malarie afrika jv asie - development.upol.cz · rdt rapid diagnostic test rychlý diagnostický...
Post on 06-Nov-2019
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
Přírodovědecká fakulta
Katedra rozvojových studií
Eva DOSTÁLOVÁ
Obor: Mezinárodní rozvojová studia
SROVNÁVACÍ ANALÝZA STAVU MALÁRIE A JEJÍHO VLIVU
NA ROZVOJ V REGIONECH WHO JIHOVÝCHODNÍ ASIE A AFRIK Y
Diplomová práce
Vedoucí práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc.
OLOMOUC 2008
Prohlašuji, že diplomovou práci jsem vypracovala samostatně a veškeré použité prameny
uvedla v seznamu literatury.
V Olomouci dne 4. 8. 2008 ...................................................... podpis
Děkuji prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za odborné vedení a vstřícný přístup při vypracování
této diplomové práce.
Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta: Přírodovědecká Katedra: Geografie Školní rok: 2006/2007
ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE
pro: Eva DOSTÁLOVÁ obor: Mezinárodní rozvojová studia Název tématu: Srovnávací analýza stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech
WHO jihovýchodní Asie a Afriky
Zásady pro vypracování:
Cílem diplomové práce je analyzovat stav malárie v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky a provést jejich vzájemné srovnání. Snahou je také porovnat vliv malárie na rozvoj těchto oblastí a jejich odlišné způsoby boje s touto nemocí.
Základní struktura práce: 1) Úvod a cíle práce 2) Metody zpracování 3) Stručný popis malárie jako nemoci
4) Malárie v regionu WHO Afriky • stručné shrnutí informací z předešlé bc. práce a jejich aktualizace • vliv na rozvoj
5) Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie • základní popis stavu malárie - kolik lidí postižených, kolik na tuto nemoc zemřelo, jaké je
rozšíření vůči ostatním kontinentům světa, .... • stav malárie u těhotných žen jakožto citlivé skupiny na malárii • stav malárie u dětí • způsoby boje s malárií • vliv na rozvoj • popis a analýza stavu malárie ve vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie
6) Porovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky
• vzájemné srovnání stavu malárie v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky • srovnání vlivu malárie na rozvoj, a to i z hlediska odlišných způsobů boje s touto nemocí
7) Závěr 8) Shrnutí - Summary (v anglickém jazyce) 9) Seznam použité literatury
Rozsah grafických prací: mapy, tabulky a grafy potřebné k vypracování tématu Rozsah průvodní zprávy: 20 000−22 000 slov Seznam odborné literatury: • ŠERÝ, Vladimír − BÁLINT, Ondrej, et al. Parazitální nemoci. In Tropická a cestovní
medicína. Praha: Medon, 1998. Kapitola VIII, s. 294-314. ISBN 80-902122-4-7.
• Roll Back Malaria − World Health Organization − UNICEF. World Malaria Report 2005. Switzerland: World Health Organization and UNICEF, 2005. xxxi, 294 s. ISBN 92 4 159319 9. Dostupné na: < http://rbm.who.int/wmr2005/pdf/WMReport_lr.pdf >.
• World Health Organization. Global Health Atlas [online]. c2005 [cit. 2006-10-21]. Dostupné na: <http://globalatlas.who.int/globalatlas/dataQuery/default.asp>.
• World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. Switzerland: World Health Organization, 2006. viii, 253 s. ISBN 978 92 4 154694 2. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf>.
• JANOUT, Vladimír. IC Malaria Programme Managers Mtg September 03 [online]. 20. listopadu 2006 18:15; [cit. 2006-10-21]. Osobní komunikace
Vedoucí diplomové práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. Datum zadání diplomové práce: listopad 2006 Termín odevzdání diplomové práce: květen 2008
L.S
................................................ .......................................................... Vedoucí katedry Vedoucí diplomové práce V Olomouci dne 10. 11. 2006
6
Obsah
Seznam použitých zkratek ......................................................................................................... 8
Úvod ........................................................................................................................................ 10
Použitá metodologie ................................................................................................................ 11
1. Charakteristika malárie jako nemoci .................................................................................. 12
1.1. Základní popis ............................................................................................................ 12
1.2. Původci a epidemiologie malárie ............................................................................... 13
1.3. Popis příznaků a projevů ............................................................................................ 15
1.4. Diagnóza malárie ........................................................................................................ 16
1.5. Léčení a prevence malárie .......................................................................................... 17
2. Malárie v regionu WHO Afriky .......................................................................................... 19
2.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky ...............................................19
2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých ........................................... 23
2.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie ............................................................... 26
2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie ........................................................... 27
2.2. Stav malárie u těhotných žen ...................................................................................... 30
2.3. Stav malárie u dětí do 5 let ......................................................................................... 35
2.4. Malárie a HIV/AIDS .................................................................................................. 39
2.5. Financování malárie ................................................................................................... 40
2.6. Iniciativa Roll Back Malaria ...................................................................................... 42
2.7. Vliv na rozvoj ............................................................................................................. 43
3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie ....................................................................... 45
3.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie ............................. 45
3.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých ........................................... 50
3.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie ............................................................... 51
3.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie ........................................................... 54
3.2. Stav malárie u těhotných žen ...................................................................................... 57
3.3. Stav malárie u dětí do 5 let ......................................................................................... 59
3.4. Stav malárie u mladých mužů nad 15 let ................................................................... 61
3.5. Malárie a HIV/AIDS .................................................................................................. 62
3.6. Financování malárie ................................................................................................... 63
3.7. Iniciativa Roll Back Malaria ...................................................................................... 64
3.8. Vliv na rozvoj ............................................................................................................. 65
7
4. Malárie ve vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie ....................................... 68
4.1. Indie ............................................................................................................................ 68
4.2. Barma ......................................................................................................................... 69
5. Srovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní
Asie a Afriky ....................................................................................................................... 72
Závěr ........................................................................................................................................ 86
Anotace .................................................................................................................................... 89
Annotation ............................................................................................................................... 90
Klíčová slova (Key words) ...................................................................................................... 91
Bibliografie .............................................................................................................................. 92
Příloha ...................................................................................................................................... 98
8
Seznam použitých zkratek
AFRO WHO region (sub-Saharan) Africa
WHO region (subsaharské) Afriky
ACT Artemisinin-based combination therapies
pelyňková léčba
DDT Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane
Dichlordifenyltrichlorethan
EMRO WHO region Eastern Mediterranean
WHO region východního Středomoří
EURO WHO region Europe
WHO region Evropy
GFATM Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií
GMP Global Malaria Programme
Globální program malárie
HIS Health Information Systems
Zdravotnické informační systémy
IMCI Integrated Management of Childhood Illnesses
Integrovaný management dětských nemocí
IPT Intermittent preventive treatment
Příležitostná preventivní léčba
IPT-SP Intermittent preventive treatment - sulfadoxin pyrimethamine
Příležitostná preventivní léčba - sulfadoxin pyrimethanin
IRS Indoor residual spraying
vnitřní postřik
ITN insecticide-treated net
moskytiéra /síť/ napuštěná insekticidy
LLIN long-lasting insecticidal net
moskytiéra /síť/ napuštěná dlouhotrvajícími insekticidy
PAHO = AMRO WHO region Americas
WHO region Ameriky
9
PMI President´s Malaria Initiative
Prezidentova iniciativa boje proti malárii
RBM Roll Back Malaria
Partnerství pro potlačení malárie
RBM-MERG RBM Monitoring and Evaluation Reference Group
Odborná skupina RBM pro monitoring a evaluaci
RDT Rapid diagnostic test
Rychlý diagnostický test
SEARO WHO region South East Asia
WHO region jihovýchodní Asie
SP sulfadoxin pyrimethamine
sulfadoxin pyrimethamin
WB The World Bank
Světová banka
WHO (SZO) World Health Organization
Světová zdravotnická organizace
WPRO WHO region Western Pacific
WHO region Tichomoří
UNDP United Nations Development Programme
Rozvojový program OSN
UNICEF United Nations Children´s Fund
Dětský fond OSN
USAID United States Agency for International Development
Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj
10
Úvod
K výběru této diplomové práce mě přivedlo poznání, že malárie je v mnoha
ohledech stále opomíjeným tématem. Ve všeobecném povědomí lidí panuje představa,
že nejzávažnějšími nemocemi, které sužují rozvojový svět, jsou AIDS, lepra či ptačí chřipka.
Většina však asi netuší, že právě malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší
počet obětí na celém světě, a že v budoucnosti se možná stane nebezpečnější než AIDS.
A už jen málokdo zřejmě ví, že malárie se nevyskytuje a neohrožuje pouze africký kontinent,
ale i jiné oblasti světa. Všechny zmíněné skutečnosti mě proto motivovaly k napsání práce,
která by se tímto zajímavým tématem zabývala.
Předmětem diplomové práce je analyzovat a porovnat odlišný stav malárie a jejího vlivu
na rozvoj v regionech WHO Afriky a jihovýchodní Asie, které jsou touto nemocí dvěma
nejvíce zasaženými oblastmi světa. Cílem je v těchto regionech vysledovat a navzájem
porovnat trendy, kterými se malárie v posledních letech ubírá, a diskutovat tak možnost,
jakým směrem by se mohl vyvíjet jejich současný stav. U obou regionů bývá mnohdy
předpokládána homogenita expozice všech věkových a sociálních skupin vůči malárii. Dalším
cílem je proto analyzovat tyto skupiny a dokázat, že některé z nich jsou vůči této nemoci
citlivější, a citlivé skupiny společné oběma regionům pak vzájemně porovnat. Smyslem
práce je také popsat a následně srovnat způsoby boje daných regionů s malárií a postoj
některých mezinárodních organizací a především pak vlád tamních zemí k této problematice.
V neposlední řadě je v práci analyzován dopad malárie na rozvoj jednotlivých regionů.
Samotná práce je rozdělena do pěti základních kapitol. Úkolem první kapitoly je stručná
charakteristika malárie, která má sloužit k lepšímu pochopení dalších částí diplomové práce.
Druhá a třetí kapitola o malárii v regionu WHO Afriky a jihovýchodní Asie se zabývá
statistickým přehledem stavu malárie v daných regionech, zejména pak u jejich citlivých
skupin. Nezbytnou součástí těchto kapitol je také uvedení možností, jak zamezit šíření
malárie v tamních podmínkách a kolik by na takovýto krok bylo potřeba financí. Na závěr
každé kapitoly je nastíněn vliv malárie na rozvoj regionu. Čtvrtá kapitola této práce podává
ucelený souhrn o dvou vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie. Poslední pátá
kapitola se věnuje stěžejnímu srovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj ve dvou výše
uvedených regionech WHO.
Tato diplomová práce nezkoumá dopad malárie na kvalitu života lidí žijících v regionech
WHO Afriky a jihovýchodní Asie podrobně ze všech ekonomických a sociálních aspektů.
