.
Slika 20: Anestezijski aparat Dräger Primus® in izvajanje meritev
V raziskavo smo vključili zdrave odrasle osebe. Seznanili smo jih z namenom
opravljanja meritev in jim predstavili postopek opravljanja meritev. Seznanili smo jih
tudi s tem, da lahko od sodelovanja odstopijo, če jim bo preveč naporno. Prav tako
smo jim zagotovili, da bodo njihovi osebni podatki ostali anonimni, rezultati meritev
pa bodo uporabljeni izključno za namen magistrskega dela.
Meritve smo opravili z vsakim vključenim posebej. Posameznikom smo za vsako
meritev posebej razložili potek dihanja, tehniko dihanja in obremenitev s kisikom ter
kako bodo meritve potekale. Pred pričetkom opravljanja meritev smo imeli že
vnaprej pripravljene obrazce, kamor smo si zapisovali podatek o spolu, starosti in
izmerjene podatke.
23
V raziskavi smo si določili pripomočke, s katerimi smo simulirali dihanje z uporabo
različnih mask. Tako smo uporabljali navadno obrazno masko, Sentri™ Intersurgical
EcoLite™ obrazno masko in adapter za merjenje CO2, kot prikazuje slika 21.
Slika 21: Pripomočki pri merjenju
V navadno obrazno masko smo skozi stransko režo napeljali luerlock sistem za
merjenje CO2, ki smo ga povezali z anestezijskim aparatom. Druga možnost izdelave
maske je bila ta, da smo skozi navadno obrazno masko prebodli intravensko kanilo in
nastavka/spojke za odvzem tekočin iz plastenk podjetja Braun in senso spike podjetja
Centramed.
24
Slika 22: Primer dihanja skozi »simulirano« Sentri ™ Intersurgical EcoLite ™ masko z IV-kanilo
Nato smo naključno izbrane 3 preiskovance, stare med 30 in 40 leti, ki so bili zdravi
in niso obolevali za kakršnimkoli respiratornim obolenjem (KOPB, astma…),
obremenili brez in s pretoki kisika do 15 l O2 preko navadne obrazne maske. Da smo
dobili normalne vrednosti dihanja, so udeleženci dihali z istim ritmom dihanja na
različnih vzorcih dihanja (normalno, globoko, plitvo dihanje) z uporabo HMEFs-
filtrov brez pretoka kisika.
Pred pričetkom meritev so bili preiskovanci obveščeni o poteku meritev, narejene so
bile tudi predhodna testna meritev vzorcev dihanja (počasno dihanje, globoko
dihanje, normalno dihanje), frekvenca dihanja ter oksigenacija preiskovancev brez in
s pretoki kisika od 1 l O2/min do 5 l O2/min, 6 l O2/min, 8 l O2/min, 10 l O2/min, 12 l
O2/min in 15 l O2/min, tako da smo dobili okvirno tehniko dihanja. Z vsakim
preiskovancem smo opravili 2 zaporedni meritvi.
25
V raziskavi je bila uporabljena kvantitativna metodologija s tehniko zbiranja in
analize podatkov, ki smo jih pridobili z meritvami CO2 v izdihanem zraku.
Analizirali smo domačo in tujo strokovno literaturo in jo predstavili v strukturirani
obliki. Dobljeni podatki so bili obdelani v programu MS Office 2016.
Meritve so se izvajale v dopoldanskem času v simulacijskem centru, tako da so se
meritev udeležili izbrani kandidati, ki so lahko prišli na meritve.
Po zaključenih meritvah smo rezultate vnesli v tabele in jih spravili za namen
magistrskega dela.
4.3 Raziskovalni vzorec
Pri raziskovanju smo uporabili 3 zdrave prostovoljce, ki so se lahko udeležili
meritev.
Tabela 2: Starost in spol udeležencev Preiskovanci Starost Spol
A 33 let ženski
B 39 let moški
C 35 let ženski
Srednja vrednost 35,6 let ± 3,06 /
Z vsakim preiskovancem smo opravili 2 zaporedni meritvi. V raziskavo so bili
vključenih preiskovanci obeh spolov. Iz tabele 1 je razvidno, da je pri meritvah
sodelovalo 33,3 % (1) moških in 66,7 % (2) žensk. Srednja vrednost starosti
preiskovancev znaša 35,6 leta.
