lapkas neuro stb
Post on 15-Jan-2016
243 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SPONDILITIS TB
Abdul Rahim Abdul Rauf 100100283
Nabilah Saroni 100100287
Nurul Erma 100100295
Khamisah 100100386
Muhibbuddin 100100393
Pembimbing : dr. Denis Harli Siregar
PENDAHULUAN
• Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosa spinal merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia.
• Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini.
• Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang.
• Tuberkulosis pada tulang dan jaringan ikat adalah kira-kira 10% dari kasus tuberkulosis ekstrapulmonal.
• Di seluruh dunia, antara tahun 1993 dan 2001, TBC tulang dan sendi menyumbang 3,5% dari semua kasus TB.
LAPORAN KASUS
Identitas Pribadi
• Nama : JLP• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 40 tahun• Suku bangsa : Batak• Agama : Kristen• Alamat : Tiga Runggu Kec.
Purba Kab. Simalungun
• Status : Menikah• Pekerjaan : Petani• Tanggal Masuk : 10/01/2015
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT• Keluhan Utama : lemah kedua tungkai bawah• Telaah : Hal ini dialami OS sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dengan dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. Os mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai. Riwayat pemakaian OAT disangkal os.
Riwayat merokok (+) selama 30 tahun terakhir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak jelas. Riwayat penyakit jantung tidak jelas. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.
• Riwayat penyakit terdahulu : tidak jelas
• Riwayat Penggunaan obat : tidak jelas.
ANAMNESIS TRAKTUS• Traktus sirkulatorius : jantung berdebar (-), akral hangat,
CRT < 3• Traktus respiratorius : sesak nafas (-), batuk (+)• Traktus digestivus : BAB tertahan• Traktus urogenitalis : BAK tertahan• Penyakit terdahulu dan kecelakaan : jatuh terpeleset• Intoksikasi dan obat-obatan : - ANAMNESIS KELUARGA• Faktor herediter : tidak jelas• Faktor familier : tidak jelas• Lain-lain : tidak jelas ANAMNESIS SOSIAL• Kelahiran dan pertumbuhan : baik• Imunisasi : tidak jelas• Pekerjaan : Petani• Pendidikan : Tamat SLTP• Perkawinan dan anak : menikah
Pemeriksaan Umum• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Nadi : 88x/i• Frekuensi nafas : 22x/i• Temperature : 36.5°C• Kulit dan selaput lendir : dbn• Kelenjar dan getah bening : dbn • Persendian : dbn
Kepala dan leher• Bentuk dan posisi : bulat, medial• Pergerakan : (+)• Kelainan panca indera : (-)• Rongga mulut dan gigi : dbn• Kelenjar parotis : dbn• Desah : (-)• Lain-lain : (-)
Rongga dada dan abdomen
Rongga dada Rongga abdomen• Inspeksi : simetris fusiformis simetris• Palpasi : sonor di kedua timpani
lapangan paru • Perkusi : SF Ka=Ki, kesan soepel, H/L: ttb• Auskultasi : vesikuler peristaltik(+)N
Genitalia• Toucher : tdp
PEMERIKSAAN NEUROLOGISSensorium : Compos MentisKranium• Bentuk : bulat• Fontanella : tertutup• Palpasi : A.temporalis (+), A. carotis (+)• Perkusi : tdp• Auskultasi : Bruit (-)• Transiluminasi : tdp
