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10/13 APRILE 2018, Hotel Selene, Pomezia

La donazione e il prelievo di organi a cuore fermo

Marinella ZanieratoSSD Coordinamento Donazioni e Trapianti

Dipartimento di Medicina IntensivaRianimazione I

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

Obiettivi Il razionale della donazione a cuore fermo

Categorie di donatori a cuore fermo

Aspetti legislativi in Italia: accertamento di morte

in arresto cardiaco

Scenari italiani

Il problema dell’ischemia e della preservazione

degli organi

Risultati italianiLa d

on

azio

ne

e il

pre

lievo

di o

rgan

i a

cuo

re f

erm

o

“morte cerebrale” “morte cardiaca”

criteri neurologici criteri cardiaci

DBD o HBD DCD o NHBD

Esistono definizioni differenti di morte?

Aumento dell’età media del potenziale donatore

Progressivo cambiamento nei criteri di

elegibilità per la donazione

d’organi

Nuove strategie terapeutiche nel trattamento dei pazienti neurocritici

Riduzione di incidenza di morti cerebrali

Italian DCD program started in 2007

DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili

DCD classification

Maastricht Classification of DCD

Definition Where

I Dead on arrival

Spain, France, Italy

II Unsuccessful resuscitation

IIICardiac arrest awaited after withdrawal of life support in patients who are not brain dead

Belgium, United Kingdom, Netherlands, Australia, USA, New ZealandIV Cardiac arrest after brain death

MC I, II, uncontrolled

MC III, IV: controlled

L’Italia ha il tempo di accertamento di morte più lungo (20 minuti)Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo

di ischemia

(Lettonia)

Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco

1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.

20 minuti

Il contesto italiano

DECRETO 11 aprile 2008(aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)

Scenari possibili in Italia

Actions for organ protection beforedeath

DCD II:Arresto cardiaco

refrattario extraospedaliero

Good quality of CPR(autopulse)- FV/TV

Time ≤ 60 min

End-tidalCO2> 10 mmHg

In h

ospita

l

Assesment of time from collapse to door

No-flow < 80 min

ECLS/DCD

Program

Assesment of end-tidal CO2

Indication for ECMO support

No-flow <10 min

Ou

t of hosp

ital

Arresto cardiaco testimoniato(CA)

BLS/ACLS

ARRIVO IN OSPEDALE

STOP ACLS e REGISTRAZIONE ECG PER 20’

Dichiarazione di morte

(DM 2008, n. 582)

Colloquio con la famiglia e richiesta di non opposizione alla donazione o all’inizio di

NRP

< 15’

< 80’

NRP

140-150’

Alba program

DecisioneMultidisciplinare

Quanto tempo abbiamo a disposizione nel DCD non controllato?

M.Zanierato, GP Azzoni

ECLSeCPR

DCD II

Programma eCPR

DCD II o DCD III

ECLS ineffective

DBD donorsNeurological

criteria

DCD donorsCardiocirculatory

criteria

CRITERI CARDIACI (DCD)

• Attendere che la residua attività cardiaca si estingua

• Porre diagnosi clinica di morte• In caso di donazione

procedere all’accertamento di morte

Se lo shock (identificabile in base allo sviluppo di acidosi lattica progressiva) non è correggibile, la va-ECMO non è più appropriata e viene sospesa:

Dannocerebrale

catastrofico

Irreversibileperdita delle

funzionicerebrali

Limitazionedelle cure

Evoluzioneverso la morte

cerebrale

Donatione dopomorte cardiaca

(DCD)

Donatione in BD (Brain Death)

DCD in ICU (DCD III)

Futilità di trattamento

End-of-life care and intensivist

Volontà della famiglia

• Espressione di volontà donativa del paziente in vita

• Nessun accanimento in caso di peggioramento

I congiunti vengono costantemente informati dell’evoluzione del quadro clinico e delle decisioni terapeutiche assunte di conseguenza

(posizionamento di introduttori, avvio esami di idoneità)

Danno ischemico

PHASE I

PHASE II

Reperfusion

NRPACC

TIME

GLOBAL ISCHEMIA

RIPERFUSION INJURY

NORMOTERMIC REGIONAL PERFUSION

Heparin bolus (300 UI/kg) before no touch periodFemoral artery and vein cannulation Fogarthy catheter inflated at the supraceliac aortaPump flow during nECMO : 1.7-3 l/minnECMO time: 240-480 min

A period of NRP after warm ischemia helps to restore cellular energy substrates, reduce levels of nucleotide degradation produtcs and improve the concentration of endogenous antioxidants

Dynamic in-situ functional assessment

NRP

• Tempi di cannulazione

• Aspetti tecnico-logistici

• Timing di somministrazione dell’eparina

Esistono parametri in grado di esprimere il potenziale danno ischemico?

Tutti gli studi esaminano markers di breve termine :

– lattati

– Metabolismo del glucosio

– Transaminasi

– Ph

– ossigenazione

…..

Parametri ideali

Monitoraggio pressione femorale durante NRP

Pressione non pulsatile> 40 mmHg

Parametri della funzionalità «artificiale» d’organo

BF costante > 1.7 l/min

Stabilità della portata

Variazione percentuale dei lattati

24%

19 fegati valutati

12 DCD II

8 prelevati

8 trapaintati

4 non prelevati

2 score bioptico

1 NRP instabile

1 WIT prolungato

7 DCD III

7 prelevati

5 trapaintati

2 non trapiantati

1 parametri PM

1 score bioptico

1 PNF

90 potential ALBA protocol activation

DCD

71 DCD II

37 esclusi

8 opposizioni famiglia

12 Problemi di cannulazione

10 controindicazione

clinica

7 WIT > 150’

34 potenziali

donatori

25 donatori effettivi (50

grafts)

30 trapiantati 20 Non trapiantati

3 no ricevente

9 resistenze elevate in PM

1 rischio oncologico

7 score bioptico

9 Eesclusi

5 NRP instability

4 valutazione macroscopica

7 DCD III

7 prelevati

5 trapiantati 2 non trapiantati

2 score bioptico

2 PNF

Aortic Balloon

Aspetto macroscopico

Perfusion Machine

Biopsia

Parametri NRP

Idoneità d’organo: processo decisionale

Protective Ventilatory strategy (CPAP or low TV ventilation) Temperature: 32 °C

Normothermic regional perfusion (NRP)Temperature: 35-36° C

Supra hepatic IVC clamp

POLMONE RENE CUOREFEGATO

Nuove prospettive: ricondizionamento degli organi

Conclusioni

La donazione a cuore fermo è una realtà

anche per l’Italia

Per ridurre il più possibile il danno ischemico

è necessaria una attenta preservazione in situ

La valutazione funzionale degli organi e la

trapiantabilità sono multifattoriali

Occorre uniformare i programmi esistenti per

creare una rete trasparente e sicura

La d

on

azio

ne

a cu

ore

fer

mo

Coordinatoreprelievi

Rianimatore

CRT

Equipe prelievo

cardiochirurgo

Famiglia potenziale donatore

Lavoro di equipe

GRAZIE PER L’ATTENZIONE