laporan skenario e blok 27 b5 fix
Post on 02-Jun-2018
273 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
1/36
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas mengenai yang berada dalam Blok
27 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter
Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:
1. Sebagailaporantugaskelompoktutorialyangmerupakanbagiandarisistem.
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3.
Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dariskenario ini.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
2/36
2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Elza Iskandar SpM (K)
Moderator : Retno Tharra H
Sekretaris Meja : Mutiara Khalida
Sekretaris Laptop : Muthiah Hasnah Suri
Hari, Tanggal : Rabu, 22 Oktober 2014
Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
3/36
3
2.2 Skenario Kasus
A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38
years old and this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years
ago. She has five children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her youngest child is
18 month old and the delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on
chronic hypertension. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) because
of this bad obstetrical history and breech presentation. The mother complains of tension
headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that
during her preganancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels
generally tired and attributes this to caring for her five young children. She reports goodfetal movements (more than 10 per day).
In the examination findings:
Height = 150 cm; Weight : 80 kg; Blood Pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m;
RR=22x/m.
Palpebral conjunctival was normal
Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Haemoglobin 10.8 g/dl
Mean cell volume 78 fL
Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 32 g/dL
White cell count 11.200/L
Platelets 137.000/L
LDH 800/L
SGOT/PT 99/94 g/dL
Urinalysis proteinuria 4+
Blood group: A negative
No Atypical antibodies detected
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
4/36
4
2.3 Klarifikasi Istilah
1.
routine antenatal care : pemeriksaan kehamilan yang dilakukan untuk memeriksa
keadaan ibu dan janin secara berkala, yang diikuti dengan upaya koreksi terhadap
penyimpangan yang ditemukan.
2. gestasi : kehamilan
3. spontaneous vaginal deliveries : keluarnya hasil konsepsi tanpa bantuan, melalui
jalan lahir
4. superimpoused preeclampsia : preeclampsia yang tumpang tindih dengan dengan
hipertensi kronik timbulnya protein uria ada wanita hamil yang sebelumnya
mengalami hipertensi. Protein nuria muncul setelah 20 minggu kehamilan .
5. chronic hypertension : ditemukannya tekanan darah lebih dari 140/90 sebelum
kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan
6. bad obstretical history : riwayat kehamilan yang buruk
7. breech presentation : keadaan janin letaknya memanjang dengan bokong
menempati bagian bawah ronggga rahim.
8. tension headach : sakit kepala kronis yang menggambarkan nyeri kepala seperti
ditekan, diikat, disekitar kepala.
9. blurry vision : penglihatan kabur
10. malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, lesu yang sering menjadi tanda
pertama penyakit sepreti infeksi virus
11. dizzy : rasa berputar yang membuat kepala terasa berkunang-kunang dan kurang
keseimbangan dirasakan oleh penderita
12. good fetal movement : pergerakan normal janin, biasa mulai terdeteksi pada
minggu ke 16 kehamilan13. Mean cell volume (MCV) : ukuran rata-rata eritrosit
14. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) : perhitungan rata-rata
konsentrasi hemoglobin di dalam sel darah merah
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
5/36
5
15. LDH : enzim intraseluler yang terdapat pada hampir semua sel yang
bermetabolisme dengan konsentrasi tertinggi dijumpai di jantung, hati, ginjal, otak.
16. SGOT : enzim yang secara normal berada di sel hati dan organ lain dan dikeluarkan
kedalam darah ketika hati rusak.
17. SGPT : enzim yang banyak terdapat di hati.
18. WBC : Komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi.
19. Hb : bagian dari darah yang berfungsi untuk mengangkut oksigen dalam darah
20. Platelet : potongan kecil dari sebuah sel yang ditemukan dalam darah yang terlepas
dari sel besar yang ditemukan di sumsum tulang.
2.4 Identifikasi Masalah
1. Seorang wanita, 38 tahun, melakukan pemeriksaan antenatal rutin pada usia
kehamilan 31 minggu, kehamilan ke 6.
2. Dia menderita hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun lalu.
3. Dia mempunyai 5 anak, semuanya lahir spontan, cukup bulan. Anak yang paling
kecil berusia 18 bulan, dan saat persalinan anak ke-lima terdapat komplikasi
superimpoused preeclampsia akibat hipertensi kronik.
4. Ibu dirujuk dari bidan ke dokter karena riwayat kehamilan buruk dan presentasi
bokong.
5. Ibu mengeluh sakit kepala, pengihatan kabur, malaise, dan pusing.
6. Karena kondisi ekonomi yang rendah, selama kehamilan Ibu hanya memakan
makanan seadanya.
7. Ibu merasa lelah mengurus kelima anaknya.
8. Pemeriksaan fisik:
Tinggi = 150 cm; Berat badan : 80 kg; Tekanan Darah = 176/113 mmHg; Tekanan
nadi = 92x/m; RR=22x/m.
Palpebral conjunctival normal
Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
6/36
6
9. Pemeriksaan laboratorium:
Haemoglobin 10.8 g/dl
Mean cell volume 78 fL
Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 32 g/dL
White cell count 11.200/L
Platelets 137.000/L
LDH 800/L
SGOT/PT 99/94 g/dL
Urinalysis proteinuria 4+
Blood group: A negative
No Atypical antibodies detected
10. Tindakan dokter puskesmas (edukasi kontrasepsi)
2.5 Analisis Masalah
1. Berapa usia reproduksi normal?
Usia ibu yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 23-35 tahun. Kematian
maternal pada wanita hamil dan bersalin pada usia dibawah 20 tahun dan setelah usia 35
tahun meningkat, karena wanita yang memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35
tahun di anggap lebih rentan terhadap terjadinya preeklamsi (Cunningham, 2006). Selain
itu ibu hamil yang berusia lebih dari 35 tahun telah terjadi perubahan pada jaringan alat-
alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur lagi sehingga lebih berisiko untuk terjadi
preeklamsi (Rochjati, 2003).
