kasus
Post on 28-Dec-2015
46 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Identitas Pasien
Inisial Pasien : YG
Medical Record: RSUS 7692
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 28 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir
Dominan : Tangan kanan
Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Pendarahan pada rongga kepala kanan pasca kecelakaan motor kurang lebih empat jam sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengeluhkan rongga kepala kanan pasien mengalami pendarahan pasca kecelakaan
motor kurang lebih empat jam sebelum masuk rumah sakit berdasarkan hasil CT-Scan kepala.
Sebelumnya pasien telah dibawa ke Rumah Sakit Ciputra untuk menjalani penanganan kegawat
daruratan beserta pemeriksaan CT-Scan kepala dan Rontgen Thoraks.
Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar penuh, tidak terdapat kelemahan pada anggota tubuh, dan
dapat mengingat kejadian sebelum dan setelah terjadinya kecelakaan. Pasien kurang mengetahui
dengan pasti bagian tubuh manakah yang terlebih dahulu terbentur pada saat berlangsungnya
kecelakaan. Satu jam pasca kecelakaan pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih
1
satu jam tiga puluh menit dan kemudian sadar penuh kembali. Pasien kemudian dipindahkan dari RS
Ciputra ke RSUS dan tiba di UGD RSUS. Ketika di UGD RSUS pasien mengalami muntah
menyemprot satu kali yang berisi air dan makanan, tidak terdapat darah.
Sebelum mengendarai motor, pasien mengkonsumsi alkohol sebanyak tiga gelas (300 ml) dan
menyangkal dalam keadaan mabuk. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi dan oleng
ketika melewati polisi tidur.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala kanan, pegal pada bahu kanan, dan gangguan pendengaran
pada telinga kanan. Nyeri pada perut disangkal, kejang disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami kejadian yang serupa sebelumnya.
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hiperkolesterolemia, Penyakit jantung
bawaan maupun koroner, Asma, Tuberkulosis.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit di keluarga
Riwayat Sosial, kebiasaan :
Pasien setiap harinya bekerja sebagai sopir.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak setengah hingga satu bungkus rokok setiap hari sejak 7
tahun yang lalu.
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol kurang lebih tiga kali dalam satu
bulan dalam jumlah yang minimal (100 ml), tidak pernah hingga mabuk.
Pemeriksaan fisik
Primary Survey
Airway : Clear, tidak terdapat sumbatan
Breathing : Spontan, reguler, simetris, 24 x / menit
2
Circulation : Akral hangat, CR < 2 detik, Nadi 90 x / menit, TD 130/70 mmHg, Suhu 36.4 oC
Disability : GCS 15, pupil isokor 3 mm.
Exposure : teraba hematoma ± 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra, multiple
vulnus ekskoriatum di wajah kanan, vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, vulnus
ekskoriatum multiple pada pedis dekstra, multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante
brachii.
