laporan kasus besar
Post on 30-Jun-2015
452 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BESAR
GERIATRI PEREMPUAN 81 TAHUN
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TIPE WATERY, HIPERTENSI
STAGE I, KLINIS ISK, DAN SKOLIOSIS
Disusun oleh:
Dewi Awaliyah Ulfah
Adhityari Ikke Putri
Erry Alamsyah
Simggih Setiawan
Auiliya Suluk Brilliant Sumpono
G 0005078
G 0006032
G 0006073
G 0006157
G 0006183
Pembimbing:
dr. Suradi Maryono,SpPD-KHOM-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2011
HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Presentasi Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :
GERIATRI PEREMPUAN 81 TAHUN
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TIPE WATERY, HIPERTENSI
STAGE I, KLINIS ISK, DAN SKOLIOSIS
Oleh :
Dewi Awaliyah Ulfah
Adhityari Ikke Putri
Erry Alamsyah
Simggih Setiawan
Auiliya Suluk Brilliant Sumpono
G 0005078
G 0006032
G 0006073
G 0006157
G 0006183
Telah dipresentasikan pada hari , tanggal 2011
Pembimbing :
dr. Suradi Maryono,SpPD-KHOM-FINASIM
DAFTAR MASALAH
2
No Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal
1. Gastroenteritis Akut
Tipe Watery
8 Januari 2011
2. Hipertensi Stage I 8 Januari 2011
3. Klinis ISK 8 Januari 2011
4. Skoliosis 8 Januari 2011
LAPORAN KASUS
3
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kemasan RT 3/1 Polokarto Sukoharjo
No. CM : 01047793
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2011
Tanggal Pemeriksaan : 07 Februari 2011
B. Keluhan Utama :
Lemas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan
sejak 4 hari SMRS. Lemas dirasakan makin memberat. Lemas dirasakan
berkurang pada saat istirahat akan tetapi lemas tetap dirasakan. Lemas
dirasakan pada seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan kepala nggliyer
(+), mata berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi (+). Pasien
tidak mengeluhkan telinga berdenging (-), jantung berdebar-debar (-), saat
aktivitas mimisan(-), sering berdarah (-), lebam pada kulit (-). Bercak-
bercak berkerut pada kulit (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut ulu
hati (+), mual (-), muntah (-), sebah (+), mbeseseg (-). BAB tidak merah
kehitaman, BAK tidak kemerahan.
Pasien mengeluh jari ke II kaki kanan terasa nyeri sejak ± 1 ½
bulan SMRS. Nyeri awalnya. Bengkak tanpa disertai adanya trauma
sebelumnya. Bengkak dan nyeri terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui
awalnya oleh pasien. Nyeri juga dirasakan terus menerus dan menetap.
4
Nyeri bertambah jika ditekan. ± 1 bulan SMRS bengkak mulai bertambah
kehitaman hingga saat ini jari ke II kaki kanan disertai dengan nyeri tekan
(+).
Pasien juga mengeluhkan kedua kaki di sendi lutut terasa nyeri
sejak ± 1 ½ tahun yang lalu. Nyeri sendi dirasakan terutama saat
digerakkan dan sepanjang hari. Nyeri awalnya ringan akan tetapi semakin
lama semakin lemah semakin mengganggu. Nyeri terasa semakin
bertambah hingga 1 bulan SMRS. Pasien tidak mampu berjalan. Pasien
hanya mampu menekukkan kaki dan menggerakan kaki. Pasien juga
merasakan sulit berjalan tanpa disertai trauma sebelumya, jatuh disangkal.
Pasien juga sudah pernah mengobati nyeri sendinya ke dokter umum dan
diberi obat ± 1 tahun yang lalu, akan tetapi pasien merasa nyeri tidak
membaik dan badan terasa bengkak dan alergi akan obat tersebut. Pasien
lupa obat-obatan yang diberikan oleh dokter tersebut. Pasien tidak
merasakan rasa panas saat keluar. Muka tidak pernah kemerahan, tidak
terdapat sariawan.
