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Les Infiltrations en Bureau Qui? Quand? Comment? Pourquoi?
Johan Michaud MD, FRCPC Physiatre, consultant échographie MSK
CHUM-HND
Institut de physiatrie du Québec
Divulgation du présentateur
Présentateur : Johan Michaud
Relations avec des intérêts commerciaux : • Subventions/soutien à la recherche : aucun
• Bureau des conférenciers/honoraires : aucun
• Frais de consultation : aucun
• Autres : aucun
Divulgation de soutien commercial
Absence de soutient commercial connu du conférencier
Conflits d’intérêt potentiels : • Aucun
Perspectives générales
Les infiltrations en bureau
• Important ?
• « Plainte de douleur » en bureau
• Utiles ?
• Soulagement
• Listes d’attentes
Objectifs
Qui? Quoi? Pourquoi? Pourquoi pas? Comment?
• Revoir les principes de bases
• Science ou traditions/principes …
• Mythes ou réalités …
• Donner une perspective d’ensemble
Ce dont je ne parlerai pas …
• Les Dx msk …
• La technique pour chaque site …
On pique ou on pique pas ?
Ginette, 86 ans, démence, hypoT4, atcd de douleur chronique à l’épaule D. N’a plus de douleur mais incapable de faire une abduction du bras D. Impact fonctionnel sévère.
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Andrée, 69 ans, golfeuse. Soulagé il y a un an par une injection du grand trochanter D. Part pour la Floride dans 3 sem, voudrait une injection pcq les douleurs vont sûrement revenir avec le golf quotidien …
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Bob, 56 ans, sédentaire. Douleur coude droit depuis une semaine, après avoir passé 3 jours à repeindre tout l’appartement de sa fille qui commence l’université.
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Maurice, 56 ans, Db II, HTA, connu pour gonarthrose, récidive de dlr genou qui persiste x 8 sem malgré acétamoniphène, glace, canne, physiotx
• OUI/NON?
On injecte qui et quand ?
Dx
Absence de CI
Après échec du traitement conservateur
• Repos relatif
• Modification d’activité
• Correction de la cause (orthèse, ergonomie, etc)
• Analgésie PO
• Rééducation/physiotx
Pas en aigu …
On traite quoi ? La douleur !
Tendinite / tendinose
Déchirure tendineuse
Bursite
Arthrite / arthrose
Synovite / ténosynovite
Névrome
Tendinites / tendinoses – On retrouve une forte présence de cellules inflammatoires dans le tendon en histologie
A. Vrai
B. Faux
Vrai
Faux
0%0%
Tendinites / tendinoses – Survient souvent après un traumatisme direct / impact sur le tendon
A. Vrai
B. Faux
Vrai
Faux
0%0%
Tendinose, tendinopathie
(Riley G, Tendinopathy--from basic science to treatment.Nat Clin Pract Rheumatolo. 2008 Feb;4(2):82-9)
TENDON NORMAL
SURCHARGE MÉCANIQUE
PRODUCTION DE COLLAGÈNE DE MAUVAISE QUALITÉ
TENDON FAIBLE
MICRO TRAUMATISMES CELLULAIRE/FIBRILLAIRE
RÉPARATION TISSULAIRE PAR TÉNOCYTE
Tendinose, tendinopathie
Majorité sont microtraumatiques suite à des mouvements répétitifs
• Désorganisation des fibres de collagènes
• Séparation des fibres de collagènes
• nombre et Δ morphologie des TC
• Δ ratio du type de collagène (I/III)
• Néo vascularisation
• Pas de cellule inflammatoire en chronique
Le terme « tendinite » est à éviter
(Riley G, Tendinopathy--from basic science to treatment.Nat Clin Pract Rheumatolo. 2008 Feb;4(2):82-9)
On injecte quoi ?
Corticoïdes
Mais aussi …
• Viscosuppléance
• Plasma riche en plaquettes (PRP)
• Cellules souches
• Cellules adipeuses
• Prolothérapie
• Ténotomie/fenestration
• Toxine botulinique/phénol/alcool
Viscosuppléance
Acide hyaluronique
• Lubrifiant/viscosité
• Contrôle de l’inflammation
• IA q 3-6 mois
Haut poids moléculaire meilleur que bas pm.
Thérapies régénératrices
PRP, cellules souches, cellules adipeuses, etc.