Pada Ibu di dalam kasus, usia 38 tahun merupakan usia ibu berisiko tinggi untuk terjadi
preeklamsi.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
7/36
7
2. Apa saja faktor penyulit kehamilan?
Usia yang terlalu tua atau muda
Kehamilan yang jaraknya terlalu dekat
Ibu dengan gizi yang kurang
Grandemultipara
Riwayat kehamilan sebelumnya
Bentuk panggul ibu : Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell
dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut :
1. Jenis gynecoid
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran.
Diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini
ditemukan pada 45% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).
2. Jenis anthropoid
Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter
anteroposterior lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35%
wanita.
3. Jenis android
Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di
posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin
sempit ke arah bawah. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis
panggul tipikal pria (male type).
4. Jenis platypelloid
Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka
belakang. Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis
ini ditemukan pada 5% wanita.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
8/36
8
Jenis-jenis bentuk panggul wanita
3. Apa saja dampak dari kehamilan berisiko tinggi?
Usia yang terlalu tua:
Risiko Pada Bayi meliputikehamilan di atas usia 40 itu berisiko melahirkan bayi
dengan down syndrome. Terjadinya kelahiran anak dengan sindroma down, kembar siam,
autism sering disangkut pautkan dengan masalah kelainan kromosom yang diakibatkan
oleh usia ibu yang sudah terlalu tua untuk hamil.
Risiko pada ibu meliputi kelahiran dengan operasi caesar, risiko makin bertambah
karena pada usia 40 tahun, penyakit-penyakit degeneratif mulai muncul. Selain bisa
menyebabkan kematian pada ibu, bayi yang dilahirkan juga bisa cacat. Kehamilan di usia
ini sangat rentan terhadap kemungkinan komplikasi seperti, placenta previa, pre-eklampsia,
dan diabetes. Risiko keguguran juga akan meningkat hingga 50 persen saat wanita
menginjak usia 42 tahun. Terjadi perdarahan dan penyulit kelahiran. Hamil di usia tua
merupakan kehamilan dengan resiko komplikasi yang tinggi. Menurut penelitian yang
dilakukan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, perempuan yang hamil di
akhir usia 30-an dan 40-an lebih beresiko mengalami hipertensi saat kehamilan
(preeclampsia), kehamilan di luar rahim (kehamilan etopik), mengalami keguguran.
Kehamilan dengan jarak yang terlalu dekat:
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
9/36
9
Wanita yang melahirkan dengan jarak yang berdekatan (< 2 tahun) akan mengalami
risiko antara lain (Yolan, 2007): resiko perdarahan trimester III, plasenta previa, anemia,
ketuban pecah dini, endometriosis masa nifas, kematian saat melahirkan.
Defisiensi nutrien:
Dampak kekurangan gizi selama kehamilan adalah bermasalah dengan persalinan,
kelahiran prematur, dan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah. Bayi yang lahir dari
ibu yang kekurangan gizi juga rentan terhadap infeksi, keterlambatan pertumbuhan, dan
gangguan kognitif.
Grandemultipara:
Beberapa risiko komplikasi yang mungkin terjadi antara lain perdarahan ante
partum, (pendarahan yang terjadi setelah usia kandungan 28 minggu), solustio plasentae
(lepasnya sebagian atau semua plasenta dari rahim), plasenta previa (jalan lahir tertutup
plasenta), spontaneus abortion (keguguran), dan intrauterine growth retadation(IUGR),
atau pertumbuhan bayi yang buruk dalam rahim. Grande multipara juga bisa berakibat
komplikasi pada persalinan, antara lain dengan meningkatkan risiko terjadinya uterine
atony (perdarahan pasca melahirkan), ruptur uteri (robeknya dinding rahim), serta
malpresentation(bayi salah posisi lahir).
Riwayat Kehamilan anak sebelumnya:
Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan
akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia
menderita tekanan darah tinggi menahun.
4. Apa resiko riwayat hipertensi yang tidak terkontrol pada kehamilan?
Hipertensi tidak terkontrol dapat memicu keadaan preeeklampsia pada saat
kehamilan superimposed preeklampsia. 1 dari 4 wanita yang memiliki hipertensi kronik
dapat menjadi superimposed preeklampsia selama kehamilan. Aliran darah yang tinggi
selama kehamilan dapat menyebabkan darah yang mengalir ke plasenta menjadi lebih
sedikit, menghantarkan oksigen yang kurang, dan nutrisi untuk bayi menjadi kurang.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
10/36
10
5. Bagaimana hubungan riwayat superimpossed preeclampsia dengan kehamilan
sekarang ?
Pada hipertensi kronik terjadi jejas pada endotel vaskuler yang dapat menyebabkan
hipertrofi dan proliferasi sel endotel vaskuler hingga kerusakan endotel. Akibatnya sel
endotel vaskuler akan melepaskan aktivin A pada sirkulasi darah maternal. Kerusakan sel
endotel vaskuler maternal memiliki peranan pada terjadinya preeklampsia.
Kerusakan endotel vaskular pada preeklampsia dapat menyebabkan penurunan
produksi prostasiklin, peningkatan aktivitas agregasi trombosit dan fibrinolisis, kemudian
diganti oleh trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga
terjadi deposit fibrin. Aktivitas trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan A2 dan
serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.