4.4 Etični vidik
Pri raziskavi smo upoštevali načela anonimnosti, zaupnosti ter pravice do odstopa od
sodelovanja. Pred izvajanjem kvantitativnega dela raziskave smo sodelujoče ustno
seznanili o namenu in poteku raziskave ter jih seznanili s tem, da je raziskava
anonimna in da lahko od nje odstopijo, kadar želijo. Od vsakega sodelujočega v
raziskavi smo pridobili ustno privolitev. Podatke, ki smo jih pridobili v
simulacijskem centru na Medicinski fakulteti, smo uporabljali izključno v namen
raziskave na izbrano tematiko in so prikazani v zaključnem delu.
26
4.5 Predpostavke in omejitve raziskave
Predpostavljali smo, da bodo izbrani preiskovanci privolili v sodelovanje v raziskavi
in bodo pripravljeni korektno in natančno sodelovati pri merjenju izdihanega CO2.
Omejili smo se na raziskavo v simulacijskem okolju. Pri izvajanju meritev smo se
omejili na anestezijski aparat Dräger Primus®.
27
5 REZULTATI
5.1 RV1: Merjenje CO2 znotraj obraznih mask
Merjenje CO2 znotraj obraznih mask smo morali primerjati z referenčno vrednostjo.
To referenčno vrednost smo dobili tako, da smo imeli neposredno v dihalni poti
HMEFs-filter, v katerega smo lahko dihali, in priključek za priklop cevke za
vzorčenje CO2. Da smo dobili normalne vrednosti dihanja, so udeleženci dihali z
istim ritmom dihanja na različnih vzorcih dihanja (normalno, globoko, plitvo
dihanje) z uporabo HMEFs-filtrov brez pretoka kisika.
Vrednosti dihanja skozi HMEFs-filter smo nato primerjali z vrednostjo dihanja na
Sentri™ Intersurgical EcoLite™ maskah.
Razlika med HMEFs-filtrom pri prvem preiskovancu je 3,97 mmHg, pri drugem
preiskovancu 1,30 mmHg in pri tretjem 2,20 mmHg PETCO2 (tabela 2).
Tabela 3: Razlike v delnem tlaku ogljikovega dioksida na koncu izdiha (PETCO2) med neposrednim merjenjem v dihalni poti in merjenjem znotraj navadne obrazne maske
PETCO2 HMEFs Sentri maska Razlika Meritev 1 37,53 ±1,89 mmHg 41,50 ± 0,90 mmHg 3,97 mmHg Meritev 2 35,60 ±1,95 mmHg 34,30 ± 1,44 mmHg 1,30 mmHg Meritev 3 33,67 ±2,01 mmHg 31,47 ± 1,98 mmHg 2,20 mmHg
28
5.2 RV2: Prilagoditev navadne obrazne maske za merjenje CO2
Za primerjavo smo primerjali razlike med dihanjem na Sentri™ Intersurgical
EcoLite™ maskah in navadnih obraznih maskah, v katere smo s strani zabodli senso
spike. Ugotovili smo, da senso spike prikazuje oziroma meri nekoliko manjše
vrednosti PETCO2 (CO2 merjen na ekspiriju) kot Sentri™ Intersurgical EcoLite™
maska. Enak rezultat smo dobili s primerjavo mini spike konekta in Sentri ™
Intersurgical EcoLite ™ maske (tabela 3).
