lluís colomés figuera
Post on 20-Jan-2016
58 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA
Lluís Colomés FigueraI Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
TERCERA ETAPA: pla de millora 2001
Millor ús dels models/sistemes de qualitat
- ISO
- Joint Commission
- EFQM
Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar
- Bioètica
- Seguretat Clínica
PLA DE MILLORA +
OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SEGURETAT CLÍNICA
POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA
CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en
tots els àmbits de l’organització.
INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a
terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.).
PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius
a la pràctica clínica.
TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica
suficient per portar a terme el programa.
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA
Comissió Assessora del Grup Sagessa
Comissions en cada centre:
- Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI)
Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres
(aguts, APS, SS , Social i Educatiu)
Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes
adversos des de Grupinet:
- Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc
Suport als professionals:
- Activitats de formació (AMFE, RCA, ...)
- USVIC
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
Control de box de crítics/carro d'aturades
Control i custòdia de mòrfics
Control temperatura de neveres
2005
REGISTRE TEMPERATURES NEVERES
MES: CONSULTA:
M T M TM T1
M TM T2 3 4 5 6 7
M T M T8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
Millora en esterilització
Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica
Protocol·lització de l'analgèsia
Política envasos multidosi
2007
Prescripció i administració de fàrmacs
Mesura del dolor
Calibratge d’aparells
Identificació de pacients
2006
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
no dolor Dolor máx.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
no dolor Dolor máx.
no dolor Dolor máx.
no dolor Dolor máx.
OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte
Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta
Circuits i protocols RCP
Prevenció de les caigudes
2008
Medicació d’alt risc a cada centre
Cirurgia segura
(2) Avaluacions objectius <2009 + AM
Projecte EFQM de SC a HUSJR
Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut
2009
OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE
COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE
Director del centre
Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica
Multidisciplinari
Funcions:
Decisions sobre les accions de SC
Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI)
Reunions mensuals
- Comitè executiu:
. Director del centre
. Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat
. Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS
Compromís no punitiu
Eina de millora del centre i del grup
Garantir la confidencialitat
Accessibilitat de tots els professionals
Accions encaminades a la solució dels esdeveniments
Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SEGURETAT CLÍNICA
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
SISTEMA DE NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)
Membres de la comissió de SC del centre
Formació específica: RCA, AMFE,..
Assignació d’un incident notificat a dues persones:
- Puntuació de la notificació
- Anàlisi causal
- Propostes de millora
Discussió en el si de la comissió
Avisos de Seguretat
DPO
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
A. Grau d’acompliment
B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial
C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a
l’incident
D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat1. Fets o circumstàncies que poden ser causa de error2. Error que no ha arribat al pacient3. Error que no ha causat dany al pacient4. Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient5. Error que ha causat un dany temporal, reversible6. Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar7. Error que ha causat un dany permanent8. Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida9. Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient
E. Proposta de solucions
12
31
3
Total 10 p.
PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
MILLORES A PARTIR DE LES NOTIFICACIONS
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
AVÍS DE SEGURETAT CLÍNICA
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
NOTIFICACIONESEVALUADAS: 343 Salud laboral 8NO PERTINENTES: 39
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances EstratègiquesNOTIFICACIONES PERTINENTES 343
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques2
7
2
2
6
17
7
11
11
14
75
236
ABS Reus V
ABS Vandellòs-l'Hospitalet
Residència d'Avis d'Ascó
Desconegut
Centre MQ Reus
Centre Sociosanitari Reus
ABS La Selva del Camp
Hospital Comarcal d'Amposta
Hospital Comarcal de Móra d'Ebre
ABS Cambrils
Hospital de la Santa Creu. Tortosa
Hospital Univesitari Sant J oan de Reus
NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)
• Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona
• El propi professional• Un company de feina• Un pacient
• Fort impacte emocional del profesional (estrés)
– Lesions inusuals i horroroses– Mort d’un nen– Mort sobtada d’un pacient conegut– Danys a un pacient a causa d’un error – Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball)– Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat,
segrest, ...)
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)
• Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes
• Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític
• Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau No intervenció en cas de mala praxi professional No intervenció en reclamacions laborals Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional
afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut.
• Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió
concreta.
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)
Components:• Metge/ssa 1• Infermer/a 2 Reus/Baix Camp
Terres de l’Ebre• Psicòleg/a 1• Advocat/da 1
Activació:• Des de la DIRECCIÓ de CENTRE
• Trucada telefònica i formulari• Via atípica
(En coordinació amb la Direcció del Centre)
I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques
www.grupsagessa.cat
llcolomes@grupsagessa.cat
top related