Důvodem je značná rozsáhlost tohoto tématu a tedy nemožnost jej zařadit do tak již
omezeného prostoru této práce.
11
Použitá metodologie
Tato diplomová práce je rozšířením tématu mé bakalářské práce, která pojednávala
o Analýze stavu malárie v Africe. Údaje v prvních dvou kapitolách vychází proto z práce
bakalářské, přičemž byla provedena jejich aktualizace podle posledních dostupných dat
a zdrojů. Kapitoly o malárii v regionu WHO Afriky a malárii v regionu WHO jihovýchodní
Asie byly zpracovány jako samostatné celky, které je teoreticky možné číst jednotlivě
bez návaznosti na druhý region.
Při zpracování diplomové práce byla jednou z použitých metod analýza textu. Tato
metoda byla využita v kapitolách o malárii v regionu WHO Afriky a jihovýchodní Asie
při analyzování výročních zpráv od WHO a získání potřebných dat z online databáze Roll
Back Malaria. Byly také použity zprávy od mnoha dalších světově významných organizací
jako WB, UNICEF, World Economic Forum či GFATM.
Diplomová práce byla zpracována především na základě internetových zdrojů, respektive
knih, které jsou zde dostupné v elektronické podobě. Využity však byly i poznatky z dalších
knih a časopisů, které se zabývají tímto tématem.
Metoda komparace byla použita na vybrané údaje od WB, WHO a UNICEF,
protože jejich údaje se od sebe mnohdy značně liší. V práci byl tak za dané WHO regiony
vytvořen komparativní přehled o počtu zemřelých během jednotlivých let. Největším
přínosem této metody však bylo její využití při porovnání odhadů a skutečně zaregistrovaných
případů zemřelých v důsledku malárie, neboť není v prozatímních silách národní HIS zjistit
všechny případy související s touto nemocí.
K zpracování poslední závěrečné kapitoly této práce byla použita metoda srovnávací
analýzy, kdy byly navzájem porovnány a následně rozebrány předešle zjištěné údaje o stavu
malárie v regionech WHO Afriky a jihovýchodní Asie.
12
1. Charakteristika malárie jako nemoci
1.1. Základní popis
Malárie je nemoc způsobená čtyřmi druhy pro člověka patogenních1 plasmodií2. Jejími
vedoucími příznaky jsou horečka, anémie3 a hepatosplenomegalie4. Některé formy
a komplikace mohou končit smrtelně. (Šerý, 1998: 294)
Předkové člověka se nakazili malárií od šimpanzů a opic asi v polovině čtvrtohor. Název
nemoci byl ale odvozen od slov „mala aria“, tj. špatný vzduch. Předpokládala se totiž
souvislost s jedovatými výpary z bažin. Až koncem 19. století však vědci objevili skutečnou
příčinu tohoto onemocnění − jednobuněčného parazita Plasmodium, který je přenášen
na člověka samičky komárů rodu Anopheles. (Šerý, 1998: 294)
Podle zprávy WHO je malárií v průměru ročně postihnuto na 100 zemí světa. V současné
době tak žije okolo 2,5−3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. (RBM −
WHO − UNICEF, 2005a: 11; WHO, 2007a: 146; WHO, 2007b) Světová prevalence5 se
odhaduje na 350−500 miliónů klinických případů ročně, z toho nejvíce je zapříčiněno
původcem Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax, což jsou 2 nejnebezpečnější druhy
plasmodií pro člověka způsobující malárii. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: xvii) Každý rok
zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho 90 % v subsaharské Africe, kde jsou nejvíce
zasaženy děti mladší 5 let. (WHO, 2006a: 6−7)
Malárie se vyskytuje především v subsaharské Africe, ale také v Latinské Americe
a hojně v jižní, jihozápadní a jihovýchodní Asii, která je co do počtu zemřelých na tuto nemoc
druhou nejvíce zasaženou oblastí světa.
Třetina světové populace žije v oblastech, kde se malárie nikdy nevyskytovala nebo
spontánně vymizela. Téměř pětina obyvatel žije v oblastech, kde byla eradikována6, téměř dvě
pětiny v oblastech, kde jsou proti malárii prováděna preventivní opatření a více než desetina
Poznámka: Vysvětlení všech lékařských pojmů, které je uvedeno v poznámkách kapitoly „ 1. Charakteristika malárie jako nemoci“ , je citováno z knihy: Vokurka, 1995, 477 s. 1 Patogenní znamená choroboplodný, způsobující chorobu. 2 Plasmodium je prvok - parazit, který způsobuje malárii. 3 Anémie je chudokrevnost. Je to onemocnění, při němž je v krvi sníženo množství krevního barviva, tedy
hemoglobinu a červených krvinek (erytrocytů). Vede k omezení přenosu kyslíku, který je nezbytný pro všechny tkáně lidského organismu. Člověk je proto méně výkonný, cítí se slabý, může trpět hučením v uších, závratěmi, je bledý, při těžších anémiích bývá dušný, má zrychlenou srdeční činnost. Tyto příznaky jsou tím výraznější, čím rychleji se anémie vyvinula.
4 Hepatosplenomegalie znamená současné zvětšení jater a sleziny. 5 Prevalence znamená počet všech existujících případů určitého onemocnění vztažený obvykle na 100 000
obyvatel a kalendářní rok. 6 Eradikace v tomto smyslu znamená vymýcení původce choroby jako biologické jednotky z vnějšího prostředí.
13
obyvatel žije bez jakékoliv ochrany proti malárii v oblastech, kde se prevalence a incidence7
nezměnila. (Šerý, 1998: 294)
1.2. Původci a epidemiologie malárie
Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé: člověk, komár-přenašeč a podmínky
vnějšího prostředí. (Šerý, 1998: 294)
Člověk se uplatňuje jako hostitel parazita a rezorvoár8 vývojových stadií umožňujících
pokračování vývojového cyklu parazita. Vnější prostředí, kterým jsou močály, bažiny a různé
vodní plochy, se pak uplatňuje jako líhniště komárů. (Šerý, 1998: 294; Chlíbek, 2003: 14)
Parazit Plasmodium, který způsobuje malárii, se do lidského těla dostává bodnutím
samičky komárů rodu Anopheles. Ze známých asi 400 druhů anophelů se účastní na přenosu
malárie 76 druhů, z toho jen 20−30 je epidemiologicky významných. Uvnitř lidského
krevního oběhu prochází parazit řadou změn svého složitého životního cyklu. Tato různá
stádia vývoje umožňují, aby parazit narušil imunitní systém člověka. Nejprve parazit napadá
jaterní buňky, ve kterých roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje
žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky
(erytrocyty), respektive do nich proniká. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců
(několik měsíců proto, že některá plasmodia zůstávají po určitou dobu v klidových stádiích
a v jaterních buňkách se vyvíjí opožděně) podle druhu plasmodia. Jakmile se parazit nachází
v červených krvinkách, opět se množí a roste. Zvětšené červené krvinky nakonec prasknou,
uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky. Přitom se do krve
uvolňuje parazitární toxin, respektive cytokin, který způsobuje klinické projevy malarického
onemocnění. Plasmodium tak dospělo do stádia, kdy je schopno přenosu do organismu
dalšího komára Anophela (moskyta), který nasaje krev infikovaného člověka. V těle moskyta
pak parazit dosáhne pohlavní dospělosti − parazit se rozmnožuje ve střevech komára
a dostává se do jeho slinných žláz (tento proces trvá asi 7 dní). Při sání krve pak parazit
pomocí slinných žláz komára vniká do krevního oběhu člověka a cyklus se opakuje. (Šerý,
1998: 294−299; Petráš, 2002; Svršek, 2004; Chlíbek, 2003: 15)
Existují tři různé druhy malárií, a to terciána, kvartána, tropická malárie (tropika) a jejich
různé kombinace způsobené nákazou dvěma druhy plasmodií.
7 Incidence znamená počet nově vzniklých případů daného onemocnění za jeden rok, vztažený na určitý počet
obyvatel, nejčastěji na 100 000. 8 Rezervoár znamená oblast, v níž se hojně vyskytují a přetrvávají určité choroboplodné zárodky, které se pak
mohou šířit do jiných oblastí či na exponované jedince.
14
Původcem terciány je nejčastěji Plasmodium vivax, ale i Plasmodium ovale. Původcem
kvartány pak Plasmodium malariae a tropiky Plasmodium falciparum. (Šerý, 1998: 299)
Malárie se vyskytuje endemicky, epidemicky nebo jako zavlečená nákaza z endemických
oblastí do neendemických. Endemický výskyt malárie je v oblasti, kde se nákaza trvale
vyskytuje a incidenci je zde možné přibližně předvídat. Epidemie pak vznikají v oblasti,
kde incidence náhle stoupne nad obvyklou míru než je v dané oblasti normální. Zvláštní typ
je importovaná malárie, kdy se z endemické oblasti zavleče malárie do neendemické. Stává se
tak buď za pomoci cestovatele, který se v endemické oblasti nakazí a vrátí se do neendemické
oblasti, nebo tzv. „letištní malárií“, kdy jsou přenašeči-komáři zavlečeni např. v kabině letadla
nebo v zavazadlech. (Šerý, 1998: 296−297)
Opakované a časté napadení infikovaným komárem působí jako booster (podporovatel)
a vede k různému stupni ustálenosti imunitního stavu hostitele plasmodií a k modifikaci
intenzity průběhu infekce. Imunita je přechodná s poločasem odbourání protilátek během
3−4 týdnů. Při častém opakování expozice9 infekcí dochází k vytvoření ustálené úrovně
imunity. Obyvatel malarické oblasti však po příjezdu do neendemické oblasti ztrácí imunitu
během asi 3 let a po opětovném návratu do endemické oblasti může onemocnět těžkou
formou malárie jako neimunní Evropan. (Šerý, 1998: 297−302)
Malarické oblasti se dělí podle stupně endemičnosti a imunity populace na následující
(viz obr. 1):
• Holoendemická (very high) oblast představuje celoroční přenos s vysokou intenzitou,
spojený s vysokým stupněm imunity populace všech věkových skupin, zejména
dospělých.
• Hyperendemická (high) oblast je charakterizována sezónním výskytem, kdy se
nevytvoří dostatečná kolektivní imunita, aby ochránila populaci před dalším
onemocněním.
• Mesoendemická (moderate) oblast je také charakterizována sezónním výskytem,
kdy se nevytvoří téměř žádná kolektivní imunita a infikované osoby snášejí malárii
špatně.
• V hypoendemické (low) oblasti se nachází vysoký počet neimunních osob s rizikem
těžkého, až smrtelně probíhajícího průběhu tropické malárie, zvláště v dětském věku.