TTV
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 90 kali / menit
Pernafasan : 24 kali / menit
Suhu : 36.4 oC
Status Generalis
Kepala : Normocephali, teraba hematoma ± 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra
Wajah : Multiple vulnus ekskoriatum di wajah kanan
Mata : Conjuctiva anemis (+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-), Refleks cahaya (+)/(+) isokor 2 mm
THT : Faring tidak hiperemis; Hidung dalam batas normal; Otoragia padaTelinga kanan
Leher : KGB tidak teraba, Pembesaran thyroid (-)
Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Cor : S1/S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
3
Pulmo : Sn Vesikular, Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)
Abdomen : Supel, Datar, BU (+), Nyeri tekan (-), Terdapat jejas pada pinggang dekstra
Punggung : Dekubitus (-)
Ekstrimitas : Vulnus laceratum digiti 1 pedis dekstra, Multiple Vulnus ekskoriatum pedis dekstra,
multiple vulnus ekskoriatum regio ante brachii
Status Neurologis
GCS E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk (-)
Tanda Laseque (-)/(-)
Tanda Kerniq (-)/(-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)/(-)
Saraf Kranialis Kanan Kiri
Nervus 1
Gangguan menghidu tidak ada gangguan menghidu
Nervus 2
Visus 6/6
Lapang Pandang tidak ada gangguan lapang pandang
Warna masih dapat mengenali warna dengan baik
4
Fundus refleks fundus (+)/(+)
Nervus 3, 4, 6
Sikap Bola Mata orthoposisi, strabismus (-), enophtalmus (-), exopthalmus (-)
Celah Palpebra Ptosis (-), lagoptalmus (-)
Pupil, ukuran bentuk isokor, 3mm
Refleks cahaya langsung (+)/(+)
Refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
Nistagmus (-)/(-)
Pergerakan Bola Mata tidak ada kelainan, mata dapat bergerak full dengan baik
Nervus 5
Motorik
Inspeksi atrofi otot maseter (-)
Palpasi kontraksi otot mengunyah kuat
Membuka Mulut dapat membuka mulut
Gerakan Rahang rahang dapat bergerak dengan baik
Sensorik
Sensibilitas V1 (+)/(+)
Sensibilitas V2 (+)/(+)
Sensibilitas V3 (+)/(+)
Reflex Kornea (+)/(+)
Nervus 7
Angkat Alis, mengkerutkan dahi dapat menggerakkan alis dan mengerutkan dahi
Menutup mata dengan kuat dapat menutup mata dengan kuat
5
Kembung Pipi dapat mengembungkan pipi dengan baik
Menyeringai dapat menyeringai dengan baik
Rasa Kecap 2/3 anterior lidah dapat merasakan makanan dengan baik
Nervus 8
Nervus cochlearis
Suara Bisikan (↓)/(+)
Suara Gesekan Jari (↓)/(+)
Rinne Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan
Nervus Vestibularis
Nistagmus -/-
Berdiri dengan satu kaki Tidak dapat dilakukan
Mata tertutup Tidak dapat dilakukan
Mata terbuka Tidak dapat dilakukan
Berdiri dengan dua kaki Tidak dapat dilakukan
Mata Tertutup Tidak dapat dilakukan
Mata Terbuka Tidak dapat dilakukan
Berjalan Tandem Tidak dapat dilakukan
Stepping Test Tidak dapat dilakukan
Past Pointing test Tidak dapat dilakukan
Nervus 9, 10
Arkus Faring Arkus faring masih terlihat
6
Uvula berada di tengah
Disfoni tidak ditemukan
Disfagi tidak ditemukan
Reflex faring Tidak di evaluasi
Nervus 11
Sternocleidomastoid 5/5
Trapezius 5/5
Nervus 12
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi (-)/(-)
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Tremor (-)
Menjulurkan lidah dapat menjulurkan lidah dan tidak ditemukan adanya deviasi
Kekuatan Lidah baik
Motorik Kanan Kiri
Ekstrimitas Atas
Inspeksi :
Atrofi (-)/(-)
Fasikulasi (-)/(-)
Palpasi / Tonus normotonus / normotonus
7
Kekuatan :
Sendi Bahu 5/5
Biceps 5/5
Triceps 5/5
Pergelangan tangan 5/5
Ekstensi Jari 5/5