Menurut penelitian yang telah dilakukan oleh McCowan, dkk (1996) bahwa wanita
dengan hipertensi kronik dapat mengalami superimposed preeclampsia yang dapat
meningkatkan risiko terjadinya kematian perinatal, pertumbuhan janin yang terhambat, dan
kelahiran sebelum 32 minggu umur kehamilan
6.
Apa saja faktor penyebab presentasi bokong?
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak
lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
11/36
11
Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa,
dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan karena kelainan uterus dan
kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus
(Prawirohardjo, 2008, p.611).
Banyak faktor yang menyebabkan kelainan letak sungsang, diantaranya umur ibu,
paritas ibu, bentuk panggul ibu, jarak kehamilan dan riwayat kehamilan sungsang. Pada
paritas > 3 keadaan rahim ibu sudah tidak seperti rahim yang pertama kali melahirkan
sehingga ketika ibu hamil dengan paritas > 3, maka janin ibu tersebut akan lebih aktif
bergerak sehingga posisi janin tersebut menjadi tidak normal dan dapat menyebabkan
terjadinya letak sungsang (Cunningham F.G. 2005). Angka kejadian letak sungsang jika di
hubungkan dengan paritas pada ibu maka kejadian terbanyak adalah dengan
grandemultipara dibanding pada primigravida. Pada primipara (1) merupakan aman di
tinjau dari sudut kematian maternal dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka
kejadian kehamilan letak sungsang (Prawirohardjo,2005)
Kejadian letak sungsang pada ibu primipara mempunyai risiko 14% akan terjadi
letak sungsang. Risiko yang akan terjadi pada multipara 24%% akan terjadi kehamilan
letak sungsang. Pada ibu grandemultipara 30% risiko yang akan terjadi (indiarti,2007).
Karena ibu yang grandemultipara rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin
berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya (Wardoyo, 2007).
Fisiologi uterus pada kehamilan: untuk mengakomodasi pertumbuhan janin, rahim
membesar disebabkan oleh otot polos rahim hipertrofi dan hyperplasia. Serabut-serabut
kolagennya menjadi higroskopik. Endometrium menjadi desidua. Ukuran uterus pada
kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 25 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc dengan berat naik dari 30 gr
menjadi 1000 gram.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
12/36
12
7. Bagaimana patofisiologi presentasi bokong?
Pada presentasi bokong, bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent)
dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior)
mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya (posterior). Dengan
demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi
antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan
menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (pukul 3
atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi
anteroposterior.
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.
Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.
Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga
mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan
posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar.
Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior
menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara
spontan maupun dengan bantuan (manual aid).Letak sungsang dibagi menjadi :
Letak bokong murni (fr ank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan
sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba
kedua kaki atau satu kaki.
Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki
terletak sebagai bagian yang terendah.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
13/36
13
8. Hubungan presentasi bokong dengan grande multipara, dan usia gestasi?
Wanita yang sudah mengalami persalinan lebih dari empat kali dengan bayi aterm
memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi bokong 10 kali lipat
nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous
abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin
menjauh dari sumbu jalan lahir.
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat
menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak bokong.
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalampresentasikepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak
sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala. Bahaya letak sungsang adalah komplikasinya yaitu:
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
14/36
14
9. Bagaimana manajemen presentasi bokong?
Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi.
Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur
kehamila 34 minggu. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar dan posisi dada lutut (Knee Chest
Position) pada ibu (Sarwono, 2008).
1. Posisi Dada Lutut (Knee Chest Positi on)
Knee Chest position adalah posisi sujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi
bayi sungsang menjadi posisi yang seharusnya. Efektifitas perlakuan Knee Chest position
lebih banyak terjadi pada usia kehamilan 28-32minggu sebesar 71,8%. Langkah-langkah
knee chest position, sebagai berikut :
a. Ibu dengan posisi menungging
b. Lutut dan dada menempel pada lantai
c. Lutut sejajar dengan dada
d. Lakukan 3-4 x/hari selama 10-15 menit
Gambar 1. Posisi dada Lutut (Knee Chest Position)Sumber: Sarwono, 2008
Apabila setelah dilakukan posisi dada lutut selama satu minggu janin tetap pada presentasi
bokong , maka sebaiknya dilakukan versi luar (Smith C et al., 1999; Kreshnamurti, 2008).
2. Versi Luar
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan
manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
15/36
15
kepala. Tingkat keberhasilannya versi luar 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas,
presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang atau oblik).
Keadaan yang harus diketahui sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan berat
janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal. Kontra
indikasidilakukannya versi luar adalah semua keadaan kontra indikasi persalinan vaginal.
Terdapat pula kontra indikasi yang sifatnya relatif, yaitu ketuban pecah dini,
oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan
kala I fase aktif.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat
sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-maternal dengan
kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini.
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada
dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada
umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar
dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi
kembali menjadi presentasi bokong. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan
dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Tahap-tahap melakukan versi luar,
antara lain:
a. Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar
90%. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90o
ke arah yang
berlawanan dengan bokong.
b. Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk
mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong kearah kranial.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
16/36
16
Gambar 2. Teknik Vesi Luar
Sumber: Cunningham, 2009
Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan
dan keadaan persalinan pada waktu itu (Sarwono,2008).
10. Apa komplikasi dari presentasi bokong?
Menurut Rukiyah dan Yulianti (2010), komplikasi presentasi bokong meliputi:
1. Bagi Ibu
a. Robekan perineum lebih besar.
b. Jika ketuban pecah dini dapat terjadi partus lama.
b. Infeksi.
