la miopia organizzativa - csi piemonte · apron nonostante non avesse capito la posizione s4...
Post on 18-Feb-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Miopia Organizzativa: Incertezza e Previsione nelle OrganizzazioniMaurizio Catino Università di Milano - Bicocca
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La miopia organizzativa
L’incapacità a tutti i livelli (individuale, organizzativo, interorganizzativo) di definire in modo corretto il livello del rischio associato alle operazioni
Questo porta gli attori di un’organizzazione ad ignorare o a “non vedere” i segnali di pericolo e le criticità che il sistema sta producendo nel tempo, così come le potenziali opportunità
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
2
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Crisi finanziarie e fallimenti organizzativi
3
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Minaccia emergenteo problema
Sì
E’ stata riconosciuta
Riconoscimento
Sì
E’ stata data priorità
Priorità
Sì
E’ stata attivata una
rispostaMobilitazione
Sì
Efficace risposta preventiva
Sorpresaimprevedibile
Ci si doveva mobilitare?
Doveva averepriorità?
Doveva esserriconosciuta?
No
Sorpresaprevedibile
Sì
No
No
No
No
No
Sì
Sì
Sorprese prevedibili?
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
…o Cigno nero - Bolt from the blue?
Before the accident After the
accident
• Complessità
• Incertezza radicale
• Sistemi non lineari
• Non-ergodicità
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
8.10.2001: il secondo più grave incidente aereo a terra
Un aereo della compagnia SAS si scontra con un aereo Cessna durante il decolloMuoiono 118 persone
4
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
MILANO-LINATE, uno sguardo generale
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La dinamica dell’incidente
Cessna
SAS MD87TWR
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Il Cessna sbaglia a prendere il raccordo
5
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Il punto S4
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La dinamica dell’incidente
Cessna
MD87
(8.08.23)
(8.08.28)
(8.08.32)
(8.08.36)
• Roger, …hold position
(8.08.40)D-VX
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La dinamica dell’incidente
6
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Perché? Di chi è la colpa?
E’ colpa dei piloti del Cessna?
E’ un errore dei controllori di terra?E’ l’assenza del radar di terra?
E’ la segnaletica inadeguata?
E’ colpa di chi gestisce l’aeroporto?
E’ una tragica fatalità?
La nebbia
……
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Livello individuale(piloti, controllore)
Livello organizzativo(l’aeroporto)
Livello inter-organizzativo(la rete degli attori coinvolti)
I livelli del fallimento
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
1. Fallimenti-errori attivi (persona)
1. Il Cessna percorse la taxiway errata ed entrò in pista di decollo senza aver avuto una specifica autorizzazione (errore, violazione)
2. Fallimenti nella comunicazione tra la torre e i piloti del Cessna: il controllore ground non riconobbe che il Cessna si trovava sul raccordo R6 (errore) e autorizzò il Cessna a proseguire sul mainapron nonostante non avesse capito la posizione S4 (violazione)
3. Non è stato impedito al Cessna di atterrare: né i due piloti né l'aereo avevano l'abilitazione per poter operare in condizioni di bassa visibilità (violazione)
4. Pur in assenza del radar di terra, non è stata applicata nessuna procedura restrittiva del traffico aereo (violazione?)
7
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
2. Fallimenti del contesto e organizzativi
Tecnologia debole (Surface Movement Radar)TWY LightsStop Bars L’ultima difesaIl nuovo è peggio del vecchio
2.1 Fallimenti delle difese
Sigle poco visibili (RWY Holding Position Markings)Segnaletica inadeguata (fuori standard ICAO)Luci ambigueMappa e paesaggio
Error-inducing conditions
Segnali non ascoltatiPratiche poco usateStrade trasversali Un posto sbagliato
Fallimenti latenti
Difese deboli
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
A livelloindividuale
A livelloorganizzativo
• assenza del radar di terra• difese del sistema deboli• segnaletica inadeguata
• indicazioni ambigue • nessun sistema di reporting• luci ambigue• cartine non aggiornate• Errori
• Violazioni• Fallimenti della comunicazione
2. Fallimenti del contesto e organizzativi
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
3. La visione d’insieme—Linate
Il sistema operativo e di gestionedell’Aeroporto di Linate era complicato e coinvolgeva 3 organizzazioni:
Regolatore traffico (ENAV)Service Provider (SEA)Autorità Aeroportuale (ENAC)
Non esistevano efficaci accordi di funzionamento tra queste organizzazioni in tema di sicurezza
8
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La rete organizzativa del sistema Linate
ENAC
DirettoreAeroporto Linate
ENAV
TorreLinate
ACC
Ministerodei Trasporti
SEA/ATA
Fornitoriesterni
DirettoreArea Aeroportuale
di Milano
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
A livelloindividuale
A livelloorganizzativo
• assenza del radar di terra• difese del sistema deboli• segnaletica inadeguata • indicazioni ambigue • nessun sistema di reporting• luci ambigue• cartine non aggiornate
A livellointer-organizzativo
• coordinamento tra gli enti coinvolti• regole non chiare• rapporto critico tra controllante e controllata• pressioni all’efficienza non integrate con la sicurezza
• Errori• Violazioni• Fallimenti della comunicazione
I livelli del fallimento
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Latent ConditionsCoordination neglect
Inadequate safety policies
Latent ConditionsNo ground radar; no international standard
No learning from near miss; …
Latent ConditionsPoor visibility of R5/R6 signs; Mental Fatigue;
S4 marking unknown to the controller; …
Active Conditions• The Cessna crew took the wrong
taxiway and entered the runway• Communication failuresFailed or
Absent Defenses
Inter-Organizational
Factors
OrganizationalFactors
Preconditionsfor
Unsafe Acts
UnsafeActs
Accident & Injury
Active versus Latent Failures
(Adapted by Reason, 1997)
9
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
La gravità con la quale un sistema sbaglia èdirettamente proporzionale all'intensità del credo
del progettista che ciò non possa accadere
Effetto Titanic“Ma nella mia esperienza non sono mai stato coinvolto in un incidente degno di questo nome. Non ho mai visto una nave in difficoltà sulle rotte che ho percorso, non ho mai visto un naufragio né vi sono stato coinvolto io
stesso, e neppure sono mai stato trovato in una situazione che
minacciasse di trasformarsi in un disastro”
(E.J. Smith, comandante del RMS Titanic)
Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca
Le High Reliability Organizations
• Preoccupazione per i fallimenti
• Riluttanza alla semplificazione
• Sensibilità per le operazioni
• Attenzione alla resilienza
• Rispetto per l’esperienza
top related