kortikoidy v prednemocničnej · kortikoidy kortikoidy s ich mnohými nežiadúcimi účinkami nie...

Kortikoidy v prednemocničnej

urgentnej starostlivosti

Prof. MUDr. Beata Sániová, PhD.

Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny JLF UK

a UNM, Martin, SR

II. Sympózium Slovenskej resuscitačnej rady,

Bešeňová, 27. okt. 2016

Corticosteroids the often used but least

understood drug

Kortikoidy

Kortikoidy s ich mnohými nežiadúcimi účinkami nie sú nebezpečné lieky.

Sú to častokrát život zachraňujúce lieky a mnohým pacientom s chronickým ochorením zlepšujú kvalitu prežívania.

V rukách lekára, ktorý sa bojí s nimi pracovať a nepozná ich účinky sa stávajú nebezpečnou zbraňou.

Zásadnou podmienkou pre pomoc

lekára sú:

vedomosti o mieste účinku kortikoidov,

pravidlá liečby a

poznanie ich nežiadúcich účinkov

The Nobel Prize in Physiology or

Medicine 1950.

v roku 1950 Tadeus Reichstein, Edward

Calvin Kendall a Philip Showalter Hench

boli ocenení „Nobelovou cenou za fyziólógiu a

medicínu“ za prácu na kôre nadobličiek,

ktorá bola zavŕšená izoláciou kortizón

.

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1950.

„ ....for their discoveries relating to the

hormones of the adrenal cortex, their

structure and biological effects...."

The Nobel Prize in Physiology or Medicine

Tadeusz Reichstein together with

Edward Calvin Kendall and

Philip Showalter Hench were

awarded the Nobel Prize for

Physiology and Medicine in 1950 for their work on hormone

of the

adrenal cortex, which culminated in the isolation of cortisone.

Kortikoidy

Kortikoidy sú skupina steroidných hormónov vytváraných v kôre nadobličiek.

Zasahujú do mnohých fyziologických systémov - odpoveď na stres, imunitná odpoveď, kontrola zápalu, metabolizmus cukrov, katabolizmus proteínov, hladina elektrolytov v krvi, ale ovplyvňujú aj ľudské správanie.

Riadiace mozgové štruktúry pre kortikoidy

CNS - oblička

Funkcia kôry

nadobličiek je

kontrolovaná

adrenokortikotropný

hormónom (ACTH)

peptidickýmhormónom,

ktorý vylučuje hypofýza.

Hypotalamus- hypofýza-nadoblička

Kortikoidy

Označujú sa aj ako stresové hormóny,

pomáhajú zvládnuť stresové situácie.

Vylučované nadobličkou sú

kortizol a kortikosterón

Kortikoidy– steroidné jadro

Všetky kortikoidy majú spoločné

steroidné jadro, ale každý derivát nesie

rozličné chemické „úpravy,“ ktoré

prinášajú:

zvýšenie ich antiinflamačného účinku

alebo

pokles mineralokortikoidného účinku!!!

Kortizol – z latinského slova

cortex - kôra

Kortizol – C21H30O5 z latinského

slova

cortex - kôra

Kortizol - vo

farmakológii

nazývaný

hydrokortizon je

najúčinnejší hormón

zo skupiny

glukokortikoidov

vytváraných kôrou nadobličky

Methylprednisolon

potlačená

mineralokortikoidná

aktivita prítomnosťou

dvojitej väzby medzi

C1-C 2 ,

hydroxylová skupina

na C 11

metylová skupina na

C6.

Decadron - Dexamethasone, a synthetic adrenocortical steroid, is

a white to practically white, odorless, crystalline powder. It is stable

in air. It is practically insoluble in water.

Kortikoidy

Kortikoidy voľne prechádzajú

bunkovou membránou a viažu sa

v cytoplazme na steroidný receptor.

Touto väzbou sa steroidný receptor

oddelí od proteínu nazvaného heat

shock protein o mol. hmotnosti 90

000 (HSP 90).

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

Mechanizmus účinku prešiel v minulosti

mnohými kontraverznými údajmi.

Účinné endogenné a exogenné

protizápalové a imunosupresívne látky.

Súčasné názory - pôsobia

prostredníctvom cytoplazmatického

receptora, ktorého obsadenie začne

prenos signálu („heat shock protein“).