2. Bagi janin
Adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir karena tali
pusat terjepit. Menurut Manuaba (2008), komplikasi presentasi bokong pada bayi adalah
sebagai berikut:
a. Dapat menurunkan IQ bayi.
b. Perdarahan intrakranial.
c. Asfiksia.
d. Aspirasi air ketuban.
e. Meningitis.
f. Dislokasi persendian.
g. Fraktur ekstremitas.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
17/36
17
11. Bagaimana hubungan keluhan Ibu dengan kehamilan?
Ibu mengeluh nyeri kepala, penglihatan kabur, pusing, dan malaise, ditambah dengan
adanya hipertensi dan proteinuria, sehingga berdasarkan gejala klinis tersebut merupakan
trias klasik pre-eklampsia (hipertensi, proteinuria, dan sindrom : nyeri kepala, mual,
muntah, penglihatan kabur).
Saat ini ada empat buah hipotesis yang sedang diteliti untuk mengungkapkan etiologi
dari preeklampsia, yaitu : iskemia plasenta, Very Low Density Lipoprotein versus aktivitas
pertahanantoksisitas, maladaptasi imun dan penyakit genetik. Sindroma HELLP ini
merupakan manifestasi akhir dari hasil kerusakan endotel mikrovaskular dan aktivasi dari
trombosit intravascular.
12. Patofisiologi keluhan yang dirasakan ibu pada kasus?
Tension Headache, Dizzy
Etiologi nyeri kepala pada kasus ini adalah keadaan penyulit kehamilan akut yang
terjadi pada antepartum yang disebut preeclampsia. Nyeri kepala merupakan salah satu
perubahan neurologik yang terjadi pada keadaan preeclampsia. Mekanisme terjadinya
nyeri kepala disebabkan hipoperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik edema. (Buku
ajar ilmu kebidanan Sarwono ed-4 hal : 541)
Wanita yang mengalami eklampsia seolah-olah mengalami kehilangan transien
autorregulasi vaskular otaknya. Hiperperfusi mungkin menyebabkan edema vasogenik.
Brackley dkk (2000) memperkirakan bahwa vasospasme serebri pada wanita preeklamptik
disebabkan oleh meningkatnya kekakuan dinding arteri serebrum dan vasokonstriksi.
Mekanisme : Pada preeklampsia, nyeri kepala umumnya disebabkan oleh karena
adanya kelainan perfusi otak. Konstriksi vaskular menyebabkan peningkatan tahanan
pembuluh darah sehingga timbul hipertensi. Pada saat yang bersamaan, kerusakan endotelmenyebabkan kebocoran insterstisial tempat lewatnya komponen-komponen darah.
Kombinasi antara tekanan hidrostatik plasma yang meningkat dengan tekanan osmotik
yang menurun dalam jaringan pembuluh darah menyebabkan terjadinya transudasi cairan
dari ruang intravascular cerebri ke ruang interstisial sehingga terjadi hiperperfusi otak.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
18/36
18
Hiperperfusi otak ini menimbukan vasogenik edema yang bermanifestasi sebagai nyeri
pada kepala.
Pandangan kabur
Etiologi gangguan penglihatan pada kasus ini adalah keadaan penyulit kehamilan
yang akut yang terjadi antepartum yang disebut preeclampsia. Gangguan penglihatan
merupakan salah satu perubahan neurologik yang terjadi pada keadaan preeclampsia.
Mekanisme terjadinya gangguan penglihatan disebabkan spasme arteri retina dan edema
retina. Gangguan visus dapat berupa : pandangan kabur, skotomata, amaurosis yaitu
kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio retina. (Buku ajar ilmu kebidanan
Sarwono ed-4 hal : 541).
Mekanisme : Gangguan visus merupakan gejala yang sering ditemukan pada ibu
hamil yang menderita preeclampsia berat dan eklampsia. Gangguan visus dapat berupa
skotoma, penglihatan kabur, diplopia, amaurosis (kebutaan tanpa jelas adanya kelainan)
dan ablasio retina. Hipertensi yang terjadi pada preeklampsia ini mengakibatkan spasme
daripada arteri retina dan edema retina sehingga menimbulkan gangguan visus. Komplikasi
lanjut yang mungkin terjadi dari spasme arteri retina ini lama-kelamaan dapat
menimbulkan iskemia retina atau infark retina yang disebut dengan Retinoplasti Purtscher
sehingga dapat menyebabkan kebutaan.
Mekanisme malaise pada kehamilan: Perdarahan + hamil + asupan gizi yang tidak
adekuat anemia pasokan oksigen ke otot (mioglobin) dan enzim-enzim lainnya
seperti sitokrom, suksinat dehidrogenase, katalase, dll terganggu mioglobin berfungsi
sebagai reservoir oksigen pada otot skeletal dan otot jantung; enzim-enzim tersebut penting
dalam siklus krebs dan transport electron pada proses fosforilasi oksidatif kurangnya
enzim tersebut akan mempengaruhi hasil pada fosforilasi oksidatif ATP yang dihasilkan
sedikit lemah
13. Edukasi untuk nutrisi pada ibu hamil
Makanan ibu sewaktu hamil hendaknya mengandung jumlah dan mutu gizi yang
baik. Bila ibu hamil makan makanan yang rendah baik jumlah maupun mutu gizinya, dapat
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
19/36
19
menyebabkan kemunduran kesehatan janin. Dalam keadaan seperti ini mula-mula janin
yang ada dalam kandungan akan mengambil cadangan zat-zat gizi yang ada dalam tubuh
ibu, dan bila keadaan ini berjalan cukup lama, janin akan menggunakan zat-zat gizi yang
ada dalam jaringan tubuh ibunya. Akibatnya akan mengkuatirkan kesiapan ibu sewaktu
melahirkan.
