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Leistungsvergleiche in der Leistungsvergleiche in der MedizinMedizin
5.Professionalisierungskurs der 5.Professionalisierungskurs der DEGAMDEGAM
Salzburg, 8.-10. Februar 2008Salzburg, 8.-10. Februar 2008
Qualität und Qualitätssicherung in Qualität und Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizinder Allgemeinmedizin
Dr. Stefan Claus
S. Claus DEGAM Professionalisierungskurs V. Salzburg, 08.-10. Febr. 2008
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Leistungsvergleiche in der Leistungsvergleiche in der MedizinMedizinDMW 2001; 33; 918-924
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• Voraussetzung für eine effektive Voraussetzung für eine effektive und wirtschaftliche Versorgung der und wirtschaftliche Versorgung der
Bevölkerung ist der Zugang zu Bevölkerung ist der Zugang zu zuverlässigen Vergleichsdaten von zuverlässigen Vergleichsdaten von
Qualität und Wirtschaftlichkeit Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungserbringermedizinischer Leistungserbringer
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Notwendigkeit medizinische Notwendigkeit medizinische Leistungsvergleiche weiter zu Leistungsvergleiche weiter zu
entwickelnentwickeln
• Wie sollen Leistungsvergleiche Wie sollen Leistungsvergleiche publiziert werdenpubliziert werden
• Alle Beteiligten sollen profitierenAlle Beteiligten sollen profitieren• Möglicher Missbrauch soll Möglicher Missbrauch soll
minimiert werdenminimiert werden
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Gute Leistungen erkennenGute Leistungen erkennen• Optimierungspotentiale identifizierenOptimierungspotentiale identifizieren• Effekt der Verbesserungsmaßnahmen im Laufe Effekt der Verbesserungsmaßnahmen im Laufe
der Zeit transparent zu machender Zeit transparent zu machen
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Sollten für alle Beteiligten von Interessen Sollten für alle Beteiligten von Interessen seinsein
• Eine solide wissenschaftliche Basis haben Eine solide wissenschaftliche Basis haben aber dennoch die hohe Variabilität in der aber dennoch die hohe Variabilität in der Versorgung berücksichtigenVersorgung berücksichtigen
• Wenig kosten und leicht durchführbar seinWenig kosten und leicht durchführbar sein• Die Anonymität des Patienten Die Anonymität des Patienten
gewährleistengewährleisten
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• VersorgungsqualitätVersorgungsqualität– StrukturqualitätStrukturqualität– ProzessqualitätProzessqualität– ErgebnisqualitätErgebnisqualität
• WirtschaftlichkeitWirtschaftlichkeit
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Leistungen können gegen fixe Leistungen können gegen fixe Sollgrößen verglichen werden Sollgrößen verglichen werden BenchmarksBenchmarks
• Leistungen können gegen Leistungen können gegen durchschnittliche Leistungen aller durchschnittliche Leistungen aller Teilnehmer verglichen werdenTeilnehmer verglichen werden
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Messung der Leistung bei weniger Messung der Leistung bei weniger komplexen Maßnahmen wie komplexen Maßnahmen wie Inanspruchnahme von Impfungen mit Inanspruchnahme von Impfungen mit epidemiologischen Methoden einfachepidemiologischen Methoden einfach
• Deutlich schwieriger, den medizinischen Deutlich schwieriger, den medizinischen Erfolg bei den volkswirtschaftlich Erfolg bei den volkswirtschaftlich bedeutsamen chronischen bedeutsamen chronischen Erkrankungen zu messenErkrankungen zu messen
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Grundlegende Anforderung an die Messung Grundlegende Anforderung an die Messung von Leistungvon Leistung– ReliabilitätReliabilität– ValiditätValidität– Variabilität zwischen Leistungsanbietern Variabilität zwischen Leistungsanbietern – Geringer Aufwand der DatenerfassungGeringer Aufwand der Datenerfassung– Zuordbarkeit von Leistung und Zuordbarkeit von Leistung und
LeistungserbringerLeistungserbringer– Ausreichende Möglichkeit der RisikoadjustierungAusreichende Möglichkeit der Risikoadjustierung– Ausreichende StichprobengrößeAusreichende Stichprobengröße
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Medizinische Behandlungsqualität ist Medizinische Behandlungsqualität ist nur bis zu einem gewissen Grad nur bis zu einem gewissen Grad messbar, man misst also Surrogate, die messbar, man misst also Surrogate, die mit dem eigentlichen Konstrukt mit dem eigentlichen Konstrukt möglichst eng korrelieren sollenmöglichst eng korrelieren sollen