Kortikoidy voľne prechádzajú

bunkovou

membránou a viažu sa v cytoplazme

na steroidný receptor.

Reakcia organizmu na podanie

kortikoidov nie je okamžitá

intracelulárne mechanizmy vyžadujú

30-60 minút k zaisteniu steroidnej

reakcie.

Kortikoidy voľne prechádzajú bunkovou

membránou a viažu sa v cytoplazme

na steroidný receptor.

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

Hlavné glukokortikoidné účinky sú :

Protizápalové

Protialergické

Imunosupresívne

Antiproliferatívne

Vplyv na tvorbu FOR (free oxygen

radicals)

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

Protizápalové

znižujú permeabilitu kapilár a stabilizujú

lyzozomálnu membránu (hlavný protizápalový

účinok)

spôsobujú pokles eozinofilnej a lymfocytárnej

frakcie, naopak

zvyšujú hladinu neutrofilov a zastavujú rast

fibroblastov a glykosaminoglykanov,

zmierňujú imunitnú odpoveď organizmu.

neovplyvňujú príčinu zápalu ale zmierňujú jeho príznaky.

ďalšie orgánové systémy - stimulujú CNS, zvyšujú jeho dráždivosť a emočnú labilitu,

ovplyvňujú vstrebávanie vápnika v čreve, spôsobujú retenciu sodíka v čreve a tak zadržujú vodu v organizme.

Glukokortikoidy indukujú tvorbu lipokortínu,

čo je podstatou protizápalového účinku.

lipokortín inhibuje kalciom aktivovanú

fosfolipázu A2 a inhibuje proteinkinázu C

aktivujúcu fosfolipázu (ovplyvní tvorbu

eikosanoidov)

inhibícia produkcie poplachových cytokínov (IL-1

TNF-alfa), ale aj ďalších cytokínov ( IL-2,IL-3,IL-6

ap.)

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

inhibujú syntézu induktívnej NO-syntázy

inhibujú tvorbu reaktívnych

intermediátorov kyslíka a

sekréciu lyzozomálnych enzýmov

profesionálnymi fagocytmi

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

supresívny účinok na adhezívne

reakcie neutrofilov na endotel

mozgových ciev

modulujú GABA supramolekulárny

komplex „receptor- Cl+ ionofor“

tlmia špecifické katalázya peroxidázy

Vysoké dávky:

majú membránovo-stabilizujúci účinok –

zhrubnutie endotelu mozgovách kapilár

(anti –leakage effect) a

stimulujú systézu surfaktantu (anti-glue

efffect).

supresívny účinok na adhezívne

reakcie neutrofilov na endotel

mozgových ciev

modulujú GABA supramolekulárny

komplex „receptor- Cl+ ionofor“

tlmia špecifické katalázy a peroxidázy

Pôsobenie a účinky glukokortikoidov

Zabraňujú generovaniu superoxidov

makrofágov

Zvyšujú počet beta 2 receptorov a zlepšujú účinok beta-adrenergicky pôsobiacich látok

Znižujú ICP

Účinky glukokortikoidov

Pozitívne účinky smerujú k:

obnove homeostázy mozgového tkaniva,

modulujú proces hojenia,

zmierňujú extracelulárny edém,

zabraňujú lipidovej peroxidácii,

inhibujú tvorbu reaktívnych intermediátorov

kyslíka a produkciu poplachových cytokínov

(IL-1 TNF-alfa), ale aj ďalších cytokínov

(IL-2,IL-3,IL-6 ap.).

LIPIDOVÁ DEŠTRUKCIA

je ústredným procesom deštrukcie nervového

tkaniva v modeloch ischémie a reperfúzie.

počas tohto deja štiepia sa lipidové komponenty

membrány neurocytu, dochádza k jeho zničeniu.

tento dej je potencovaný VKR, voľným železom

(uvoľňované pri krvácaní z hemoglobínu)

a ukončený prinesenými imunokomponentami.

Takto poškodený neurocyt zaniká

akútne nekrózou alebo pomaly apoptózou

Lipid bilayer composed of phospholipids

Hydrophilic heads

outside

Hydrophobic tails inside

This forms two separate water-interacting surfaces

Lipidová peroxidácia následkom ischémie

Glukokortikoidy a mozog

Glukokortikoidy na rozdiel od

katecholaminov prechádzaju

hematoencefalickou barierou.

V mozgu pôsobia na glukokortikoidné,

ale aj mineralokortikoidne receptory.

