l’intervento riabilitativo logopedico: strategie e …
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L’INTERVENTO RIABILITATIVOLOGOPEDICO:
STRATEGIE E TECNICHE
Logopedista Elisabetta Cattaneo
Riassumendo...:
Lo screening:
• E’ un processo veloce• Effettuato generalmente da personale sanitario
specificamente istruito• Comprende l’utilizzo di una sola consistenza• È un insieme di semplici metodologie i cui riferimentidiagnostici sono rappresentati dai segni di disfagia
La valutazione clinico-funzionale (BSE)
• E’ un processo più lungo• Effettuato generalmente dal logopedista• Richiede la verifica della capacità deglutitoria
del paziente• Effettuato con tutte le consistenze
La valutazione Strumentale
• Effettuata generalmente dal medico foniatra radiologoOtorino in collaborazione con il logopedista.
• Utile per valutare con strumenti l’integrità delle struttureCoinvolte nella deglutizione ed il fisiologico funzionamentodegli effettori
Steps Fondamentali
Impostazioni
trattamento logopedico
Obiettivo del trattamento
Raggiungimento di una
deglutizionefunzionale
• Garantire adeguata nutrizione, idratazione ed assunzione difarmaci per bocca.
• Con minor/nullo rischio possibile di aspirazione
Che caratteristiche presentano i“NOSTRI PAZIENTI”?
Disabilità (di gravità variabile)
Deficit del controllo del tronco/capo
Deficit Sensoriali
Deficit cognitivi(Memoria,attenzione,Funzioni esecutive)
Deficit emotivo/comportamentali(inerzia, abulia, distraibilità, iperfagia,depressione,etc.)
Fluttuazioni (nella settimana,nella giornata,dipendenti dal contesto)
Inoltre..
I familiari e/o care givers spesso non sonoadeguatamente informati riguardo al
problema-disfagia e, se non “entrano a farparte del team riabilitativo” rischiano di
complicare la situazione…!!!
Informare da subito sui rischi!!
Dalla valutazione effettuatacosa può emergere:
Il paziente è in grado di alimentarsi perOS con dieta libera ma la disfagia per iliquidi gli impedisce di idratarsi
a causa di un deficit della lingua nelmantenere l’acqua raccolta prima di dareinizio al riflesso della deglutizione;
per un riflesso lento ed incoordinato o didifficile elicitazione (torbido).
Disfagia neurogena per iliquidi:
Addensare i liquidi Prassie bucco-linguali Stimolazioni termiche e vibratorie
(effettuate con specchietto laringeo raffreddato suipilastri palatini e sulla lingua per favorirel’elicitazione del riflesso e spazzolino elettrico)
Postura consigliata: capo flesso inavanti
Preferire cibi freddi
TRATTAMENTO:
Il paziente è in grado di alimentarsiper OS solo con dieta semisolida eliquida:
per difficoltà di formazione del bolo apartire da consistenze solide
Disfagia neurogena per i Solidi
Preferire cibi densi ed omogenei e, inprogressione, consistenze soffici, senzabucce dure;
Evitare cibi secchi, crudi, fibrosi o friabili; Prassie (linguali, labiali, mandibolari etc.)
per riabilitare la capacità masticatoria; Esercizi di masticazione(ad es. con pezzetti
di cibi in una garza) Capo flesso in avanti e progressivamente
esteso
TRATTAMENTO:
Disfagia neurogena mista:Il paziente è in grado di nutrirsi insicurezza utilizzando un solo tipo diconsistenza media
TRATTAMENTO: Usare Consistenze: Semisolide se prevale un difficoltà digestione
a parte della lingua e si vuole evitare la cadutaEccessivamente rapida verso il piano glottico
Semiliquide se prevale il deficit propulsivo della linguaverso la parte posteriore (è necessario un riflesso della deglutizionemolto competente e rapido).
Evitare cibi a doppia consistenza Rieducare motricità linguale e/o riflesso deglutizione
Disfagia neurogena“cognitivo/comportamentale”
In pazienti che presentano disturbi comportamentali(in eccesso o in difetto);
In pazienti che presentano deficit cognitivi(deficit attentivi,distraibilità, esauribilità etc.)
In pazienti con deficit specifici(ad es. aprassia buccofacciale e/o afasia)
rischio di inalazionenon costante e inaspettato !!
