kasus meningitis anak
Post on 16-Apr-2015
151 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Identitas penderita :
Nama penderita : An. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin 20/03/2004; Umur 8 tahun 6
bulan
2. Identitas Orang tua/wali
AYAH : Nama : Tn. W
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Pasar
Alamat : Jl. Kelayan B Gg Selamat
IBU : Nama : Ny. L
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kelayan B Gg Selamat
II. ANAMNESIS
Kiriman Dari : Datang sendiri
Diagnosa : -
Aloanamnesis dengan : Ibu Kandung
Tanggal/jam : 6 September 2012
20
1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang :
Anak mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 08.00 pagi hari.
Anak sulit diajak berkomunikasi. Anak terlihat mengantuk, gelisah, dan
mengerang. Sebelumnya anak muntah sebanyak 5 kali sejak subuh,
volume sebanyak seperempat gelas aqua, isi muntahan berupa makanan
dan minu,man yang dimakan. Ibu tidak tahu muntah menyemprot atau
tidak.
Saat dalam perawatan di bangsal, anak mengalami kejang. Kejang
terjadi sebanyak 3 kali, kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi ± 2
menit. Kejang berhenti setelah diberikan obat antikejang (diazepam 10 mg
rektal)
Anak tidak mengeluhkan demam (-), batuk (-), pilek (-), buang air
besar (-) selama 5 hari, buang air kecil (+). Pada keluarga tidak terdapat
riwayat kejang (-), asma (-), ibu dalam pengobatan tuberkulosis.
3. Riwayat Penyakit dahulu
Kejang (-), asma (-), tuberkulosis (-)
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat antenatal :
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan setiap bulan selama
hamil. Selama hamil ibu tidak mendapat pil penambah darah dan tidak
mendapatkan suntikan TT.
21
Riwayat Natal :
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : langsung menangis
Berat badan lahir : 2600 gr
Panjang badan lahir : Ibu lupa
Lingkar kepala : Ibu lupa
Penolong : Bidan
Tempat : Di rumah bidan
Riwayat Neonatal
Tidak ada riwayat kuning, kejang (-).
5. Riwayat Perkembangan
Tiarap : 7 bulan
Merangkak : Ibu Lupa
Duduk : Ibu Lupa
Berdiri : 1,5 tahun
Berjalan : 2 tahun
Saat ini : Anak duduk di kelas 3 SD, tidak pernah tinggal
kelas, tidak pernah mendapatkan rangking atau
juara kelas, aktif bermain, dan bisa bersepeda.
22
6. Riwayat Imunisasi : Tidak pernah mendapatkan imunisasi.
Nama Dasar(umur dalam hari/bulan)
Ulangan(umur dalam bulan)
BCG - -Polio - - - - -Hepatitis B - - - -DPT - - - -Campak - -
6. Makanan
0 - 6 bulan : ASI eksklusif
6 bulan – 1 tahum : ASI + bubur sun 3 kali sehari @ 1 mangkok kecil
1 tahun – 2 tahun : ASI + bubur saring + 1 potong kecil @ 1 piring
kecil sebanyak 3 kali sehari
2 tahun – Sekarang : Nasi sebanyak 1 centong + 1 potong ikan patin,
frekuensi 3 kali sehari. Nasi terkadang tidak habis.
Anak tidak suka makan sayur dan jarang makan
buah-buahan.
Kualitas dan kuantitas makanan kurang.
23
8. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan :
Garis Ayah Garis Ibu
Ket :
: Perempuan : Laki-laki
: Pasien : meninggal
Susunan keluarga :
No. Nama Umur L/P Keterangan1. Tn R 50 th L Sehat2. Ny K 42 th P Sehat3. Nn N 18 th P Sehat4. An W 9 th 7 bln L Sakit
9. Riwayat Sosial Lingkungan
Anak tinggal bersama kedua oanrangtua, bnya dan adiknya di
rumah yang terbuat dari kayu bedakan, berukuran 4 x 5 meter. Rumah
terdapat di dalam gang, jauh dari sungai. Terdapat 1 kamar tidur dan 1
kamar mandi diluar. Dapur berada di dalam rumah. Air dimbil dari air
24
ledeng untuk memasak dan MCK. Sampah dibuang di tempat sampah
dekat rumah.