14. Nutrisi yang diperlukan saat kehamilan
Kalori: Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah
2.500 kalori. Jumlah kalori yang berlebihan dapat menyebabkan obesitas dan hal ini
merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat
badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
20/36
20
Protein: Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram per hari.
Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau
hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat mengakibatkan kelahiran
prematur, anemia, dan edema.
Kalsium: Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1.5 gram per hari. Kalsium
dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka.
Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yoghurt, dan kalsium karbonat.
Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.
Zat besi: Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan
oksigenisasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui
hemoglobin di dalam sel-sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang
normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama
setelah trisemester kedua.
Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrous fumarate, atau
ferrous sulphate. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia
defisiensi zat besi. Ibu hamil sebaiknya mengonsumsi makanan yang banyak mengandung
zat besi seperti telur, susu, ikan, daging, kacang-kacangan (tahu, oncom, kedelai, bayam)
dan buah-buahan (jeruk, jambu biji, dan pisang) Selain itu, ibu hamil juga sebaiknya
dibiasakan menambah substansi yang memudahkan penyerapan zat besi seperti vitamin c,
air jeruk, daging ayam, dan ikan. Substansi penghambat penyerapan zat besi seperti teh dan
kopi sebaiknya dihindari.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
21/36
21
Asam folat: Selain zat besi, sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi
pematangan sel. Jumlah asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu
hamil.
Menurut Institute of Medicine, wanita aktif rata-rata membutuhkan antara 2.200
dan 2.400 kalori per hari sebelum kehamilan, total kalori sekitar 2.500 sampai 2.700 kalori
per hari pada trimester kedua, dan 2.650 untuk 2.850 kalori per hari pada trimester
ketiga.Wanita yang tidak aktif akan membutuhkan lebih sedikit kalori. Kebutuhan kalori
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
22/36
22
saat hamil 70.000- 80.000 kalori ( 300 KAL/HARI) Kenaikan BB yang naik: 11 Kg (10-
12,5 Kg).
Penambahan BB :
Trisemester I kenaikan BB : 0,7-1,4 Kg
Selanjutnya meningkat: 0,3-04 Kg/minggu
(Materi kuliah gizi pada ibu hamil)
BB ideal calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg65 kg.
Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :
Ibu underweight : 0,5kg/minggu.
Ibu normal : 0,4kg/minggu
Ibu obes : 0,3kg/minggu
15. Apa dampak jika nutrisi ibu tidak terpenuhi?
Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak.
Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil
dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan
nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan
juga janin yang dikandung nya. Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat
berdampak :
Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu
antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan
terkena penyakit infeksi.
Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan
sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan,
serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
Terhadap Janin
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
23/36
23
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan
dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan,
anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan
lahir rendah (BBLR).
16. Berapa jarak antar kehamilan yang ideal?
Menurut Journal of the American Medical Association, jaraknya adalah 2-5 tahun.
Bila jarak terlalu pendek (sebelum dua tahun), tubuh Ibu dikhawatirkan belum kembali
pulih dari kehamilan dan persalinan sebelumnya, ditambah lagi Ibu perlu menyusui
bayinya. Jarak kehamilan yang terlalu jauh pun (setelah lima tahun), menyebabkankemampuan tubuh untuk hamil kembali dengan segala konsekuensinya telah menurun. Ibu
seperti menjalani kehamilan pertama lagi.
Bila hamil kembali hanya berselang enam bulan dari kelahiran sebelumnya,
dikhawatirkan bayi akan berisiko mengalami prematur atau berat bayi lahir rendah
(BBLR). Risiko gangguan tersebut juga masih mungkin terjadi pada bayi-bayi yang lahir
selang 7-17 bulan setelah kelahiran sebelumnya. Jika Ibu ingin hamil lagi setelah
kehamilan sebelumnya, rentang waktu 18-23 bulan cukup untuk pemulihan tubuh Ibu,
termasuk mengganti waktu tidur yang hilang untuk menyusui lagi.
17. Apa dampak jika jarak kehamilan terlalu dekat?
Menurut Moir dan Meyerscough (1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan
jarak antar kelahiran sebagai faktor predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan
yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus
menjadi kurang baik. Selain itu juga ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau
yang termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan
pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida
(hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami
penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih
besar.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
24/36
24
Sebuah penelitian terbaru, yang dipublikasikan oleh American Journal of Obstetrics
and Gynecology edisi Januari 2013, menjelaskan bahwa jarak melahirkan satu anak ke
anak berikutnya ternyata berhubungan dengan risiko kelahiran prematur. Secara detail
dituliskan bahwa:
Jika ibu mengandung kembali dengan rentang waktu kurang dari 6 bulan sejak
melahirkan risiko kelahiran prematur (bayi lahir kurang dari 35 minggu) adalah
sebesar 41%.
Jika jarak kehamilan dari persalinan sebelumnya adalah antara 6 hingga 12 bulan,
maka risiko melahirkan prematur menjadi 14%.Sedangkan saat kehamilan
berlangsung dengan jarak 12 hingga 18 bulan setelah melahirkan, maka tidak ada
risiko melahirkan prematur.
18. Planning persalinan pada jarak dekat?
Mencegah kejang dan komplikasi, persalinan sebaiknya dilakukan segera mengingat
partial HELLP syndrome adalah indikasi untuk segera dilakukan terminasi dengan indikasi
sudah terjadi maturasi paru pada usia 34 minggu atau diberikan kortikosteroid pada bayi
kurang dari 34 minggu.
