le malattie allergiche: principi generali anafilassi asma bronchiale orticaria

Le malattie allergiche: principi generali

Anafilassi

Asma bronchiale

Orticaria

Definizione di atopia

• Predisposizione a formare IgE verso comuni “allergeni” ambientali: es pollini, muffe, acari, alimenti (uova, crostacei, pesci, frutta )

• E’ importante fattore di rischio di sviluppare malattie atopiche (IgE mediate): rinite, asma, eczema atopico

• N.B. Mal. allergiche IgE indipendenti: dermatite da contatto, polmonite da ipersensibilità

Fattori che influenzano lo sviluppo di atopia e di infiammazione allergica Th2 mediata

Meccanismi immunologici e cellulari di regolazione dell’espressione Th1 e Th2

Reazione allergica acuta e cronica

Dalla sintesi dele IgE all’interazione allergene-IgE sulla cellula effettrice

Interazione IgE-allergene sulla cellula effettrice e rilascio di mediatori

Dosaggio delle IgE specifiche

Parietaria

Graminacea

Calendario dei pollini

Calendario dei pollini

Funghi di importanza allergologica: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus

Acaro della polvere domestica(Dermatophagoides pteronissinus)

Condizioni ideali di vita per gli acari della polvere

• Temperatura 25 °C

• Umidità relativa > 55 %

• Superfici di crescita: cuscini, materassi, tappeti, tappezzeria in stoffa, mobili imbottiti, moquette, animali di pelouche

• N.B. Non sopravvivono ad altitudini > 1500 mt

Meccanismo di azione dell’immunoterapia specifica (desensibilizzazione)

Definizione di AsmaDefinizione di Asma

• Patologia infiammatoria cronica delle vie aeree

• Molte cellule (linfociti, mastociti, eosinofili) e mediatori giocano un ruolo chiave

• L’infiammazione cronica porta ad un incremento della iperreattività delle vie aeree con episodi ricorrenti di sibili, tosse e dispnea

• La bronco-ostruzione è diffusa, variabile, e spesso, almeno in parte reversibile.

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Umberto IUmberto I

Biopsia bronchiale di un soggetto normale (A) e di un paziente asmatico (B).

Notare:a) alterazioni epiteliali

b)ispessimento della membrana basale

c)congestione e infiltrazione infiammatoria della sottomucosa

Alterazioni istopatologiche dell’asma Alterazioni istopatologiche dell’asma

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Umberto IUmberto I

Reperto post-mortem di asmatico: notare il tappo di muco occludenteil lume bronchiale (a sx) e l’ispessimento della parete dei bronchi (dx)

L’epitelio delle vie aeree come fonte di mediatori dell’infiammazione

Ruolo delle molecole di costimolazione nell’asma

Ruolo degli allergeni, dei T e dei B linfociti nella patogenesi dell’asma

Interazione allergene-IgE specifiche sulle mast-cells e rispostaasmatica immediata (da rilascio di mediatori preformati)e non-immediata, dopo 4-10 ore (da reclutamento cellulare)

Reazione immediata e non all’esposizione all’allergene in ambientesenza e con ozono.

Reclutamento degli eosinofili dal midollo e loro insediamento nelle vie aeree

Reclutamento deglieosinofili nellevie aeree, da partedell’azionecombinata dimast-cells eTh2 linfociti.(nell’esempio l’ama è indottada allergene)

Patogenesi dell’asma

Fattori influenzanti il fenotipo linfocitario Th1 e Th2 (ipotesi dell’eccessivo igiene come favorente l’asma)

Eziopatogenesi dell’AsmaEziopatogenesi dell’AsmaEziopatogenesi dell’AsmaEziopatogenesi dell’Asma

Fattori di rischioFattori di rischio(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)

Fattori di rischioFattori di rischio(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

IperreattivitàIperreattività

bronchialebronchiale

IperreattivitàIperreattività

bronchialebronchiale

BroncocostrizioneBroncocostrizioneBroncocostrizioneBroncocostrizione

Fattori di rischioFattori di rischio (per esacerbazioni)(per esacerbazioni) Fattori di rischioFattori di rischio (per esacerbazioni)(per esacerbazioni)

