la toux médication officinale nicole terrier mai 2007
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La toux
Médication officinaleNicole TERRIER MAI 2007
Toux et santé publique
• Motif de consultation parmi les plus fréquents en MG
• 10% des consultations de pneumologie en milieu hospitalier
• 2ème cause de consultation en MG• Premier motif de consultation en officine• Importance de l’automédication et de la
consommation d’antibiotiques • Prévalence chez les non fumeurs : 5-8%
Généralités
• Phénomène réflexe, destiné à libérer les voies aériennes des sécrétions qui les encombrent
• Mécanisme physiologique de défense de l’organisme qui ne saurait être supprimé
• Fatigue, insomnie, agitation, vomissements peuvent accompagner cette toux
2 types de toux
– toux grasse ou productive: mécanisme de défense de l’organisme avec production
d’expectorations toux physiologique à drainage efficace perméabilité des voies aériennes
– toux sèche ou d’irritation: non productive (pas d’évacuation du mucus) inutile épuisante aggrave parfois les lésions existantes
Toux : évaluation
Le contexte• Lié au patient : âge, profession (risques professionnels), traitements
en cours (rechercher IEC, méthotrexate, furadantine ), les antécedents personnels et familiaux
• Terrains et facteurs de risque : Allergie, BPCO, VIH, migrant, personnes âgées, nourrissons, tabac
• Contexte épidémiologique : tousseurs dans l’entourage
• Caractéristiques de la toux : durée, nature de la toux sèche , productive (intérêt plus thérapeutique), facteurs favorisants ; décubitus, écoulement nasal, effort, environnement particulier
Toux : évaluation
• Saison environnement : pollution, pollens, hiver/printemps, mode de garde, crèche, institution
• Symptômes associés : fièvre, rhinorrhée, éternuements ,céphalées, dysphagie, conjonctivite, expectoration, hémoptysie, dyspnée, pyrosis, dyspepsie, douleurs thoraciques, douleurs abdominales etc..
• Répercussions : vomissements, fracture de côte, incontinence urinaire, troubles du sommeil, arrêt de travail, conflits avec l’entourage
Madame Isabelle Avantoux vous consulte ce jour
• Je n’en peux plus de tousser. Tout a commencé par un rhume, il y a 8 jours. Malgré le sirop que j’ai acheté je continue de tousser. Je commence à cracher et j’ai des brûlures dans la poitrine
Le dossier
• Age• Profession• Tabac ?• Antécédents• Traitements en cours
• 42 ans• Institutrice• Fumeuse occasionnelle• Aucun• Aucun
Les questions à poser
• Depuis combien de temps ?
– 8 jours
Les questions à poser
L’enquête étiologique est l’étape clé de la prise en charge d’un tousseur
• Repose principalement sur la durée de la toux. : • La classification est controversée :
– Toux aiguë < 3 semaines – Toux subaiguë prolongée : 3-8 semaines – Toux récidivante : plusieurs fois par mois, plusieurs mois
durant– Toux chronique > 8 semaines : sans rémission depuis
plusieurs mois
• Dans de nombreux articles les toux supérieures à un mois sont considérées comme chroniques
Les questions à poser
• Mode de début
Toux précédée pendant quelques jours par des signes d’atteinte des voies aériennes supérieures :
Rhinopharyngite
LaryngiteTrachéite
Les questions à poser
• Caractéristiques de la toux– Toux d’irritation non productive
• Trachéite, pneumonie, embolie pulmonaire
– Toux productive avec expectoration• Aspect claire ou purulent souvent non corrélé à une infection
– Toux matinale• Bronchite chronique, coqueluche
– Éclaircissement de la voix• pharyngite