19. Pemeriksaan laboratorium pada HEELP sindrom?
Pada kasus didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
o Height = 150 cm; Weight : 80 kg
o Blood Pressure 176/113 mmHg
o Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen
o Haemoglobin 10.8 g/dL
o
White cell count 11.200/Lo Platelets 137.000/L
o LDH 800/L
o SGOT/PT 99/94 g/dL
o Urinalysis proteinuria 4+
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
25/36
25
Interpretasi: Proteinuria
Mekanisme: Hipertensi yang dialami pasien pada kasus ini menyebabkan menurunnya
aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia. Hal ini apabila terjadi terus menerus
menyebabkan kerusakan sel glomerulus ginjal sehingga mengakibatkan peningkatan
permeabilitas membrana basalis dan menimbulkan kebocoran endotel. Kebocoran pada
endotel inilah yang menyebabkan protein yang seharusnya di reabsorpsi kembali ke dalam
tubuh menjadi terbuang dan ditemukan pada urin (proteinuria).Pengukuran proteinuria
dapat dilakukan dengan urin dipstick : 100mg/l atau +1 sekurang-kurangnya diperiksa 2
kali urin secara acak selang 6 jam dan pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dapat
dianggap patologis bila besaran proteinuria 300 mg/24 jam.
Perubahan glomerulus
- Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan perfusi biasanya menurun pada preeklamsia. Aliran
plasma ginjal yang berkurang dan glomerulo endotheliosis, yang menyumbat lumen
kapiler, menyebabkan GFR yang rendah.
Tingkatan
Dipstick
Konsentrasi Protein
(mg/dl)
Makroskopik
0 05 Tetap jernih
Samar 520
1 + 30 Jernih
2 + 100 Keruh halus
3 + 300 Berbutir-butir halus
4 + 1000 Berkeping-keping
kasar
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
26/36
26
- Terjadi kebocoran protein ke dalam urin. Glomerulus, yang biasanya tidak dapat
ditembus (tidak permiabel) oleh protein yang besar, menjadi lebih permeabel. Kerusakan
glomerulus merupakan akibat dari vasospasme dan kerusakan endotel. Kebocoran ini
melebihi kemampuan tubulus untuk menyerap protein.
Gambar Endoteliosis kapiler glomerulus
Pada penderita preeklampsia, Sindroma HELLP merupakan suatu gambaran adanya
Hemolisis (H), Peningkatan enzim hati (ElevatedLiver Enzym-EL), dan trombositopeni
(Low Platelets-LP). Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester
dua sampai beberapa hari setelah melahirkan. Sindrom HELLP ditandai:
1. Hemolisis
Tanda hemolisis dapat dilihat dari ptekie, ekimosis, hematuria dan secara laboratorik
adanya Burr cells pada apusan darah tepi.
2. El evated l iver enzymes
Dengan meningkatnyaSGOT&SGPT (> 70 iu) dan LDH (> 600 iu) maka merupakan
tanda degenerasi hati akibat vasospasme luas. Jika LDH > 1400 iu, merupakan tandaspesifik akan kelainan klinis.
3. Low platelets
Jumlah trombosit < 100.000/mm3 merupakan tanda koagulasi intravaskuler. Pada
pemeriksaan darah tepi terdapat bukti-bukti hemolisis dengan adanya kerusakan sel
http://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railwayhttp://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railwayhttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/Aspartate_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Alanine_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Alanine_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Aspartate_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railway -
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
27/36
27
eritrosit, antara lain burr cells, helmet cells. Hemolisis ini mengakibatkan peningkatan
kadar bilirubin dan lactate dehydrogenase (LDH). Disfungsi hepar direfleksikan dari
peningkatan enzim hepar yaitu Aspartate transaminase (AST/GOT), Alanin Transaminase
(ALT/GPT), dan juga peningkatan LDH.Semakin lanjut proses kerusakan yang terjadi,
terdapat gangguan koagulasi dan hemostasis darah dengan ketidak normalanprotrombin
time, partial tromboplastin time, fibrinogen,bila keadaan semakin parah dimana trombosit
sampai dibawah 50.000 /ml biasanya akan didapatkan hasil-hasil degradasi fibrin dan
aktivasi antitrombin III yang mengarah terjadinyaDisseminated Intravascular
Coagulopathy (DIC).Insidens DIC pada sindroma hellp 4-38%.
20. Kriteria diagnosis sindrom HEELP
Sindrom Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets (HELLP) merupakan
suatu komplikasi obstetri yang dapat membahayakan nyawa. Sindrom HELLP biasanya
dihubungkan dengan kondisi pre eklampsia. Manifestasi klinis pasien dengan sindrom
HELLP sangat bervariasi. Secara umum terjadi pada kehamilan multipara, wanita kulit
putih, dengan usia kehamilan minimal 35 minggu.
Sebanyak 20% kasus tidak disertai hipertensi, 30% disertai hipertensi sedang, dan
50% kasus disertai hipertensi berat. Gejala lainnya adalah nyeri kepala (30%), pandangan
kabur, malaise (90%), mual/muntah (30%), nyeri di sekitar perut atas (65%), dan
parestesia. Kadang-kadang bisa juga disertai edema.
Kriteria sindrom HELLP adalah Hemolytic Anemia, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count. Komplikasi yang dapat menyertai adalah terlepasnya plasenta (abruption),
edema paru-paru, acute respiratory distress syndrome (ARDS), hematom pada hati dan
pecah, gagal ginjal akut, disseminated intravascular coagulation(DIC), eklampsia,
perdarahan intraserebral, dan kematian maternal.