SintomiSintomiSintomiSintomi

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Umberto IUmberto I

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Umberto IUmberto I

Ampie oscillazioni del PEF (> 20 %) in un caso di asma bronchiale

DIAGNOSI DI ASMA DIAGNOSI DI ASMA ((malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili, malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili,

mastociti, CD4+ Th2 linfociti)mastociti, CD4+ Th2 linfociti)

• sintomi

• ostruzione variabile delle vie aeree

• esclusione di diagnosi alternative

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SINTOMISINTOMI (ricorrenti, acuti, cronici) (ricorrenti, acuti, cronici)

• tosse• dispnea• sibilo toracico• costrizione toracica• “raffreddori-bronchiti”

ricorrenti

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ANAMNESI

• Manifestazioni atopiche (rinite, dermatite)• familiarità• trigger sintomi:

» esercizio fisico» freddo» irritanti» allergeni» infezioni

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DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA

Sintomi suggestivi

FEV-1 + 12 % dopo salbutamolo 200 µg

++

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Umberto IUmberto I

DIAGNOSI DI ASMADIAGNOSI DI ASMA

Sintomi Sintomi suggestivisuggestivi

Spirometria Spirometria normalenormale

+

Test di provocazione bronchiale:Test di provocazione bronchiale:• diretto: metacolina, istamina• indiretto: sforzo, ipertonica, nebbia

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Umberto IUmberto I

Classificazione della gravità dell’asmaClassificazione della gravità dell’asma

Giornisintom.

Nottisintom.

FEV-1 PEFvariabilità

grave sempre spesso < 60 % > 30 %

moderata tutti >5 / mese 60 – 80 % > 30 %

lieve 2-6 sett. 3–4/ mese > 80 % 20-30 %

lieveintermitt.

1 sett. 2 mese > 80 % < 20%

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Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma intermittenteasma intermittente

• Nessuna terapia “di fondo”

• Istruzioni sull’uso del salbutamolo spray al bisogno (tecnica di inalazione e dosi)

• Ricerca dei fattori scatenanti l’attacco asmatico

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Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma lieveasma lieve

• Corticosteroidi x inalazione in dosi basse o DSCG 2-4 puff x 3-4 / die o nedocromil 2-4 puff x 2-4 /die

• Anti-leucotrieni (montelukast)

• teofillina a lento rilascio (teofillinemia 5-15 mcg/ml)

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Terapia consigliata sulla base del livello Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: di gravità: asma moderataasma moderata

• 1- Corticosteroidi x inalazione in dosi medio - alte oppure

• 2- CS x inalazione a dosi medie + broncodilatatore (2-lunga azione o teofillina a lento rilascio) o

• + Anti-leucotrieni (montelukast)

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Produzione dei leucotrieni dai fosfolipidi di membrana

Tratto da Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Ruolo dei leucotrieni nell’infiammazione asmatica

Effetti e siti d’azione dei cisteinil leucotrieni

Epitelio delle vie aeree

Aumentatasecrezione di muco

Diminuito trasporto di muco Proteine cationiche

(danno cellule epiteliali)

Aumentato rilasciodi tachichinine

Fibre sensitive C

Muscolatura liscia

Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es. mastociti, eosinofili)

Vasisanguigni

Edema

cisteinil leucotrieni

Reclutamento eosinofili

Test (non invasivi) per valutare più direttamente l’infiammazione delle vie aeree

• Dosaggio ECP (risultato non immediato)

• Eosinofili nell’escreato indotto (richiede tempo e risultato non immediato)

• Misura dell’ossido di azoto (NO) nell’espirato

Sistema per la misura del monossido di azoto (NO) nell’aria espirata

Livelli di NO nell’aria espirata più elevati negli asmatici Livelli di NO nell’aria espirata più elevati negli asmatici rispetto a sani e fumatoririspetto a sani e fumatori

Definizione di anafilassi (AAAAI)Definizione di anafilassi (AAAAI)

• Sindrome multisistemica, dovuta al rilascio di mediatori da basofili e mast-cell

• Inizio acuto

• Gravità variabile da lieve e autolimitantesi a mortale

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Sintomi e segni dell’anafilassi

• sensazione di calore• flushing e prurito• orticaria e angioedema• sensazione di stare per

svenire• tosse, dispnea, respiro

sibilante• dolore addominale,

nausea, vomito, diarrea

• sensazione di vie aeree chiuse e dispnea

• incapacità a deglutire, parlare

• disorientamento• sudorazione• aritmia cardiaca,

sincope, shock• incontinenza

Frequenza delle manifestazioni cliniche nell’anafilassi

• Segni e sintomi cutanei: 100 %

• Segni e sintomi respiratori: 75 %

• Segni e sintomi cardiovascolari: 30-50 %

• Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %

Patogenesi dell’anafilassi

Classificazione fisiopatologica Classificazione fisiopatologica dell’anafilassidell’anafilassi