(Šerý, 1998: 297)
9 Expozice znamená vystavení se nemoci.
15
Obr. 1: Endemické oblasti malárie
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 281
1.3. Popis příznaků a projevů
Inkubační doba je u různých druhů malárií rozdílná. U terciány se první příznaky
projevují v rozmezí 12−17 dní, nejčastěji 14 dní od doby vniknutí parazita do lidského
organismu, u kvartány je to zpravidla 30 dní (rozmezí 18−40 dní) a u tropiky se inkubační
doba pohybuje mezi 9 až 14 dny. (Šerý, 1998: 302−304)
Malárie se projevuje charakteristickým záchvatem, který má 3 fáze: fáze zimnice, fáze
horečky a fáze poklesu horečky s pocením. První fáze začíná pocitem silného chladu a mrazení
s třesavkou. Kůže je suchá a bledá s cyanózou10 rtů a prstů. Nemocný je malátný, stižen
bolestmi hlavy a hučením v uších, bolestmi v zádech a končetinách, zvrací a jektá zuby.
Za 15 minut až 2 hodiny teplota stoupne na 39−41,5°C, nemocný má pocit silného horka.
Kůže je teplá a suchá, krevní tlak klesá, puls a dýchání jsou zrychlené. Nemocný je neklidný,
vzrušený, někdy dezorientovaný. Horečnatá fáze trvá podle druhu malárie 2−6 hodin
(u terciány a kvartány) i více (u tropiky). Pokles teploty je provázen silným pocením, pocitem
úlevy a vyčerpanosti. Nemocný usíná a mezi záchvaty se cítí relativně lépe. Klinická reakce
je ovlivněna stavem imunity. Po častých reinfekcích má onemocnění mírnější průběh. (Šerý,
1998: 302−303)
10 Cyanóza znamená namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi.
16
Při onemocnění malárií může dojít k poškození mozku, zejména pokud není malárie
léčena, ale také k hepatosplenomegalii nebo anémii. U těhotných žen může malárie vyvolat
zánětlivé léze v placentě, které mohou být spojeny se spontánním potratem, předčasným
porodem či porodem mrtvého plodu. (Šerý, 1998: 305)
Terciána je třídenní malárie nebo také třídenní zimnice. Při terciáně bývá přítomna
anorexie, nauzea, přechodné pocity mrazení a třesavka. Horečku někdy předcházejí bolesti
hlavy, zad a končetin, mrazení a nevolnost. Horečka je nejprve po 2−4 dny nepravidelná,
někdy jen málo kolísá. Brzy se však cyklus plasmodií synchronizuje a ustaví se 48 hodinová
periodičnost. Typické střídání horečky může být zastřeno při nákaze dvěma druhy plasmodií.
Záchvaty se objevují odpoledne nebo večer. Teplota stoupá na 40,5°C nebo výše. (Šerý,
1998: 303)
Horečnaté ataky u kvartány se objevují pozdě odpoledne a jejich pravidelné střídání
v 72 hodinových intervalech se obvykle ustálí hned od počátku. Po dvou horečnatých atakách
následují dva bezhorečné dny. Anémie bývá méně výrazná, komplikace jsou méně časté.
(Šerý, 1998: 303)
Tropická malárie (tropika) představuje nejtěžší formu, na kterou umírá asi 25 %
neléčených neimunních pacientů během dvou týdnů. Dostavují se bolesti v zádech
a končetinách, tropika je provázena zvýšenou únavou, mrazením, nauzeou, zvracením
a mírným průjmem. S rozvojem nemoci se zvyšuje intenzita bolestí hlavy a pocit celkové
nevolnosti. (Šerý, 1998: 303−304) Délka horečnatého stavu může trvat i 20−24 hodin. Konec
záchvatu je pak provázen silným pocením a poklesem teploty často až pod hranici normálu.
(Hošek, 1994)
1.4. Diagnóza malárie
Obvykle spolehlivým průkazem malarické infekce je identifikace plasmodií v krevním
nátěru a tlusté kapce. Předpokladem správného výsledku je správný odběr tlusté kapky
a roztěru a kvalifikovaný laboratorní personál. Začátek akutní malárie může probíhat bez
zjistitelné parazitémie, kterou lze prokázat až v dalším průběhu. Protože množství parazitů
v krvi kolísá, provede se při podezření na malárii odběr krve opakovaně během horečnaté
ataky, ale vždy před podáním antimalarik. Charakteristiky jednotlivých druhů malarických
plasmodií lze rozlišit v preparátech barvených podle Giemsy-Romanovského. (Šerý,
1998: 306)
Nejrozšířenější laboratorní metoda je nepřímá fluorescenční reakce (IFAT),
která prokáže přítomnost plasmodií. V poslední době se doporučuje cestovatelům
17
do malarických oblastí, kde je lékařská péče obtížně dostupná, pohotovostní test ke kvalitnímu
průkazu původce tropické malárie. Má tedy význam pro cestovatele, kteří byli poučeni
o pohotovostním samoléčení antimalariky. (Šerý, 1998: 306)
Malárii lze také určit podle klinických příznaků, které již byly zmiňovány. Je třeba ale
zdůraznit, že malárie patří mezi největší medicínské mimikry. Jako malárie se může
prezentovat celá řada jiných horečnatých onemocnění. Na druhé straně tropická malárie může
napodobit jiná onemocnění a stavy včetně chřipky, akutního zánětu břicha, průjmového
syndromu atd. (Šerý, 1998: 307)
1.5. Léčení a prevence malárie
Pro léčbu akutního onemocnění malárií se používají různá antimalarika podle druhu
a citlivosti plasmodií. Antibiotika, případně jiná léčiva se využívají v kombinaci s chininem
při léčení malárie, která je rezistentní na antimalarika. (Šerý, 1998: 307)
Lidé, kteří žijí v malarických oblastech, se stávají na antimalarika rezistentní, a proto jsou
pro ně prakticky neúčinná. Musí tedy spíše spoléhat na vytvoření vlastní imunity při
reinfekcích malárií. Očkovací látka, která by zabránila vzniku malárie, je prozatím ve stadiu
klinických zkoušek. (Chlíbek, 2003: 23)
Cestovatelům, kteří jedou do malarických oblastí, jsou podávána antimalarika
k chemoprofylaxi11. Antimalarika je třeba začít brát minimálně den před odjezdem, užívat
je po celou dobu pobytu a další 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti. V posledních letech
někteří oborníci od klasické chemoprofylaxe během pobytu upouštějí a doporučují tzv.
pohotovostní samoléčení, tedy začít brát antimalarika až při podezření na malárii a poté ihned
vyhledat lékaře. (Šerý, 1998: 311−312)
Jak pro cestovatele, tak i pro rezidenty (tamní obyvatele žijící v malarických oblastech)
jsou používána následující antimalarika. Dříve byl nejužívanějším antimalarikem chlorochin.
Bohužel se proti němu stalo rezistentní Plasmodium falciparum, které je nejrozšířenější
v Africe, kde se vyskytuje největší počet lidí nakažených malárií. Chlorochin je však stále
lékem volby u případů nakažených původcem Plasmodium vivax, Plasmodium malariae
a Plasmodium ovale, ale i ty se stávají na chlorochin rezistentní. Lék je podáván dospělým
ve formě tablet a dětem prostřednictvím tekuté formy. (Šerý, 1998: 308)
Lékem, který se používá u tropické malárie rezistentní na chlorochin, je chinin. K léčbě
tropiky je také možno použít nový lék Malaron nebo antimalarikum meflochin, které bylo
11 Chemoprofylaxe znamená podání chemoterapeutik (v tomto případě antimalarik) k ochraně a zabránění vzniku
infekčního onemocnění.
18
dříve velmi účinné na P. falciparum. V posledních deseti letech je však hlášena rezistence
falcipara na meflochin jak v jihovýchodní Asii, kde selže léčba až v 50 % případů, tak už
i ve vybraných oblastech Afriky. (Šerý, 1998: 308; Chlíbek, 2003: 36)
V současné době je účinné na rezistentní falciparum použít nové antimalarikum,
tzv. doxycyclin v kombinaci s chininem. Doxycyclin však nesmí být podán gravidním ženám
a dětem do 8 let, stejně tak jako Malaron. (Chlíbek, 2003: 33−45)
Na ostatní plasmodia zabírají antimalarika relativně dobře − zejména u cestovatelů,
u tamních lidí je to již horší.
Světová zdravotnická organizace, pod jejímž vedením se boj proti malárii organizuje
v celosvětovém měřítku, klade v současné době velký důraz na mechanickou hromadnou
i individuální ochranu proti přenašečům malárie. Neobyčejný význam, zvláště pro tamní
obyvatele, má používání moskytiér, které jsou připevněny k visuté konstrukci nad lůžkem.
Musí být intaktní, protože i sebemenší otvor stačí komárům k průniku do chráněného
prostoru. Účinnost moskytiér se značně zvyšuje impregnací sítě insekticidy. Některé dnešní
moskytiéry jsou napuštěny insekticidy, které nejenom zabraňují komářím bodnutím, ale přímo
komáry hubí. Riziko napadení anophely se snižuje také omezením pobytu venku ve večerních
hodinách, případně nošením šátků, světlých dlouhých kalhot a košil s dlouhým rukávem.
Tmavá barva komáry láká. Také jsou používány různé repelenty, které by měly komáry
od lidí odrazovat. (Šerý, 1998: 311) Odstranění předmětů zadržujících vodu (např.
pneumatiky, otevřené konzervy, nádoby atd.), které mohou sloužit jako líhniště komárů,
je také důležitou součástí prevence v boji proti malárii.
Důrazná léčba lidí nakažených malárií, eliminace komárů a stojaté vody, ve které se
komáři množí, je jedním ze základních prvků strategie prevence tohoto onemocnění.
V budoucnosti bude v boji proti malárii přicházet v úvahu ochranné očkování, které by
pomohlo zabránit šíření malárie mezi lidmi, kteří žijí v malarických oblastech. Úsilí
o přípravu vakcíny není již orientováno na likvidaci různých vývojových stádií plasmodia,
jak tomu bylo dříve, ale některé se v současnosti snaží přímo o likvidaci toxinu,
který způsobuje symptomy malárie, jiné o výrobu protilátek ze samotných původců. (Šerý,
1998: 314; Věda.cz, 2004) Účinnou očkovací látku, která by byla zároveň finančně dostupná
pro obyvatele rozvojových zemích, kde je malárie nejvíce rozšířena, se nicméně vyvinout
stále nedaří.
19
2. Malárie v regionu WHO Afriky
2.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky
V současné době žije na světě přibližně 2,5−3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální
malarické nákazy. V posledních letech (od roku 2000) se světová prevalence malárie
odhaduje na 350−500 miliónů klinických případů ročně. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a:
11) Některé odhady samotné Světové zdravotnické organizace ale uvádějí, že je to již více jak
500 miliónů případů. (WHO, 2007b) Incidence malárie pro rok 2004 byla odhadnuta
na 402 miliónů případů, z čehož subsaharská Afrika (podle rozdělení WHO12 definována jako
AFRO13 region, který čítá na 46 zemí - viz příloha) představovala 57 %, tedy asi 229 miliónů.