Tendineux
• Promouvoir la réparation et la formation de collagènes par les TC via une réaction inflammatoire
Articulaire
• Contrôle de l’inflammation
Dentisterie, plaies, esthétique, etc …
Ténotomie/fenestration à l’aiguille
Promouvoir la réparation et la formation de collagènes par les TC via une réaction inflammatoire
Prolothérapie
Renforcement des tissus via une réaction fibrotique
• Injection de dextrose hypertonique
Corticoïdes
Corticoïdes
• Très utilisé, depuis 1950
• Pas cher
• Puissant anti-inflammatoire
• Inhibition du TNF
• Effet sur système immunitaire
• Conduction nociceptive
Mais on ne sais pas exactement pourquoi ca fonctionne chez nos patients
Corticoïdes
Efficacité
• Bon soulagement des Sx de dlr
• Pour 3 à 6 mois puis retour niveau de base
• Profiter de cette période de soulagement pour permettre l’application des autres traitements
(Vecchio PC et al, BJ Rhumatol, 1993) (Hay EM et al, BJM, 1999)
(Stahl S et al, J Bone Joint Surg Am, 1997)
Corticoïdes
Utilisations
• Tendinopathies
• Coiffe, épicondyliens, DeQuervain, doigt gâchette, GT, patte d’oie, TP, aponévro. plantaire, etc
• Arthropathies/synovites
• GH, AC, rizarthrose, MCP, IP, coxarthrose, gonarthrose, MTP, goutte, pseudogoutte, etc
• Bursopathies (SAD)
• Autres
• STC, Morton, Ca+, point gâchette, ligaments, etc
Corticoïdes
Cibles
• Péri tendineux
• Gaine synoviale
• Intra bursale
• Intra-articulaire
• Péri neurale
• …la où ça fait mal …
Corticoïdes
Solution hydrosoluble (non particulé)
• Phosphate sodique
• Action rapide
• Courte durée
• Pas de dépôt
Solution insoluble (particulé)
• Acétate
• Action plus lente
• Longue durée
• Plus d’atrophie cutané
Corticoïdes
Corticoïdes injectables
NOM (mg/ ml) Durée d’action
Acétate et phosphate de bétaméthasone 6 3 semaines
Acétate de méthylprednisolone 20-40-80 4 semaines
Phosphate sodique de dexamethasone 4 3-4 jours
Acétate de prednisolone 30 5 semaines
Acétonide de triamcinolone 10-40 6-8 semaines
Diacétate de triamcinolone 20-30 8 semaines
Hexacetonide de triamcinolone 10-20-40 4-6 semaines
Corticoïdes
Se familiariser avec 2 ou 3 produits
• Courte durée pour tissus mous superficiels avec moins d’atrophie et dépigmentation cutanée
• Acétate de méthylprednisolone (Depo Medrol)
• Phosphate de dexamétasone (Dexa)
• Longue action pour intra-articulaire et intra-bursale
• Acétonide de triamcinolone (Kenalog)
• Hexacetonide de triamcinolone (Aristopan)
(Lomonte ABV et al, The journal of rhumato, 2015;49:9)
La recette …
WIS-PAM-PAM = ?
Produits (mg) Art. petites Art. moyennes Art. grosses Tissus mous
Méthylpred. 10-20 40 40-80 10-40
Triam. 10 20 40 5-10
Béthamet. 3 6 12 3-12
1 dose de whisky + une dose de jus de pamplemousse +
une dose de jus de pamplemousse
Corticoïdes
Contre-indications
(Bergeron, Fortin, Leclerc: Pathologie de l’appareil locomoteur, Maloine, chap 36, 2008)
Absolues Relatives
Arthrite infectieuse Anticoagulothérapie
Bactériémie hémarthrose
Cellulite locale Grossesse
Ostéomyélite adjacente Réaction allergique antérieure
Endocardite bactérienne Foyer chronique d’infection (TB)
Trouble de la coagulation sévère Diabète difficile à contrôler
Fracture ostéochondrale Ulcère de décubitus
Prothèse articulaire Atcd d’inefficacité
Instabilité articulaire
Corticoïdes
Effets secondaires
(Bergeron, Fortin, Leclerc: Pathologie de l’appareil locomoteur, Maloine, chap 36, 2008)
Systémiques Locaux
Hyperglycémie Infection iatrogénique
Suppression axe H-H Atrophie/dépigmentation cutanée
Allergie systémique Rupture tendineuse
Réaction vasomotrice Arthropathie microcristaline
Saignement utérin Lésions granulomateuses
Atteinte nerveuse
Corticoïdes
Atrophie et dépigmentation cutanée
• Éviter stéroïdes longue action
(Neustadt DH et al, Arthritis Rheum 1991)
Corticoïdes
Effets secondaires
• Suppression de l’axe: 2-7 jours
• Grossesse: cortico systémique au 1er T et risque (x3-4) de fissure palatine. Pas d’étude pour injection
• Hyperglycémie: élévation temporaire > chez type I
• Réaction vasomotrice (flushing)
• Saig. utérin: triam +, ad 50%, post ménopause, 3C
• Infection iatrogénique: 1/20-30 000
(Lazaveric MB et al, Am J Med 1995)
(Park-Willy L et al, Teratology, 2000)
(Slotkoff AT et al, Arthritis Rheum 1994)
(Mens JMA et al, Annals of the Rhuma Disease, 1998)
(Pal B et al, Clin Rheumatol, 1999)
Corticoïdes
Effets secondaires
• Rupture tendineuse: contradictoire …
• Études animales +
• Etudes humaines -
• … ne pas injecter en intra-tendineux
• … éviter tendons porteurs (achille, patellaire)
• Arthropathie microcristaline: synovite aiguë et transitoire (12-48H) dû aux cristaux de corticoïde
(Berger RG et al, Arthritis Rheum 1990)
On pique ou on pique pas ?
