laporan kasus

Laporan Kasus

Pembimbing : dr.Subiyati,Sp.A

Disusun oleh :

Desy Ratnasari

09700203

Identitas

• Nama : An. AA

• Umur : 8 tahun

• BB : 18 kg

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

• Pekerjaan ortu : berdagang

• Agama : Islam

• Alamat : JL. Jodipan Wetan 3/2 Malang

• Tanggal MRS : 26 April 2014

• Tanggal pemeriksaan : 29 April 2014

Anamnesa (heteroanamnesa)

• Keluhan Utama : sesak• Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak. Sesak kurang lebih 3 hari yang lalu, sesak dirasakan lebih dari 1x setiap bulan kumat-kumatan, lamanya bisa sampai 1 minggu jika tanpa pengobatan, sesak timbul jika kondisi capek- Belajar sering terganggu, pasien lebih suka posisi duduk dan pada saat tidur harus memakai 2 bantal, pasien kesulitan untuk makan dan minum dan jika di tanya hanya menjawab sepenggal kalimat

• pasien juga sering merasa haus, panas (-), batuk (+) berdahak tapi dahak susah keluar, mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK lancar.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

- penyakit serupa : Pasien pernah MRS 3x

karena sesak

- sakit kuning :disangkal

- DM :disangkal

- HT :disangkal

- Jantung :disangkal

- Alergi :disangkal

- Opname : Terakhir MRS pada awal tahun

2013 karena sesak

• Riwayat Penyakit Keluarga :

- penyakit serupa :ibu menderita asma

- sakit kuning :disangkal

- DM :disangkal

- HT :disangkal

• Riwayat Pengobatan : Meptin syrup• Riwayat Kelahiran : SC

Imunisasi Dasar1 2 3 4 5 6

BCG +

Polio + + + + + +

DPT + + + + +

Campak

Hepatitis B + + +

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

•Kesadaran : compos mentis

•Tampak Sakit : sedang

•GCS : 4,5,6

•Tensi : 100/80 mmHg

•Nadi : 120 x/menit, reguler

•Pernapasan : 44 x/menit

•Temperatur : 37,5 °C axilla

• Kulit– Warna : dbn– Turgor : dbn– Tonus : normotonus– Edema : -

• Kepala

▫ Bentuk : mesocephal

▫ Rambut : dbn

▫ Mata :

▫ Cekung (-/-)

▫ konjungtiva: pucat (-/-),

▫ sklera: icteric (-/-),

▫ perdarahan sub konjungtiva (-/-)

▫ pupil: isokor (3cm/3cm)

▫ reflek cahaya (+/+), normal,

▫ Telinga :

▫ sekret (-/-)

▫ darah (-/-)

▫ nyeri tekan mastoid (-/-)

▫ nyeri tekan tragus (-/-)

▫ gg fungsi pendengaran (-/-)

– Hidung :

• deviasi septum nasi (-)

• epistaksis (-)

• pernafasan cuping hidung (+)

• sekret (-)

• fungsi pembauan: baik

– Mulut :

• cyanosis (-)

• papil lidah atrofi (-)

• sariawan (+)

• lidah kotor (-)

• bibir kering (+)

• perdarahan mukosa dan gusi(-)

• gigi: gigi susu lengkap

• tenggorokan : tonsil: hiperemis (-)

• Leher

▫ Trakea : ditengah

▫ Kelenjar : pembesaran KGB (-)

▫ Thorax

– bentuk : normochest, simetris

– retraksi interkostalis (+)

– pernapasan thoracoabdominal (+)

– jantung :

• I: ictus cordis: tidak tampak

• P: ictus cordis: tidak teraba

• P: batas jantung: kesan normal

• A: S1 S2 reguler tunggal

• Pulmo :– I: pernapasan simetris,

ICS melebar– P: pergerakan kanan kiri

simetris– P: sonor, batas paru

kesan normal– A:

Rh (-/-)Wh (+/+)

• Abdomen

– I: cembung sikatrik (-)

striae (-)

– A: bu (+) n

– P: timpani

– P: nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba

• Genito Urinaria

DBN

• muskuloskeletal

nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

• Ekstremitas

- Akral hangat + +

+ +

- Edema - -

- -

Diagnosa sementara

• Asma Bronkiale

Pemeriksaan Penunjang

normal

Diagnosa Kerja• Asma Bronkiale episodik sering serangan

sedang

Planning

• Planning diagnosa :

- Spirometer

- Analisis gas darah

- Darah lengkap dan serum elektrolit

- Foto Thoraks

• Planning terapi :-MRS

-IVFD : 1:2 1000cc/24 jam (drip Aminophilin

7,5 cc/f)

-Kalmetrazone 3 x 1cc

-Ranitidine 2 x 20mg

-Nebul ventolin 3x1

-Pasang O2 2lt/menit

-Monitoring

27 April 2014

28 April 2014

29 April 2014

Resume

• Telah diperiksa seorang anak laki-laki, 8 tahun BB 18kg. Dengan keluhan – sesak sejak 3 hari yang lalu– batuk (+) berdahak tapi susah keluar– Nafsu makan menurun– Pasien sering merasa haus

Resume• Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tensi : 100/80 mmHg

Nadi : 120 x/menit, reguler

Pernapasan : 44 x/menit

Temperatur : 37,5 °C axilla

• Dispneu (+), didapatkan otot bantu pernafasan m.sternocleidomadtoideus, m.pectoralis

• Lab : Hemoglobin : 14,5 mg/dl

Lekosit : 16.600

Trombosit : 514.000

PCV : 42,7%

DISKUSI

Anamanesa dan Px FisikTeori :