BAK dikatakan normal, 3-5x/hari @ 1-1 ½ gelas belimbing. Warna
kencing bening jernih, tidak ada anyang-anyangn, BAK nyeri (-), BAK
berpasir (-), nyeri pinggang (-).
BAB dikatakan normal (+) 1x/hari @1 gelas belimbing padat, akan
tetapi sudah 3 hari pasien sulit BAB.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit asma : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat mondok : Disangkal
- Riwayat operasi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
5
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat minum jamu : Disangkal
- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal
G.Riwayat Epidemiologi
Di lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar pasien tidak ada
yang mengalami sakit serupa.
H.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang janda dan saat ini tinggal bersama dengan
menantu perempuannya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini,
pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
I. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi,
sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu
makan pasien menurun, sehari makan hanya sekali dan sedikit.
J. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : BAB cair
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (-), leher cengeng (+)
Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
6
Telinga : Pendengaran berkurang (+), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (+), diare
(+), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun
(+), berak (-), BB turun (-).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (+),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (+),
berwarna seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),
bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung,
tangan dan kaki (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
7
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Februari 2011 :
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup
2. Status Gizi
BB: 58 kg
TB: 145 cm
Lingkar perut : 68 cm
Lingkar pinggul: 70 cm
Lingkar panggul: 74 cm
BMI= 22.82 kg/m2
Kesan: Normoweight
3. Tanda Vital
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 18 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,8° C (peraxiller)
4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi(-), kulit kering
(-), kulit hiperemis (-)
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, moon face (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-), arcus senilis (-/-), katarak
(-/-)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
8
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau
baik
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi
11. Leher
JVP R + 2cmH2O, simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),
tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
12. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),
spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, sela iga melebar
(-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok
(-)
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di SIC V, 3 cm caudo
lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : SIC V, 3 cm caudo lateral linea midclavicularis
sinistra
kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
kanan bawah : SIC IV linea parasternalis Dextra
kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kesan : Batas jantung kesan melebar
Auskultasi :
HR : 96 kali/menit, reguler
BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop(-)
9
Pulmo:
Depan
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris kanan kiri, sela iga
tidak
melebar, retraksi (-)
Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetris
Palpasi:
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus : fremitus raba kanan=kiri
Perkusi:
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
Wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus(+)
Belakang:
Inspeksi:
Statis : normochest, simettris, sela iga tidak melebar,
retraksi (-)
Dinamis : pengembangan dada kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostalis (-)