• Dadurch entstehen Fehler, die sich Dadurch entstehen Fehler, die sich addieren und somit die Trennnschärfe addieren und somit die Trennnschärfe herabsetzen könnenherabsetzen können
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• Messung der Wirtschaftlichkeit hängt Messung der Wirtschaftlichkeit hängt von der Perspektive abvon der Perspektive ab
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
• VersorgungsstrukturVersorgungsstruktur• Ärztliche LeistungenÄrztliche Leistungen• PatienteneigenschaftenPatienteneigenschaften
sind die wichtigsten Einflussfaktoren für sind die wichtigsten Einflussfaktoren für das Behandlungsergebnisdas Behandlungsergebnis
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
Aber die Risikoprofile der Patienten Aber die Risikoprofile der Patienten unterscheiden sich erheblichunterscheiden sich erheblich
Notwendigkeit der Risikoadjustierung, die Notwendigkeit der Risikoadjustierung, die den gleichen Stellenwert besitzt wie den gleichen Stellenwert besitzt wie Validität und ReliabilitätValidität und Reliabilität
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Anforderungen an Anforderungen an LeistungsvergleicheLeistungsvergleiche
Leistungs-erbringer
Patienten-eigenschaften
Versorgungs-struktur
Zufalls-faktoren
Leistungs-indikator+ ++ =
Risikoadjustierung
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Bedarf an Leistungsvergleichen Bedarf an Leistungsvergleichen durchdurch– Patienten und ÜberweiserPatienten und Überweiser
wer ist der geeignete Versorgerwer ist der geeignete Versorger– GesellschaftGesellschaft
Ungleichgewicht von Angebot und Ungleichgewicht von Angebot und Nachfrage durch InformationsdefizitNachfrage durch Informationsdefizit
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Klar definierte Ziele müssen vorab Klar definierte Ziele müssen vorab festgelegt werdenfestgelegt werden– Oberstes Ziel ist Oberstes Ziel ist
Leistungsverbesserung, nicht die Leistungsverbesserung, nicht die Identifizierung von schwarzen Identifizierung von schwarzen SchafenSchafen
– Anerkannte und zuverlässige Anerkannte und zuverlässige Methodik, mit Informationsarbeit und Methodik, mit Informationsarbeit und InterpretationshilfeInterpretationshilfe
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Eindeutige FestlegungEindeutige Festlegung– Welche Ziele verfolgt werdenWelche Ziele verfolgt werden– Welche positiven und negativen Welche positiven und negativen
Konsequenzen können sich ergebenKonsequenzen können sich ergeben
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• wenn einzelne Ärzte miteinander wenn einzelne Ärzte miteinander verglichen werden, tragen sie, wenn verglichen werden, tragen sie, wenn einzeln identifizierbar, das größte Risikoeinzeln identifizierbar, das größte Risiko
• werden Krankenhäuser miteinander werden Krankenhäuser miteinander verglichen, haben Ärzte keinen direkten verglichen, haben Ärzte keinen direkten Anreiz sondern lediglich die Pflicht, sich Anreiz sondern lediglich die Pflicht, sich zu engagierenzu engagieren
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Ärzte können aufgrund negativer Ärzte können aufgrund negativer Reputation mit möglichen finanziellen Reputation mit möglichen finanziellen Folgen freiwillige Programme vermeidenFolgen freiwillige Programme vermeiden– Möglichkeit der Vergleiche ohne direkte Möglichkeit der Vergleiche ohne direkte
Beteiligung der Ärzte (nur Krankenakten)Beteiligung der Ärzte (nur Krankenakten)– Verpflichtung von ÄrztenVerpflichtung von Ärzten– Finanzielle Anreize mit positiver Belohnung Finanzielle Anreize mit positiver Belohnung
bei Erreichen des festgesetzten Zielsbei Erreichen des festgesetzten Ziels– Nicht der erste sondern die folgenden Nicht der erste sondern die folgenden
Vergleiche werden öffentlich gemachtVergleiche werden öffentlich gemacht
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
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Beispiel eines Leistungsprofils
Leistungsindikatoren
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie– RanglistenRanglisten
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
Focus
