leucemia acuta
Post on 18-Jan-2016
112 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LEUCEMIILE ACUTE Definitie
Grup heterogen de afectiuni maligne cu caracter monoclonal aparute prin afectarea CSHProliferare a precursorilor hematopoietici putin diferentiati, incapabili de maturare
Etiologie: Necunoscuta
1. Factori ereditari – frecvenţe crescute la gemeni monivitelini
2. Anomalii cromosomiale: Sdr. Down (21+), sdr. Patau (13+), sdr. Klinefelter (XXY), anemie Fanconi, sindrom Bloom, aγγ congenitale, sdr. ataxie- telangiectazie
3. virusuri – HTLV1, virusul Epstein-Barr (v. cu reverstranscriptaza) 4. Benzen, pesticide, fumat, oxid de etilen, vopseluri 5. Medicamente: Chimioterapice (alkilante), inhibitori de topoizomerază II,
Cloramfenicol, Fenilbutazona (instabilitate cromosomiala), clorochina, 6. Raze X 7. In evolutia unui SMPC (LGC), SMD, HPN
Clinic
• I. Semne generale
(astenie, alterarea starii generale + in greutate)
• II. Semne de insuficienta medulară
(prin infiltrarea şi înlocuirea măduvei ososase cu celule leucemice)
1. Sindrom anemic - paloare, astenie, dispnee
2. Sindrom infectios - febra, infectii prin granulocitopenie
(frecvent faringiene, perianale, piele, plamani, cu etiologie stafilococ, BGN)
3.Sindrom hemoragipar (purpură, epistaxis, gingivoragii, hematoame, singerari in organe) - prin scaderea numarului de Tr.
• III. Semne de proliferare (infiltrare cu celule maligne)- Splenomegalie Hepatomegalie- Adenopatie; masa mediastinala (cel T)- Dureri osoase (spontane si la percutie)
- Rx. - aspect de benzi clare metafizare- Artralgii - Tumori - osoase
- testiculare, ovariene- Meningite (cefalee, varsaturi, tulburari de vedere)- Atingeri de nervi cranieni- sindrom de hipervâscozitate- leucemide = noduli roşii-albăstrii cu diam. mm -> 2 – 3 cm
Paraclinic
- Anemie aregenerativa- Neutropenie - > pot lipsi la debut- Trombopenie- Blasti in periferie
Numar de leucocite - /N /, + Hiatus leucemic- Mielograma - blasti > 30%- Punctia lombara - in LAL - localizare meningee
- Bilant al hemostazei - CIVD - fibrinogenul
- timpul Quick, APTT• - PDF • - Acid uric retentie azotata (IRA) – nefropatia urica
- Prelevari bacteriologice (in functie de semnele clinice pentru identificarea focarelor infectioase)
DIAGNOSTICUL L. A.
1. Recunoasterea L.A.
Măduva hipercelulară (examinare > 500 celule > 30% blasti = LA)
• II. Diferentierea LAL - LAM1. Morfologic - Mbl. - cromatina cu aspect fin, 2-5 nucleoli
- granulaţii azurofile sau corpi Auer -> bastonase azurofile - corpi Phi (particule hidroxi-peroxidazo-pozitive)- Lbl. - sunt mai mici decat Mbl.
-cu nr. <de nucleoli cu citoplasma mai putina, agranulară
2. Examenul citochimic Mbl. - reactie + pentru mieloperoxidaza - MPOX
- cloracetatesteraza – CAE - pozitivă (LA M2, LA M3) Monoblasti - r + pt. esteraze "nespecifice" Lbl. - PAS + - granule in blocuri grosolane, perinuclear
PAS + posibila si pentru – Ebl, Monobl., MgKbl. Mbl - aspect fin - r + pt. TdT (terminal deoxinucleotidil - transferaza)
Fosfataza acidă pozitivă în Lbl. Tip T.
• 3. Ex. M.E.
- MPOX – perinuclear
(nu s-au constituit granulatii in reticulul endoplasmic - ex. citochimic este negativ )
- Molecule electronodense de feritina in mitocondrii - in Ebl. imaturi (posibil PAS +)
- POX plachetara
Granule - > Mg Kbl.
Membrane de demarcatie
- Granulatii specifice (varianta microgranulara) in LAP
(nu se evidentiaza in M.O.)