Menggenggam 5/5
Gerakan Involunter tidak ditemukan
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi :
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Palpasi: tonus normotonus / normotonus
Kekuatan :
Gluteus 5/5
Hipflexor 5/5
Quadriceps hamstring 5/5
Ankle Dorsi flexi 5/5
Gastrocnemius 5/5
Gerakan involunter tidak ditemukan
8
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps (+)/(+)
Triceps (+)/(+)
Knee Patella Reflex (+)/(+)
Achilles reflex (+)/(+)
Refleks patologis
Babinski (-)/(-)
Chaddock (-)/(-)
Oppenheim (-)/(-)
Gordon (-)/(-)
Schaeffer (-)/(-)
Rossolimo (-)
Mendel Bechthrew (-)
Hoffman Trommer (-)
Sensorik
Eksteroseptif
Raba (+)/(+)
Nyeri (+)/(+)
Suhu (+)/(+)
9
Propioseptif
Posisi sendi (+)/(+)
Getar Tidak dilakukan
Otonomik
Sekresi keringat dalam batas normal
Miksi dalam batas normal
Defekasi dalam batas normal
Keseimbangan
Finger nose tidak dapat dievaluasi
Heel-shin tidak dapat dievaluasi
Disdiadokokinesis tidak dapat dievaluasi
Past-pointing tidak dapat dievaluasi
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
FULL BLOOD
COUNT
Hasil Rujukan Satuan
Haemoglobin 16.12 13.20 – 17.30 g/dL
Hematorit 49.24 40.00 – 52.00 %
Erythrocyte (RBC) 5.45 4.40 – 5.90 106/µL
Leucocyte (WBC) 20.15 (H) 3.80 – 10.60 103/µL
Platelet 271.20 150.00 – 440.00 103/µL
10
DIFFERENTIAL
COUNT
Hasil Rujukan Satuan
Basophil 1 0 – 1 %
Eosinophil 0 1 – 3 %
Band Neutrophil 2 2 – 6 %
Segment Neutrophil 83 (H) 50 – 70 %
Lymphocyte 7 (L) 25 – 40 %
Monocyte 7 2 – 8 %
COAGULATION
FACTOR
Hasil Rujukan Satuan
Bleeding Time 2.00 1.00 – 300 Minutes
Prothrombin time 10.50 9.8 – 12.60 Seconds
A.P.T.T. 31.00 31.00 – 47.00 Seconds
BIOCHEMISTRY Hasil Rujukan Satuan
SGOT (AST) 37 (H) 5 – 34 U/L
SGPT (ALT) 28 0 – 55 U/L
Ureum 23 <50 mg/dL
Creatinine 0.79 0.7 – 1.3 mg/dL
eGFR 124.1 >=60 mL/mnt/173 m2
BLOOD GAS
ANALYSIS
Hasil Rujukan Satuan
pH 7.360 7.360 – 7.440
PO2 71.0 (L) 80 – 100 mmHg
PCO2 30.0 35.0 – 48.0 mmHg
HCO3 21.5 21.0 – 28.0 mmol/L
Total CO2 22.7 (L) 24.0 – 30.0 mmol/L
Base Excess (BE) - 3.3 (L) (-) 2.4 – (+) 2.3 mmol/L
O2 Saturation 94.0 (L) 95.0 – 98.0 %
ELECTROLYTE Hasil Rujukan Satuan
Sodium (Na+) 143.0 137 – 145 mmol/L
Potasium (K+) 3.50 (L) 3.6 – 5.0 mmol/L
Chloride (Cl) 109 (H) 98 – 107 mmol/L
IMMUNOLOGY / Hasil Rujukan Satuan
11
SEROLOGY
HBsAg Non reactive Non reactive
Anti HCV Total Non reactive Non reactive
Anti HIV 0.10 <0.90 S/CO
BLOOD RANDOM
GLUCOSE
124.0 <200 mg/dL
CT-Scan kepala (2 jam pasca kecelakaan) :
12
Tidak terdapat midline shift
Sulkus dan girus tidak mengabur
Tidak terdapat penyempitan / pergeseran ventrikel
Terdapat massa hiperdense berbentuk biconveks pada temporo parietal dekstra sebanyak 3 cc
Terdapat subgaleal hematoma pada temporo parietal dekstra
Rontgen thoraks
13
Kedua sinus costophrenicus dan diafragma normal
Cor : CTR <50%
Aorta : Baik
Hilus, pleura, dan mediastinum baik
Pulmo : Corakan bronkhovaskular paru normal, tidak tampak infiltrat pada kedua parenkim paru
Tampak fraktur clavikula dekstra 1/3 medial dengan cum contraxionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping)
CT-Scan kepala bone window setting
Terdapat simple fraktur os parietotemporal & basis cranii medial dekstra
Saran pemeriksaan penunjang
Mengambil sampel dari otorrhagia diperiksakan
o Level glukosa: untuk membedakan LCS dengan sekret pada telinga yang memiliki
kadar glukosa yang rendah.
o Beta-2-transferrin : yang merupakan zat yang hanya ditemukan di LCS. Beta-2-
transferrin juga terkandung dalam perilymph tetapi dalam jumlah yang minimal.