Tabela 4: Razlike v merjenju PETCO2 pri navadnih maskah z luerlock priključkom in priključkom Sentri™ ETCO2 obrazna maska, ki smo ga sami izdelali Pretok 6 l/min Sentri obrazna maska Navadna obrazna
maska s senso spike Razlika
Meritev 1 24,30±1,21 mmHg 24,27±0,87 mmHg 0,03 mmHg Meritev 2 29,20±1,56 mmHg 25,27±1,72 mmHg 3,93 mmHg Meritev 3 27,60±2,36 mmHg 22,50±0,97 mmHg 5,1 mmHg Skupaj povprečje 27,03±2,498 mmHg 24,01±1,402 mmHg 3,02 mmHg
Pretok 6 l/min Sentri obrazna maska Navadna obrazna maska z mini spike
Razlika
Meritev 1 20,60±2,08 mmHg 19,80±0,71 mmHg 0,80 mmHg Meritev 2 24,87±4,88 mmHg 23,50±1,50 mmHg 1,37 mmHg Meritev 3 22,73±1,68 mmHg 20,27±0,87 mmHg 2,47 mmHg Skupaj povprečje 22,73±2,13 mmHg 21,19±2,01 mmHg 1,54 mmHg
29
5.3 RV3: Vpliv pretoka kisika skozi navadno obrazno masko na povratno dihanje CO2 (CO2 merjen na inspiriju PICO2)?
Za merjenje pretokov kisika smo uporabili pretoke od 0 do 15 l O2 s Sentri™
Intersurgical EcoLite™ obrazno masko, kjer je prišlo do minimalnega povratnega
dihanja CO2 pri vseh meritvah, kar bi lahko pripisali neenakomernemu dihanju
preiskovancev (tabela 4).
Tabela 5: Pretok kisika skozi navadno obrazno masko (normalno dihanje)
Pretok kisika Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3
0 l/min 1,30±0,47 mmHg 2,20±0,62 mmHg 2,90±1,25 mmHg
1 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,50±0,51 mmHg 1,80±0,41 mmHg
2 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,00±0,65 mmHg 1,60±0,50 mmHg
3 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,60±0,50 mmHg 5,10±0,72 mmHg
4 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,20±0,62 mmHg 2,90±1,62 mmHg
5 l/min 1,00±0,00 mmHg 2,20±0,41 mmHg 3,60±0,82 mmHg
6 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,90±0,55 mmHg 4,40±0,82 mmHg
8 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,10±0,31 mmHg 4,10±1,41mmHg
10 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,00±0,00 mmHg 3,10±0,55 mmHg
12 l/min 1,00±0,00 mmHg 1,00±0,00 mmHg 1,30±0,47 mmHg
15 l/min 0,10±0,31 mmHg 0,30±0,47 mmHg 1,40±0,68 mmHg
30
5.4 RV4: Vpliv vzorca dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2?
Ugotovili smo, da se pri vseh meritvah pri plitvem dihanju vdihava bistveno več CO2
kot pri normalnem in globokem dihanju brez pretoka kisika (tabela 5).
Tabela 6: Vzorec dihanja na inspiracijsko vrednost delnega tlaka CO2
Vzorec dihanja Meritev 1 Meritev 2 Meritev 3
Plitvo dihanje 2,10±1,00 mmHg 2,13±1,93 mmHg 2,43±1,33 mmHg
Normalno dihanje 1,27±0,83 mmHg 1,97 ±0,18 mmHg 1,27±0,83 mmHg
Globoko dihanje 0,015±0,31 mmHg 0,17±0,38 mmHg 0,30±0,47 mmHg
31
6 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA
Merjenje izdihanega in vdihanega CO2 in dovajanje optimalne koncentracije O2 med
operacijo in po operaciji ter nadalje v enoti intenzivne terapije pomembno vplivata
na optimalne rezultate plinske analize krvi.
Ganter, et al. (2007) so izvedli raziskavo na 43 umetno ventiliranih bolnikih med
torakoskopsko operacijo, kjer je bilo ventilirano eno pljučno krilo, skupni čas
merjenja plinske analize krvi je znašal 141,5 ure. Kritični arterijski delni tlak
vrednosti kisika ≤ 60 mmHg je bil zabeležen pri 16 bolnikih, čas merjenja plinske
analize krvi je bil 4,5 ure. Študija je pokazala primerljive lastnosti arterijskega
delnega tlaka kisika in arterijskega delnega tlaka ogljikovega dioksida pri vseh
bolnikih. Potrebno je samo 5, 10 ali 20 minut, da se vrednost arterijskega delnega
tlaka kisika spremeni za 10, 20 ali 40 % (95 % zanesljivost). Končni rezultat
raziskave je pokazal, da je potrebna analiza plinske krvi vsakih 10 minut, da bi se
zaznala 20% sprememba v arterijskem delnem tlaku kisika, kar bi pripomoglo k
hitrejšemu odkrivanju in preprečevanju hipoksemičnih dogodkov med operacijo.
