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Leonardo AluigiOspedale Maggiore Bologna

leonardo.aluigi@ausl.bologna.it

aluigi@sidv.net

Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale

“The determination of the best method of revascularization for treatment

of symptomatic peripheral arterial disease (PAD) is based upon

the balance between risk of a specific intervention and

the degree and durability of the improvement that can be expected from this intervention”

Type A lesions

•Unilateral or bilateral stenosis of CIA•Umilateral o bilateral single short (≤ 3 cm) stenosis of EIA

•Type B lesions

•Short (≤ 3 cm) stenosis of infrarenal aorta•Unilateral CIA occlusion•Single or multiple stenoisis totaling 3-10 cm involving the EIA not extending into the CFA•Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA

Type A lesions

• Single stenosis ≤ 10 cm in length• Single occlusion ≤ 5 cm in length

Type B lesions

• Multiple lesions (stenosis or occlusions), each ≤ 5 cm• Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infrageniculate popliteal artery• Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal by-pass• Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in lenght• Single popliteal stenosis

Sede della lesione

Tipologia della lesione (stenosi; dilatazione)

Tipologia della tecnica utilizzata

Caratteristiche del device utilizzato (materiale ferroso; Nitinol)

Accuratezza costruttiva del device

Scheinert D. et al, JACC 2005

Follow up medio 10.7 mesi

Conseguenze sulla parete vasale

Over-stretching Recoil elastico

Remodelling

Remodelling negativo “shrinkage”

Iperplasia neo-intimale

RX standard (RX)Doppler ad onda continua (CWD)Eco-color-Doppler (ECD)Angiografia (DSA)Angio TC o TC Spirale (ATC)Angio RM (ARM)

RX standard (RX)

Consente di visualizzare direttamente la maggior parte dei device e di controllare:

il corretto posizionamento eventuali angolature e/o torsioni anomale eventuali dislocazioni/migrazioni

Doppler ad onda continua (CWD)

Complemento alla valutazione clinica:

Consente di valutare la presenza di flussoConsente la misurazione dell’ ABI

Nei Pazienti diabetici preferibile la valutazione della “Toe Pressure”

Eco-color-Doppler (ECD)Rappresenta l’indagine di prima scelta per il follow-upstrumentale delle rivascolarizzazioni endoprotesiche

Consente di ottenere

La visualizzazione diretta del deviceLa valutazione del corretto posizionamento del deviceLa valutazione della relazione stent/superficie endoluminale e del rapporto con la placca residuaLa valutazione emodinamica del flusso intra-protesicoLa valutazione emodinamica del flusso a monte ed a valleLa valutazione delle complicanze proceduraliLa valutazione morfologica ed emodinamica evolutiva della patologia obliterativa

Angiografia (DSA)Metodica di riferimento, codificata e standardizzata,necessaria per l’esecuzione della procedura endovascolare

Consente di ottenere

Informazioni panoramiche della distribuzione del flussoInformazioni dirette del deviceLa valutazione del corretto posizionamento del deviceLa valutazione delle ”in-stent” stenosi

Angio TC o TC Spirale (ATC)Consente di ottenere

Informazioni morfologiche parietaliInformazioni dirette del deviceInformazioni “panoramiche” della distribuzione del flussoRicostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

Angio RM

Consente di ottenere

Informazioni morfologiche parietaliInformazioni dirette del deviceInformazioni “panoramiche” della distribuzione del flussoRicostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

Al momento dell’effettuazione della proceduraControllo intra procedurale

24-48 ore dopo la proceduraControllo peri procedurale

.…la maggior parte delle complicanze,se individuate precocemente, possonoessere trattate e risolte comunque con metodica endovascolare.

Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femoraliA.Pulli, C Pratesi, A.Alessi Innocenti, G.Pratesi, W.DorigoIn Diagnostica Vascolare Ultrasonografica ed altre metodiche non invasiveSocietà Italiana di diagnostica Vascolare SIDV-GIUV Società Editrice Universo I° edizione 2007

Controllo intra procedurale

Valutazione del corretto posizionamento del device

Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione

Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso sanguinamento in sede di cateterismo es. dissezioni parietali distalmente alla zona trattata embolizzazione distale

LEGATE AL DEVICE

• Impossibilità di progressione• Mancato/errato posizionamento

• Modificazioni successive al posizionamento Torsione

StenosiOcclusioneMigrazione

ARTERIOSE / METODOLOGICHE

• Perforazione• Dissezione• Rottura• Stenosi• Ostruzione (trombosi)• Embolizzazione distale

Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

L’ Angiografia (DSA) rappresenta l’indagine “attiva” che consente:

• di valutare l’efficacia del trattamento

• di valutare eventuali difetti o complicanze

• di porvi contestualmente rimedio con analoga procedura

Controllo intra procedurale

Controllo peri procedurale24-48 ore dopo la procedura

Valutazione clinica

Valutazione del corretto posizionamento del device

Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione

Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso

emorragia

es. FAV

falsi aneurismi

LEGATE AL DEVICE

• Pervietà e corretto posizionamento del Device• Identificazione eventuale recoil elastico o restenosi precoce del segmento trattato

ARTERIOSE / METODOLOCICHE

• Dissezione• Complicanze legate al dispositivo percutaneo di chiusura• Emorragia• Pseudoaneurisma• FAV• Trombosi• Embolia

Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

Eco-color-Doppler (ECD)

Rappresenta l’indagine di scelta

Valutazione del device e del suo posizionamento

Individuazione di restenosi precoci

Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso

Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici

compressione ecoguidata di ematomi pulsanti

compressione ecoguidata di piccole fistole AV

occlusione di pseudo aneurismi con iniezione ecoguidata di Trombina

Controllo peri procedurale

Eco-color-Doppler (ECD)Valutazione del device e del suo posizionamento

Individuazione di restenosi precoci

Eco-color-Doppler (ECD)

Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso

Eco-color-Doppler (ECD)

Eco-color-Doppler (ECD)Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici

Results of a European Multicentre Iliac Stent Trial with a Flexible Balloon Expandable Stent1, , 2 J. A. Reekersa, f3, D. Vorwerkb, H. Rousseauc, M. R. Sapovald, P. A. Gainese, L. Stockxf, C. P. Delcourg, H. Raath, G. Voshagei, G. Biaminoj and Y. L. Hoogeveenk

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 24, Issue 6, December 2002, Pages 511-515

High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of long-segment superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty

Journal of Vascular Surgery Volume 25, Issue 1, January 1997, Pages 74-83

Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting Toshifumi Kudo MD, PhD, Fiona A. Chandra and Samuel S. Ahn MDJournal of Vascular Surgery Volume 42, Issue 3, September 2005, Pages 466.e1-466.e13

Bruce H. Gray DO, Timothy M. Sullivan MD, Mary Beth Childs RN, Jess R. Young MD and Jeffrey W. Olin DO

Vascular ultrasound surveillance after endovascular intervention for occlusive iliac artery disease

K. A. Myers S. R. Wood and V. Lee Cardiovascular Surgery Volume 9, Issue 5, October 2001, Pages 448-454

Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST)

H. Krankenberg, M. Schlüter and H.J. Steinkamp

Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 1, January 2008, Page 239

Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusive Disease Dimitrios Tsetis1 

and Raman Uberoi2

CardioVascular and Interventional Radiology 2007

Norgren L, on behalf of the TASC Working Group (2007) The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) document on management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 33 (Suppl 1):S1–S70

Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T, et al. (2004) Iliac artery stent placement: clinical experience and short-term follow-up regarding a self-expanding nitinol stent. J Vasc Interv Radiol 15:1231–1238

Duplex follow up of aorto-iliac stents. Uberoi R, Sarkar B, Coleman J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 23(4):331–33(2002)5