Je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů (77 %) nakaženo původcem
Plasmodium falciparum, při čemž nejvíce byla postihnuta opět subsaharská Afrika (= AFRO),
která tvořila přibližně 72 % ze všech případů (tedy 224 miliónů) nakažených tímto druhem
plasmodia. Z celosvětové incidence pak počet 224 miliónů lidí žijících v subsaharské Africe
a nakažených původcem Plasmodium falciparum představoval 56 %. Odhad celosvětové
a AFRO incidence malárie je však šestkrát vyšší než oficiálně zaregistrované případy lidí
nakažených malárií. Tuto oficiální registraci provádí národní zdravotnické informační
systémy (HIS) daných států. (RBM − WHO, 2005a: 2−7; RBM, 2008) Každý rok zemře
na malárii více jak 1 milión lidí, z toho přibližně 90 % v subsaharské Africe. Téměř všichni,
kteří zemřou, umírají v důsledku nakažení původcem Plasmodium falciparum. Z výše
zmíněných údajů lze vypočítat, že celková smrtnost na malárii je v průměru 0,2−0,25 %
a v samotné subsaharské Africe 0,5 %. Podle počtu obětí se však malárie stala třetí
nejnebezpečnější nemocí světa a 60 %14 lidí, kteří na ni zemřou, patří mezi 20 % nejchudší
populace. Nejvíce jsou v AFRO zasaženy děti mladší 5 let. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a:
xvii; WHO, 2006a: 6−7; RBM, 2001)
Podle odhadů se 59 % ze všech klinických případů malárie ve světě objevuje v Africe15,
okolo 38 % v Asii a 3 % klinických případů jsou v Americe16. (RBM − WHO − UNICEF,
2005a: 12)
12 Podle RBM − WHO, 2005a: 1 13 Oblast AFRO neboli region WHO Afriky představuje výlučně subsaharská Afrika, kde hrozí potenciální
riziko nákazy malárií, ale i další státy. Oblast AFRO je proto v této práci pro zjednodušení označována také jako subsaharská Afrika, neboť právě v ní dochází k výše zmíněnému potenciálnímu riziku nákazy touto nemocí. Subsaharská Afrika je zde uvažována bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří (viz tab.1 a obr. 2)
14 Toto procento je vyšší než u kterékoliv jiné nemoci. 15 Tím myšleno v celé Africe. Samotná subsaharská Afrika představuje 57 % ze všech klinických případů
malárie vyskytujících se ve světě (viz výše - odhady RBM − WHO, 2005a). Lze tedy z těchto odhadů vypočítat, že subsaharská Afrika představuje 96,7 % klinických případů malárie z celé Afriky jako kontinentu.
20
Je odhadováno, že 66 % populace subsaharské Afriky (asi 500 miliónů obyvatel) žije
v riziku potenciální malarické nákazy. V Africe a kontinuálně tedy i v AFRO17 je nejčastějším
druhem Plasmodium falciparum, které se vyskytuje u 93 % malarických případů tohoto
kontinentu (regionu). Plasmodium vivax nebo kombinace Plasmodium falciparum
a Plasmodium vivax se vyskytuje u zbylých 7 % případů. Nejčastějšími malarickými vektory
(přenašeči malárie) v subsaharské Africe jsou Anopheles gambiae a Anopheles funestus (RBM
− WHO − UNICEF, 2005a: 19), kteří jsou nejvíce početnými a především velmi aktivními
druhy komárů (vyskytují se v tropické oblasti, a proto jsou aktivní po celý rok; některé druhy
anophelů jsou aktivní jen po část roku - záleží na oblasti výskytu).
V Africe a kontinuálně i v AFRO se malárie podílí na počtu 25−35 % ambulantních
pacientů, 20−45 % hospitalizovaných případů a 15−35 % všech úmrtí v hospitalizačních
zařízeních. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: xvii)
Podle zdrojů tzv. „The World Health Report“, kterou jednou za rok (první celoroční
zpráva vyšla roku 1995) vydává WHO, lze vidět, že počet lidí, kteří zemřeli na malárii,
se od roku 1999 zvyšuje, především pak v subsaharské Africe (viz tab. 1). Je také vidět,
že oblast AFRO představuje již zmiňovaných 90 % všech lidí, kteří na malárii zemřeli. Tyto
údaje jsou však odhady WHO. WHO rozdělila svět do 6 regionů, kterých používá při uvádění
svých statistik. Státy, které do jednotlivých regionů patří, můžeme vidět na obr. 2 a v příloze.
Obr. 2: Rozdělení světa do regionů podle WHO
Zdroj: Hay (2004): The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and
future, s. 331
16 Amerikou se myslí Severní, Střední a Jižní Amerika dohromady. 17 Údaje za Afriku coby kontinent a oblast AFRO se liší pouze minimálně - viz souvislost s 96,7 % klinických
případů malárie, které představuje AFRO z celé Afriky.
21
Tab. 1: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999−−−−200218 podle odhadů WHO
Rok / oblast 19 (rozd ělení podle WHO region ů) 199920 2000 2001 2002
Afrika (subsaharská) = AFRO 953 000 967 000 963 000 1 136 000
Jihovýchodní Asie = SEARO 21 69 000 51 000 95 000 65 000
Východní Středomoří = EMRO 44 000 47 000 55 000 59 000
Tichomoří = WPRO 16 000 13 000 10 000 11 000
Amerika (Severní + Střední + Jižní) = AMRO22 2 000 2 000 1 000 1 000
celý sv ět (země evidované pod WHO) 23 1 086 000 1 080 000 1 124 000 1 272 000
muži (celosvětově) 553 000 522 000 532 000 607 000
ženy (celosvětově) 532 000 558 000 592 000 665 000
Zpracováno autorkou podle následujících zdrojů (The World Health Report): WHO, 2000: 164−165; WHO, 2001: 144−145; WHO, 2002: 186−187; WHO, 2004a: 120−121
Oficiální statistika (tzv. „Global RBM Online Database“24 nebo také nazývaná WHO
jako „Global Health Atlas“25) skutečně zaznamenaných případů, která je zpracovávána WHO
ve spolupráci s Roll Back Malaria (RBM), však udává mnohem nižší čísla.
Iniciativa „Roll Back Malaria“ je globálním partnerstvím, na jehož počátku v roce 1998
stála především WHO, ale také UNDP, UNICEF a Světová banka. V současné době je ale
okruh jejích partnerů mnohem širší. RBM nyní v boji proti malárii spolupracuje kromě výše
zmiňovaných nejen s vládami endemických zemí, ale také s dalšími bilaterálními
i multilaterálními partnery, rozvojovými agenturami, nevládními organizacemi, soukromým
sektorem, nadačními fondy, akademickými institucemi a institucemi zabývajícími se
výzkumem. RBM se také zabývá strategií, jak k nemoci přistupovat a řešit ji. Sídlí v budově
WHO jako jedno ze samostatných oddělení, které tak může lépe koordinovat snahy o řešení
palčivého problému malárie. (RBM, 2007; Svršek, 2004: 5)
18 Data jsou uvedeny pouze do roku 2002, protože WHO prozatím ve svých zprávách nezpracovalo roky (2003−
2007). Předešlé roky (od roku 1995) nejsou taktéž uvedeny z důvodu chybějících dat. 19 V jednotlivých oblastech není uveden evropský region (= EURO), protože podle odhadů WHO je zde nulový
výskyt úmrtí v důsledku malárie. 20 Čísla v jednotlivých oblastech byla zaokrouhlena, proto celkový počet lidí, co zemřeli v roce 1999 na malárii,
neodpovídá součtu všech jednotlivých oblastí dohromady. Stejně je tomu tak i v případě mužů a žen. Ostatní roky (2000−2002) jsou ale již „součtově“ v pořádku.
21 Údaje za SEARO budou zanalyzovány v kapitole 3. „Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie“. 22 Někdy označován jako PAHO. 23 Země evidované pod WHO v roce 2002 tvořilo 192 států. (WHO, 2004: 156) 24 Global RBM Online Database shromažďuje pouze statistické údaje o malárii. 25 Global Health Atlas shromažďuje statistické údaje i o jiných infekčních nemocích včetně malárie.
22
V rámci WHO je ale v současné době stěžejním oddělením, které je zodpovědné
za politiku a strategii boje proti malárii, tzv. Globální program malárie (GMP). Toto oddělení
zajišťuje a podporuje např. prevenci proti malárii, monitoring, evaluaci a mnohé další. Stejně
jako RBM má sídlo coby jedno ze samostatných oddělení v budově WHO a s RBM značně
spolupracuje. (WHO, 2007c)
WHO/RBM shromažďuje nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu
zemřelých na tuto nemoc z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa,
které jsou však řízeny regionálními kancelářemi WHO26.
HIS jednotlivých zemí stěží zjišťuje skutečný stav počtu nemocných, protože lidé
nakažení malárií se nejdou léčit např. z důvodu, že nemají na potřebná antimalarika peníze.
HIS také nemá možnost zaevidovat případy lidí, kteří se léčí doma či v soukromých
zařízeních anebo se nacházejí v oblastech, kde je malá možnost přístupu k lékařské péči.
Případy lidí, kteří pak zemřou na malárii, nejsou nikde hlášeny. Skutečný stav počtu
zemřelých se tak velmi liší od oficiálních údajů. Jak můžeme vidět z tab. 2, oficiální statistika
udává zcela jiné počty než jsou odhady WHO, které zřejmě lépe zachycují skutečnou realitu
stavu malárie.
Tab. 2: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999−−−−2002 podle oficiální statistiky
HIS zpracované WHO/RBM27
Rok / oblast (rozd ělení podle WHO region ů) 1999 2000 2001 2002
Afrika (subsaharská) = AFRO 151 562 257 348 100 037 41 971
Jihovýchodní Asie = SEARO 5 309 4 161 4 781 4 805
Východní Středomoří = EMRO 2 652 2 166 2 254 2 127
Tichomoří = WPRO 2 852 2 372 1 938 1 565
Amerika (Severní + Střední + Jižní) = AMRO − − 203 152
celý sv ět (země evidované pod WHO) 162 375 266 047 109 213 50 620
Zpracováno autorkou podle následujícího zdroje: Roll Back Malaria (2008): RBM Online Database
26 Podle RBM − WHO, 2004: 2 a WHO, 2007c. 27 Na internetových stránkách oficiální statistiky WHO/RBM jsou uvedeny pouze země, které jsou oblastmi
potenciální malarické nákazy v jednotlivých regionech.