– Toux postprandiale• Diverticules oesophagiens(troubles de la déglutition)
– Toux nocturne• IC gauche, RGO
Aspect des glaires
Translucides, filantes, homogènes
Blanc rosé, mousseuses (œdème aigu du poumon), filantes, rouges, sanglantes, noirâtres, purulentes(bronchite chronique)
Consultation médicale
Les questions à poser
• Les signes associés– Fièvre peu élevée– Brûlure rétrosternale– Douleur thoracique– Dyspnée – Toux précédée d’infection des voies
aériennes supérieures BRONCHITE
Les questions à poser
Infection respiratoire basse• Facteurs de risque au cours des bronchites aiguës
– Le sujet ayant une pathologie respiratoire chronique• Bronchite chronique, asthme, insuffisance respiratoire chronique,
mucoviscidose,, dilatation des bronches
– Le sujet ayant une comorbidité associée• Insuffisance cardiaque, rénale
• Pathologie néoplasique, immunodépression, cirrhose hépatique
– Le sujet âgé dont l’état physiologique est altéré
Toux aiguës : causes
Sinusite bactérienne
Irritationenvironnementale
Rhinite allergique
Poussée aiguë de BPCO
coqueluche
Virose saisonnière
Etiologies fréquentes
Toux aiguës : causes
Epanchement pleural
Embolie pulmonaire Inhalation
Pneumopathie
asthme
Etiologies Moins fréquentes
Toux aiguë
Patient : âge, SA attentionProfessionTraitement en cours
Terrain :Allergie BPCOTabac
Caractéristiques de la touxSymptômes associés :Rhinorrhée, céphalées,
Éternuements avec ou sans fièvre : infection virale
Douleurs maxillaires sous orbitaires :Sinusite bactérienneDysphagie, pyrosis :
RGO
Toux sèche Expectoration
Sirop anti-tussif selon le terrain
Faire cracher
Fièvre
Plus de 3 jours consulter
Bronchite aiguë
Bronchite aiguë• La majorité des bronchites est d’origine virale• → toux aiguë de 5 à 10 jours • Les bactéries pouvant être retrouvées sont:
– Clamydia Pneumoniae, – Mycoplasma Pneumoniae, – Bordetella Pertussis. – Elles sont responsables de toux sub aiguës à chroniques dites "
post infectieuses ". L’antibiothérapie n’est pas justifiée sauf situations particulières ou toux et expectoration au delà de sept jours (AFSSAPS 99)
Bronchite aiguë
Evolue en 2 phases
• Phase sèche initiale• Signes généraux
• Fièvre > 38° constante si virus grippal ou adénovirus, rare si rhinovirusFièvre > 38°5 au delà de 3 jours
• Signes fonctionnels respiratoires• Toux sèche, quinteuse, épuisante, insomnianteUne toux persistant plus de 3 semaines doit faire évoquer le diagnostic de
coqueluche
• Dyspnée
• Douleurs rétro sternales à type de brûlures exagérées par la toux
• Phase humide• Disparition des signes généraux et de la dyspnée
• Toux grasse avec expectoration séro-muqueuse
• Aspect purulent?
Toux chronique : causes
Toux allergiqueasthme
RGO
écoulement pharyngépostérieur
Presque 100 %des cas
Toux chronique : causes
Bronchite chronique5% des motifs de
consultation
Bronchite chronique5% des motifs de
consultation
Toux idiopathiqueset psychogènes
Toux idiopathiqueset psychogènes
Toux médicamenteuses
Toux médicamenteuses
Toux post-infectieuses
Toux post-infectieuses
Autres causes majeures
Autres causes majeures
Quand consulter ?
• Votre toux dure depuis plus d'une semaine ou s'aggrave de jour en jour.
• La toux vous réveille la nuit. • Votre toux s'accompagne de sifflements dans la poitrine
ou d'un essoufflement. • La fièvre persiste au-delà de trois ou quatre jours. • Vous crachez du sang. • Vous craignez une allergie. • Vous soupçonnez que vos médicaments sont la cause
de votre toux. • Votre état général se détériore.
Que proposez-vous ?