•Sesak dan mengi berulang

•Ada riwayat asma di keluarga

•Batuk

•Asma episodik sering : Frekuensi serangan >1x/bulan, lama serangan >1 minggu, di antara serangan kadang terdapat gejala menyertai, tidur dan aktifitas terganggu, pemeriksaan fisik di luar serangan mungkin terganggu

•Derajat serangan sedang : Sesak timbul saat berbicara, bicara sepenggal-penggal kalimat, posisi lebih suka duduk, biasanya pasien iritable, tidak didapatkan sianosis, wheezing sepanjang ekspirasi, sesak nafas sedang, didapatkan otot bantu nafas, didapatkan retraksi interkostalis, laju nafas meningkat,

Kasus :

•Datang dengan keluhan sesak dan mengi berulang,

•Didapatkan riwayat asma pada ibu pasien

•Batuk (+) berdahak tapi tidak bisa keluar

•Sesak muncul >1x/bulan, lama serangan > 1 minggu, aktifitas terganggu, pasien lebih sering memakai 2 bantal jika tidur

•Sesak timbul setelah melakukan aktifitas atau kecapekkan, bicara hanya sepenggal kalimat, posisi lebih suka duduk, pasien rewel, sianosis (-), wheezing(+) sepanjang ekspirasi, didapatkan otot bantu pernafasan dan retraksi interkostalis, RR meningkat (+)

Pemeriksaan Penunjang

Teori

•Spirometer

•Analisis gas darah

•Darah lengkap

•Foto Thoraks

Kasus

•Tidak dilakukan

•Tidak dilakukan

•Terdapat peningkatan leukosit, trombosit dan PCV

•Tidak dilakukan

Diagnosa Banding

Definisi

• Asma adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik, cendenrung pada malam/dini hari (nocturnal), musiman, setelah aktifitas fisik, serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya.

• Eksaserbasi (serangan asma) adalah episode perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimaksud adalah sesak nafas, batuk, mengi, dada rasa tertekan, atau berbagai kombinasi gejala tersebut.

Faktor Resiko Asma

1. Faktor genetik

a. Atopi/alergi .

b. Hipereaktivitas bronkus

c. Obesitas

2. Faktor lingkungan

a. Alergen dalam rumah(tungau, debu rumah)

b. Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur)

3. Faktor Laina. Alergen makananb. Alergen obat-obatan tertentu d. Ekspresi emosi atau aktifitas berlebih c. Bahan yang mengiritasi

Patofisiologi

• Obstruksi saluran respiratorik -> Sumbatan yang terjadi tidak merata di seluruh paru. Sumbatan saluran respiratorik menyebabkan peningkatan tahanan saluran respiratorik, terperangkapnya udara, dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi). Perubahan tahanan saluran respiratorik yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu padannya antara ventilasi dan perfusi.

• Hiperinflasi paru menyebabkan penurunan compliance paru -> peningkatan kerja napas. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran respiratorik yang menyempit, dapat makin mempersempit saluran respiratorik -> meningkatkan risiko terjadinya pneumotoraks.

• Ventilasi perfusi yang tidak padu padan, hipoventilasi alveolar, dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli -> perubahan gas darah.

• Pada awal serangan, untuk mengkompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar Pa CO2 turun -> alkalosis respiratorik.

• Pada obstruksi saluran respiratorik berat -> kelelahan otot-otot respiratorik dan hipoventilasi alveolar -> hiperkapnia dan asidosis respiratorik (kadar Pa CO2 meningkat) -> waspadai sebagai ancaman gagal napas

• hipoksia jaringan dan produksi asam laktat oleh kerja otot napas yang berlebihan -> asidosis metabolik

• Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi pulmonal.

• Hipoksia dan vasokonstriksi dapat merusak sel alveoli sehingga produksi surfaktan berkurang atau tidak ada, dan meningkatkan risiko terjadinya atelektasis

Diagnosis

• Anamnesa :Didapatkan gejala batuk dan/atau mengi yang memburuk secara progresif. Selain keluhan batuk, dijumpai sesak napas dari ringan sampai berat. Pada serangan asma, gejala yang timbul bergantung pada derajat serangannya. Pada serangan ringan, gejala yang timbul tidak terlalu berat. Pasien masih lancar berbicara dan aktivitasnya tidak terganggu. Pada serangan sedang, gejala bertambah berat. Anak sulit mengungkapkan kalimat. Pada serangan asma berat, gejala sesak dan sianosis dapat dijumpai. Pasien berbicara terputus-putus saat mengucapkan kata-kata

• Pemeriksaan FisikGejala dan tanda serangan asma pada anak tergantung derajat serangannya. Pada serangan ringan anak masih aktif, dapat berbicara lancar, tidak dijumpai adanya retraksi, baik di sela iga maupun epigastrium. Frekuensi napas masih masih dalam batas normal. Pada serangan sedang dan berat dapat dijumpai adanya wheezing terutama saat ekspirasi, sesak, disertai retraksi dan peningkatan frekuensi napas serta denyut nadi, bahkan dapat dijumpai sianosis.

Penilaian derajat serangan asma

Alur diagnosis asma anak

Pemeriksaan Penunjang

• Spirometer• X-ray thoraks• Pemeriksaan IgE• Analisa gas darah

Penatalaksanaan

Terdapat 2 golongan obat asma dasar, yaitu golongan pengendali (controller) untuk terapi jangka panjang dan golongan pemulih/pereda (reliever/rescue) untuk menghentikan serangan asma.

SEKIAN DAN TERIMA KASIH