Ginette, 86 ans, démence, hypoT4, atcd de douleur chronique à l’épaule D. N’a plus de douleur mais incapable de faire une abduction du bras D. Impact fonctionnel sévère.
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Andrée, 69 ans, golfeuse. Soulagé il y a un an par une injection du grand trochanter D. Part pour la Floride dans 3 sem, voudrait une injection pcq les douleurs vont sûrement revenir avec le golf quotidien …
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Bob, 56 ans, sédentaire. Douleur coude droit depuis une semaine, après avoir passé 3 jours à repeindre tout l’appartement de sa fille qui commence l’université.
• OUI/NON?
On pique ou on pique pas ?
Maurice, 56 ans, Db II, HTA, connu pour gonarthrose, récidive de dlr genou qui persiste x 8 sem malgré acétamoniphène, glace, canne, physiotx
• OUI/NON?
La technique d’injection
Sous repères anatomiques
• Bonne connaissance de l’anatomie de surface
• Devrait être tenté dans la plus part des cas simples
Sous guidance (écho, fluoro, ct-scan)
• Échec à première injection
• Risques élevés
• Test diagnostic anesthésique
• Imagerie Dx (doute Dx)
La technique d’injection
Intra articulaire du genou
• Deux positions: assis ou décubitus dorsal
93% (Jackson DW et al, J Bone Joint Surg AM, 2002)
La technique d’injection
Consentement éclairé
Technique:
• Asepsie rigoureuse
• Technique « no-touch »
Dossier
• Pt comprend et accepte R & effets secondaires
• Description de la technique
• Produits utilisés (volume et concentration), no de lot
• Complication immédiate
Ce qu’on dit au patient …
Probable augmentation légère des douleurs pour 24-48h
• Traiter avec glace et analgésie simple
Pas de sports ou efforts importants
• 2-3 jours
Repos relatif
• 7 jours
Nombres d’infiltrations …?
• 3-4 par années, par sites anatomiques
(Raynauld, JP et al, Arthritis and Rheuma, 2003)
Ce que le patient nous dit …
« Ma femme aime pas que je reçoive de la courtisane »
« j’ai pris de la cortisone en dose dégradante… »
« J’ai une épinette noire dans le talon … ça fait mal!
Mythes et réalités… Un clinicien expérimenté est précis dans ses injections sous repères anatomiques.
A. Vrai
B. Faux
Vrai
Faux
0%0%
Mythes et réalités…
Réponse: précision faible !
• 37-67% pour BSAD
• 50% au genou
(Jones A et al, BMJ, 1993)
Mythes et réalités… Il est facile d’éviter les injections intra-tendineuses puisque la résistance y est très élevée
A. Vrai
B. Faux
Vrai
Faux
0%0%
Mythes et réalités…
Réponse:
• Le tendon dégénératif présente une déstructuration de son collagène et une faible résistance à l’injection intra-substance
À surveiller dans le futur
Les traitements régénératifs…
La possible cytotoxicité des corticoïdes et anesthésiques locaux…
Effets systémiques des injections de corticoïdes
• Immunitaire
• Endocrinien
Nombres d’injections permises …
La carrière de PK … hors de Montréal !
(Sherman SL et al, Cartilage, 2015)
Messages clés
Les infiltrations cortisonées au bureau c’est efficace, mais pour un temps limité (3-6 mois)
Les infiltrations sous repères anatomiques ont leur place
Ne pas utilisé de corticoïdes longue action pour infiltrer les tissus mous superficiels
• Acétonide de triamcinolone (Kenalog)
• Hexacetonide de triamcinolone (Aristopan)
Beaucoup d’avis d’experts et peu de EBM
Expérience Clinique
• Répéter la même erreur, avec de plus en plus d’assurance, pour de nombreuses années…
Médecine basée sur les évidences
• Répéter les erreurs des autres, plutôt que les vôtres …
Vs
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