Diagnosis sindrom HELLP didasarkan pada adanya temuan laboratorium
karakteristik pada pasien usia kehamilan yang tepat. Tes pencitraan, terutama CT Scan atau
MRI berguna ketika terjadi komplikasi seperti infark hati, hematoma, atau pecah
didugadiagnosis ditegakkan dengan adanya preeklamsia dan kriteria sebagai berikut:
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
28/36
28
Anemia hemolitik mikroangiopati dengan schistocytes karakteristik pada preparat
Jumlah trombosit 600 IU/L atau total bilirubin > 1,2 mg/Dl
Serum aspartat aminotransferase (AST) > 70 IU/L
Tabel Kriteria diagnosis sindrom HELLP (University of Tennessee,Memphis)
Hemolisis
- Kelainan apusan darah tepi
- Total bilirubin > 1,2 mg/dl
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Peningkatan fungsi hati
- Serum aspartate aminotransferase (AST) > 70
U/L
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Jumlah trombosit yang rendah
- Hitung trombosit < 100.000/mm
21. Patofisiologi sindrom HELLP
Sindroma HELLP ini merupakan manifestasi akhir dari hasil kerusakan endotel
mikrovaskular dan aktivasi dari trombosit intravascular.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
29/36
29
Gambar di atas memperlihatkan secara skematis patofisiologi dari preeklampsia.
Adanya kegagalan invasi dari trofoblas pada trimester kedua dalam menginvasitunika
muskularis arteri spiralis,menyebabkan vasokonstriksi arterial pada bagian uteroplasenta.
Kegagalan ini disebabkan oleh gagalnya sel-sel trofoblas dalam mengekspresikan integrin
yang merupakanmolekul pelekat (adhesion molecules) atau kegagalan VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor) dalam mengekspresikan integrin.
Keadaan ini menyebabkan penurunan aliran darah intervilus, hipoksia dan akhirnya
terjadi kerusakan sel endotel ibu dan janin. Dan selanjutnya mengakibatkan efek
terhambatnya pertumbuhan janin intrauterin (PJT). Akibat kerusakan dari endotel ini
terjadi pelepasan zat-zat vasoaktif, dimana tromboksan (TXA2 ) meningkatdibandingkan
dengan prostasiklin (PgI2).
Adanya perubahan respon imun ibu terhadap trofoblas akibat dari perubahan
polymorphism HLA-G (human leucocyte antigensG) terhadap trofoblas,menyebabkan
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
30/36
30
terjadinya proses imunologis. Hal ini mengakibatkan terjadinya gangguan pertumbuhan
dan invasi dari trofoblas.
Proses imunologis akibat perubahan respon imun ibu juga mempengaruhi terjadinya
kerusakan sel endotel, ini terbukti dengan dilepaskannya sel mediator pada sel
endotel.Kerusakan dari sel endotel menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan rasio
TXA2 dan PgI2, penurunan produksi dari nitric oxide dan merangsang terjadinya agregasi
dari trombosit yang seterusnya akan mengakibatkan vasospasme.
Dengan berkurangnya fungsi endotel, menyebabkan bertambahnya tahanan vaskuler,
meningkatnya produk peroksida lipid dan meningkatnya aktifitas radikal bebas. Anion
peroksida ini mengganggu keseimbangan rasio TXA2 dan PgI2 sehingga TXA2 menjadi
lebih dominan. Anion peroksida juga menambah agregasi trombosit, serta menyebabkan
asam lemak tak jenuh pada membran fospolipid mengalami konversi menjadi peroksida
lipid. Peroksida lipid ini menyebabkan kerusakan endotel lebih lanjut.
Kerusakan integritas endotel diikuti dengan hilangnya kapasitas vasodilator, yang
mana dapat dinilai dengan meningkatnya respon terhadapangiotensin II dan
noradrenalin.Kerusakan dari sel endotel arteri spiralis mengakibatkan hipoksia dan
seterusnya menjadi aterosis akut. Aterosis akut ditandai dengan adanya diskontinuitas dari
sel endotel, gangguan fokal pada membrane basalis, deposisi trombosit, terbentuknya
mural thrombus dan akhirnya terjadi nekrosis fibrinoid. Dengan rangsangan dari trombosit
growth factor terjadi perubahan proliferasi yang tidak teratur pada tunika intima, dan pada
tunika media mengakibatkan hiperplasia.
Efek semua kejadian yang telah disebutkan diatas terjadilah gangguan sirkulasi
sistemik dan gangguan koagulasi pada ibu yang selanjutnya menjadi sindroma HELLP.
Pada keadaan normal setiap sel mempunyai daya pertahanan terhadap serangan
ekstrasellular. Membran sel sangat berperan dalam fungsi pertahanan ini. Sel darah merah
pada penderita preeklampsia tidak memiliki pertahanan terhadap radikal bebas yang
selanjutnya mengakibatkan membran sel darah merah menjadi tidak stabil dan mengalami
kerusakan. Daya pertahanan membran sel darah merah ini berhubungan dengan kadar
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
31/36
31
prostasiklin di dalam plasma melalui gen superoxidase dismutase (SOD). Penurunan
aktivitas dari SOD ini mengakibatkan penurunan daya pertahanan terhadap radikal bebas.
22. Etiologi sindrom HELLP
Penyebab sindrom HELLP secara pasti belum diketahui, sindrom menyebabkan
terjadinya kerusakan endotelial mikrovaskuler dan aktivasi platelet intravaskuler. Aktivasi
platelet akan menyebabkan pelepasan tromboksan A dan serotonin, dan menyebabkan
terjadinya vasospasme, aglutinasi, agregasi platelet, serta kerusakan endotelial lebih lanjut.
Kaskade ini hanya bisa dihentikan dengan terminasi kehamilan.
Sel-sel darah merah yang mengalami hemolisis akan keluar dari pembuluh darah
yang telah rusak, membentuk timbunan fibrin. Adanya timbunan fibrin di sinusoid akan
mengakibatkan hambatan aliran darah hepar, akibatnya enzim hepar akan meningkat.