23
Podle statistiky WHO/RBM se zdá, že počet lidí, kteří umírají na malárii, klesá, a to jak
v celosvětovém měřítku, tak především v regionu subsaharské Afriky. Při porovnání statistiky
a odhadů od WHO, zjistíme, že např. v roce 2002 se oficiální počet případů v subsaharské
Africe lišil od odhadů až 25-násobně. Ale v roce 2001 to bylo pouze desetinásobně. Tyto
odchylky jsou způsobeny především státem Malawi, který v roce 2000 udával, že počet
zemřelých byl 208 705 lidí, ale za rok 2002 to bylo 6 993 lidí. (Roll Back Malaria, 2008:
dostupné na on-line databázi)
V Malawi je velký počet klinických případů malárie. Podle oficiální statistiky od roku
1999 okolo 3−4 miliónů ročně. Díky programu Roll Back Malaria (např. poskytování
moskytiér), který funguje od roku 1998, ale také díky samotnému Malawi, které investuje
nemalé finanční částky do zlepšení zdravotní situace ve své zemi, se počet nakažených
snižuje. Poskytování antimalarik, insekticidů, vyškolení zdravotníků atd. vysoce snížilo tamní
smrtnost na malárii. V roce 2003 byla Malawi poskytnuta další pomoc, která má napomoci
k opětovnému zlepšení stavu malárie v zemi. (RBM − WHO − UNICEF, 2005b: 1−2)
I když pomineme Malawi, oficiální statistika se značně liší od odhadů WHO. Je to
způsobeno jednak příčinami, které byly uvedeny výše (např. země stěží zjišťuje skutečný
počet nakažených, úmrtí na malárii není hlášeno atd.), ale také prostým nedostatkem financí.
RBM či jiné organizace zabývající se problémem malárie pomohou nejpotřebnějším zemím,
ale na ostatní se bohužel již nedostane. V těchto zemích, kde není poskytnuta pomoc, pak
umírá stále velký počet lidí, jejichž úmrtí není nikde hlášeno. Oficiální statistiky se tak
neustále od reálného počtu lidí nakažených malárií a lidí, kteří na malárii zemřeli, rapidně liší.
Kontroverzním názorem je, že RBM se však zároveň snaží, aby v zemích, kde působí
jejich program, byl počet registrovaných případů co nejnižší. Tímto způsobem může totiž
ukázat, že jejich program boje proti malárii je opravdu efektivní. Je však otázkou, do jaké
míry má tato snaha opravdu vliv na oficiální statistiku jednotlivých zemí.
2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých
Metody zpracování, které používají jednotlivé národní zdravotnické systémy (HIS), jsou
někdy zpochybňovány. HISy zemí subsaharské Afriky registrují případy lidí již na základě
pravděpodobné klinické diagnózy (tedy i při pouhém podezření na malárii), ne tedy pouze
podle laboratorně potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia. (RBM − WHO, 2004: 2)
Čísla, která v posledních letech dostávaly regionální kanceláře WHO z národních
zdravotnických systémů jednotlivých zemí a která z těchto kanceláří byla dále dávána ústředí
24
WHO, neodpovídají číslům, které byly HISy skutečně zaznamenány. Jedním z důvodů je,
že HISy se snaží řídit pravidly WHO, a tedy v konečné fázi započítávají pouze případy lidí,
kteří byli léčeni a diagnostikováni podle formálního zdravotního systému. Tento zdravotní
systém nepočítá s případy, u nichž bylo pouhé podezření na malárii. I když tedy země
registrují více lidí nakažených malárií (respektive s podezřením na malárii), do oficiálních
statistik se tyto případy nedostanou, což platí zejména u subsaharské Afriky. (RBM − WHO,
2004: 2)
Registrovaná incidence Plasmodia falciparum byla pro každou zemi určena z jejich
národních zdravotnických systémů podle poměru celkového počtu nakažených lidí v dané
zemi a počtu lidí, kteří z toho byli nakaženi tímto původcem. Avšak země subsaharské Afriky
všechny případy nerozlišovaly podle druhu nakažení plasmodiem. Za původce nákazy všech
těchto případů bylo posléze označeno Plasmodium falciparum. V oblastech, kde není běžné
laboratorní potvrzení, může tedy být podíl tohoto původce vůči ostatním druhům plasmodií
přeceněn. (RBM − WHO, 2005a: 7)
WHO si je vědoma, že případy malárie hlášené z národních HIS neodpovídají
skutečnému stavu incidence malárie. Zlepšení této situace bude tak záležet především
na možnostech přístupu k lékařské péči, určování správné diagnostiky a kvalitě zpracování
samotných národních zdravotnických systémů. (RBM − WHO, 2004: 1)
Největší dopad má malárie na venkovské oblasti, kde je pouze malá možnost přístupu
k lékařské péči. Lidé jsou tak odkázáni na domácí péči a eventuální nákup a dovoz léčebných
a preventivních prostředků z města. Tyto případy však nejsou započítány do statistiky HIS,
proto organizace jako UNICEF či USAID uskutečňují tzv. „domácí průzkumy“,
které spočívají v podání dotazníků reprezentativnímu vzorku populace. Podle těchto
dotazníků jsou pak sestavovány odhady o pravděpodobném stavu malárie. (RBM − WHO −
UNICEF, 2005a: 8)
Incidence malárie se většinou udává buď podle skutečně zaregistrovaných případů
nakažených lidí, nebo podle odhadů. V poslední době se ale začíná používat metoda „odhadů
malarické incidenční míry“28 (výskytu), která sice nezachycuje počet nakažených lidí, za to
vyjadřuje pravděpodobnost (šanci), s jakou se můžeme v daných oblastech malárií nakazit
(viz obr. 3). Šance se vyjadřuje na osobu a rok. Tato metoda v určitém ohledu dokáže lépe
vystihnout, jak moc je malárie nebezpečná. (RBM − WHO, 2005a: 3−6)
28 Tato metoda se získává na základě reprezentativního vzorku populace, který je zjišťován na základě domácích
průzkumů a dotazníků.
25
Obr. 3: Odhady incidenční míry malárie v roce 2004 (jakýkoliv druh plasmodia)
Zdroj: RBM − WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004:
Proposed estimates and draft report , s. 28
Obr. 4: Odhady incidenční míry malárie zapříčiněné původcem Plasmodium falciparum v roce 2004
Zdroj: RBM − WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004:
Proposed estimates and draft report , s. 29
26
2.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie (celá podkapitola 2.1.2. citována z RBM −
WHO − UNICEF, 2005a: 3)
Vzhledem k velké světové prevalenci a incidenci malárie bylo vydáno několik klíčových
rozvojových cílů, které by měly napomoci k snížení počtu nemocných a zemřelých na malárii.
Jsou to následující cíle:
• Globální strategický plán RBM na léta 2005−2015 (uvedeny pouze vybrané)29:
� pokusit se snížit úmrtnost na malárii na polovinu do roku 2010 a pak ještě
jednou na polovinu do roku 2015
� zajistit nejméně 80 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy,
zejména pak těhotným ženám a dětem do 5 let, možnost používat moskytiéry
napuštěné insekticidy a další ochranné prostředky
� zajistit nejméně 80 % lidí, kteří jsou nakaženi malárií, aby jim byly provedeny
diagnostické testy a v pozitivním případě poskytnuta účinná léčba (např.
prostřednictvím použití ACT)
� zajistit nejméně 80 % těhotných žen, které žijí v oblastech potenciální malarické
nákazy, možnost používat léčiva proti malárii určené speciálně pro těhotné ženy
- tzv. IPT30 (poznámka: normální antimalarika by neměly být těhotným ženám
poskytovány)
• Miléniové rozvojové cíle:
� úkol č. 8: Snížit na polovinu incidenci malárie a jiných závažných chorob
do roku 2015.
• cíle do roku 2005 z Afrického summitu Roll Back Malaria z Abuji z dubna 2000:
� nejméně 60 % lidí trpících malárií umožnit přístup k adekvátní léčbě během
24 hodin od projevení prvních příznaků
� nejméně 60 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, zejména
pak těhotným ženám a dětem do 5 let, zajistit péči zdravotního personálu
a prevenci např. v podobě moskytiér napuštěnými insekticidy
� nejméně 60 % těhotných žen (zejména pokud je to jejich první těhotenství),
které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, poskytnout IPT
29 Podle RBM, 2005: 2 30 Pojem IPT bude vysvětlen v podkapitole 2.2. „Stav malárie u těhotných žen“.
27
Bohužel cíle z nigerijské Abuji z dubna 2000 nebyly splněny. Pouze v několika zemích se
podařilo dosáhnout závazku, že nejméně 60 % lidí trpících malárií bude mít přístup
k adekvátní léčbě a prevenci (používání moskytiér napuštěnými insekticidy a IPT pro těhotné
ženy). Nesplnění cílů z Abuji bylo zapříčiněno roztříštěností koordinačních snah a především
pozdní realizací slibovaných zahraničních investic. Ročně by jenom pro subsaharskou Afriku
bylo potřeba 2 miliard amerických dolarů, z toho 1 miliardy na poskytnutí léčby ACT31
(tzv. „pelyňková léčba“), aby mohly být tyto cíle naplněny. V posledních letech je však
poskytována pouze čtvrtina až třetina32 této částky. Nicméně finanční podpora na programy
týkající se prevence a léčby malárie začala během minulých let značně vzrůstat. (RBM −
WHO − UNICEF, 2005a: 22)
Vzhledem ke stále nedostačujícímu poskytování potřebných finančních prostředků
nebude s nejvyšší pravděpodobností do roku 2015 splněn ani 8. úkol Miléniových
rozvojových cílů, ani mnohé z cílů Globálního strategického plánu RBM.
2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie
Odolnost plasmodií vůči antimalarikům znamená pro subsaharskou Afriku velký
problém. Rezistence plasmodií na chlorochin, jedno z nejlevnějších a nejrozšířenějších
antimalarik, dosahuje v regionech východní a střední Afriky 50−60% míry, v regionech
západní a jižní Afriky činí 10−30 %. Odolnost parazitů se však projevuje i na dražší
antimalarikum, tzv. sulfadoxin-pyrimethamin (SP), jehož rezistenční míra je v regionech
východní a jižní Afriky 10−20 % a ve střední a západní Africe okolo 10 %. Na kombinaci
chlorochinu a SP si plasmodia také postupně vytvářejí odolnost v rozsahu 3−13 %
z nakažených případů. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 36−37)
Plasmodia, především pak falciparum, se na předchozí druhy antimalarik stávají čím dál
tím více rezistentní, a proto WHO začalo doporučovat ACT léčbu (tzv. pelyňkovou). Tato
léčba obsahuje kombinaci antimalarických složek, a to především artemetheru-lumefantrinu
nebo artesunatu + amodiaquinu, s výtažky z pelyňku pravého, který roste zejména v Číně
a Vietnamu. ACT je v současné době jednou z nejúčinnějších léčeb malárie. Léčba jednoho
dospělého člověka pomocí ACT stojí přibližně 0,75−2,50 amerických dolarů v závislosti
na kombinaci antimalarických složek. Od roku 2001 přijalo 36 afrických zemích léčbu ACT
jako součást své strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie. Do roku 2006 však
31 Pojem ACT bude vysvětlen v podkapitole 2.1.3. „Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe“. 32 Vypočítáno na základě podkladů WHO, 2006a: 43−45 a GFATM, 2007: 1−2.