• Traitement uniquement symptomatique• Expectoration ne devant pas excéder 10 jours• Durée de la toux variable : 5 à 10 jours voire 2 à 3
semaines dans 50% des cas• Surveiller la température• Si persistance de la toux : consulter, risque
d’hyperactivité bronchique
Traitement non spécifique de la toux : principes
• Ne pas retarder un traitement spécifique (efficace dans 68 à 98% des cas)
• Traitements non spécifiques utiles quand la toux n’a plus de fonction de clairance
• Toux sèche - toux grasse ? Seules les toux très productives ne doivent pas être inhibées
• Place des fluidifiants? Aucune ou presque • Soulager efficacement la toux lorsqu’elle est pénible
malgré un traitement spécifique. La frilosité à prescrire des antitussifs n’est pas justifiée.
• Usage de placebo fréquent.
Les sirops antitussifs
Opiacés (45 spécialités..) • Efficaces • Sédatifs
– Dépresseurs respiratoires à forte dose • Codéine: 50-100 mg/j Codedrill*, Neocodion*, Pneumopan• Ethylmorphine (Codéthyline): 10-50 mg/j Codatux*• Pholcodine: 10-50 mg/j Humex antitussif*
– Non dépresseurs respiratoires • Dextrométhorphane : Humex toux sèche*, Drill toux sèche
• Noscapine Tussisedal
Les sirops antitussifs
• Antitussifs antihistaminiques de première génération (anticholinergiques) – Toux aiguë et chronique par EPP (sauf sinusite aiguë) – Toux infectieuse et post-infectieuse – Toux allergique (?) Broncalène*, pneumopan*, nortussine*
• Autres: – , Oxéladine paxeladine*, Pentoxyvérine sirop vicks pectoral*,
atoucline*, pectosan*.– Indications? – Mal évalués
• Associations avec paracétamol, vitamine C, etc..
Avantages et inconvénients des antitussifs
Avantages Inconvénients
opiacés
Codéine Efficacité incontestée
•Risques de somnolence, nausées, vomissements, constipation•Dépresseur respiratoire•Dépendance et syndrome de sevrage
Codéthyline Efficacité incontestée Idem codéine mais atténué
Codéthyline
Effet dépresseur respiratoire moindre
Risque de dépendance moindre
Constipation et somnolence
Dextrométorphane Non dépresseur respiratoire
Pas de dépendance
Risques de vertiges, somnolence, nausées, constipation
Antihistaminiques H1
Triprolidine
Chlorphénamine
Dexchlorphéniramine
Propriétés sédatives, à réserver aux toux d’irritations nocturnes
Sédation, somnolence
Anticholinergique
Confusion mentale, hallucinations
Non opiacé non antihistaminique H1
Pentoxyvérine Non dépresseur respiratoire, pas de dépendance
Somnolence, nausées, vomissements, constipation, sécheresse buccale
Les traitements selon le type de toux
Type de toux Molécule Posologie chez l’adulte
Durée du traitement
Toux grasse avec sécrétions fluides Carbocystéine 1 c à s 3 fois /j
5 jours maximum
Toux grasse avec sécrétions visqueuses
Acétylcystéine 1 c à s 3 fois /j
Toux grasse et sensibilité gastriqueGuaïfénésine
terpine
1 c à s 4 fois /j
Toux grasse de la femme enceinte Guaïfénésine 1 c à s 4 fois /j
Toux sèche de différentes origines Dérivés opiacés 1 c à s 3 fois /j
Toux sèche, nocturne, irritativeAntihistaminiques H1
1 c à s 3 fois /j
Toux sèche, spasmodique, quinteuse Pentoxyvérine 1 c à s 3 fois /j
Toux sèche de la femme enceinte Homéopathie 1 c à s 3 à 5fois /j
avantages inconvénients
opiacés
Codéine Efficacité incontestée • Risques de somnolence, nausées, vomissements ,vertiges, constipation• Dépresseur respiratoire•Risque de dépendance
Codéthyline Efficacité incontestée Idem mais atténué