Proses ini terutama terjadi di hati, dan dapat menyebabkan terjadinya iskemia yang
mengarah kepada nekrosis periportal dan akhirnya mempengaruhi organ lainnya.
Ada beberapa kondisi yang diduga sebagai penyebab terjadinya eklampsia dan pre
eklampsia. Salah satunya adalah adanya peningkatan sintesis bahan vasokonstriktor
(angiotensin dan tromboksan A2) dan sintesis bahan vasodilator yang menurun
(prostasiklin), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan endotel yang luas. Manifestasinya
adalah vasospasme arteriol, retensi Na dan air, serta perubahan koagulasi. Penyebab lain
eklampsia diduga terjadi akibat iskemia plasenta, hubungan antara lipoprotein dengan
densitas yang rendah dengan pencegahan keracunan, perubahan sistem imun, dan
perubahan genetik.
Berkurangnya resistensi vaskuler serebral, ditambah dengan adanya kerusakan
endotel, menyebabkan terjadinya edema serebri. Meskipun dikatakan bahwa kejang yang
diakibatkan oleh eklampsia tidak akan menyebabkan kerusakan otak yang menetap, tetapi
perdarahan intrakranial dapat terjadi.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
32/36
32
23. Tatalaksana sindrom HELLP
Prioritas pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan
pembekuan darah. Penatalaksanaan sindrom HELLP pada umur kehamilan < 35 minggu
(stabilisasi kondisi ibu) (Akhiri persalinan pada pasien sindrorn HELLP dengan umur
kehamilan 35 minggu).
1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a. Jika ada DIC, atasi koagulopati
b. Profilaksis anti kejang dengan MgSO4
c. Terapi hipertensi berat
d. Rujuk ke pusat kesehatan tersier
e. Computerised tomography (CT scan) atau Ultrasonografi (USG) abdomen bila
diduga hematoma subkapsular hati
2. Evaluasi kesejahteraan janin
a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)
b. Profil biofisik
c. USG
3. Evaluasi kematangan paru janin jika umur kehamilan < 35 minggu
a. Jika matur, segera akhiri kehamilan
b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan
Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah kejang,
baik dengan atau tanpa hipertensi.Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis awal, diikuti
dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi urin dan
diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4. Jika terjadi keracunan, berikan
10-20 ml kalsium glukonat 10% iv.
Terapi anti hipertensi harus dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110 mmHg di
samping penggunaan MgSO4. Hal ini berguna menurunkan risiko perdarahan otak, solusio
plasenta dan kejang pada ibu. Tujuannya mempertahankan tekanan darah diastolik 90
100 mmHg. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah hydralazine (Apresoline ) iv
dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20 menit sampai tekanan darah yang
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
33/36
33
diinginkan tercapai. Labetalol (Normodyne ) dan nifedipin juga digunakan dan
memberikan hasil baik.Karena efek potensiasi, harus hati-hati bila nifedipin dan MgSO4
diberikan bersamaan.Diuretik dapat mengganggu perfusi plasenta sehingga tidak dapat
digunakan.
Langkah selanjutnya ialah mengevaluasi kesejahteraan bayi dengan menggunakan
tes tanpa tekanan, atau profil biofisik, biometri USG untuk menilai pertumbuhan janin
terhambat.Terakhir, harus diputuskan apakah perlu segera mengakhiri
kehamilan.Amniosentesis dapat dilakukan pada pasien tanpa risiko perdarahan. Beberapa
penulis menganggap sindrom ini merupakan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan
dengan seksio sesarea, namun yang lain merekomendasikan pendekatan lebih konservatif
untuk memperpanjang kehamilan pada kasus janin masih immatur.
Perpanjangan kehamilan akan memperpendek masa perawatan bayi di
NICU (Neonatal Intensive Care Unit), menurunkan insiden nekrosis enterokolitis, sindrom
gangguan pernafasan.
24. Rencana kontrasepsi
Pada kasus ini karena grandemultipara, riwayat kehamilan yang buruk ditambah
ekonomi yang rendah, disarankan untuk kontrasepsi mantap yaitu tubektomi atau bisa juga
menggunakan spiral.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
34/36
34
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
35/36
35
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Ibu, 38 tahun, G6P5A0, usia gestasi 31 minggu dengan presentasi bokong dengan
penyulit superimpossed preeclampsia dan hipertensi kronik disertai partial HELLP
syndromeyang disebabkan oleh usia tua, grandemultipara, kekurangan nutrisi dan riwayat
kehamilan yang buruk.
-
8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix
36/36
36
DAFTAR PUSTAKA
Angsar, M.D., 2010, Hipertensi Dalam Kehamilan, dalam Saifudin, A.B., Rachimhadi, T.,
dan Wiknjosastro, G.H., (Eds.), Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, Edisi IV, 530
561, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
Anonim, 2005, Standar Pelayanan Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Edisi I,
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.
Anonim, 2009, Standar Pelayanan Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Edisi II,
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.
Backes, C.H., Markham, K., Moorehead, P., Cordero, L., Nankervis, C.A., dan Giannone,
P.J., 2011, Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes, Journal of Pregnancy, 214365,
17.
Amiruddin, R., 2010. Issu Mutakhir Tentang Komplikasi Kehamilan (Preeklampsia dan
eklampsia).
Bawazier, L.A,. 2007. Proteinuria. Dalam: Sudoyo A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., K
Simadibrata, M., Setiati, S., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 519-521.
Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan. Edisi
21. Jakarta: EGC, 624-640.
Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Adaptasi Ibu Terhadap Kehamilan. Edisi 21.
Jakarta: EGC, 202-206.
top related