Disfagia neurogena nellostato vegetativo
Non sono possibili una serie di attivitàvolontarie coscienti quali il raschio, latosse volontaria, la deglutizione surichiesta, il mantenimento di una posturasicura,la coordinazione pneumo-fonicaindispensabili per la sicurezza.
pazienti tuttipotenzialmente disfagici
Riassumendo…Il Trattamento
si basa su:
TECNICHE INDIRETTEmodificazione consistenza dei cibi“intervento sull’”ambiente- setting”
TECNICHE DIRETTEstimolazione strutture orali efaringee
Tecniche dirette:
RESTITUZIONE: esercizi di recupero di pattern dimovimento per migliorare la forza muscolare
COMPENSAZIONE: esercizi per compensare deficitstrutturali o funzionali
FONDAMENTALE E’
L’INTEGRAZIONE DELLE
TECNICHE !!
Consistono inprovvedimenti adattivi
che intendonoridurre le difficoltà riscontratedurante il transito oro-faringeo
del boloe la sua preparazione
TECNICHE INDIRETTE/ASPECIFICHE
TECNICHE DIRETTE- RESTITUZIONE
Accornero, Di Rosa, Miletto,2001Cancialosi, 2007
Consistono in esercizi diTRATTAMENTO ATTIVO o PASSIVO
delle strutture oro-facciali
Modalità di esecuzione:– 3-5 cicli– Almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo– Pausa di 10 sec. tra un ciclo e l’altro– Trattamento ripetuto nell’arco della giornata
Importante la collaborazionecon il fisioterapista !!
Contenimento del dolore e del disagio (es. direspirazione, detensione e rilassamento muscolare)Scelta della postura più adatta e confortevole per il pazienteAdattamento alle difficoltà del pazienteMobilizzazione del tratto facio-orale, del tratto
cervicale e del cingolo scapolo-omeraleMobilizzazione della gabbia toracica Cambi posturali Respirazione (anche per migliorare il meccanismo della tosse)
Es. di percezione corporea Di miglioramento del tono muscolare (se in difetto o in eccesso)
Gestione dei riflessi arcaici posturali (se iperattivi)
Esempi di esercizi
Di solito proposti dal logopedistain collaborazione e sinergia con il
fisioterapista
ESERCIZI DI CONTROLLO DEL RESPIRO
E’ necessario impostare nel paziente unCONTROLLO VOLONTARIOdel proprio respiro per prevenire
inspirazioni durante l’atto deglutitorio.
inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, buttare fuorilentamente dalla bocca sgonfiando la pancia.
inspirare lentamente dal naso e gonfiare la pancia, soffiare fuoriforte tutta l’aria.
inspirare lentamente dal naso, buttare fuori l’aria con 2/ 3 soffietticon 1 sec di pausa tra uno e l’altro.
Esercizi per le labbra
Apertura, chiusura, protrusione, stiramento
Prensione di piccoli oggetti
Vibrazione labiale, soffio, aspirazione da una cannuccia
Richiamo del gatto
Articolazione di fonemi bilabiali (P, B, M) e labio-dentali (F, V)
Esercizi di diadococinesia (es. PA,PA,PA) e sequenzialità (PA, BA,MA)
Gestione dei riflessi (ad es. grugno o suzione):se in eccesso, cercare dinon elicitarli con detensione muscolare; stimolarli, se in difetto,masolo se è l’unica possibilità di alimentazione (ad es. riflesso disuzione)
Esercizi mandibola e gote
• Apertura, chiusura, protrusione, retrazione, lateralizzazione,rotazione mandibolare
• Battere i denti Esercizi con alimenti di varia consistenza damasticare in una garza (pezzetti di mela...), ghiaccioli damasticare
• Esercizi di masticazione a dx/sx• Gonfiare, succhiare le gote• Nelle lesioni periferiche: tecniche di facilitazione della
contrazione muscolare secondo il metodo Kabath, o distimolazione con ghiaccio(crioterapia), allungamento delmuscolo e succesiva contrazione o successivo movimento controresistenza (per aumento della forza); manipolazione passiva(peraumentare il tono ) e biofeedback
Esercizi per la lingua
Protrusione e retrazione, innalzamento e abbassamento,lateralizzazione all’interno e all’esterno del cavo orale;scorrimento lungo il solco labiodentale, movimentiRotatori
Inarcamento del dorso linguale verso il palato tenendola punta dietro gli incisivi inferiori
Contare i denti con la lingua o accarezzare le gengive
Esercizi per la lingua
Schiocco Sequenze composte da più movimentiMovimento della lingua dall’avanti all’indietroaccarezzando il palato duro e mantenimento dellaposizione più arretrata per qualche secondoArticolazione di fonemi apico-alveo-dentali (T, D, N) Esercizi di diadococinesia e sequenzialità (L, R) Esercizi con lecca lecca o bastoncini di liquirizia Stimolazioni gustative con piccolissime quantità di
alimenti e sapori diversi.