Pholcodine Effet dépresseur moindre
Risque de dépendance moindre
Constipation, somnolence
Dextrométhorphane Non dépresseur respiratoire
Pas de dépendance
Risque de vertiges, somnolences, nausées, vomissements, constipation
Antihistaminiques H1
Triprolidine
Chlorphénamine
Dexchlorphenamine
À réserver aux toux d’irritation nocturnes
Sédation, somnolence
Effet anticholinergique
Confusion mentale, hallucinations
Non opiacés, non antihistaminique H1
Pentoxyvérine Non dépresseur respiratoire
Pas de dépendance
Somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, vertiges
Sirops antitussifs : CI
Opiacées antihistaminiques Pentoxyvérine
Insuffisance respiratoire CI CI CI
Asthme CI Déconseillés 0
Grossesse CI relative Déconseillés Déconseillé
Allaitement CI Déconseillés CI
Glaucome 0 CI CI
Troubles urétroprostatiques 0 CI CI
Consommation d’alcool Déconseillés Déconseillés Déconseillé
Constipation chronique CI relative 0 0
Attention aux associations de molécules
Sirops à base de codéine
SpécialitésAutres PA
Fluidifiants Alcool
Codéine
5 ml par flaconSucre/5 ml
A partir de 30 mois
Eucalyptine Lebrun
1,35 %(v/v)
6,10 mg 244 mg 3g
Camphodionyl Sulfogaiacol
hypécacuanha0,8%(v/v) 2,5 mg 100 mg 4g
Adultes
Dinacode Benzoate de Na, Tre de serpolet
3%(v/v) 2,5 mg 100 mg 4g
Neocodion Benzoate de Na 1 ,5 %(v/v) 8,6 mg 172 mg 2,76g
Paderyl Sirop de Tolu 7,3 mg 219 mg 3,5 g
Polery Erysimum
sirop de polygalaoui 3,9 mg 156 mg oui
Pulmoserum Gaiacol 6%(v/v) 4 mg 100 mg 0,98 g
Thiopectol Terpine 15,8%(v/v) 4 mg 200 mg 3,4 g
Tussipax Codéthyline
Espèces pectorales4,5 %(v/v) 3 mg 120 mg 2,6 g
Sirop à base de codéthyline
Spécialités Autres PA
fluidifiantsAlcool
Codéine
sucre5 ml
Par flacon
Ephydion
8 ans
Sulgogaiacol
Grindélia oui 4,6 mg 184 mg 4,1 g
Peter’s HE anis 14,4 %(v/v) 2,4 mg 120mg 3,4 g
Vegetoserum 20 %(v/v) 3,3 mg 100 mg oui
Sirops toux sèche
Vos conseils
• Ne jamais associer un antitussif et un mucolytique• Ne jamais boire au goulot• Éviter la consommation d’alcool pendant le traitement• Sirop sans sucre pour un diabétique• Ne pas donner un sirop adulte à un enfant• Pour une femme enceinte préférer des spécialités
homéopathiques
Homéopathie : médication familiale
Toux grasse : homéopathie
• IPECA 5CH si l'expectoration (expulsion des mucosités) est difficile
• KALIUM BICHROMICUM 5CH si la toux est plus facilement productive et les mucosités colorées
Toux sèche : homéopathie
• BELLADONA 5CH si la toux est douloureuse, la gorge irritée, avec
transpiration et soif;
• ACONITUM NAPELLUS 5CHen cas de refroidissement généralisé, soif, mais
peau sèche;
• DROSERA ROTUNDIFOLIA 5CH si la toux est plus intense la nuit, et se manifeste
par quintes (accès incontrôlables)
Infections virales saisonnières
Infections virales saisonnières : Cause principale des toux aiguës – Rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale – Ecoulement nasal postérieur, larmoiement – Avec ou sans fièvre – Douleurs pharyngées – Examen pneumologique normal – Rentabilité de la radiographie des poumons chez le
sujet immunocompétent dans cette situation < 3%
Infections virales saisonnières
• . Les premiers signes du rhume sont:Le mal de gorge, l'enrouement, des éternuements et l'écoulement
de sécrétions nasales. Maux de tête, le nez bouché, les yeux larmoyants, une toux
quinteuse, des frissons et des malaises généraux (se sentir malade), qui durent de deux à sept jours.