28
pouhých 18 zemí dokázalo tomuto závazku dostát a ACT tak skutečně ve své
zemi poskytovat. Zbylých 18 zemí je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT
coby součásti jejich zdravotního systému. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 14−15; RBM −
WHO, 2005c: 2; WHO, 2006a: 29) Je však značný předpoklad, že tyto země se k nim v brzké
době přidají.
Neustálý nárůst rezistence plasmodií na antimalarika vede africké státy k nutnosti
používat dražší léčiva a jejich kombinace v naději, že se tím zpomalí další růst odolnosti.
Chudá africká populace si však tyto léky nemůže dovolit, a tak si malárie žádá stále nové
oběti. (RBM, 2000a)
Kromě používání různých druhů antimalarik a jejich terapií se národní strategické plány
jednotlivých zemí snaží o zamezení šíření malárie pomocí preventivních prostředků.
Pro děti mladší 5 let, které žijí ve vysoce endemických oblastech, kde je zároveň malá
možnost přístupu k základní zdravotní péči - zejména na venkově, RBM podporuje
tzv. „domácí management“ malárie neboli domácí snahu o zvládnutí tohoto onemocnění.
Součástí metody je vzdělání matek, zaškolení pracovního personálu do problematiky malárie
a dodání potřebných léčiv. Tento management byl do roku 2005 přijat 22 zeměmi subsaharské
Afriky. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 15)
V době, kdy stále neexistuje účinné očkování proti malárii, je jednou z cest, jak zastavit
šíření této nemoci, zabránění komárům rodu Anopheles, aby se k lidem vůbec dostali. Zde se
dlouhodobě střetávají dvě metody. Starší z nich jsou postřiky DDT, druhou pak použití
jakýchkoliv moskytiér anebo speciálních moskytiér napuštěných insekticidy (tzv. ITN),
které se napínají do oken obydlí či nad lůžka. ITN nejenom chrání před komáry, ale také je
díky insekticidům i hubí. (Infoservis.net, 2005)
Dva gramy postřiku z bílého krystalického prášku s názvem DDT na čtvereční metr zdi
stačí k tomu, aby se komáři příbytku vyhnuli. DDT je také účinnější a hlavně levnější než
moskytiéry proti komárům. Někteří vědci však poukazují na negativum této látky, kterým je
její potenciální karcinogeneze a jedovatost. Na jejich stranu se staví i ekologové,
protože DDT není šetrné vůči životnímu prostředí. Dochází tak k dilematu mezi snahou
zachránit co nejvíce lidských životů, neboť škodlivé dopady látek obsahujících malé
koncentrace DDT na lidské zdraví nebyly doposud prokázány, a ochranou životního prostředí.
DDT se dnes oproti minulosti používá v mizivých koncentracích. To je způsobeno zeměmi,
které poskytují finance na boj proti malárii a svou pomoc podmiňují nepoužíváním tohoto
postřiku. (Infoservis.net, 2005)
29
Jedna nedotovaná moskytiéra proti komárům stojí průměrně tři americké dolary a ITN
dokonce čtyři americké dolary. Pro rodiny žijící pod hranicí chudoby je taková suma
nepřekonatelnou překážkou. Dotovaná moskytiéra stojí okolo 1−1,7 amerických dolarů a její
napuštění insekticidy (ITN verze) je dražší o dalších 0,3−0,6 dolarů. Tyto moskytiéry je však
potřeba znovu naimpregnovat insekticidy každého půl roku. V současné době se na trhu
začínají objevovat moskytiéry, které jsou napuštěny dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN).
Tyto sítě není nutné znovu impregnovat, jsou vodě odolné a vydrží po dobu až pěti let. Jejich
cena je však vyšší než cena ITN, pohybuje se kolem 5,5−7 amerických dolarů33. I přes dotaci
sítí je nákup jakékoliv moskytiéry pro chudé rodiny stále obtížný, zejména pak v případě
LLIN, jejichž zakoupení se sice v dlouhodobé perspektivě vyplatí, nicméně pro rodiny je
v daném okamžiku nakonec finančně schůdnější zakoupení obyčejné moskytiéry či ITN.
(RBM, 2000c; Infoservis.net, 2005; Meshnick, 2003: 23; WHO/GMP, 2007: 4; Yukich, 2008)
Více než polovina zemí subsaharské Afriky snížila nebo zcela zrušila daně a poplatky
na dovoz sítí proti moskytům. Přesto ze 45 zemí (z AFRO vyjma pouze Mauricia), jejichž
součástí strategického plánu boje proti malárii je používání ITN, se pouze Eritrey podařilo
naplnit cíl deklarace z Abuji - zajištění ITN pro 60 % dětí do 5 let. (RBM − WHO − UNICEF,
2005a: 22−24)
Přibližně čtvrtina (26 %) subsaharských domácností vlastní alespoň jakoukoliv jednu
ochrannou síť proti komárům, z nichž ale pouze okolo 18 %34 v roce 2005 vlastnilo ITN
(viz graf č. 1)35. V současné době díky mnoha mezinárodním finančním programům vlastní
ITN přibližně 12 % všech domácností36 subsaharské Afriky, přičemž 80 % z těchto sítí
je napuštěno dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN). Bohužel díky vysoké ceně vlastní
moskytiéry nebo ITN téměř dvakrát více lidí z městských oblastí, kde se koncentruje bohatší
část populace, než lidí z venkova. Smutným faktem ale je, že v městských oblastech
se malárie nevyskytuje v takové míře jako na venkově, kde lidé na zakoupení těchto
ochranných prostředků nemají peníze. Moskytiéru nebo ITN také vlastní dvakrát méně
domácností z nejchudších 20 % populace na rozdíl od 20 % nejbohatších (viz graf č. 2)37.
Nerovnoměrnost navíc existuje i mezi jednotlivými regiony subsaharské Afriky, kdy
obyvatelé jižní a východní Afriky mnohem více vlastní ITN než obyvatelé střední Afriky.
(RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 24−25; WHO, 2006a: 17; UNICEF − RBM, 2007: 16−17)
33 Záleží na státě, kde je příslušná moskytiéra kupována, a také zdali je určena např. pro dítě či dospělého
(velikost). 34 Tedy v přepočtu asi 5 % všech subsaharských domácností. 35 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. 36 Je potřeba si však uvědomit,že pokud bychom toto číslo vztáhli na počet obyvatel, bylo by až 5-násobně nižší. 37 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů.
30
Graf č. 1: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN
domácnostmi městského a venkovského
obyvatelstva
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World
Malaria Report 2005, s. 25
Graf č. 2: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN 20 %
nejchudších a 20 % nejbohatších domácností
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005):World
Malaria Report 2005; s. 25
Další preventivní metodou je použití tzv. vnitřních postřiků38 (IRS), které jsou především
používány v období epidemie malárie. Jejich použití je efektivní, ale na rozdíl od ITN není
trvale udržitelné. Navíc za posledních dvacet let se anophelové začali stávat vůči nim
rezistentní. Prevence pomocí vnitřních postřiků byla v roce 2007 použita ve 24 zemích39
subsaharské Afriky, zejména pak v oblasti jižní Afriky. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 16;
WHO, 2007d: 3)
2.2. Stav malárie u těhotných žen
Nakažení malárií během těhotenství je v tropických regionech Afriky velkým
problémem. Ve většině endemických oblastí jsou těhotné ženy nejrizikovější skupinou
dospělých. Největší dopad na zdraví těhotných žen má Plasmodium falciparum, dopad
ostatních tří plasmodií (vivax, malariae a ovale) je podstatně menší. Podle odhadů zprávy
World Health Report z roku 2005 se každým rokem na celém světě vystavuje potenciálnímu
riziku malárie okolo 50 miliónů těhotných žen, z toho 30 miliónů (60 %) v subsaharské
Africe. Ročně se jich však na celém světě malárií nakazí okolo 3,5 miliónů, z čehož
38 DDT je jedním z dvanácti těchto postřiků. 39 Nezapočítán ostrov Zanzibar, který je uveden ve zdroji WHO, 2007d: 3, neboť je součástí Tanzánie.
0
10
20
30
40
50
Net possession ITN possession
Pro
port
ion
(%)
Urban Rural
0
10
20
30
40
50
Net possession ITN possession
Pro
port
ion
(%)
Least poor Poorest
31
subsaharská Afrika představuje 90 % těchto případů. V subsaharské Africe zemře okolo
10 000 nakažených těhotných žen. Nejméně polovina z nich umírá na vážnou anémii
způsobenou sekundárně nákazou malárie. Zemře také 200 000 jejich dětí40, které se buď
v důsledku malárie již narodí mrtvé, anebo posléze umírají na nízkou porodní váhu, anémii,
epilepsii či neurologické problémy. Z výše uvedených údajů lze vypočítat, že smrtnost
na malárii představuje u těhotných žen v subsaharské Africe 0,32 %. Přibližně 60 %
těhotných žen, které v důsledku malárie zemřou, patří mezi 20 % nejchudší populace světa.
(WHO − UNICEF, 2003: 38; Meshnick, 2003: 15; WHO, 2005: 44; Rogerson, 2007: 14;
Global Health Reporting, 2008)
Malárie v subsaharské Africe zapříčiňuje 0,5−23 % všech úmrtí hospitalizovaných
těhotných žen a v neafrických malarických oblastech pak 0,6−12,5 %. Malárie je také
zodpovědná za 2,9−17,6 % úmrtí těhotných žen v subsaharské Africe, tedy i nehospitalizova-
ných. Tento rozptyl je dán jednotlivými zeměmi, ale také intenzitou výskytu malárie
a možností přístupu k sanitárním službám. (Brabin − Verhoeff, 2002: 11−12)
Příznaky a zdravotní komplikace způsobené malárií během těhotenství se liší v závislosti
na intenzitě přenosu malárie a s ní spojené úrovni imunity těhotné ženy.
V oblastech s nízkou intenzitou přenosu malárie (hypoendemická a mesoendemická
oblast) nemají dospělé ženy žádnou zvláštní imunitu a obvykle onemocní malárií, pokud se
nakazí původcem Plasmodium falciparum. Těhotné ženy žijící v těchto oblastech mají dvakrát
až třikrát větší šanci onemocnět malárií než muži a ženy, které těhotné nejsou. Nakažené
těhotné ženy umírají buď přímo na důsledky malárie, nebo nepřímo v důsledku vážné anémie
způsobené plasmodiem. (WHO − UNICEF, 2003: 38)
V oblastech se středním a vysokým přenosem malárie (hyperendemická a holoendemická
oblast) má většina dospělých žen vůči malarické nákaze dostatečnou imunitu, dokonce
i během těhotenství. Nákaza původcem Plasmodium falciparum u nich obvykle nezpůsobuje
horečku ani jiné klinické příznaky. Nejčastější dopad malárie na zdraví těhotných žen
je spojen s jejich anémií a přítomností plasmodia v placentě, které může uškodit plodu. Jeho
nedostatečná výživa přispívá k nízké porodní váze a k malé naději novorozence na přežití.