Miesta účinku kortikoidov pri ochrane CNS

Miesto účinku pre glukokortikoidy

Indikácie pre podanie kortikosteroidov

po akútnej mozgovej príhode:

kontúzne ložiská (vasogenný edém v ich okolí)

difúzny edém mozgu s ICH, presunom a herniáciou

mozgového tkaniva

kompresia mozgového kmeňa a jeho edém

akútny zápalový stav

expanzívne procesy (tumory, pseudotumor =

flebotrombóza +regionálny edém, ischemická NCMP

+ mass effect na CT)

Pôsobenie a účinky

glukokortikoidov

Teoretické podklady a dôvody pre

liečbu glukokortikoidmi akútnych

príhod CNS teda existujú .

Bolus dávky alebo nízke dávky

v trvaní 4-14 dní výrazne zlepšia

náladu a spoluprácu s pacientom.

Účinok farmakologických

megadávok Ochrana a stabilizácia bunkovej membrány

Prevencia zhlukovania granulocytov:

vznik mikrotrombov a následne mikroembolov

(hypoxia, rozpad zhlukov a uvoľnenie

superoxidov)

Profylaxia chaotickej a aberantnej aktivácie

kaskády komplementu

Zníženie kapilárnej permeability

Inhibícia iontových presunov v bunke: zníženie prestupu Ca2 do bunky

Indikácia pre kortikoidy netraumatickej príčiny

Čo je nové v TBI ??

Recent Advances and Future Trends in Traumatic

Brain Injury

Tabish, SA and Syed,N.: Emerg Med (Los

Angel) 2015,5:1

Recent Advances and Future Trends in

Traumatic Brain Injury

A recent review of incidence rates for all

age ranges, reported lowest rates for :

U.S (103/100,000) and highest rates for

Asia (344/100,000), with 23

European countries reporting an average

incidence rate of approximately 235/100,000

Recent Advances and Future Trends in

Traumatic Brain Injury

In TBI, secondary events occur after primary events like

shearing of nerve cells and blood vessels, cause post

traumatic neurodegenerations with an increase in

reactive oxygen species and reactive oxygen

species-mediated lipid peroxidation (Cornelius et al.,

2013).

Epidemiology

TBI, according to the World HealthOrganization

(WHO), will surpass many diseases as the major

cause of death and disability by the year 2020.

“With an estimated 10 million people affected

annually by TBI, the burden of mortality and

morbidity that this condition imposes on society,

makes TBI a pressing public health and medical

problem.“....

Recent Advances and Future Trends in

Traumatic Brain Injury

Three different types of metabolic disturbances

occur after traumatic brain injury:

inflammation,

ischemia and

calcium ion entry (Campolo et al.,2013).

Recent Advances and Future Trends in

Traumatic Brain Injury

Recent Advances

have identified several therapeutic classes

showing promise for the treatment of TBI.

These includes:

Erythropoietin (EPO), carbamylated form

of EPO (CEPO), statins, bone marrow

cells (MSC), methylphenidate, progesterone,

dexanabinol, and rivastigmine

Care Med. 2005 Jan;33(1 Suppl):S107-12.

Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March

11, terrorist bombings.

Gutierrez de Ceballos JP1, Turégano Fuentes F, Perez Diaz D, Sanz Sanchez M, Martin Llorente C, Guerrero Sanz JE.

BACKGROUND:

At 07:39 am on March 11th, 2004, ten terrorist

bomb explosions occurred almost simultaneously in

four commuter trains in Madrid, Spain, killing

instantly 177 people and injuring >2,000. Fifty-two

percent suffered head trauma.

Complex injurious environment because of blast: primary blast effects, that is, effects

of the blast wave itself (primary blast injury); secondary blast effects caused by

particles propelled by blast-force (secondary, that is, penetrating blast) injury; and

tertiary blast effects caused by acceleration and deceleration of the body and its

impact with other objects (tertiary blast injury similar to‘coup–countercoup’).

Simultaneous activation of systemic, local, and cerebral

responses to blast exposure, and interactive mechanisms

causing or contributing to the pathobiology of BINT (blast-

induced neurotrauma).

Health & Medicine: Published on Oct

13, 2015

PHARMA,MOA,USES AND DOSAGES:

Corticosteroids the often used but

least understood drug

Ďakujem Vám za pozornosťo

rok !