Riwayat saat dirawat
Enam jam pasca pasien masuk ke UGD RSUS (sepuluh jam pasca kecelakaan) pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS E2M5V2 (Total GCS 9), dengan pupil anisokor 4 mm / 2 mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, lateralisasi ke kiri yang ditandai dengan
hiperekstensi ekstremitas atas kiri. Ditemukan hiper-refleks pada ekstrimitas atas dan bawah kiri.
Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala ulang dan didapatkan hasil bertambah
luasnya EDH. Pasien kemudian dilakukan kraniotomi cito.
CT-Scan kepala 10 jam pasca kecelakaan menunjuk kan perdarahan EDH sebanyak 30.42 cc dari
yang sebelumnya 3 cc. (meningkat sebanyak 27.42 cc).
14
Perubahan signifikan yang didapatkan dan mendukung untuk dilakukan cito craniotomy evaluasi EDH adalah :
Pupil anisokor 4 mm / 2 mm GCS 9 dari yang sebelumnya GCS 15 EDH sebanyak 30.24 cc Midline shift 9 mm Lateralisasi ke sisi kiri
Tatalaksana
Hiperventilasi: O2 6 liter / menit IV Line: NaCl 500 ml / 8 jam NGT ??? Kateter urin IVFD Ringer Lactate 500 cc/8 jam Evakuasi perdarahan Inj Ceftriaxone IV 2 gr OD
15
Terdapat midline shift kearah kanan sepanjang 9 mm
Sulkus dan girus mengabur
Terdapat penyempitan dan pergeseran ventrikel kanan
Terdapat massa hiperdense berbentuk biconveks pada temporo parietal dekstra sebanyak 30.42 cc
Terdapat subgaleal hematoma pada temporo parietal dekstra
Paracetamol PO 500 mg TDS Inj Ranitidine IV 50 mg BD Inj Ondancentron IV 4 mg TDS Inj Ketorolak IV 500 mg TDS Inj Morphin IV
Laporan operasi
Diagnosa pre-operasi : EDH Temporoparietal dekstra
Tindakan yang diakukan : Craniotomy evakuasi EDH
Insisi : craniotomy temporo-parietal dekstra
Yang ditemukan :
EDH Clothing ± 60 cc
Sumber perdarahan disebabkan oleh laserasi cabang arteri menginea media
Prosedur :
Sumber perdarahan di koagulasi
Mengganti duramater sekelling flap tulang
Operasi :
Perdarahan selama operasi berlangsung ± 250 cc terkontrol
Tulang dipasang kembali
CT-Scan kepala pasca operasi craniotomy
16
Follow up
24 November 2013
S : nyeri kepala pada sisi kanan (luka jahitan)
O : GCS E2M4V5 (11), KU: sakit berat, TD: 125/73 mmHg, N: 119 ×/menit, RR 13
×/menit dengan simple mask, SO2 100%, T: 360C. Pupil isokor 2 mm, lateralisasi (+)
ke kiri.
Penurunan pendengaran pada telinga kanan
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
A : Post craniotomy EDH evaluasi H-1, fraktur os temporoparietal dekstra, fraktur
clavikula dekstra 1/3 medial
P : Observasi jahitan operasi
Inj Ceftriaxone IV 2 gr OD
17
Tidak terdapat midline shift
Sulkus dan girus tidak mengabur
Tidak terdapat penyempitan / pergeseran ventrikel
Terdapat massa hiperdense berbentuk biconveks pada temporo parietal dekstra sebanyak 8.25 cc
Terdapat subgaleal hematoma pada temporo parietal dekstra
Inj Ranitidine IV 50 mg BD
Inj Midazolam IV
Inj Ketorolak IV 500 mg TDS
Inj Morphin IV
25 November 2013
S : nyeri kepala pada sisi kanan (luka jahitan)
O : GCS E3M6V5 (14), KU: sakit sedang, TD: 149/82 mmHg, N: 76 ×/menit, RR 15 ×/menit, dengan simple mask, SO2 100%, T: 360C. Pupil isokor 2 mm, lateralisasi (+) ke kiri.