Utility of Duplex Survaillance following iliac artery angioplasty and primary stentingM.R Back et al. J Endovascular Ther 2001;8:629-637

Il follow up delle procedure endovascolariG.Coppi, E Vecchiati, R Pacchioni, in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998

Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femoraliR.Pulli, C Pratesi,, A Alessi Innocenti, W.DorigoDiagnostica Vascolare UltrasonografcaSIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007

Controlli dopo procedimenti operativiP.Settembrini, S.Roversi, L.TassinariDiagnostica Vascolare UltrasonografcaSIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007

Sorveglianza strumentale non invasiva ed angiografia delle ricosruzioni protesiche aorto-femorali in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998

Il follow up delle procedure endovascolarig.Bracale, B Bernardo,F SpinettiIn Il monitoraggio in chirurgia vascolare 2000Il timing indicato dalla

letteratura appare disomogeneo:

• variabilità dei tipi di lesione

• diversità delle tecniche applicate

Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007

Il timing dei controlli nel corso del follow-up deve prevedereun controllo post-operatorio (entro 30 gg dalla procedura), unoogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno, unoogni 12 mesi per gli anni sucessivi. Raccomandazione 4 Grado C

Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007

Controllo post procedurale

30 gg dalla procedura,

Uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno

Uno ogni 12 mesi per gli anni successivi.

Valutazione clinica

Valutazione del corretto posizionamento del device

Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione

Valutazione della persistenza di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso

Valutazione clinica

ricomparsa claudicatio comparsa dolore a riposo comparsa lesioni trofiche periferiche

palpazione polsi periferici

Doppler ad onda continua (CWD)

valutazione morfologia d’onda valutazione ABI/Toe pressure

Una riduzione del 15-20 %è indicativa di una restenosi significativa

Controllo post procedurale

LEGATE AL DEVICE

• Migrazione• Stenosi• Trombosi• “Frattura”

ARTERIOSE / METODOLOGICHE

• Pseudoaneurisma• FAV• Trombosi• Embolia• Claudicatio Intermittens• Neuralgia• Infezione

Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

Controllo post procedurale

Eco-color-Doppler (ECD)

Valutazione del Device e del suo posizionamento kinking, coiling, dislocazioni adeguato “accollamento” alla parete vasale immagini a doppio lume incompleta “copertura” della lesione ateromasica iperplasia mio-intimale

Valutazione della pervietà del Device

Pervietà del vasi di in-flow e di out-flow

Valutazione emodinamica delle eventuali restenosi

PSV trans stenotico > 300 cm/secRapporto PVS trans stenotico / PVS segmento distale > 2

Controllo post procedurale

Angio TC o TC Spirale (ATC)Angio RM (ARM)

Angiografia (DSA)

“sproporzionate” per il follow up

utili per valutazioni selezionate

Inadeguata per il follow up (invasività, radiazioni, mezzo di contrasto)

Indispensabile per eventuale trattamento restenosi

Un efficace programma di sorveglianza delle procedure di stenting degli assi iliaco femorali dipende da:

• Accuratezza dell’indicazione all’esecuzione della procedura

• Caratteristiche dei devices e delle tecniche utilizzati

• Disponibilità delle attrezzature e possibilità economico/organizzative del centro operativo

• Corretta tempistica del follow up

Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale

Doppler ad onda continua (CWD)

Valutazione clinica

ABI / TOE pressure

Rappresentano modalità semplici ma sufficienti a garantire unasorveglianza orientativa di I° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali

Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale

• Angiografia (DSA) rappresenta l’indagine di scelta per i controlli intra procedurali

• Eco-color-Doppler (ECD) rappresenta l’indagine di scelta per i controlli peri procedurali e post procedurali

• Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM) (materiali non ferrosi)

rappresentano indagini mirate di III° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali

Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale

Leonardo AluigiOspedale Maggiore Bologna

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