Perangsangan meningeal• Kaku kuduk : (-)• Kerniq : (-)• Tanda brudzinski I : (-)• Tanda brudzinski II : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial• Muntah : (-)• Sakit kepala : (-)• Kejang : (-)
Saraf otak/saraf kranialisNervus I Meatus nasi dextra Meatus nasi sinistra
• Normosmia : (+) (+)• Anosmia : - -• Parosmia : - -• Hiposmia : - -
Nervus II oculi dextra oculi sinistra
• Visus : dbn dbn• Lapangan pandang
– Normal : (+) (+)– Menyempit : (-) (-)– Hemianopsia : (-) (-)– Scotoma : (-) (-)
• Reflex ancaman : (+) (+)
• Fundus okuli :– Warna : tdp– Batas : tdp– Ekskavasio : tdp– Arteri : tdp– Vena : tdp
Nervus III, IV, VI Oculi dextra Oculi sinistra
• Gerakan bola mata : (+) (+)• Nistagmus : (-) (-)• Pupil
– Lebar : isokor, 3 mm isokor, 3mm
– Bentuk : bulat bulat– Reflex cahaya langsung: (+) (+)– Reflex cahaya tidak langsung:(+) (+)– Rima palpebra : 7 mm 7 m
m– Deviasi conjugate : (-) (-)– Fenomena doll’s eye : tdp tdp– Strabismus : (-) (-)
Nervus V kanan kiri
• Motorik– Membuka dan menutup mulut: (+) (+)– Palpasi otot masseter & temporalis: (+) (+)– Kekuatan gigitan : (+) (+)
• Sensorik– Kulit : dbn– Selaput lendir : dbn
• Reflex kornea : tdp• Reflex masseter : (-)• Reflex bersin : (+)
Nervus VIIMotorik Kanan Kiri• Mimik : (+) (+)• Kerut kening : (+) (+)• Menutup mata : (+) (+)• Meniup sekuatnya : (+) (+)• Memperlihatkan gigi: (+) (+)• Tertawa : (+) (+)
Sensorik• Pengecapan 2/3 depan lidah: (+) (+)• Produksi kelenjar ludah : (+) (+)• Hiperakusis : (-) (-)• Rekfleks stapedial : (+) (+)
Nervus VIII KananKiri
Auditeorius• Pndengaran : (+) (+)• Tes rinne : tdp tdp• Tes weber : tdp tdp• Tes schwabach : tdp tdpVestibularis• Nistagmus : (-) (-)• Reaksi kalori : tdp tdp• Vertigo : (-) (-)
• Tinnitus : (-) (-)
Nervus IX, X• Pallatum molle : (+)N• Uvula : medial• Disfagia : (-)• Disartria : (-)• Disfonia : (-)• Reflex muntah : tdp• Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn
Nervus XI kanan kiri• Mengangkat bahu (+) (+)• Fungsi otot : (+) (+) sternocleidomastoideus
Nervus XIILidah• Tremor : (-)• Atrofi : (-)• Fasikulasi : (-)• Ujung lidah sewaktu istirahat : medial• Ujung lidah sewaktu dijulurkan : medial
SISTEM MOTORIKTrofi : eutrofiTonus otot : hipertonusKekuatan otot : kesan: lemah pada eksremitas
bawahESD: 55555 ESS: 55555
55555 55555EID: 11111 EIS: 11111
11111 11111Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : berbaringGerakan spontan abnormal • Tremor : (-)• Khorea : (-)• Ballismus : (-)• Mioklonus : (-)• Atetosis : (-)• Distonia : (-)• Spasme : (-)• Tic : (-)
TEST SENSIBILITAS
• Eksteroseptif : hipestesi setentang thorakal 8-9
• Proprioseptif : (+)• Fungsi kortikal untuk sensibilitas
– Stereognosis : (+)– Pengenalan dua titik : (+)– Grafestesia : (+)
REFLEKS kanan kiri
Reflex fisiologis
• Biceps : ++ ++
• Triceps : ++ ++
• Radioperiost : ++ ++
• APR : +++ ++
• KPR : +++ +++
• Strumple : - -
Refleks Patologis
• Babinski : + +
• Oppenheim : + +
• Chaddock : + +
• Gordon : + +
• Schaefer : + +
• Hoffman-trommer : - -
• Klonus lutut : - -
• Klonus kaki : + +
• Reflex primitive : - -
KOORDINASI