• 4. Imunofenotipare cu Ac monoclonali
- citometrie cu flux dupa marcare cu Ac impotriva Ag de suprafata
-depisteaza Ag celulare specifice de linie celulara / de treapta de maturatie
- Indicatii : diagnostic, prognostic, aprecierea bolii reziduale dupa tratament
LAL - B - CD10, CD19, CD22, CD79
LAL - T - CD3, CD5, CD7
Mbl - CD13, CD33, anti MPOX (+ in std. de proenzima)
Monobl. - CD14, CD15
Antiglicoforina A - Ebl. imaturi
CD41, CD42, CD61 - MgKbl.
CD34 - pentru formele foarte imature cu prognostic prost
5. Examene citogenetice si de biologie moleculara
Stabilesc categorii cu raspunsuri particulare la terapie - favorabil
- nefavorabil
ex. - 5 (IL4, IL5) au prognostic prost.
CLASIFICAREA LAM (dupa FAB) • LA Mo - LA cu diferentiere mieloida minima
- blasti agranulari, fara corpi Auer• LA M1 - LA Mbl fara maturatie (bine diferentiata)
- > 3% din Mbl sunt MPOX + sau au corpi Auer- promielocite 10%- celule monocitare 10%
• LA M2 - LA Mbl cu maturatie (mieloblasto-promielocitara)- promielocite 10-20%- celule monocitare < 20%- t (8,21)Varianta M2 – basoblasti cu granulatii basofile
• LA M3 - LA promielocitara- > 30% Pro anormale cu granulatii si corpi Auer in manunchiuri- varianta hipogranulara- t (15:17) - marker citogenetic ; proteina himera PML/RAR-α - frecvent + CIVD (coagulare intravasculara diseminata)
• LA M4 - LA mielo-monocitara- Mbl > 20%- Monoblasti 20 - 80% din CNE (celulele noneritrocitare) sau > 5000/mm3
2 variante - LA M4Eo - > anomalii ale cromozomului 16 (inversiune) - LA-M4Bazo
• LA M5 - MA monocitara- 80% celule monocitoide
- M5a - monoblasti > 80% (nediferentiata)- M5b - monoblasti < 80% (diferentiata)
- promonocite + monocite > 20%- Lisosinurie → afectare tubulara renala
• LA M6 - Eritroleucemia (boala di Guglielmo) 3 stadii - eritremia pură
- eritroleucemie - Ebl > 50% din cel. medulare nucleate - Mbl > 30% din cel. noneritroide
- leucemie - aspecte M1, M2, M4• LA M7 - Megakarioblastica
- > 30% din celulele nucleate sunt Mgkblasti- se poate asocia cu mielofibroza acută.
Leucemie acuta mieloblastica
• Incidenta creste cu varsta. 2,3/100 000 → 12,2/100 000 >65 ani
• Caracteristici:
- Mai rar - adenopatii
- splenomegalie- decit in LAL, (exceptia LA
monoblastica)
Atingerea SNC - exceptionala (posibila in M4, M5)
LAM3 - > CIVD - > blastii elibereaza factori procoagulanti
LAM4-5 - hipertrofie gingivala
- invadare cutanata
- invadare SNC
- ± tulburari de coagulare
Formatiuni tumorale localizate (celule leucemice ) = sarcom granulocitar (clorom)
Tratament• Inductie - Antraciclina – Daunorubicina/ Adriamicina
+ Cytosina-Arabinoside (ARA-c)+/- 6-Thioguanina+/- ETO
7-10 zile, 1-2 cicluri
sau ARA-c in doze mari.
Tratamentul aplazie - profunda si prelungita timp de 2-3 saptamini
Necesita tratament de intretinere si consolidare.
Remisiune aproximativ 1 an, 65 - 75% din cazuri.