Na splošno se povprečno izvaja plinska analiza krvi v času operacije 2-3-krat, v enoti
intenzivne terapije 2-3-krat v 24 urah, običajno ob spremembi ventilacije ali znižanja
procenta kisika. Na Irskem je bila narejena raziskava, pri kateri so medicinske sestre
jemale plinske analize krvi kljub dobri nasičenosti kisika (SaO2) v bolnikovi krvi.
Rezultat analize je pokazal, da so vrednosti PaO2 povezane s pogostim jemanjem
plinske analize krvi, kar v manjšem obsegu vpliva tudi na FIO2 (Andrews &
Waterman, 2008).
Zelo pomembni sta plinska analiza krvi in kapnometrija pri bolnikih s pljučno
obstruktivno boleznijo (KOPB), kadar se pogosto spreminja koncentracija kisika, ki
ga prejemajo povprečno 16 ur na dan, nekateri tudi 24 ur na dan.
Raziskava, narejena v Angliji pri bolnikih s KOPB, ki so dihali preko nosne kanile
pretoka 1-4 l O2/minuto, je pokazala, da je optimalni čas za odvzem plinske analize
krvi 16 minut po zmanjšanju dovajanja kisika in 10 minut pri povečani koncentraciji
kisika (Weinreich, et al., 2013). V enoti intenzivne terapije UKC Maribor se
32
najpogosteje uporablja mainstream (neposredni) kapnometer, ki je nameščen na
Drägerjevih ventilatorjih.
Sprotna kapnometrija v enotah intenzivne terapije na bolnikih, ki niso na
ventilatorjih, bi tako omogočila kontinuirano spremljanje vrednosti PETCO2 in
pravočasno ukrepanje. Razviti so različni sistemi za obposteljno merjenje PETCO2, ki
zaobjame tako bolnike, ki prejemajo terapijo s kisikom preko nosne kanile, kot tudi
traheotomirane bolnike. Tako bi se zmanjšalo jemanje plinske analize krvi, rezultat
bi bil beležen neprestano in bi lahko medicinska sestra dovolj hitro opozorila
zdravnika v intenzivni terapiji. Tudi zdravniki bi imeli takojšnji pregled nad
vrednostmi parametrov dihanja in hitrejše možnosti sprememb v koncentraciji
dovajanega kisika.
Kapnometrija, ki se uporablja v UKC Maribor z uporabo Sentri™ ETCO2 obrazne
maske v enoti intenzivne terapije, ni mogoča, ker se spojki ne skladata. Naši rezultati
so pokazali minimalno odstopanje pri improvizaciji obrazne maske z uporabo
Braunove mini spike in senso spike spojke na navadni obrazni maski. Ugotavljamo,
da bi obstajala verjetnost nadomestila Sentri™ ETCO2 obrazne maske z
improvizirano, v kolikor je ne bi bilo na oddelku. Neskladnost spojk za merjenje
obposteljnega PETCO2 bi lahko prav tako rešili, vendar je za to potrebna raziskava.
V naši raziskavi ni prišlo do velikih razlik, ki bi bile klinično pomembne pri
primerjavi med dihanjem na HMEFs-filter in na Sentri masko. Enkrat so bile
zabeležene višje vrednosti, medtem ko smo v enem poskusu zabeležili nižje, tako da
lahko zaključimo, da Sentri maska dovolj dobro meri CO2 in je meritev primerljiva z
meritvijo neposredno na dihalih - na HMEFs-filtru.
Če se navezujemo na izvedeno raziskavo na Japonskem (Ueno, et al., 2016), kjer so
zdravi udeleženci dihali na obe maski, in sicer Sentri™ PETCO2 obrazno masko in
navadno obrazno masko s podobnimi pretoki kisika, kjer je raziskava pokazala, da je
izmerjeni nivo PETCO2 nižji z uporabo mask iz polipropilena - Sentri pri vseh
pretokih kisika in da ta maska preprečuje ponovno vdihovanje (rebreathing) CO2 v
maski in omogoča učinkovito odvajanje nakopičenega CO2 skozi stranske reže.