Penurunan pendengaran pada telinga kanan
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.
A : Post craniotomy EDH evaluasi H-2, fraktur os temporoparietal dekstra, fraktur clavikula dekstra 1/3 medial
P : Observasi jahitan operasi
Inj Ceftriaxone IV 2 gr OD
Inj Ranitidine IV 50 mg BD
Inj Midazolam IV
Inj Ketorolak IV 500 mg TDS
Inj Morphin IV
26 November 2013
S : -
O : GCS E4M6V5 (15), KU: sakit sedang, TD: 128/76 mmHg, N: 86 ×/menit, RR 15 ×/menit, dengan simple mask, SO2 100%, T: 360C. Pupil isokor 2 mm, lateralisasi (-).
Penurunan pendengaran pada telinga kanan
Jantung: S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-). Pulmo: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.
18
A : Post craniotomy EDH evaluasi H-2, fraktur os temporoparietal dekstra, fraktur clavikula dekstra 1/3 medial
P : Observasi jahitan operasi
Inj Ceftriaxone IV 2 gr OD
Inj Ranitidine IV 50 mg BD
Inj Midazolam IV
Inj Ketorolak IV 500 mg TDS
Inj Morphin IV
Resume
Pasien laki-laki berusia 28 tahun datang dengan diantar oleh keluarganya ke UGD RSUS
dengan keluhan Pendarahan pada rongga kepala kanan pasca kecelakaan motor kurang lebih
empat jam SMRS. Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar penuh, tidak terdapat kelemahan
pada anggota tubuh, dan tidak terdapat amnesia. Satu jam pasca kecelakaan pasien
mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih satu jam tiga puluh menit dan
kemudian sadar penuh kembali. Pasien kemudian dipindahkan dari RS Ciputra ke RSUS dan
tiba di UGD RSUS. Ketika di UGD RSUS pasien mengalami muntah menyemprot satu kali
yang berisi air dan makanan, tidak terdapat darah. Pada pemeriksaan fisik pasien mengalami
takipneu, teraba hematoma ± 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra, multiple vulnus
ekskoriatum di wajah kanan, vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, vulnus
ekskoriatum multiple pada pedis dekstra, multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante
brachii. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis. Pada pemeriksaan CT-Scan
kepala 2 jam pasca kecelakaan ditemukan massa hiperdense berbentuk biconveks pada
temporo parietal dekstra sebanyak 3 cc, subgaleal hematoma pada temporo parietal dekstra,
dan simple fraktur os parietotemporal & basis cranii medial dekstra. Pada pemeriksaan
rontgen thoraks ditemukan fraktur clavikula dekstra 1/3 medial dengan cum contraxionum.
Enam jam pasca pasien masuk ke UGD RSUS (sepuluh jam pasca kecelakaan) pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5V2 (Total GCS 9), dengan pupil
anisokor 4 mm / 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, lateralisasi ke kiri
yang ditandai dengan hiperekstensi ekstremitas atas kiri. Ditemukan hiper-refleks pada
19
ekstrimitas atas dan bawah kiri. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala
ulang dan didapatkan hasil bertambah luasnya EDH. Pasien kemudian dilakukan kraniotomi
cito. CT-Scan kepala 10 jam pasca kecelakaan menunjuk kan perdarahan EDH sebanyak
30.42 cc dari yang sebelumnya 3 cc. (meningkat sebanyak 27.42 cc). Pada saat operasi
ditemukan EDH Clothing ± 60 cc.
Pasca operasi craniotomi dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala dan ditemukan
massa hiperdense berbentuk biconveks pada temporo parietal dekstra sebanyak 8.25 cc.
Hingga dua hari pasca operasi ditemukan lateralisasi ke kiri dan pada hari ketiga tidak
ditemukan lagi lateralisasi.