Punti della lingua in cui vengonopercepiti i gusti
Dolce Acido Amaro Salato
Punta Bordi Base Tutta la superficie
Esercizi per il velo
Esercizi di inspirazione con labbra ad “U”Esercizi di scoppio labiale a gote gonfieEsercizi di soffio (soffiare dentro l’acqua con unacannuccia, spostare pezzetti di carta, spegnere unacandela)FischiareVocalizzi prolungati ed a scatto (A, E)Articolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)Esercizi di diadococinesia e sequenzialità(Ka- Ga ripetuti)
Esercizi per la faringe
Stimolazione dei pilastri tonsillaricon specchietto ghiacciato per 5-10 volte da ciascun latoIdem toccando la base dellalinguaStimolazione della parete faringeacon specchietto ghiacciatoArticolazione di fonemi dorso-velari (K, Gh)
Esercizi per la laringe
Movimenti deglutitori incompleti asecco, associati a induzionemanuale di movimenti diinnalzamento effettuati con pollicee indice “a pinza” a livello delloscudo laringeoMovimenti per allenare la basedella lingua ad es. es. di chiusuraglottica con apnea a bocca aperta,come per voler urlare; colpi diglottide o di Push, articolazione difonemi dorso-velari
Esercizi per la laringe
Mantenimento dell’apnea a bocca apertaVocalizzi, con attacchi duri, prolungati ed a scattoAttacchi duri in unica espirazioneSpinta contrastata del capo in apnea ed a boccaapertaSpinta contrastata del capo emettendo un suonovocalico
Esercizi per lo SES
Paziente in decubito supino, con spalle ed artiinferiori ben aderenti al piano d’appoggio, deveflettere il capo mantenendo la posizione per 1minuto e poi rilasciare per 1 minuto. Ripetere lasequenza per 3 volte.Ripetere il movimento per 30 volte rapidamente
Tosse guidata
Espirazione rapida attiva a glottide aperta ma controla chiusura delle labbra (secrezioni bronchiali)Rapide espirazioni ripetute a bocca aperta preceduteda rapide e profonde inspirazioniEspirazione energica pronunciando la vocale “A”
TECNICHE DIRETTE-COMPENSAZIONE
Consistono in strategie (tecniche deglutitorie eposture di compenso)
migliorano il meccanismo fisiologico delladeglutizione senza eliminare il meccanismo causale.migliorano l’efficienza del transito oro-faringeo delbolo per ottenere una deglutizione senza inalazionenelle vie aeree
ALTERAZIONI
Ridotta elev. laringeaRidotto movimento base linguaRitardo riflesso degl.
Paralisi faringea unil.Paralisi laringea unil.
