kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti?
Post on 04-Feb-2016
130 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Kas yra „liekamoji rizika“ ir kaip ją sumažinti?
Prof. Rimvydas ŠlapikasKMU kardiologijos klinika
Gydant statinais išlieka liekamoji didžiųjų makrovaskulinių įvykių
rizikaDideliai daliai pacientų, kuriems išsivystė
kardiovaskulinis įvykis ir pasiekusių tikslinę arba artimą tikslinei MTL-C koncentraciją (gydomų arba negydomų statinais) arba nepasiekusių tikslų, tačiau gydomų statinais, išlieka maža DTL-C ir/arba didelė TG koncentracija
Pacientams, pirminės prevencijos tikslais gydomiems statinais ir MTL-C sumažėjus iki artimų tikslinėms koncentracijų, maža DTL-C ir didelė TG koncentracija yra susijusi su ženklia pirmojo kardiovaskulinio įvykio rizika
Liekamosios rizikos apibrėžimas
Makroavaskulinių įvykių ir mikrovaskulinių komplikacijų rizika, kuri išlieka daugeliui pacientų, pilnai koregavus MTL-C ir gliukozės koncentraciją kraujyje bei arterinį kraujospūdį
Trigliceridų koncenracijos įtaka IŠL rizikai: Framingham Heart Studija
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
0,57 1,14 1,71 2,28 2,85 3,42 4,0 4,56
vyraimoterys
TG (mmol/L)
Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.
RR
Padidėjusi trigliceridų koncentracija didina kardiovaskulinę riziką, nepriklausomai nuo
MTL-C koncentracijos. PROCAM tyrimo rezultatai
< 130< 3.4
130-1593.4-4.1
160-1894.2-4.8
> 190> 4.9
MTL-cholesterolis (mg/dl, mmol/L)
300
250
200
150
100
50
0
ŠK
L atv
eja
i/1
,00
0 p
er
8 m
etu
s TG < 2.3 mmol/L
TG ≥ 2.3 mmol/L
Adapted from G. Assman. et al Eur Heart J, Vol. 19,suppl A 1998
Trigliceridai - svarbus liekamosios makrovaskulinės rizikos faktorius
1 – Miller M et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724-30.
PROVE IT-TIMI 22 studija: nežiūrint didelėmis statinų dozėmis sumažinto MTL-C <1.8 mmol/L pacientų, kurių > TG > 2.3 mmol/L mirties, MI ar ŪIS rizika 56% didesnė nei pacientų, kurių TG<2,3 mmol/l1
DTL-C – svarbus liekamosios makrovaskulinės rizikos
faktoriusTNT studija: pacientų, kurių MTL-C, gydant statinais sumažėja
<1.8 mmol/L didžiausio DTL-C koncentraciją turinčių pacientų, lyginant su turinčiais mažiausią, ŠKL rizika 39% didesnė
1 – Barter P et al. TNT sub-analysis. N Engl J Med 2007;357:1301-10.
Gydant statinais išlieka liekamoji didžiųjų makrovaskulinių įvykių
rizikaMTL-C sumažinimas statinais 1 mmol/L sumažina
didžiųjų koronarinių įvykių 23%, tačiau išlieka 77% liekamoji kardiovaskulinė rizika
Nežiūrint didelėmis statinų dozėmis pasiekto mažo MTL-C (<1.8 mmol/L) pacientų kurių TG ≥200 mg/dL (2.3 mmol/L) mirties, MI ar ŪIS rizika 56% didesnė nei esant TG<200 mmol/l (PROVE-IT)
Pacientams, kuriems MTL-C sumažintas <1.8 mmol/L, didžiausias DTL-C ir mažiausias DTL-C koncentracijas turinčių pacientų rizika skiriasi 39% (TNT)
Aterogeninė dislipidemija ir mikrovaskulinė rizika. UKPDS tyrimo
rezultatai
TG koncentracijos padidėjimas ir DTL-C sumažėjimas tiesiogiai susijęs su retinopatijos sunkumu
TG koncentracijos padidėjimas lęmia mikroalbuminurijos ir makroalbuminurijos vystymąsį pacientams, sergantiems CD
Didelė DTL-C koncentracija mažina nefropatoijos vystymosi tikimybę
Labai mažo tankio lipoproteinasLabai mažo tankio lipoproteinas