33
Do enakega rezultata smo prišli tudi mi, saj je prišlo do ponovnega vdihovanja
PETCO2, vendar v majhnih vrednostih, kar bi lahko pripisali neenakomernemu
dihanju preiskovancev. Do ponovnega vdihovanja CO2 je prišlo pri manjših pretokih
kisika (5 l/min), višji kot je bil pretok kisika, manjši je bil delež ponovno vdihanega
CO2.
Vsekakor pa pride do ponovnega vdihovanja pri plitvem hitrem dihanju, kjer se
vdiha bistveno več CO2 kot pri ostalih dveh tehnikah dihanja. Globoko dihanje je
tisto dihanje, pri katerem sploh ne pride do ponovnega vdihovanja CO2, normalno
dihanje pa nam daje minimalne vrednosti kopičenega CO2.
34
7 SKLEP
Ugotovili smo, da bi se lahko v enotah intenzivne terapije uporabljale Sentri obrazne
maske za merjenje PETCO2. V kolikor teh ne bi bilo na oddelku, bi se lahko v sili
uporabile improvizirane maske. Tako bi se za minimalno povečala uporaba navadnih
obraznih mask ter senso in mini spike konektorjev, ki jih ima vsaka enota intenzivne
terapije.
Tudi pri nizkih (nedovoljenih) pretokih so bile vrednosti PICO2 (povratno dihanje)
minimalne. Navodila so jasna, minimalni pretoki na navadnih obraznim maskah so
več kot 5 l/min. V naši raziskavi ugotavljamo, da tudi pod temi pretoki ni velikega
povratnega dihanja CO2.
Upam, da mi bo s to nalogo uspelo vnesti vsaj nekaj sprememb na oddelku, kjer sem
zaposlena.
35
LITERATURA
Adiyeke, E., et al., 2014. Non-invasive mechanical ventilation after the successful weaning: a comparison with the venturi mask. European Journal of Anaesthesiology, 30, pp. 181–182.
Agarwal, R., 2006. The low-flow or high-flow oxygen delivery system and a low-flow or high-flow nonrebreather mask. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174(9), p. 1055.
Agarwal, R. & Gupta, D., 2005. What are high-flow and low-flow oxygen delivery systems? Stroke, 36(10), pp. 2066–2067.
Akindipe, O. & Marlowe, S., 2014. Oxygen therapy. [Online] Cleveland Clinic Foundation. Available at: http://www.clevelandclinicmeded.com/ [Accessed 3. 11. 2016].
American Associations of Critical-Care Nurses, 2009. Shock and end points of resuscitation. In: K. K. Carlson, ed. Advanced critical care nursing. Missouri: Saunders Elsevier, pp.1087–1098.
Andrews, T. & Waterman, H., 2008. Frequency of blood gas analysis among intensive care patients. Nursing in Critical Care, 13, pp. 132-137.
Baillard, C., et al., 2006. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174(2), pp. 171–177.
Beecroft, J. M. & Hanly, P. J., 2006. Comparison of the OxyMask and Venturi mask in the delivery of supplemental oxygen: Pilot study in oxygen-dependent patients. Canadian Respiratory Journal, 13(5), p. 247–252.
Cram.com, 2017. Oxygen Therapy Systems. [Online] Available at: http://www.cram.com/ [Accessed 21. 03. 2017].
Chatila, W., 2002. Oxygenation without intubation. In: G. J. Criner & G. D. D’Alonzo, eds. Critical care study guide text and review. New York: Springer, pp. 23–31.
Clinical Gate, 2015. Medical gas therapy. [Online] Available at: http://clinicalgate.com/ [Accessed 10. 11. 2016].
D’Mello, J. & Butani, M., 2002. Capnography. Indian Journal of Anaesthesia, 46(4), pp. 269-278.
36
Easy Oxygen Australia, 2015. Easy oxygen. [Online] Available at: http://www.easyoxygen.com.au/ [Accessed 21. 11. 2016].