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Bedarf an klarer Darstellung von Bedarf an klarer Darstellung von Ergebnissen eines LeistungsvergleichsErgebnissen eines Leistungsvergleichs– LeistungsproflieLeistungsproflie– RanglistenRanglisten– Interaktive InternetseitenInteraktive Internetseiten
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Veröffentlichung von Veröffentlichung von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Bedarf an allgemein anerkannten Bedarf an allgemein anerkannten methodischen Standardsmethodischen Standards– DatenqualitätDatenqualität
• Externes AuditExternes Audit• Validierungsstudien der RohdatenValidierungsstudien der Rohdaten
– FallzahlFallzahl• Muss vor Veröffentlichung festgelegt werdenMuss vor Veröffentlichung festgelegt werden
– Risiko-AdjustierungRisiko-Adjustierung• Getrennte Darstellung von jedem Getrennte Darstellung von jedem
LeistungsindikatorLeistungsindikator
– Evidenz-basierte LeistungsindikatorenEvidenz-basierte Leistungsindikatoren
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Schwächen und Risiken Schwächen und Risiken von Leistungsvergleichenvon Leistungsvergleichen
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Schwächen und Risiken Schwächen und Risiken von Leistungsvergleichenvon Leistungsvergleichen
NEJM 1996; 335; 251-256
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Schwächen und Risiken von Schwächen und Risiken von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Aufklärung und Schulung über korrekte Aufklärung und Schulung über korrekte Nutzung von Leistungsvergleichen ist Nutzung von Leistungsvergleichen ist wichtigste Vorarbeit vor der wichtigste Vorarbeit vor der VeröffentlichungVeröffentlichung
– dadurch keine Überinterpretationdadurch keine Überinterpretation– keine selektive Darstellung durch keine selektive Darstellung durch
unterschiedliche Interessengruppenunterschiedliche Interessengruppen
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Schwächen und Risiken von Schwächen und Risiken von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Datensammlung ist zu aufwendig und Datensammlung ist zu aufwendig und teuer und fügt nur eine weitere teuer und fügt nur eine weitere administrative Belastung zum klinischen administrative Belastung zum klinischen Alltag hinzuAlltag hinzu
• Entscheidungsträger, die die Leistungs-Entscheidungsträger, die die Leistungs-vergleiche anfordern, verstehen nicht vergleiche anfordern, verstehen nicht die Grenzen der analytischen Technik die Grenzen der analytischen Technik und ziehen daraus falsche Schlüsseund ziehen daraus falsche Schlüsse
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Schwächen und Risiken von Schwächen und Risiken von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Mangelhafte Daten werden benutzt, um Mangelhafte Daten werden benutzt, um bestrafende Entscheidungen gegenüber bestrafende Entscheidungen gegenüber scheinbar weniger leistungsfähigen scheinbar weniger leistungsfähigen Anbietern zu treffenAnbietern zu treffen
• Daten haben nur begrenzten Umfang Daten haben nur begrenzten Umfang und adressieren nicht die klinisch und adressieren nicht die klinisch relevanten Fragenrelevanten Fragen
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Schwächen und Risiken von Schwächen und Risiken von LeistungsvergleichenLeistungsvergleichen
• Die Neutralität und hochqualitative Die Neutralität und hochqualitative Durchführung von Leistungsvergleichen Durchführung von Leistungsvergleichen kann durch die Einrichtung einer kann durch die Einrichtung einer gemeinsamen Benchmarking Stelle gemeinsamen Benchmarking Stelle erreicht werdenerreicht werden– SupervisionSupervision– AkkreditierungAkkreditierung– Beachtung des DatenschutzesBeachtung des Datenschutzes
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ZusammenfassungZusammenfassung
• Leistungsvergleiche werden Leistungsvergleiche werden zunehmende Bedeutung erlangenzunehmende Bedeutung erlangen
• Notwendigkeit frühzeitig einen Notwendigkeit frühzeitig einen Konsens über die Durchführung Konsens über die Durchführung und Veröffentlichung von und Veröffentlichung von Leistungs-vergleichen zu erreichenLeistungs-vergleichen zu erreichen
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Vielen DankVielen Dank
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