Laisvas cholesterolisLaisvas cholesterolis
FosfolipidaiFosfolipidaiTrigliceridaiTrigliceridai
Cholesteril esteriaiCholesteril esteriaiApolipoproteinai(Apo-B)Apolipoproteinai(Apo-B)
Žarnynas
Skeleto raumenys
Riebalinis audinys
Chilomikronai
Chilomikronų remnantai
Remnantų ReceptoriaiApo E
Kepenys
Maistotrigliceridai (TG)ir cholesterolis
LPLTGTG
LPL
Egzogeninis lipidų metabolizmo kelias
LPL – lipoproteinų lipazė
Endogeninis lipidų metabolizmo kelias
TTLTTL
Kepenų lipazė
Kepenų lipazė
KLLPL
Stambūs LMTL
SmulkūsLMTL
MTL
MTLreceptorius
Modifikacija
CholesterolisTrigliceridai
Riebalinis audinys
Makrofagas
LPL Lipoproteinų lipazė
Grįžtamasis cholesterolio transportas
Periferiniaiaudiniai
Ląsteliųmembrana
Kepenys
LMTL, VTL, MTL
MTL receptorius
LCAT CETPLC
CECE
TG
TGCE
DTL DTL
LC Laisvas cholesterolisTrigliceridaiCholesterolio esteriai
CETP Cholesterilio esterio transporto proteinasLCAT Lecitin cholesterolio acil transferazė
Chilomikronų remnantai ir aterosklerozės vystymąsis
Chilomikronai200 – 1000 mg
TranscitozėChilomicronų
remnantai
Arterijosspindis
45 nm
Lipoproteinųlipazė
Endotelis
Cholesterilio esteris
Athvros JD et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i
MTL-cholesterolis: toks pats dydis,bet skirtinga kardiovaskulinė rizika
Koreliuoja su:
BC 198 mg/dl MTL-c 130 mg/dl TG 90 mg/dl DTL-c 50 mg/dl Ne-DTL-c 148 mg/dl
Koreliuoja su:
BC 210 mg/dl MTL-c 130 mg/dl TG 250 mg/dl DTL-c 30 mg/dl Ne-DTL-c 180 mg/dl
Mažiau dalelių Daugiau dalelių
Didelės MTL Mažos, tankios MTL
AterogeniniaiAterogeniniai lipoproteinai lipoproteinai
Lipoproteinai, kuriuose gausu TG(Ne didelio tankio lipoproteinai-Ne-DTL-C)
LMTLLMTL LMTLLMTLRRVTLVTL MTLMTL SmulkūsSmulkūs,,
tankūstankūsMTLMTL
Ne-DTLNe-DTL--CC== BC BC —— DTLCDTLC
Tikslinės ne-DTL-C koncentracijos
Ne DTL-C = BC – DTL-C
Tikslinės MTL-C ir NTikslinės MTL-C ir Ne e DTLDTL--C koncentracijos, C koncentracijos, atsižvelgiant į IŠL rizikos grupęatsižvelgiant į IŠL rizikos grupę
MTL-C mažo tankio lipoproteinų cholesterolisNe DTL-C Ne didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
Rizikos kategorija Tikslinė koncentracija
MTL-C NDTL-C
Sergantys IŠL arba esant IŠL atitikmenims
<2,6 mmol/l <3,4 mmol/l
Du ir daugiau rizikos veiksnių <3,4 mmol/l <4,1 mmol/l
0-1 rizikos veiksnys <4,1 mmol/l <5,0 mmol/l
3,43,4
mmol/lmmol/l
2,62,6
2,02,0
1,01,0
<2,0 (1,8)<2,0 (1,8)
1,71,71,01,0
3,43,4
Ne-DTL-CNe-DTL-C
MTL-CMTL-C
TGTGDTL-CDTL-C
Tikslinės lipidų koncentracijos kraujyjeTikslinės lipidų koncentracijos kraujyje,, sergansergantt IŠL IŠL arar esant jos ekvivalentamsesant jos ekvivalentams
Aterogenine dislipidemija, sergant cukriniu diabetu arba metaboliniu sindromu
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S83-86
Didelė trigliceridų koncentracija
Maža DTL-C koncentracija
MTL-C koncentracja padidėjusi nežymiai
Padidėjusi mažų, tankių MTL-c dalelių koncentracja
Maži,tankūs
MTL
Maži,tankūs
MTL TG TG
DTL-C DTL-C
Nemedikamentinio hipertrigliceridemijos gydymo
principai
• Dieta su sumažintu sočiųjų riebalų ir lengvai pasisavinamų angliavandenių kiekiu
• Alkoholio ribojimas
• Antsvorio mažinimas
• Fizinio aktyvumo didinimas
Skirtingų antilipidinių klasių vaistų poveikis lipoproteinų koncentracijai kraujyje
Antilipidinių vaistų klasėKoncentracijos pokytis proc.