RC = - PMN > 1500/mmc, Tr >100 000/mmc
• nu sunt celule blastice in SP
• <5% Bl in MO ; fara corpi Auer
• nu sunt focare leucemice extramedulare
• Grefa de M.O. (Allo, auto grefa) - la debutul primei RC
(< 55-65 ani)
Leucemia acuta promielocitara
• - Acid all trans retinoic +/- chimioterapie
• (Daunorubicina + Citozin– Arabinozidă)
•
• Acidul All trans retinoic (ATRA) maturare si diferentiere celulara
• Sdr de ATRA (in primele 3 saptamani)– – febra, dureri toracice, dispnee, infiltrate pulmonare
- Tratamentul CIVD
- Heparina +/- acid epsilon amino-caproic
- Transfuzii de masa trombocitara şi plasma proaspata
Tratament adjuvant (suportiv)
• transfuzii MER• transfuzii MT• prevenirea si tratarea infectiilor
- izolare ; cateter multiluminal,- sterilizarea florei intestinale- antibioterapie (cefalosporină + aminoglicozid)alergici – Aztreonam, Imipenem sau Piperacilina ± Vanco+ Amfotericina B (febra este > 7 zile )
- prevenirea infecţiilor fungice (Clotrimazol, Nistatin)
• factori de crestere celulara ( ↓ % infecţiilor + ↑ sensibilităţii la citostatice)
• profilaxia / tratarea hiperuricemiei
• Factori de prognostic sever:
- virsta > 60 ani, statusul de performanta,
- anomalii crs. -5, -7, t (9,22), anomalie 12p
- tipuri M4, M5
- aparitia dupa agenti citotoxici, iradiere
- celule leucemice ce exprima gena 1
( rezistenta la medicamente - antracicline)
Boala reziduala
-RT-PCR (anomalii moleculare)
- FISH (hibridizare fluorescenta in situ) – aberatii citogenetice
Leucemie acuta limfoblastica. Clasificare FAB
• LAL1 - Lbl. de talie mica, fara nucleoli, omogeni - la copil
• LAL2 - la adult- Lbl. de talie inegala, nucleolati, cu citoplasma abundenta
• LAL3 (rara 1-2%)- Lbl. tip B, mari cu citoplasma hiperbazofila, cu multe vacuole - are frecvent manifestari extramedulare + anomalii metabolice
• LAL –T – mai frecvent la barbati , adulti (20%)
- + masa mediastinala
Clinic• Adenopatii• Splenomegalie• Atingere SNC - invadare meningee
- localizare - encefalica / n. cranieni - determina: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere
• Frecvente localizari osoase• Localizari testiculare si ovariene in recidive.• LAL/Limfomul cu celule T al adultului : - HTLV1 - Adenopatii generalizate - Hepatosplenomegalie importante - Infiltrare cutanata - hiperCa + leziuni osteolitice - LiT CD4+ pleiomorfice - Anemie şi trombocitopenie rare - Evoluţie fulminanată - Frecvente infecţii oportuniste (imunodepresie) - Există forme cronice cu leziuni cutanate
Tratament• Inducerea remisiunii (inducţie):• 6 sapt. - PDN 2-3 mg/kg/zi + Vincristina 1,4 - 2 mg/m2/sapt
Adult - > +/- Ciclofosfamida, Daunorubicina, L-Asparaginaza• + Tratament adjuvant (ca în LAM) - transfuzii MER, masa trombocitara - Antibiotice - risc major PN < 500/mm3(septicemii cu BGN/ CGP)• Tratamentul hiperuricemiei: Alcalinizarea urinii + Allopurinol
• Remisiunea se obtine - 75% din cazuri la adulti - > 90% din cazuri la copii
• Tratament de intretinere 3-4 ani - 6 - MP + MTX, Vcr, PDN realizeaza masei tumorale reziduale + cure de reinductie (consolidare) -> PDN + Vincristina + tratament preventiv al localizarii la SNC • Chimioterapie intrarahidiană (Metotrexat + HHC+ ARA-c)) +/- iradiere• Grefa de maduvă osoasă (allo sau autogrefă) - la debutul primei remisiuni
complete , în special în L3, nr. ↑ de L, citogenetică nefavorabilă
Evolutie• in caz de remisiune -> (Bl. < 5% in M.O.)
- supravietuire - 5 ani – copil / 1,5 - 2 ani - adult• in caz de esec terapeutic supravietuirea este de citeva luni.• Recaderile - necesita reluarea chimioterapiei initiale +/- alte chimio
- daca se obtine remisiune noua aceasta este mult mai scurta
• Factori de prognostic sever- virsta > 14 ani (>35 ani)- la debut nr. de leucocite > 100.000/mm3 (50 000/mmc)- la barbati (risc de recadere testiculara) se face iradiere testiculara- fenotip B- anomalii cromosomiale (t (4,11), t (9, 22)), t(8 ;14), t(1 ;19)
- tipul L3- întârzierea în instalarea remisiunii complete.
top related