Diagnosis kerja
Mild head injury dengan epidural hematoma, fraktur os temporal dan basis cranii medial,
fraktur clavikula kanan 1/3 medial dengan cum contraxionum, multiple vulnus ekskoriatum
PEMBAHASAN
20
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami mild head injury (cedera kepala ringan). Tingkat keparahan cedera kepala dihitung berdasarkan GCS, dimana score 14-15 menunjukan mild head injury, score 9-13 menunjukan moderate head injury, dan score 8 atau kurang menunjukan severe head injury. Dengan demikian, berdasarkan GCS 15 dari pasien, pasien digolongkan dalam mild head injury.
Pada pemeriksaan CT-Scan kepala bone window setting terdapat simple fraktur os parietotemporal & basis cranii medial dekstra. Tanda-tanda klinis fraktur basis kranii diantaranya ekimosis periorbital (racoons eyes), ekimosis retroaurikular (battle sign), CSF leakage dari hidung (rhinorrhea) atau telinga (otorrhea), dan disfungsi nervus VII dan VIII (paralisis wajah dan gangguan pendengaran), yang dapat terjadi langsung atau beberapa hari setelah terjadinya injury. Secara garis besar, prognosis perbaikan fungsi nervus VII lebih baik pada delayed-onset, tetapi prognosis perbaikan nervus VIII sangat buruk. Pada pasien terdapat otorrhea pada telinga dan battle sign 10 hari pasca kecelakaan yang merupakan tanda-tanda dari fraktur basis cranii.
Pasien sempat mengalami kehilangan kesadaran satu jam pasca kecelakaan selama kurang lebih satu jam tiga puluh menit dan kemudian sadar penuh kembali. Kehilangan kesadaran tersebut disebabkan oleh trauma pada kepala.
Enam jam pasca kecelakaan pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5V2 (Total GCS 9), dengan pupil anisokor 4 mm / 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, lateralisasi ke kiri yang ditandai dengan hiperekstensi ekstremitas atas kiri. Pada saat ini pasien telah mengalami lucid interval. Fenomena lucid interval adalah adanya fase sadar diantara dua fase tidak sadar karena bertambahnya volume darah. Pada pasien ini, volume darah bertambah sebanyak 27.24 cc dari 3 cc menjadi 30.24 cc. Fenomena lucid interval biasanya terjadi pada cedera kepala yang ringan pada Epidural hematom. Pada trauma primer epidural hematoma yang berat biasanya tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.
Pupil anisokor terjadi oleh karena nervus okulomotor (nervus cranial III) berada pada sisi tentorium akan tertekan saat herniasi lobus temporal, yang sering terjadi oleh karena massa supratentorial atau edema. Pada pasien ini terdapat midline shift sebanyak 9 mm. Serat parasimpatetik yang menkostriksi pupil terbaring pada permukaan nervus cranial III. Kompresi pada serat superfisial saat herniasi menyebabkan dilatasi pupil oleh karena aktifitas simpatetik yang tidak bersilangan.
Bagian dari otak yang sering mengalami herniasi melalui tentorial notch adalah bagian medial dari lobus temporal, yang dikenal dengan unkus. Herniasi unkus juga menyebabkan kompresi pada jaras kortikospinal (piramidal) pada otak tengah. Jaras motorik bersilangan ke sisi yang berlawanan pada foramen magnum, sehingga kompresi pada level otak tengah menyebabkan kelemahan pada sisi yang berlawanan dengan tubuh (hemiparesis kontralateral). Dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral merupakan gejala klasik dari herniasi unkal dan kedua gejala tersebut terdapat pada pasien.
21
Pasien dilakukan kraniotomi evakuasi EDH dengan indikasi perdarahan yang melebihi 30 cc (pada pasien 30.42 cc), penurunan GCS (dari 15 menjadi 9), pupil anisokor (4 mm / 2 mm), midline shift ≥5 mm (9 mm), dan lateralisasi (ke sisi kiri). Dengan terpenuhinya indikasi kraniotomi tersebut maka pasien harus segera dilakukan kraniotomi evakuasi EDH. Pasca operasi pasien harus dievaluasi untuk berjaga-jaga apabila terjadi peningkatan volume EDH kembali. CT-Scan kepala pasca operasi menunjukkan volume EDH sebanyak 8.25 cc.
22
top related