POSTURE
Capo flesso
Capo ruotato verso illato leso
Tecniche deglutitorie
ALTERAZIONI TECNICA
Ridotta o ritardata Deglutizionechiusura delle c.v. sopraglottica
Ritardo innescoriflesso deglutizione
Ridotta peristalsi Manovra diFaringea Mendelsohn
Limitata escursionelaringea
Due esempi
Tecniche deglutitorie Due esempi
DeglutizioneSopraglottica
Trattenere il fiatoprima di iniziare la
deglutizione,mantenere l’apnea;eseguire un colpodi tosse alla fine
della deglutizione
Manovra diMendelsohn
Deglutire mantenendomanualmente
l’elevazione perpochi secondi, fino
al termine delladeglutizionesuccessiva
Tavola 1Tecniche posturali relative ai principali disordini della deglutizione e loro razionale(Logemann 1995)
Disordini osservabili Posture Razionale
trasporto orale inefficace capo esteso utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale
ritardo nell'innesco del riflesso delladeglutizione capo flesso apre le vallecole glossoepiglottiche impedendo il bolo di
entrare nelle vie aeree
movimento posteriore della baselingua ridotto capo flesso spinge la base lingua all'indietro verso la parete faringea
posteriore
disfunzione laringica unilaterale capo ruotato verso il lato leso determina aumento della pressione sulla cartilaginetiroidea aumentando la chiusura delle corde vocali
ridotta chiusura laringea capo flessopone l'epiglottide in posizione più protetta; restringel'entrata leringea; aumenta la chiusura delle corde
capo ruotato verso il lato leso
pareso faromgea inilaterale capo ruotato verso il lato leso elimina il lato leso dal passaggio del bolo
debolezza unilaterale capo inclinato verso il lato sano direziona il bolo verso il lato migliore sfruttando lagravità
ridotta contrazione faringeabilaterale sdraiato su un lato elimina l'effetto gravitazionale sul residuo faringeo
disfunzione ericofaringea capo ruotatosposta la cartilagine ericoidea dalla parete faringeaposteriore, riducendo la pressione a livello dello sfintereericofaringeo
Tavola 2Strategie di compenso specifiche della deglutizione
(Logemann 1995)
Compensi Disordine delladeglutizione Razionale
Deglutizione sopraglottica
Ridotta o ritardata chiusuradelle corde vocali, ritardo diinnesco del riflesso delladeglutizione
Mantenendo un respiro volontario si chiudenole corde vocali prima e durante la deglutizionechiude le corde vocali durante il ritardofaringeo
Deglutizione supersopraglottica
Ridotta chiusura dell0entrataalle vie aeree
Tenendo un respiro forzato si inclinano inavanti le cartilagini aritenoidee chiudentol'entrata delle vie aeree prima e durante ladeglutizione; eleva le vie aeree precocemente
Deglutizione forzata Ridotto movimento posterioredella base lingua
Lo sforzo aumenta il movimento della bassalingua e aumenta la pressione faringea
Manovra di Mendelsohn Ridotto escursione laringea
Il movimento laringeo apre lo sfinterecricofaringeo, prolungando l'elevazionelaringea si prolunga l'apertura dello sfinterecricofaringeo
Segno clinico Manovra o postura Descrizione della manovra o dellapostura e suo razionale
Difficlotà di propulsioneorale Capo in estenzine
Estendere il capo verso l'alto in modo dafavorire il trasporto del bolo all'istmo dellefauci
ritardo di innesco delriflesso
Postura a capo flessoanteriormente
Flettere il capo verso il basso, in modo che ilmento tocchi il torace, allargando le valleculee spostando indietro l'epiglottide
Penetrazioneperdeglutitoria Manovra sovraglottica
Trattenere il respiro, doppia deglutizione,espirazione forzata, in modo da chiudere lecorde vocali ed espellere eventuali residuiintralaringei
Aspirazine perdeglutitoria Manovra supersovraglotticaApnea piena con spinta addominale, doppiadeglutizione, tosse post-deglutitoria, in mododa chiudere il vestibolo laringeo ed espellereeventuali residui intralaringei
Ristagno faringeounilaterale
Postura a capo ruotatoomolateralmente al ristagno
Ruotare il capo dal lato in cui ristagna il cibo,in modo da convogliare il bolo dal latoopposto a quello della rotazione
Ristagno faringeounilaterale
Postura a capo flesocontrolatermalmente al ristagno
Flettere il capo dal lato opposto a quello delcibo, in modo da convogliare il cibo sul latodella flessione
Ristagno retrocricoide Manovra di MendelsohnProlungamento dell'esecuzione laringea,sostenura anche manualmente, in modo daprolungare la durata di apertura dello sfintereesofageo superiore
DISFAGIA
Valutazionefunzionedeglutitoria
Programmariabilitativo
Accorgimenticompensatori
RiabilitazionespecificaInformazione
CoinvolgimentoPaziente efamiliari
Conclusioni
RIABILITAZIONE DELLADEGLITIZIONE
RISCHIOSA
ARTICOLATA
FONDAMENTALE
TEAM INTERDISCIPLINARE
Fine, grazie per l’attenzione
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