Après 2 à 3 jours épaississement des sécrétions
• Peut être accompagné :– d'une laryngite (inflammation du larynx); – d'une trachéite (inflammation de la membrane tapissant la
trachée); ou
– d'une bronchite (inflammation de la muqueuse des bronches).
Infections virales saisonnièresconseiller en fonction du terrain
Contexte Conseil Et en plus
► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère
médicament
sans vasoconstricteur
Gouttes nasales sans VC
Inhalation
► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per osGouttes nasales sans
anti H1
inhalations
►glaucome par fermeture de l’angle
Pas d’anti H1 per os ni de VC
Lavages de nez
inhalations
►femme enceinte ou allaitant homéopathie
Lavages de nez
inhalations
Infections virales saisonnièrestraitement en fonction des symptômes
Symptômes Conseil Et en plus
► nez bouché, rhinorrhée claire, pas de mal de tête, pas de douleur
Vasoconstricteur + antihistaminique H1
•Gouttes nasales antiseptiques•Inhalation le soir•Pommade décongestionnante
► nez bouché, rhinorrhée claire, fièvre et douleurs associées
Vasoconstricteur + antihistaminique H1 +
antalgique/antipyrétique
•Gouttes nasales antiseptiques•Inhalation le soir•Pommade décongestionnante
► nez bouché avec écoulement mucopurulent, maux de tête
Antalgique/antipyrétique
?•Lavage des fosses nasales•Inhalation ou pommade•Gouttes antiseptiques
►Éternuements, rhinorrhée abondante et irritante
Antihistaminique H1 + antagique/antipyrétique
•Gouttes antiseptiques
► nez bouché, sans écoulement, sans fièvre
obligeant à respirer par la bouche
?• Inhalation le soir•Inhalateur
Règles d’hygiène
Il n'y a pas de remède contre le rhume, mais on peut éviter d'être contaminé par une bonne hygiène personnelle, et notamment :
se laver les mains correctement et fréquemment
se couvrir la bouche lorsqu'on tousse ou qu'on éternue
s'essuyer le nez à l'aide de mouchoirs jetables et de façon à ce que les sécrétions restent dans le mouchoir sans contaminer les mains
éviter de se frotter les yeux si on a les mains sales
éviter de se ronger les ongles (principalement pour les infections transmises oralement).
Infections virales saisonnièresconseiller en fonction du terrain
Contexte Conseil Et en plus
► insuffisant coronarien ou hypertendu sévère
médicament
sans vasoconstricteur
Gouttes nasales sans VC
Inhalation
► adénome de la prostate Pas d’anti H1 per osGouttes nasales sans
anti H1
inhalations
►glaucome par fermeture de l’angle
Pas d’anti H1 per os ni de VC
Lavages de nez
inhalations
►femme enceinte ou allaitant homéopathie
Lavages de nez
inhalations
Sinusite aiguë bactérienne
Sinusite aiguë bactérienne• Diagnostic clinique principalement (AFSSAPS
juillet 2001) • Douleurs maxillaires, sous orbitaires ayant un ou
les caractères suivant: – Majorée en se penchant en avant – Plutôt unilatérale – Inefficacité des vasoconstricteurs, des antalgiques – Pulsatile , prédominant le soir, la nuit – Souvent précédées par une rhinite – Rhinorrhée et jetage postérieur mucopurulent
Anselme est exténué
Je tousse et j’ai la gorge irritée. Je n’ai pas le nez qui coule, pas de crachats, ni de fièvre mais, dès que je me m’allonge, je tousse sans pouvoir m’arrêter. Du coup je ne dors pas bien et je suis fatigué durant la journée pour travailler
Moins de 3 semaines
Plus de 3 semaines
Depuis quand toussez-vous ?