Nákaza těhotné ženy původcem Plasmodium falciparum je podle odhadů příčinou nízké
porodní váhy u 8−14 %41 novorozenců a smrti kojenců ve 3−8 % případů. (WHO − UNICEF,
2003: 38; RBM, 2000b)
40 Dětmi myšleni jak kojenci, tak děti do 5 let věku, které později zemřou díky původnímu přenesení malárie
z matky na plod. 41 Tímto údajem se nemyslí ze všech novorozenců, ale 8−14 % z těch, kteří se narodili s nízkou porodní váhou.
32
Z grafu č. 3 je vidět, že v oblastech s nízkým endemickým výskytem malárie většina
nakažených těhotných žen umírá v přímém důsledku na malárii. Naopak v oblastech
s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen na nepřímé důsledky této nemoci,
kterými jsou např. anémie, spojení s HIV pozitivitou42 atd.
Graf č. 3: Závislost mateřské úmrtnosti v důsledku malárie na endemickém výskytu
Zdroj: Brabin − Verhoeff (2002): The contribution of malaria, s. 2
Těhotným ženám žijícím v oblastech se středním a vysokým přenosem malárie je WHO
doporučováno použití tzv. příležitostné preventivní léčby (IPT) bez ohledu na to, zdali je žena
malárií infikována. IPT obsahuje přinejmenším dvě preventivní léčebné dávky účinného
antimalarika a byla přijata jako součást strategických plánů v boji proti malárii v 35 zemích
subsaharské Afriky, z nichž ve 25 je tato léčba opravdu realizována. (RBM − WHO −
UNICEF, 2005a: 17; WHO, 2006a: 25)
V subsaharských zemích Afriky, ve kterých je IPT součástí národní strategie boje proti
malárii, představuje prenatální lékařská prohlídka pro těhotné ženy příležitost pro prevenci
a léčbu malárie pomocí této metody. Výzkumy ukazují, že přibližně 80 % těhotných žen
ve většině zemí, kde je IPT realizováno jako součást národního strategického plánu v boji
proti malárii, využije možnosti prenatální lékařské péče, přičemž většina z těchto žen (50 %
všech těhotných žen) navštíví kliniku nejméně dvakrát. Přibližně 40 %43 z těchto žen přijde
42 Vztah malárie a HIV bude podrobněji popsán v podkapitole 2.4. „Malárie a HIV/AIDS“. 43 40 % myšleno z 50 % všech těhotných žen, tedy v přepočtu 20 % všech těhotných žen.
33
poprvé na lékařskou prohlídku ve druhém trimestru těhotenství. Ženám tak může být včas
poskytnuta první dávka IPT. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34; WHO, 2006a: 25)
Pouze ve 23 zemích subsaharské Afriky se však ve skutečnosti realizuje IPT jako součást
prenatálních lékařských prohlídek. Keňa, Malawi, Uganda, Tanzánie a Zambie dávají
těhotným ženám relativní možnost využití IPT nebo se alespoň, v případě nemožnosti
poskytnout jim ji, snaží o její větší dostupnost. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34;
UNICEF− RBM, 2007: 27)
Podle národních výzkumů v Ghaně, Keni a Zambii je všeobecné rozšíření IPT, které
obsahuje antimalarikum sulfadoxin-pyrimethanin (tzv. IPT-SP), mezi těhotnými ženami méně
než 10% (viz graf č. 4)44. Výjimku tvoří Malawi, v němž rozšíření IPT-SP činí 47 %45.
Malawi byla první zemí, která zařadila IPT do své národní strategie v boji proti malárii. IPT-
SP je nejrozšířenějším46 druhem IPT, protože vykazuje největší účinnost na Plasmodium
falciparum, na něhož jsou ostatní druhy antimalarik rezistentní. Navíc jeho používání je vůči
zdraví těhotných žen šetrné a bezpečné. Jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole, v poslední
době se tento původce začíná stávat rezistentní i na IPT-SP, proto je nezbytné pokusit se SP
nahradit jiným druhem antimalarik. Alternativní antimalarikum však musí být šetrné vůči
zdraví těhotných žen. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 34; RBM − WHO, 2005b: 44−45)
Interpretace dat o IPT-SP (viz graf č. 4) je ale komplikovaná, protože některé výzkumy
započítávaly do měření pouze její podání během prenatálních lékařských prohlídek, zatímco
jiné výzkumy počítaly jakékoliv užití IPT-SP po dobu celého těhotenství. Posledně
zmiňovaný způsob měření obsahuje jak preventivní léčbu, tak léčbu47 aplikovanou přímo
při nakažení malárií. Lze tedy soudit, že míra rozšíření IPT-SP je v tomto případě přeceněna.
Navíc oba dva způsoby druhu měření jsou ovlivněny počtem podaných IPT-SP dávek.
Některé výzkumy do svého hodnocení započítávají podání jedné dávky IPT-SP, jiné těhotnou
ženu zaregistrují pouze v případě, že užila během těhotenství tyto dávky dvě. Způsob
započítání až od dvou dávek jakéhokoliv IPT je doporučován WHO. (RBM − WHO −
UNICEF, 2005a: 34−35)
44 Ghana přijala IPT program až v roce 2004 a teprve na konci roku ho začala realizovat. 45 47 % zahrnuje pouze ty těhotné ženy, kterým byla poskytnuta IPT nejméně dvakrát, a to za dobu celého
těhotenství. Pokud do této statistiky započítáme i ženy, jimž byla IPT poskytnuta alespoň jednou, tak můžeme vidět, že tato léčba je v Malawi poskytnuta téměř 80 % těhotných žen.
46 De facto je IPT-SP téměř jediným druhem IPT, který je v Africe pro těhotné ženy používán. 47 Tato léčba navíc nemusí být pouze IPT-SP, ale i jiná antimalarika vhodné pro těhotné ženy.
34
Graf č. 4: Míra těhotných žen, které dostaly IPT-SP. Průměrná hodnota za léta 2002−2004
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005a): World Malaria Report, s. 35
IPT byla mezi těhotné ženy rozdělena stejným dílem, jak mezi městské, tak venkovské
části země, jak mezi méně chudé ženy, tak mezi ženy nejchudší. Tento způsob měl především
znázornit rovnou příležitost všech socioekonomických vrstev populace subsaharské Afriky
k IPT. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 35)
Používání IPT je vzhledem k ceně jednou z nejvíce efektivních strategií pro snížení
úmrtnosti v důsledku malárie. V oblastech, kde je tato léčba aplikována, se anémie
u těhotných žen, placentální malárie a nízká porodní váha u kojenců snížila přibližně o 40 %.
(WHO, 2005: 44)
Další preventivní metodou, která je těhotným ženám v boji proti malárii doporučována, je
používání moskytiér. Národní výzkumy však ukázaly, že existuje jen velmi malé procento
žen, které se na noc jimi chrání. Podíl těhotných žen, které používají moskytiéry48, činí
pouhých 15 %49 a používání ITN ještě menších 2,8 %50. (RBM − WHO − UNICEF,
2005a: 35)
48 Tímto se myslí všechny moskytiéry - obyčejné i ITN. 49 Tento závěr je mediánem z deseti různých výzkumů. 50 Tento závěr je mediánem z osmi různých výzkumů.
35
2.3. Stav malárie u dětí do 5 let
Kolem poloviny všech dětí světa žije v oblastech potenciální malarické nákazy.
Nejčastějšími důsledky onemocnění malárií je nízká porodní váha, anémie, epilepsie
a neurologické problémy. (RBM, 2000c)
V souhrnu za všechny WHO regiony připadá 42 % veškeré odhadované incidence
malárie pro rok 200451 na děti mladší 5 let, 30 % na děti od 5−14 let a 28 % na dospělé
od 15 let. V přepočtu je tedy ročně nakaženo 169 miliónů dětí do 5 let, 121 miliónů dětí
ve věku 5−14 let a 112 miliónů dospělých nad 15 let. Pokud bychom do celkového souhrnu
nezapočítali region subsaharské Afriky, který má značný vliv na tyto čísla52, tak zjistíme,
že na děti do 5 let připadá 28 % veškeré53 odhadované incidence, 27 % na děti ve věku
od 5−14 let a 45 % na dospělé nad 15 let - viz graf č. 5. (RBM − WHO, 2005a: 33)
V samotné subsaharské Africe představují děti do 5 let 52 % z jejich celkové incidence54,
tedy v přepočtu 119 miliónů, děti ve věku 5−14 let 32 % (73 miliónů lidí) a dospělí nad 15 let
16 % (37 miliónů lidí) - viz graf č. 5. (RBM − WHO, 2005a: 33)
Je tedy vidět, že v subsaharské Africe jsou malárií nejvíce zasaženy děti do 5 let, naopak
ve zbylých WHO regionech je to především dospělá populace nad 15 let.
51 Viz podkapitola 2.1. „Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky“. 52 V subsaharské Africe je ze všech WHO regionů největší incidence malárie, a proto výrazně zasahuje
do celkového průměru. 53 Bráno již bez subsaharské Afriky, tedy z počtu 173 miliónů nakažených lidí. 54 Incidence malárie pro subsaharskou Afriku činí 229 miliónů.
36
Graf č. 5: Odhady incidence malárie pro rok 2004 podle věkových skupin
a WHO regionů vyjádřené počtem lidí a procentuálním zastoupením
Zdroj: RBM − WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country
level for the year 2004 - Proposed estimates and draft report, s. 33
Malárie je příčinou při 18 % úmrtí všech dětí ze subsaharské Afriky mladších 5 let. Podle
odhadů pro léta 2000−2003 zemřelo ročně na celém světě přibližně 853 000 dětí, z toho
802 000 v subsaharské Africe, což činí 94 % (viz tab. 3). Mnohem smutnějším číslem však
pro subsaharskou Afriku zůstává podíl úmrtí dětí do 5 let na celkovém počtu všech lidí, kteří
na malárii zemřeli. 802 000 zemřelých dětí představovalo v roce 200055 celých 83 %
ze subsaharských úmrtí na tuto nemoc a 70 % pro rok 2002. (WHO, 2005: 190−191) Z výše
zmíněných údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii zde u dětí do 5 let představuje
v průměru 0,67 %.