Terdapat anggota keluarga yaitu ibu yang menderita batuk lama
dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : 2 – 2 – 4
2. Pengukuran
Tanda vital : Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 37,2 °C
Respirasi : 24 x/menit
Berat badan : 15 kg
Panjang/tinggi badan : 121,5 cm
Lingkar Lengan Atas (LLA) : 16 cm
Lingkar Kepala : 50,5 cm
3. Kulit : Warna : Sawo matang
Sianosis : Tidak ada
Turgor : Cepat kembali
Kelembaban : Cukup
Pucat : Tidak ada
25
4. Kepala : Bentuk : Mesosefali
UUB : Sudah menutup
UUK : Sudah menutup
- Rambut : Warna : Hitam
Tebal/tipis : Tebal
Distribusi : Merata
Alopesia : Tidak ada
Lain lain : Tidak ada
- Mata : Palpebra : Edema (-)
Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Produksi air mata : Cukup
Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm
Simetris : Isokor (+/+)
Reflek cahaya : (+/+)
Kornea : Jernih
- Telinga : Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : Minimal
Nyeri : Tidak ada Lokasi : -
- Hidung : Bentuk : Simetris
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
26
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
- Mulut : Bentuk : Simetris
Bibir : sianosis (-), pucat (-)
Gusi : Tidak mudah berdarah
Gigi-geligi : Gigi tumbuh lengkap
- Lidah : Bentuk : Simetris
Pucat/tidak
Tremor/tidak
Kotor/tidak
Warna : Merah muda
- Faring : Hiperemi : Tidak ada
Edem : tidak ada
Membran/pseudomembran : tidak ada
4. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi : tidak terlihat
Tekanan : tidak meningkat
- Pembesaran kelenjar leher : tidak ada
- Kaku kuduk : ada
- Massa : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
5. Toraks :
27
a. Dinding dada/paru
Inspeksi : - Bentuk : simetris, iga gambang
- Retraksi : tidak ada
- Dispnea : tidak ada Lokasi : -
- Pernafasan : thorakal
Palpasi : Fremitus fokal : sulit dievaluasi
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler
Suara Tambahan : tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
b. Jantung ;
Inspeksi : Iktus : tidak terlihat
Palpasi : Apeks : tidak teraba Lokasi : -
Thrill + / - : -
Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS Kanan – ICS IV LPS Kanan
Batas kiri : ICS II LPS kiri - ICS V LMK Kiri
Batas atas : ICS II LPS Kanan - ICS II LPS Kiri
Auskultasi : Frekuensi : 76 X/menit, Irama : Reguler
Suara Dasar : S1 > S2 Tunggal
Bising : tidak ada Derajat : -
Lokasi : -
Punctum max : -
Penyebaran : -
6. Abdomen :
28
Inspeksi : Bentuk : datar
Palpasi : - Hati : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
- Msa : tidak ada
Perkusi : Timpani/pekak : timpani
Asites : tidak ada
Auskultasi : bising usus positif normal
7. Ekstremitas :
- Umum : akral hangat, tidak edema dan tidak ada
parese
- Neurologis
29
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Eutoni Eutoni eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Reflek fisiologis BPR(+)
TPR(+)
BPR(+)
TPR(+)
KPR (+)
APR (+)
KPR (+)
APR (+)
Reflek patologisH/T(-) H/T(-)
Babb (-)
Chadd (-)
Babb (-)
Chadd (-)
Sensibilitas Sde Sde Sde Sde
Tanda meningeal
Tidak ada Tidak ada
Laseque (+)
Kernig (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Laseque (+)
Kernig (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
8. Susunan Saraf : Nervus I, III, IV, VI sulit dievaluasi
Nervus II, V, VIII, VII, IX, X, XI, XII
dalam batas normal
9. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
10. Anus : positif, tidak ada kelainan
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Darah :
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
ParameterHasil
Pemeriksaan Nilai Normal (Satuan)
06/09/2012
Hemoglobin 11,5 12,0-16,0 g/dlLekosit 23,8 4,0-10,5 ribu/ulEritrosit 5,16 3,9-5,50 juta/ul