• Lenggang : sdn• Bicara : (+)• Menulis : (+)• Percobaan Apraksia : (-)• Mimik : dbn• Tes telunjuk-telunjuk : (+)• Tes telunjuk-hidung : (+)• Diadokhinesia : (+)• Tes tumit-lutut : (-)• Tes Romberg : sdn
VEGETATIF• Vasomotorik : dbn• Sudomotorik : anhidrosis setentang
Th10-11• Pilo-erektor : dbn• Miksi dan defekasi : retensi urin (+),konstipasi (+) • Potens dan libido : tdp
VERTEBRABentuk• Normal : (-)• Scoliosis : (-)• Hiperlordosis : (-)• Gibbus : (+)Pergerakan• Leher : (+)• Pinggang : (-)
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
• Laseque : (-)• Cross laseque : (-)• Tes lhermitte : (-)• Tes naffziger : (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR• Ataksia : tdp• Disartria : (-)• Tremor : (-)• Nistagmus : (-)• Fenomena rebound : (-)• Vertigo : (-)• Dan lain-lain : (-)
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL• Tremor : (-)• Rigiditas : (-)• Bradikinesia : (-)• Dan lain-lain : (-)
FUNGSI LUHUR
• Kesadaran kualitatif : Compos Mentis• Ingatan baru : dbn• Ingatan lama : dbn
Orientasi• Diri : (+)• Tempat : (+)• Waktu : (+)• Situasi : (+)• Intelegensia : dbn• Daya pertimbangan : dbn• Reaksi emosi : dbn• Afasia• Ekspresif : (-)• Represif : (-)• Apraksia : (-)
Agnosia• Agnosia visual : (-)• Agnosia jari-jari : (-)• Akalkulia : (-)• Disorientasi kanan-kiri : (-)
Hasil Laboratorium (10 Januari 2015)JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGIDarah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG) gr/dL 11.80 13.2 – 17.3Eritrosit (RBC) 105/mm3 3.65 4.20 – 4.87Leukosit (WBC) 103/mm3 17.69 5 – 10Hematokrit % 33.80 L: 40 – 48
P: 37 – 43 Trombosit (PLT) 103/mm 556 150 – 450
METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Darah sewaktu mg/ dL 111.00 70-110
GINJALUreum mg/ dL 18.80 <50Kreatinin mg/ dL 0.61 0.70 – 1,20
Natrium (Na) mEq/L 135 135 – 155 Kalium (K) mEq/L 3.5 3.6 – 5.5 Klorida (Cl) mEq/L 104 96 – 106
Foto Thorax di RS Harapan (09 Januari 2015)
Uraian hasil pemeriksaan:Kedua sinus costofrenicus lancip, kedua diafragma licin.Perselubungan di parakardial kananJantung ukuran kesan membesarTrakea di tengah, tulang-tulang dan soft tissue baikKesimpulan radiologis:KardimegaliMassa paravertebrae kanan
Foto Thorakolumbal di RS Harapan (09 Januari 2015)
Uraian hasil pemeriksaan:Kedudukan tulang-tulang vertebrae thoracal baikTampak fraktur kompresi verte. Th8Tak tampak pembentukan osteofitTak tampak penyempitan diskus intervertebralisJaringan lunak kesan tenangKesimpulan radiologis:Kemungkinan spondilitis
KESIMPULAN PEMERIKSAANTelah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun yang datang dengan
keluhan utama lemah kedua tungkai bawah. Hal ini dialami OS sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dengan dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. Os mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai. Riwayat pemakaian OAT disangkal os. Riwayat merokok (+) selama 30 tahun terakhir. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak jelas. Riwayat penyakit jantung tidak jelas. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.
• Riwayat penyakit terdahulu : tidak jelas• Riwayat Penggunaan obat : tidak jelas.