• IgE mediata: cibi, farmaci, insetti• Rilascio diretto dei mediatori da

basofili/mastcell (farmaci, esercizio, freddo, idiopatica)

• Alterazione del metabolismo ac arachidonico (aspirina, FANS)

• Immunoaggregati (gammaglobuline, IgG anti-IgA, destrano, albumina)

• Reazioni trasfusionali• Attivazione del complemento non IC mediata

(mdc, protamina, membrana dialitica)

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Diagnosi differenziale dell’anafilassi: Diagnosi differenziale dell’anafilassi: sindrome vaso-vagalesindrome vaso-vagale

• Pallore vs flush, orticaria, angioedema, prurito

• Sudorazione• Bradicardia vs tachicardia (eccezioni)• Nausea e vomito +++• Circostanze (prelievo, stazione eretta

prolungata in ambiente affollato e caldo, secondaria a dolore fisico etc)

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Terapia immediata dell’anafilassiTerapia immediata dell’anafilassi

• Valutazione segni vitali

• Adrenalina 0.3-0.5 ml i.m. ogni 10-20 min (nei bambini 0.1-0.3 ml , o 0.01 mcg/Kg)

• Posizione supina, gambe sollevate

• O2

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Terapia dell’anafilassiTerapia dell’anafilassi(in base alla valutazione clinica)(in base alla valutazione clinica)

• Liquidi e.v. : fisiologica 1 l nei primi 20 min

• Antistaminici (anti-H1 + anti-H2)

• Salbutamolo 2.5/5 mg in aerosol ogni 20-30 min (se broncospasmo ++)

• Metilprednisolone 50 mg ogni 6 ore (4 dosi)

• SE IPOTENSIONE GRAVE: adrenalina e.v. 10 ml della sol. 1:100.000 (10 mcg/ml) in 5-10 min oppure 1-2 ml ogni 5-20 min della sol. 1: 10.000 (100 mcg/ml)

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Orticaria

Dermografismo

Angioedema del labbro superiore

Angioedema

Classificazione patogenetica dell’orticaria

• 1- IgE dipendente: sensibilizzazione verso allergeni specifici ( cibi, farmaci, veleno di imenotteri, farmaci, elminti, pollini)

• Fisica: dermografismo, da freddo, solare, colinergica, vibratoria

• Complemento-mediata: vasculite , malattia da siero, reazione a trasfusione (deficit di IgA), angioedema ereditario e acquisito

• Non immunologica: sostanze rilascianti mediatori (oppiacei, mdc ), FANS

• Idiopatica

Caratteristiche cliniche dell’orticaria vasculitica

• Gli elementi durano > 48 h

• E’ presente bruciore-dolore (tipo puntura), specialmente al momento della comparsa

• Regredisce lasciando esiti pigmentari

• Possono essere presenti segni e sintomi di patologie associate (es. connettiviti, crioglobulinemia)

Biopsia di orticaria vasculitica: piccola vena distrutta da infiltrato neutrofilo con leucociti

frammentati (leucocitoclastica)

Biopsia di orticaria cronica: parete vasale integra con infiltrato non necrotizzante di

mononucleati

L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica afferente a difesa dell’ospite

• Cattura IgE mediata dell’antigene• Processing IgE mediato dell’antigene• Presentazione IgE mediata dell’antigene• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2

mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposta immunologica innata

• Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2 mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposte immunologiche IgE mediate

La cattura e la presentazione dell’antigene IgE mediate sono 100-1000 volte più efficienti

L’ipersensibilità immediata come risposta immunologica efferente a difesa dell’ospite

(vedi parassitosi)• Attivazione mast-cell e basofili da meccanismi

dell’immunità innata (defensine, complemento)

• Attivazione mast-cell e basofili da parte di IgE

• Citotossicità cellulare anticorpo dipendente (IgE

mediata) e rilascio di molecole infiammatorie da

macrofagi, eosinofili, neutrofili

• Induzione di T linfociti CD4 + Th2

Risposta immunologica efferente di tipo allergico