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)
10
Dinamis : pergerakan kanan=kiri, fremitus raba
kanan=kiri
Perkusi:
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus (+)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing(-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus (+)
13. Punggung
Kifosis(-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, supel (+)
(-), venektasi (-), spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Superior dextra:
Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema
palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),
ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi
otot skelet (-), digiti II hiperpigmentasi (+) nyeri tekan (+).
Superior sinistra:
11
Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema
palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),
ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi
otot skelet (-).
Inferior dextra:
Pitting oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema
palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),
ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi
otot skelet (-), digiti II dan V hiperpigmentasi (+) nyeri tekan
(+), kekuatan otot menurun (+),tonus menurun (+3)
Inferior sinistra:
Pitting oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema
palmaris (-), luka(-), ikterik (-), makula hiperpigmentasi (-),
ekhimosis (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-), atrofi
otot skelet (-), kekuatan otot menurun (+), tonus menurun (+3)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Kriteria ARA
1. Malar rash (-)
2. Discoid rash (-)
3. Foto sensitivitas (-)
4. Ulcus oral (-)
5. Arthritis (+)
6. Serositis (-)
7. Ganggiuan renal (-)
8. Kelainan neurologis (+)
12
9. Kelainan hematologis (+)
10. Kelainan imunologis (+)
11. Antibodi antinuklear (-)
B. Laboratorium
1. HEMATOLOGI
18/1 22/1 2/2 Satuan Nilai
rujukan
RUTIN
Hb 8,7 8,9 11,1 g/dl 12, 1 - 17, 6
Hct 29 35,2 25 % 33 – 45
AL 7,2 4,1 5,1 Ribu/ul 4, 5 -14, 5
AT 185 178 295 Ribu/ul 150 - 450
AE 2.90 3,74 4,11 Juta/ul 4, 50 – 590
Gol. Darah O
Sel LE negatif Negatif
INDEX
ERITROSI
T
MCV 99,1 82, 9 /um 80, 0 – 96, 0
MCH 30,1 27, 5 Pg 28, 0 – 33, 0
MCHC 30,4 33, 2 g/dl 33, 0 – 36, 0
13
RDW 19,8 13, 1 % 11, 6 – 14,6
HDW
PDW
4.0
52
3, 1
50
g/dl
%
2, 2 – 3, 2
25-85
MPV 6,2 8, 7 Fl 7, 2-11, 1
HITUNG
JENIS
Eosinofil 0,20 4, 00 % 0, 00 – 4, 00
Basofil 0.20 0, 20 % 0, 00 – 2, 00
Netrofil 79,20 80, 00 % 55, 00 – 80, 00
Limfosit 16,20 9, 80 % 22, 00 – 44, 00
Monosit 4,20 4, 40 % 6, 00 – 7,00
LUC 1,60 1, 10 %
KIMIA
KLINIK
HbA1C 4,8 % 4,8-5,9
GDP 79 mg/dl 70 – 110
G2PP m 80 – 140
14
g/dl
SGOT 44 u/l 0 – 35
SGPT 43 u/l 0 – 45
Bilirubin
Total
0, 48 mg/dl 0, 00 – 1, 00
Bilrubin
direk
0, 14 mg/dl 0, 00 – 0,30
Bilirubin
indirek
0, 34 mg/dl 0, 00 – 0, 70
Protein Total 6,3 6, 90 g/dl 6, 2 – 8, 10
Albumin 3,10 4, 0 3,3 g/dl 3, 2 – 4, 6
Globulin 3,20 2, 9 g/dl
Cr 0,4 mg/dl 0, 8 – 1, 3
Ur 17 mg/dl <50
Asam urat 5,9 5,8 mg/dl 2, 4 – 6, 1
Kolesterol
total
172 185 mg/dl 50 – 200
HDL 33 34 mg/dl 31 – 75
LDL 107 119 mg/dl 88 – 186
TG 237 195 mg/dl <150
15
ELEKTROLIT
Na 144 131 142 mmol/l 132 – 146
K 3,2 5, 1 3,2 mmol/l 3, 7 – 5, 4
Ca ion 0,95 1, 10 1,00 mmol/l 1, 17 – 1, 29
SEROLOGI
HbsAg Non reaktif
Non reaktif
Ferritin 204 ng/ml 20,0-200
SEROLOGI
RHEMATOID
DISEASE
22/1
ASTQ < 200 IU/ml < 200
Rheumatoid
factor
< 8 IU/ml < 8
HEMOSTASIS 18/1
PT 12,0 Detik 10-15
APTT 26,0 detik 25-40
2. URINALISIS (16 Oktober 2009)
16/10 Satuan Nilai rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
16
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
BJ 1, 010 1, 015 – 1,025
pH 8, 0 4, 5 – 8, 0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Mg/dl Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatf
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif Mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif /ul Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 0 /LPB 0-5
Leukosit 7,4 /LPB 0-7,4
Epitel 16,0 /ul 0-12,9
Epitel 3 /LPB 0-2