Status presens• Sensorium : Compos Mentis• TD : 110/70mmHg RR : 22x/i• HR : 88x/i Temp : 36.5° CPeningkatan TIK : (-)Rangsangan Meningeal : (-)Nervus Kranialis• N I : Normosmia• N II, III: RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm• N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)• N V : Buka tutup mulut (+)• N VII : sudut mulut simetris• N VIII : pendengaran (+) normal• N IX, X : uvula medial• N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot
strenocleidomastoideus (+)• N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki• B/T ++/++ ++/++• APR/KPR +++/+++ +++/+++Refleks Patologis Ka Ki• H/T -/- -/-• Babinski + +• Chaddock + +• Oppenheim + +• Gordon + +• Schaefer + +• Klonus kaki + +• Kekuatan motorik :
ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
• Sensibilitas : Hipestesi setentang Th 8-9• Otonom : Retensio Urine et alvi
DIAGNOSA
• DIAGNOSA FUNGSIONAL: Paraparese tipe UMN +Hipestesi setentang Th8-9 + Retensio Uri
ne et alvi• DIAGNOSIS ETIOLOGIK: infeksi• DIAGNOSA ANATOMIK : Medula Spinalis• DIAGNOSA BANDING : 1.Spondilitis TB
2. Trauma medula spinalis
3. Mielitis• DIAGNOSA KERJA : Paraparese tipe UMN + Hipestesi
setentang Th8-9 + retensio urine ec spondilitis tb
PENATALAKSANAAN• Bed Rest • IVFD RL 20 gtt/i • Inj Dexamethason 2amp bolus 1amp/ 6 jam• Inj Ranitidin 1 amp/12 jam• Inj Ketorolac 1 amp/12 jam• B complex 3x1 tab• Rencana terapi OAT
RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK• Cek laboratorium darah rutin, KGD ad Random, faal ginjal.• Foto Thorax• Foto vertebrae thorakolumbal AP/L• EKG• MRI
Follow-up tanggal 11/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 110/80mmHg RR : 22x/meniT HR : 80x/menit Temp :36,5°
C
Status Neurologi : Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 6-7+ Retensio Urine et alvi ec
dd/ 1. Spondilitis TB
2. Trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 6 jam (H2)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam
-Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
R : - Konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal
-Cek lab KGD sewaktu, KGD puasa, lipid profile, dan LFT
-Rencana pemberian OAT
Follow-up tanggal 12/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah, BAB (-) 5 hari
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/70mmHg RR : 20x/menit HR : 72x/menit Temp :36,3° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-) , Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555• EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec
dd/ 1. Spondilitis TB
2. Trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 6 jam (H3)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam
-Dulcolax sup
-B comp 3x1 tab
R : - susul konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal
-Susul lab puasa
Follow-up tanggal 13/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 110/80mmHg RR : 20x/menit HR : 78x/menit Temp :36,8° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + + •Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/ 1.
Spondilitis TB
2. Trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H1)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam
-Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
R : - susul konsul pembacaan EKG, Foto Toraks, Foto thoracolumbal
-Susul lab puasa
-Konsul GEH
Follow-up tanggal 14/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 130/90mmHg RR : 18x/menit HR : 89x/menit Temp :36,6° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki
•B/T ++/++ ++/++
•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis
•H/T -/- -/-
•Babinski + +
•chaddock + +
•gordan + +
•Oppenheim + +
•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec
dd/ 1. Spondilitis TB
2. Trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H2)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam
-Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
Follow-up tanggal 15/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/70mmHg RR : 19x/menit HR : 86x/menit Temp :36,7° C
Status Neurologi : Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi
ec dd/ 1. Spondilitis TB
2. Trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H3)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam
-Inj Ceftriaxon 2 gr/ 12 jam
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
Follow-up tanggal 16/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg RR : 20x/menit HR : 84x/menit Temp :36,3° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-)
Rangsangan Meningeal : (-)Nervus KranialisN I : NormosmiaN II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mmN III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)N V : Buka tutup mulut (+)N VII : sudut mulut simetrisN VIII : pendengaran (+) normalN IX, X : uvula medialN XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et
alvi ec dd/ 1. Spondilitis TB
2. trauma medulla spinalis
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 12 jam (H1)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
R/ - susul hasil lab puasa
-MRI thorakal setentang T7-9
MRI tanggal ( 16-01-2015)
MRI Thoracic Spine:Dilakukan pemeriksaan MRI Thoracic spine potongan sagital T1W, T2W dan potongan axial T1W, T2W dengan teknik spin echo tanpa pemberian kontraksi i.v, hasil sbb: Tampak lesi destruksi dengan deformitas pada corpus vert. Th 8, dengan penonjolan ke posterior yang menyempitkan kanalis spinalis dan menekan medulla spinalis. Tampak lesi yang hipointens pada T1 yang menjadi hiperintens heteroen di corpus vert. Th7, Th8 dan Th9. Tampak pula massa heterogen di para- vertebral setinggi Th7 s/d Th9. Tidak tampak osteophytes yang prominent. Tidak tampak prolapse dari discus yang menekan dural sac. Spinal cord setinggi Th8 tertekan dan hiperintens. Pedicles, lamina dan ligamentum flavum tampak normal.