Farlex, 2016. Nasal cannula. [Online] Available at: http://www.thefreedictionary.com/ [Accessed 15. 11. 2016].
Fastbleep, 2016. The science and practice of medicine & biology for everyone. [Online]. Available at: https://www.fastbleep.com/ [Accessed 27. 04. 2017].
French, W. & Lewarski, J., 2016. Administering medical gases. In: T. A. Volsko, R. L. Chatburn & M. F. El-Khatib, eds., Equipment for respiratory care. Burlington(MA): Jones & Bartlett Learning, pp. 37–50.
Ganter, M. T. et al., 2007. How often should we perform arterial blood gas analysis during thoracoscopic surgery? Journal of Clinical Anesthesia, December, 8(19), pp. 569-575.
Hess, D. R., 2016. Respiratory Monitoring. In: D. R. Hess, N. R. Macintyre & W. F. Galvin, eds. Respiratory care: principles and practice. 3rd ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, pp. 28–37.
Intersurgical, 2016. Oxygen & aerosol therapy. [Online] Intersurgical. Available at: http://www.intersurgical.com/ [10. 03. 2017].
Keperawatan, A. A., 2014. Oksigenasi. [Online] Available at: http://ahlinyaasuhankeperawatan.blogspot.si/2014/05/oksigenasi.html [Accessed 15. 03. 2017].
Križmarić, M., 2014. Medicinska tehnologija pri aplikaciji kisika. In: I. Šumak, ed. Zdravstvena nega pri osnovni življenjski aktivnosti - dihanju: zbornik predavanj, 11. april. Murska Sobota: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 50–56.
Križmarić, M. & Grmec, Š., 2007. Numerični izračuni pričakovanih deležev kisika v vdihanem zraku (FI02) različnih sistemov za aplikacijo kisika. Medicinski mesečnik, 3, pp. 282–192.
Medtronic, 2014. FilterLine® etCO₂ Sampling Lines. [Online] Available at: http://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/capnography/filterline-etco2-sampling-lines.html [Accessed 15. 03. 2017].
37
Murray, M. J., Coursin, D. B., Pearl, R. G. & Prough, D. S., 2002. Critical care medicine: perioperative management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp 430-431.
National Association of Emergency Medical Technicians, 2011. Respiratory disorders. In: Advanced medical life support: an assessment-based approach. Burlington: Jones & BartlettL Learning, pp. 104–109.
Nolan, K. M., Winyard, J. A. & Goldhill, D. R., 1993. Comparison of nasal cannulae with face mask for oxygen administration to postoperative patients. British Journal of A Intersurgical naesthesia, 70(4), pp. 440–442.
Peruzzi, W. T. & Candido, K. D., 2007. Trauma: critical care. 2nd ed. Florida: CRC Taylor & Francis Group.
Reishtein, J., 2010. Respiratory Care Modalities. In: S. C. O’Connell Smeltzer, et al. eds., Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 636–639.
Shapiro, B. A., Peruzzi, W. T. & Kozlowski-Templin, R., 1994. Clinical application of blood gases. 5th ed. St. Louis: CV Mosby.
Smith, C. L., Whitelaw, J. L. & Davies, B., 2013. Carbon dioxide rebreathing in respiratory protective devices: influence of speech and work rate in full-face masks. Ergonomics, 56(5), pp. 781–790.
Study Blue, 2014. Studyblue. [Online] Available at: https://www.studyblue.com/notes/note/n/zack-exam-2/deck/9926895 [Accessed 5. 05. 2017].
Ueno, T. et al., 2016. Comparison of O2 and ETCO2 achieved by the polypropylene and conventional polyvinyl chloride face mask in healthy individuals. The American Journal of Emergency Medicine, 34(6), pp. 1157-1159.
Villanueva, A. G., Mahboobi, S. K. & Ata, S., 2016. Suplemental oxygen therapy. In: J. M. O’Donnell & F. E. Nácul, eds. Surgical intensive care medicine. 3rd ed. London: Springer, pp. 3–11.
Weinreich, U. et al., 2013. Time to steady state after changes in FIO2 inpatients with COPD. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 10(4), pp. 405-410.
top related