Epitel squamous 2-4 /LPK Negatif
Epitel transisional - /LPK Negatif
Epitel bulat - /LPK Negatif
Silinder hyaline - /LPK 0 – 3
Silinder granulated - /LPK Negatif
Bakteri 11561,3 /ul 0-9,0
3. USG Abdomen (29 Januari 2011)
Kesan: - Parenchymal Kidney Disease
- Kista ginjal kanan
17
4. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
a. Foto Thorax (20 Januari 2011)
Kesan: Kardiomegali kesan LVH
b. Foto Thoracolumbal (20 Januari 2011)
Kesan: Vertebra lumbal baik
c. USG Adomen (29 Januari 2011)
Kesan: - Parenchymal Kidney Disease
- Kista ginjal kanan
5. Gambaran Darah Tepi
Simpulan: Anemia normositik normokromik dengan netrofilia
relatif. Suspect e c proses kronis bersamaan dengan proses infeksi
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Lemas
2. Kepala ngliyer
3. Mata berkunang-kunang
4. Nyeri ulu hati
5. Perut sebah
6. Nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik
7. Makula hiperpigmentasi pada keempat ekstremitas
8. Hiperpigmentasi dengan nyeri tekan pada digiti II manus dekstra dan digiti
II dan V pedis dekstra
9. Penurunan kekuatan motorik ekstremitas inferior
10. Penurunan tonus otot ekstremitas inferior
Pemeriksaan Penunjang
11. Hb: 11, 1g/dl ↓
12. Hct: 25 % ↓
13. AE: 4,11 Juta/ul ↓
18
14. Limfosit: 9,8 % ↓
15. Monosit: 4,4 % ↓
16. SGOT: 44 u/l ↓
17. Cr: 0,4 mg/dl ↓
18. Trigliserid: 195 mg/dl ↑
19. Kalium: 3,2 mmol/L ↓
20. Kalsium ion: 1,0 mmol/L ↓
21. Epitel 16,0 /uL
22. Epitel 3/LPB
23. Epitel skuamous 2-4/LPB
24. Bakteri 11561,3/uL
V. RESUME
± 1 hari SMRS pasien datang ke RSDM dengan keluhan BAB cair. BAB
cair lebih dari 5x/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, berwarna kuning
kecoklatan, tidak berbau, ampas (+), darah (-), lendir (-). Pasien juga
mengeluhkan BAB cair tidak kunjung membaik dan semakin mengganggu
kondisi pasien. BAB cair disertai rasa perut mules dirasakan terutama saat
pasien ingin BAB dan membaik jika pasien sudah BAB. Pasien
menyangkal makan makanan yang tidak biasa sebelumnya. Pasien
mengaku mual disertai muntah. Muntah 4-6x dengan volume 3-4 sendok
makan, berisikan sisa makanan sebelumnya ataupun sisa minuman
sebelumnya, darah (-), warna hitam (-). Nafsu makan dirasa menurun sejak
BAB cair, demam (-).
± 2 minggu SMRS pasien mengeluh BAK > 7-8x/hari @ ½ - 1 gelas
belimbing, warna kuning jernih, anyang-anyangan (+), nyeri saat BAK
(+), panas (-). BAB lancar, 1x/hari @ ¼ - ½ gelas belimbing, warna
kecoklatan, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-).
± 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan pandangan mulai kabur yang
semakin memburuk, disertai sakit kepala dan sering terasa cengeng di
19
leher. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter maupun Puskesmas
terdekat, namun hanya diberi balsam untuk mengurangi sakitnya.
± 10 tahun SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala dan sering terasa
cengeng di leher. Pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan saat
diperiksa tekanan darah pasien adalah 160an. Pasien diberi obat, namun
pasien tidak kontrol rutin setelahnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, BMI
kesan underweight, batas jantung kesan melebar caudolateral, skoliosis
(+), bising usus (+) meningkat 42x/menit, turgor kulit (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan didapatkan AE=3,67x106/µl,
index eritrosit (MCV= 98,9/um; MCHC= 32,1 gr/dl; RDW= 18,1; MPV=
5,7 fl), hitung jenis (limfosit= 21,50 %; LUC=0,90 %), GDS=168 mg/dl,
SGOT=84 u/l, bilirubin total=1,20 mg/dl, bilirubin indirek=0,96 mg/dl,
albumin=3,20 gr/dl, globulin=4,00 gr/dl, kalsium=1,07 mmol/l. Dari
urinalisa didapatkan berat jenis= 1,010, pH= 9,, leukosit= 500/ul, nitrit (+),
protein= 75 mg/dl, keton= 50 mg/dl, eritrosit= 250/ul, mikroskopis
(eritrosit= 2/lpb, eritrosit= 12,1/ul, leukosit= 27,7/ul, epitel= 25,6/ul,
epitel= 5/lpb, epitel squamous= 0-1/lpb, silinder= 6/lpk, granulated=
0-1/lpk, leukosit= 0-1/lpk, kristal= 9,3/lpb), bakteri= 38525,2/ul, small
round cell= 20,9/ul, mucus= 0,12/ul, bakteri (+++), kristal triple phosphate
(++).