MTL-C DTL-C TG
Statinai ↓18-55 ↑5-15 ↓7-30
Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai ↓18 ↑1 ↓7
Nikotino rūgštis ↓5-25 ↑15-35 ↓20-50
Fibratai ↓5-20 ↑10-20 ↓20-50
Omega 3 RR ↓10 ↑9 ↓45
MTL-C – mažo tankio lipoproeinų cholesterolisDTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolisTG - trigliceridai
↑ - padidėja ↓ - sumažėja ↔ - nekinta
FibratFibratųų veikimo veikimo mechanimechanizzmmasas
Fibratas
PPARaktyvavimas
atvirkštinischolesterolio transportas
MTL dalelių dydis
DTL sintezė Uždegimas
Trigliceridai
Fibratų poveikis
• Ženkliai mažina TG kiekį, didina DTL-Ch kiekį• Dėl lipazes stimuliuojančio mechanizmo
mažina postprandinę hipetrigliceridemiją• Fibratai teigiamai veikia glikemiją ir
koaguliacinius faktorius• Šalina ksantomas odoje
bendrascholesterolis
bendrascholesterolis
LMTL-cholesterolis
LMTL-cholesterolis
MTL-cholesterolis
MTL-cholesterolis
MiMikkronizronizuotasuotas fenofibrat fenofibratasas:: poveikis poveikis lipidlipidamamss
Trigliceridai Trigliceridai DTL-cholesterolis
DTL-cholesterolis
Apo-AI Apo-AI Apo-AII Apo-AII
Mikronizuotasfenofibratas
Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes
FIELDSRandomizuotas tyrimas sergančiųjų cukriniu
diabetu sergamumui ir mirtingumui dėl širdies
vainikinių ligų įvertinti
FIELDS tyrimo struktūra
4900 Placebo
4852 (99%)
9795 randomizuotų pacientų
4856 (99%)
5 pacientai iškrito4 pacientai iškrito
4895 Fenofibrato 200 mg
Fenofibrato poveikis lipidams Fenofibrato poveikis lipidams studijos pabaigoje studijos pabaigoje
TC LDL-C HDL-C TG
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61
FIELDS pirminiai galiniai taškai
Išeminiai įvykiai (mirtis dėl IŠL + nemirtinas MI)
Years from randomisation
Cum
ulat
ive
risk
(%)
0 1 2 3 4 5 6
0
2
4
6
8
10
Placebo 4900 4835 4741 4646 4547 2541 837Fenofibrate 4895 4837 4745 4664 4555 2553 850
PlacebasFenofibratas
11 proc.p=0,16
FIELDS pirminiai galiniai taškai
Visi išeminiai įvykiai 13.9
12.5
KV mirtingumas 2.6
2.9
Bendrasis mirtingumas 6.6
7.3
Visi insultai 3.6
3.2
Nehemoraginis insultas 3.2
2.9
ŠVA revaskuliarizacija 7.4
5.9
Visos revaskuliarizacijos 9.6
7.8
geriau fenofibratas geriau placebas
0.035
0.41
0.18
0.36
0.43
0.003
0.001
Placebas Fenofibratas HR (95% CI)
(%) (%)
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
FIELDS: poveikis poreikiui tinklainę gydyti lazeriu
Years from randomisation
Cum
ulat
ive
risk
(%)
0 1 2 3 4 5 6
0
2
4
6
8
10
Placebo 4900 4775 4664 4573 4472 2518 835
Fenofibrate 4895 4792 4701 4618 4502 2529 841
PlacebasFenofibratas
30 proc.P<0,0003
Fenofibratas sumažino Fenofibratas sumažino mikroalbuminurijos vystymąsį mikroalbuminurijos vystymąsį
Sumažėjo Nekito Progresavo
Placebas(n=4900)
400(8.2%)
3562(72.9%)
539(11.0%)
Fenofibratas(n=4895)
462(9.4%)
3601(73.6%)
466(9.5%)
Albuminurijos progresavimas fenofibrato grupėje sumažėjo 14% (p= 0.002).