Êtes-vous asthmatique ou insuffisant respiratoire ?
Non
Prenez.-vous des médicaments?
Y a-t’il des signes associés
Oui
Non
Non
Quelle est la tonalité de la toux ?
Médecin
Médecin
Médecin
Médecin
Oui
Oui
Quelle est la tonalité de la toux?
Sèche Rauque et bitonale : laryngite
Quinteuse : coqueluche
Aboyante : trachéite
Médecin
Conseil du pharmacien
Votre conseil
• Sirop antitussif: antihistaminique
• Pastilles pour calmer le mal de gorge
• Conseils associés :– Vitamine c– Collutoire antiseptique– Règles d’hygiène
J’ai mal à la gorge
L’angine : définition
• Infection aiguë de la gorge représentée par le pharynx et les amygdales
• Inflammation responsable d’une douleur exacerbée par la déglutition
• Infection due à une invasion de la gorge par un virus ou une bactérie. Sur 10 angines 8 sont dues à un virus
• Pic d’incidence chez l’enfant entre 5 et 15 ans , exceptionnelle avant 3 ans
Signes cliniques
• Inflammation aiguë de l’oropharynx et des amygdales• Douleur pharyngées, otalgies, potentielle dysphagie• Signes généraux : malaise général + fièvre
recherche d’adénopathies
• Examen clinique
examen de la cavité buccale
Angine ou simple mal de gorge?
Angine érythémateuse Angine vésiculeuse
Angine ou simple mal de gorge?
• Dysphagie• Fièvre• Douleur se prolongeant vers l’oreille• Fatigue, frissons, courbatures• Parfois vomissements, douleurs abdominales• Rhinorrhée, gêne pour respirer, toux, trachéite :
infection virale
Est-ce grave ?
• Non
• Guérit seule
• Complication rare en France RAA• Streptocoque bêta hémolytique• Enfants entre 5 et 15 ans• Quasiment jamais après 25 ans• 1 à 3 semaines après l’infection
Comment savoir si l’angine est due au streptocoque ?
impossible en examinant le fond de la gorge
• Fièvre ou pas fièvre• Gorge rouge ou blanche• Douleur intense ou non
test de diagnostic rapide TDR
Score de Mac Isaac à utiliser chez l’adulte
• Fièvre > 38°• Absence de toux• Adénopathies cervicales sensibles• Atteinte amygdalienne• Age
– 15 à 44 ans– ≥ 45 ans
• = 1• = 1• = 1• = 1
• = 0• = -1
AFSSAPS octobre 2005
Score de Mac Isaac < 2 = probabilité d’infection à SGA de 5 %
TDR
A partir de quel âge traiter ?
Age minimal d’utilisation
Anesthésiques locaux
pastille
CI chez l’enfant de moins de 6 ans
Avec précaution chez l’enfant de moins de 12 ans
Anesthésiques locaux
spray
Enfant à partir de 12 ans sans dépasser 3 pulvérisations par jour, 5 jours
Enzymes à visée antiinflammatoire
Lysozyme : à partir de 6 ans
Alpha amylase : à partir de 6 mois
Antiseptiques locaux
Biclotymol , amylmétacresol : à partir de 6 ans
Héxétidine : à partir de 30 mois
Chlorhexidine : à partir de 3 ans
Suppositoires à base de sel de bismuth
Enfant à partir de 6 ans
Dérivés terpéniquesPrudence chez les enfants de moins de 7 ans
Respecter les posologies et la durée du traitement
Enrouement : erysimum Enfant à partir de 6 ans
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