Pada pemeriksaan foto thorax dan abdomen AP didapatkan kesan
cardiomegali dan skoliosis lumbalis.
ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas 4, 5, 6, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23,
24 SLE
2. Abnormalitas 7, 8 Gangrene
3. Abnormalitas 9, 10 Parese inferior
4. Abnormalitas 1, 2, 3, 11, 12, 13 anemia
normokromik mikrositik
20
5. Abnormalitas 18 Hipertrigliseridemia
PROBLEM
Problem I. SLEAss : Penatalaksanaan dan komplikasiIp Dx : DR3 (Hb,AE,AL,AT,Hct), GDT, dsDNA, SI, TIBC, Feritin, Comb test, , Ur/Cr, Feses rutinFoto rontgen thorax, Ekg
Ip Tx : - bed ret totalDiet TKTP 1900 kkalD5% : NaCl 0,9% =20 tpmInj Ranitidin 1amp/12 jamAsam folat 3x1B plex 3x1
IpMx : VS/hariIp Ex
Problem II. Gangren Digiti II manus dextraIp Dx : foto rontgen manusIp Tx : -
Ip Mx : -Ip Ex :
Problem II. Gangren Digiti II dan IV pedis dextraIp Dx : foto rontgen manusIp Tx : -Ip Mx : -Ip Ex :
Problem IV. Parese InferiorAss : etiologiPenatalaksanaanIp Dx : konsul neuro (myelografi)Ip Tx :Ip Mx:IP Ex:
Problem V. Anemia sedang normokromik mikrositikAss : etiologiPenatalaksanaanIp Dx : |DR3, SI, TIBC, PT, APTT, GDTIpTx : PRC 2 colf
21
B plex 3x1Asam folat 3x1Ip Mx : DR3 post transfusiIp Ex:
Problem VI. HipertrigliseridemiAss : etiologi dd intake
dislipidemiPenatalaksanaanIp Dx : profil lipidIpTx : fenofibrat 1x300 mgIp Mx : profil lipidIp Ex:
Problem VII. HipokalsemiAss : etiologi dd SLE
intake kurangPenatalaksanaanIp Dx : kalsium serumIpTx : CaCO3 3x1Ip Mx : Ip Ex
22
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Alur Keterkaitan masalah
PROGRESS REPORT
17 Januari 2011 19 Januari 2011
S Lemas -
O KU: KU sakit sedang, CM, gizi kesan kurang
T : 110/60
Rr : 18x/menit
N : 64 x/menit
Suhu : 36,4°C
KU: KU sakit sedang, CM, gizi kesan kurang
T : 100/60
Rr : 20x/menit
N : 80 x/menit
Suhu : 36,4°C
A Klinis SLE
Gangren digiti II manus dekstra
Gangren digiti II dan V pedis dekstra
Anemia normositik hipokromik
Parese inferior
Klinis SLE
Gangren digiti II manus dekstra
Gangren digiti II dan V pedis dekstra
Anemia normositik hipokromik
Parese inferior
Hipertrigliseridemi
Hipokalsemi
Tx Bed rest tidak total Bed rest tidak total
23
Diet TKTP 1700 kkal
Infus D5% : NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 ja
Injeksi Antalgin 1 amp k/p
Injeksi Ca Glukonas 1 amp / hari
Asam folat 3 x 1
Vitamin B kompleks 3x1
Diet TKTP 1700 kkal
Infus D5% : NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 ja
Injeksi Antalgin 1 amp k/p
Injeksi Ca Glukonas 1 amp / hari
Fenofibrat 1 x 300 mg
CaCO3 3 x 1
Asam folat 3 x 1
Vitamin B kompleks 3x1
P KUVS per hari
DR3 rutin
GDT
Foto rongten manus dekstra dan pedis
dekstra
Konsul neuro (myelografi)
Transfusi PRC 2 kolf
DR3 rutin
Profil lipid
Foto rongten manus dekstra dan pedis
dekstra
Arteriografi
24
top related