Konklusi:
• Lesi destruktif di corpus vert. Th8 dan perubahan intensitas signal pada corpus vert. Th7, Th8 dan Th9, serta Paravertebral mass di setinggi Th7 s/d Th9, sugestif suatu spondylitis TB + penekanan medulla spinalis setinggi Th8, suspek Myelopathy.
Follow-up tanggal 17/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit HR : 76x/menit Temp :36,6° C
Status Neurologi : Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial\
Refleks Fisiologis Ka Ki
•B/T ++/++ ++/++
•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki
•H/T -/- -/-
•Babinski + +
•chaddock + +
•gordon + +
•Oppenheim + +
•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi
ec dd/ Spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 12 jam (H2)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
Follow-up tanggal 18/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O :Sens : Compos Mentis
TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit HR : 76x/menit Temp :36,6° C
Status Neurologi : Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus KranialisN I : NormosmiaN II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mmN III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)N V : Buka tutup mulut (+)N VII : sudut mulut simetrisN VIII : pendengaran (+) normalN IX, X : uvula medialN XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi
ec dd/ spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 12 jam (H3)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
Follow-up tanggal 19/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg RR : 22x/menit HR : 91x/menit Temp :36,5° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi
ec dd/ Spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H1)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
R/ - fisioterapi
Follow-up tanggal 20/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg RR : 20x/menit HR : 89x/menit Temp :36,8° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Otonom : Retensio Urine et alvi
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi
ec dd/ Spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H2)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x1 tab
R/ - fisioterapi
Follow-up tanggal 21/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 110/70mmHg RR : 20x/menit HR : 88x/menit Temp :37.1° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/ Spomdilitis
TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 8 jam (H3)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x2 tab
R/ - fisioterapi
-Konsul paru, Konsul otopedi
Hasil konsul fisioterapi tanggal 21-01-2015 dilakukan rehabilitas :
-Chest fisioterapi, Exercise aktif
Follow-up tanggal 22/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/70mmHg RR : 18x/menit HR : 83x/menit Temp :36,7° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/
Spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 12 jam (H1)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x2 tab
R/ - fisioterapi
-Susul konsul paru
-Susul konsul otopedi
Follow-up tanggal 23/01/2015 pukul 08.00 WIB
S : Lemah kedua tungkai bawah
O : Sens : Compos Mentis
TD : 120/80mmHg RR : 16x/menit HR : 86x/menit Temp :36,3° C
Status Neurologi :
Peningkatan TIK : (-), Rangsangan Meningeal : (-)
Nervus Kranialis
N I : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor ø 3mm
N III,IV,VI: Gerakan bola mata (+)
N V : Buka tutup mulut (+)
N VII : sudut mulut simetris