Hematokrit 35,5 35-45 vol %Trombosit 348 150-450 ribu/ul
MCV 68,8 80-97 flMCH 22,2 27-32 pg
MCHC 32,3 32-38 %RDW-CV 14,7 11,5-14,7 %
Hitung Jenis
Gran% 74,6 50-70%Linfosit% 16 25-40%
MID% 9,4 4-11%Gran# 17,8 2.5-7.0 ribu/ul
Linfosit# 3,8 1.25-4.0 ribu/ulMID# 2,2 Ribu/ul
GULA DARAH
GDS 118 < 200 mg/dl
HATI
SGOT 27 0 - 46 U/I
30
SGPT 20 0 - 45 U/IAlbumin 4,5 3,5 - 5,5 g/dl
GINJAL
Ureum 18 10 - 50 mg/dlKreatinin 0,4 0,6 - 1,2 mg/dl
IMUNOSEROLOGI
CRP 6,4 <1,35 mg/l
Gambaran foto thoraks
V. RESUME
Nama : An. W
Jenis kelamin : Perempuan
31
Umur : 8 tahun 6 bulan
Berat badan : 15 kg
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Uraian : penurunan kesadaran, mendadak tadi pagi,
riwayat vomitus 5 kali, volume ¼ gelas
aqua, kejang tonik klonik 3 kali ± 2 menit,
hilang dengan pemberian diazepam, febris
(-), riwayat kontak tuberkulosis (+) ibu.
Pemeriksaaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen GCS : 4 - 5 - 6
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 76 kali/menit, reguler, kualitas kuat angkat
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 37,2 °C
Kulit : sawo matang, turgor cepat kembali, kelembaban
cukup
Kepala : Mesosefali, kaku kuduk (+)
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-), isokor, reflek cahaya +/+
Telinga : Sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir basah
Toraks/Paru : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wh (-/-),
Jantung : S1, S2 tunggal, bising (-)
32
Abdomen : datar, super, hepar, lien, massa tidak teraba, nyeri
tekan (-), bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat, pucat (+), laseque (+/+)
Susunan saraf : N I, III, IV,VI sulit dievaluasi
N II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII tidak ada kelainan
Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan
Anus : ada, tidak kelainan
VI. DIAGNOSA
1. Diagnosa banding :
Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection dd tuberkulosa +
severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik
2. Diagnosa Kerja :
Suspek meningitis e.c suspek bakterial infection + severe malnutrition
+ anemia mikrositik hipokromik.
3. Status Gizi :
CDC 2000 = 15/23 x 100 %
= 65,21 % (severe malnutrition)
GCS
BB/U = < -3 SD
= BB sangat kurang (severe underweight)
TB/U = -1 < SD < -2
= Normal
IMT/U = 10,24 = < -3 SD
33
= Sangat kurus (severe wasted)
VII. PENATALAKSANAAN
O2 2 lpm nasal kanul
Puasa sementara
IVFD D5 ¼ NS 17 tpm makro
Inj ceftazidim 3 x 750 mg IV
Inj deksametason 3 x 5 mg IV
Loading fenitoin 300 mg IV dalam NaCl 0,9% 100 ml drip 20 menit
Inj antrain 3 x 150 mg
10 tatalaksana gzi buruk
a. Atasi/cegah hipotermia
b. Atasi/cegah hipoglikemi
c. Atasi/cegah dehidrasi
d. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit
e. Pengobatan dan pencegahan infeksi
f. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro.
Asam folat 1 x 5 mg/hari
Vitamin C 1 x 50 mg
Vitamin B komplek 1 x 1 tab per hari
Vitamin A 200.0000 IU (1 kapsul merah)
Zink 1 x 30 mg
g. Memberikan makanan untuk fase stabilisasi dan fase transisi
Pada fase stabilisasi
34
E = 80 – 100 x 15 = 1200 – 1500 kkal
P = 1 – 1,5 x 15 = 15 – 22,5 gram
C = 85 x 15 = 1275 cc
h. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar.
i. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang
j. Persiapan tindak lanjut di rumah.
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Lumbal punksi (sitologi dan kultur)
Mantoux test
Foto toraks AP – lateral dekstra
Cek SI, TIBC, serum ferritin
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
X. PENCEGAHAN
1. Makan – makanan yang sehat dan bergizi
2. Higiene personal dan lingkungan.
35
top related