“Šio poveikio negalima paaiškinti HbA1C arba kraujospūdžio sumažėjimu fenofibrato grupėje”
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61
Sunkios trigliceridemijos medikamentinis gydymas
1 - gera glikemijos kontrolė!!!
2 - pradėti nuo fibrato arba statino ir fibrato derinio, nes gresia pankreatitas!!!
3 - nesant pakankamo efekto, skirti omega 3 RR
4 – plazmaferezė?
Dislpidemijų gydymo principaiNCEP ATP III, 2001 (AHA/ACC)
• Pirminis gydymo tikslas yra MTL-C sumažinimas
• Jeigu sumažinus MTL-C koncentraciją iki tikslinės, TG yra >2,3 mmol/l , antrinis tikslas yra nedidelio tankio lipoproteinų cholesterolio (Ne DTL-C) koncentracijos sumažinimas
• Jei sumažinus MTL-C koncentraciją iki tikslinės, TG koncentracija yra 2,3-5,6 mmol/l:- Didinti statino dozę arba
- Papildomai skirti niaciną, fibratą arba omega-3 riebiąsias rūgštis
• Jei TG koncentracija yra > 5,6 mmol/l, pirminis gydymo tikslas yra išvengti pankreatito:- Skirti labai mažo kaloringumo dietą
- Gydyti nikotino rūgšties preparatais arba fibratais
- Suintensyvinti antsvorio mažinimą ir fizinio aktyvumo didinimą
Dislpidemijų gydymo principai
Fenofibratas 2008 m. NICE CD gydymo Fenofibratas 2008 m. NICE CD gydymo rekomendacijoserekomendacijose
Fibratų kompensavimo tvarka (Fibratų kompensavimo tvarka (80%)80%)
• Miokardo infarktasMiokardo infarktas (iki 6 mėn. po infarkto) (iki 6 mėn. po infarkto) I21-I22I21-I22*
• Būklė po širdies kateterinio Būklė po širdies kateterinio ar chirurginio ar chirurginio gydymogydymo (6 mėn.) ir po inkstų persodinimo (6 mėn.) ir po inkstų persodinimo Z95.1, Z95.5Z95.1, Z95.5, Z94.0 , Z94.0 *
• Nestabili krūtinės angina (iki 6 mėn. po ūminio Nestabili krūtinės angina (iki 6 mėn. po ūminio epizodo) Iepizodo) I20.0 20.0 *
*išrašo specialistai kardiologai, galintys atlikti lipidogramas, kai cholesterolis >5 mmol/l, MTL cholesterolis > 3mmol/l, ar TG >2 mmol/l
Fibratų kompensavimo tvarka Fibratų kompensavimo tvarka nedraudžia skirti juos kartu statinaisnedraudžia skirti juos kartu statinais
Medikamentų dozavimas
• Statinas (nedidelėmis dozėmis 10-20 mg vakare) ir fibratas (pvz., Lipanthyl 200M 1 kapsulė ryte)
• Omega-3 RR 4-6 gramai
Trigliceridų koncentracija kraujyje
TG koncentracija
mmol/l mg/dL Vertinimas
<1,7 <150 Normali
1,7-2,3 150-199 Ribinė
2,4-5,6 200-499 Didelė
>5,6 >500 Labai didelė
Fibratai ESC/EASD Fibratai ESC/EASD rekomedacijoserekomedacijose
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseasescardiovascular diseases
In diabetic patients with hypetriglyceridemia >2mmol/l (177mg/dL) remaining after having reached the LDL-cholesterol target with statins, statin therapy should be increased to reduce the secondary target of non-HDL cholesterol. In some cases, combination therapy with addition of fibrates, ezetimibe, or nicotinic acid maybe concidered (IIbIIb recommendation class, level of evidence BB)
Eur Heart J 2007; vol.28: p.88-136Eur Heart J 2007; vol.28: p.88-136
ESC 2007 m. širdies ir ESC 2007 m. širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos kraujagyslių ligų profilaktikos gairėsgairės
“...fibrates were concidered useful only for treatment of dyslipidemic patients with low HDL, high triglycerides, and other characteristics of the insulin resistance syndrome and type 2 diabetes.
In the FIELD, a large randomized controlled trial with high-risk diabetic patients, fenofibrate only reduced nonfatal infarctions and revascularisation...”
European guidelines on CV disease prevention in clinical practice. IV JNT of ESC. Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2007; 14(supp.2): E1-E40
top related