N VIII : pendengaran (+) normal
N IX, X : uvula medial
N XI : mengangkat bahu (+), fungsi otot strenocleidomastoideus (+)
N XII : lidah dijulurkan medial
Refleks Fisiologis Ka Ki•B/T ++/++ ++/++•APR/KPR +++/+++ +++/+++
Refleks Patologis Ka Ki•H/T -/- -/-•Babinski + +•chaddock + +•gordon + +•Oppenheim + +•Klonus kaki + +
Kekuatan motorik : ESD = 55555/55555 ESS = 55555/55555
EID = 11111/11111 EIS = 11111/11111
Laseque = (-)
Cross Laseque = (-)
Sensibilitas : Hipostesi setentang Th 8-9
Otonom : Retensio Urine et alvi
A : Paraparese tipe UMN + Hipestesi setentang Th 8-9+ Retensio Urine et alvi ec dd/
Spondilitis TB
P : - Bed Rest
-IVFD RSol 20 gtt/i
-Inj Dexamethason 1 amp/ 12 jam (H2)
-Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
-Inj Ketarolac 1 amp/ 12 jam (k/p)
-R/H/Z/E : 4(150/75/400/275)
-Dulcolax supp
-B comp 3x2 tab
R/ - Susul konsul paru
- Susul konsul otopedi
Diskusi
Teori Kasus
Nyeri tulang belakang aspesifik adalah gejala pertama yang dikeluhkan oleh penderita, diikuti dengan penurunan berat badan dan demam. Pada 50% kasus penderita akan mengeluhkan gangguan neurologis seperti paraplegia, paresis, gangguan sensasi dan nyeri. Penderita dengan spondilitis tb bagian cervical akan mengeluhkan disfagia, stridor dan suara serak.
O.S mengalami lemah kedua tungkai bawah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit secara perlahan-lahan, serentak pada kedua tungkai bawah. Awalnya didahului dengan rasa kebas dan berat kemudian keesokan harinya kedua tungkai os tidak bisa digerakkan secara bersamaan. Pada 6 bulan sebelumnya os mengeluhkan nyeri pinggang bawah dan merasakan sewaktu BAB dan BAK seperti tertahan. Riwayat trauma ditemukan sejak 6 bulan yang lalu, os jatuh terpeleset saat berjalan. Riwayat batuk lama dijumpai disertai dahak. Riwayat batuk berdarah tidak dijumpai. OS mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan ini. Keringat malam dijumpai.
Pemeriksaan sistem motorikTonus otot.Hipertonus: spastisitas dan rigiditas. Spastisitas adalah peningkatan tonus otot lebih dari biasanya. Pada lengan ia mengenai otot fleksor sedangkan pada tungkai ia mengenai pada otot ekstensor. Ia menyebakan fenomena pisau lipat. Rigiditas peningkatan resistens pada gerakan pasif yang tidak bergantung pada arah pergerakan.
SISTEM MOTORIKTrofi : eutrofiTonus otot : hipertonusKekuatan otot : kesan: lemah pada eksremitas bawahESD: 55555 ESS: 55555
55555 55555EID: 11111 EIS: 11111
11111 11111
Imaging1. X ray tulang belakang :abnormalitas congenital, inflamasi dan trauma2. CT Scan atau MRI: menunjukkan kelainan pada spinal cord atau akar saraf. MRI lebih baik dari CT scan
1.Foto Thorax:KardiomegaliMassa paravertebrae kanan2.Foto Thorakolumbal:Kemungkinan spondilitis3.MRI:Konklusi:Lesi destruktif di corpus vert. Th8 dan perubahan intensitas signal pada corpus vert. Th7, Th8 dan Th9, serta Paravertebral mass di setinggi Th7 s/d Th9, sugestif suatu spondylitis TB + penekanan medulla spinalis setinggi Th8, suspek Myelopathy.
KESIMPULAN• Seorang laki-laki berumur40 tahun didiagnosa dengan para
parese tipe UMN + Hipestesis setentang T8-9 + retensio urine ec Spondilitis TB berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang. Os telah menerima pengobatan :- • Bedrest• O2 2-4L/i via nasal kanul• IVFD R-sol 20gtt/i• Inj Dexamethasone 1amp/12jam• Inj Ranitidine 1 amp/12 jam• Inj Ketorolac 1amp/12jam K/P• R/H/Z/E: 4(150/75/400/275)• B Comp 3x1 tab• Dulcolax Supp
top related