Malárie v subsaharské Africe každým rokem také nepřímo způsobí smrt 75 000−200 000
kojenců, kteří v jejím důsledku zemřou na anémii56, nízkou porodní váhu či během
předčasného porodu. Během 80. a 90. let minulého století úmrtnost na malárii u dětí do 5 let
výrazně vzrostla. Tento trend však nadále přetrvává. S nejvyšší pravděpodobností je to
způsobeno zvyšující se rezistencí plasmodií na chlorochin, ale také hlubokou a rozsáhlou
chudobou, slabou infrastrukturou sociální péče a občanskými nepokoji. (RBM − WHO −
UNICEF, 2005a: 19; RBM, 2000c; WHO, 2006a: 7)
55 Údaje vycházejí z tab. 1. 56 Asi polovina těchto kojenců zemře právě na anémii způsobenou sekundárně malárií. (WHO, 2005: 44)
37
Tab. 3: Roční odhady počtu dětí do 5 let, které zemřeli na malárii, pro léta 2000−−−−2003
Rok / oblast (rozd ělení podle WHO region ů) 2000−−−−2003
Úmrtí na malárii k po čtu úmrtí
všech d ětí do 5 let
Afrika (subsaharská) 802 000 18,2 %
Jihovýchodní Asie 57 12 000 0,4 %
Východní Středomoří 37 000 2,6 %
Tichomoří 1 000 0,1 %
Amerika (Severní + Střední + Jižní) 1 000 0,2 %
celý sv ět (země evidované pod WHO) 853 000 8,1 %
Zdroj: WHO (2005): Make every mother and child, s. 190−191
Nízká porodní váha a předčasný porod jsou následně provázeny nejenom vysokým
rizikem úmrtí v kojeneckém věku, ale také zaostáváním v duševním vývoji či neurologickými
problémy. Neléčená hypoglykémie58 je často příčinou nevratného poškození mozku.
Ve většině rozvojových zemí je však lékařská péče o předčasně narozené děti s nízkou
porodní váhou velmi omezená. Přístup k adekvátní léčbě malárie zde nemá přibližně 70 %
dětí do 5 let. (RBM, 2000c; WHO, 2005: 25)
Přibližně 10−20 % dětí do 5 let, které postihne cerebrální malárie (závažná forma malárie
projevující se komatem a křečemi), zemře. Okolo 10−15 % dětí, které ji přežijí, je následně
postiženo trvalými neurologickými problémy jako je celková slabost, slepota, vážné poruchy
řeči a epilepsie. Omezená dostupnost specializovaných vzdělávacích programů způsobuje,
že tyto děti nemají možnost rozvíjet své alespoň částečné schopnosti a jsou tak závislí
na rodičích. Špatně léčená nebo neléčená epilepsie může být příčinou vážných zranění dítěte
nebo jeho smrti při nezvladatelných křečích. Některé děti, které se z cerebrální malárie
vyléčily, mohou mít závažné kognitivní59 problémy (nedostatek pozornosti, obtíže
při plánování a zahájení úkolů, poruchy řeči, neschopnost porozumět jazyku a písmu atd.),
které výrazně ovlivňují jejich školní prospěch. (RBM, 2000c; Svršek, 2004: 4−5; World
Economic Forum, 2006: 16)
57 Údaje za SEARO budou zanalyzovány v kapitole 3. „Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie“. 58 Hypoglykémie znamená nízká hladina krevního cukru (glukózy). 59 Kognitivní znamená (roz)poznávací, týkající se vnímání a myšlení.
38
V subsaharské Africe spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům přibližně 15 %
dětí do 5 let, z nichž ale v roce 2005 pouze 11 % spalo pod ITN (v přepočtu tedy asi 2 %
všech subsaharských dětí do 5 let věku). V současné době díky mnoha mezinárodním
finančním programům však pod ITN spí okolo 8 % všech subsaharských dětí do 5 let.
Nicméně číslo ohledně ITN je ve skutečnosti o něco vyšší, neboť ho v jeho průměru snižují
lidnaté státy jako Etiopie, Keňa či Nigérie, kde pod ITN spí jen velmi malé procento dětí.
V posledních letech byl díky relativně vysokým zahraničním dotacím učiněn velký pokrok
v možnosti používání ITN dětmi do 5 let a je navíc předpoklad, že toto číslo by se mělo
nadále rapidně zvyšovat. Obyčejnou moskytiérou bylo dříve chráněno dvakrát více městských
dětí než těch, které žijí na venkově. U použití ITN byl tento rozdíl dokonce trojnásobný
(viz graf č. 6), v současné době je však už pouze 1,3-násobný. Dvakrát méně dětí
pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 % nejbohatších rodin,
spalo pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN spala dokonce jen osmina 20 % nejchudších dětí
ve srovnání se 20 % nejbohatších (viz graf č. 7). Nyní už je tento rozdíl jeden a půlnásobný.
Bylo prokázáno, že v oblastech, kde se používalo ITN, se snížila celková úmrtnost dětí
do 5 let až o 25 %. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 21−25; UNICEF− RBM, 2007: 16−21)
Graf č. 6: Podíl městských a venkovských dětí
do 5 let, které spí pod moskytiérou nebo ITN
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005a):
World Malaria Report 2005, s. 25
Graf č. 7: Podíl dětí do 5 let, které pocházejí
z nejchudších 20 % populace a z 20 % nejbohatší
populace, spící pod moskytiérou nebo ITN
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005a):World
Malaria Report 2005, s. 25
0
10
20
30
40
50
Net usage ITN usage
Pro
port
ion
(%)
Urban Rural
0
10
20
30
40
50
Net usage ITN usage
Pro
port
ion
(%)
Least poor Poorest
39
Podle národních výzkumů je v subsaharské Africe přibližně 50 % nakažených dětí
do 5 let léčeno za pomoci antimalarik. Nicméně i tento počet nemůže být považován za stav,
kdy alespoň polovina dětí je skutečně léčena, protože 95 % z nich je léčeno chlorochinem,
proti kterému je falciparum značně rezistentní. Navíc podstatná část těchto antimalarik byla
podána po uplynutí 24 hodin od začátku projevení horečnatého ataku, který může zapříčinit
pozdější negativní dopady na zdraví dítěte jako např. neurologické problémy. Také počet
podávaných léčebných dávek antimalarik neodpovídá vždy potřebnému množství, které by
mělo být dítěti poskytnuto. Z těchto důvodů tedy vyplývá, že skutečně účinná léčba je
poskytnuta mnohem menšímu procentu dětí, než je národními výzkumy uváděno. Je však
pravděpodobné, že poskytnutí patřičné léčby bude díky implementaci nových metod
v následujících letech na vzrůstu. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 31)
WHO uzavřela dohodu s jednou velkou farmaceutickou společností na výrobu ACT
za cenu jednoho amerického dolaru pro jedno malé dítě. Podobné dohody budou zřejmě
postupem času uzavřeny také s dalšími firmami, které vyrábějí léčiva proti malárii. I přes
relativně příznivou cenu není metoda ACT zatím rozsáhle používána. (RBM, 2000c) Je zde
ale předpoklad, že v brzké době bude tato metoda realizována čím dál tím více zeměmi
subsaharské Afriky.
2.4. Malárie a HIV/AIDS
Kombinací HIV/AIDS60 a malárie se značně zvyšuje nejenom úmrtnost, ale především
smrtnost na tyto samotné nemoci. Zejména v jižní Africe, kde je vysoká HIV prevalence
a nízký přenos malárie, který postihuje zejména dospělou populaci nemající dostatečnou
imunitu, byla pravděpodobně HIV infekce příčinou zvýšení incidence malárie a její smrtnosti
v této oblasti během 90. let minulého století. U lidí se slabou imunitou způsobenou předchozí
nákazou HIV se totiž snadněji projevily příznaky malárie. (RBM − WHO − UNICEF,
2005a: 39)
Naopak ve střední Africe, v oblasti vysokého malarického přenosu, byla malárie příčinou
zvýšení úmrtnosti a smrtnosti na HIV/AIDS. Lidé nakažení malárií mohou snadněji získat
HIV, protože dočasně vzrůstá virová replikace buněk, které tak umožní lepší HIV přenos. Jak
již bylo zmíněno výše, lidé se slabou imunitou způsobenou virem HIV snadno podléhají
jakémukoliv onemocnění, zejména pak nebezpečné malárii. Lidé, kteří v této oblasti nejsou
nakaženi virem HIV, zvládají příznaky malárie lépe. Těhotné ženy jsou zde nejzranitelnější
60 Toto onemocnění si každoročně vyžádá nejvíce obětí na světě.
40
skupinou. Současné nakažení HIV a malárií přináší vysoké riziko anémie, placentální malárie,
která později může zapříčinit předčasný porod, nízkou porodní váhu kojence atd. (RBM −
WHO − UNICEF, 2005a: 39)
Bylo by dobré, aby především lidé nakažení HIV měli možnost zadarmo dostat ITN nebo
zakoupit její dotovaný prodej. Poskytnutí antimalarik v oblastech vysoké prevalence HIV
a incidence malárie by mohlo přispět k omezení šíření HIV infekce. Nevýhodou však zůstává
potenciální zvýšené riziko rezistence na antimalarika. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 39)
2.5. Financování malárie
K naplnění rozvojových cílů z nigerijské Abuji61 a 8. úkolu z Miléniových rozvojových
cílů by bylo potřeba oblastem ohrožených malárií poskytnout přibližně 3,2 miliardy
amerických dolarů ročně. Samotné subsaharské Africe pak okolo 2 miliard, tedy asi 60 %
z celkové částky. Z celkové částky 3,2 miliard by mělo jít 10 % na LLIN, 36 % na ACT, 17 %
na rychlé diagnostické testy, 20 % na zlepšení zdravotní infrastruktury, monitoring a evaluaci
a 17 % na podporu prostředků pro těhotné africké ženy nakažené malárií a podporu
epidemické kontroly. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 65; World Economic Forum,
2006: 11)
Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou na zastavení šíření malárie poskytovány
a které by byly potřeba, je ve většině subsaharských zemích velký. V současné době je
poskytována pouze třetina62 z potřebné částky. Podíl vládních výdajů na zdravotnictví
a celkové vládní výdaje na zdraví jednoho člověka jsou velmi nízké. V deklaraci z Maputa
uzavřené v červenci 2003 se vlády afrických států zavázaly zvýšit poskytování finančních
prostředků na zdravotnictví na podíl 15 % z celkových vládních výdajů. Většina afrických
zemí ale tomuto závazku doposud nedostála. Kromě samotných obyvatel však paradoxně
hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie zůstávají stále vlády
jednotlivých států. V subsaharské Africe tvoří vlády 71% podíl z celkových financí, které jsou
na malárii dány. Zbylý podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie
poskytnuty, tvoří bilaterální a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky.
Na problematiku malárie věnují omezené finanční prostředky také nevládní organizace
z celého světa. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 65)
61 Cíle z nigerijské Abuji posléze modifikovány do Globálního strategického plánu RBM na léta 2005−2015. 62 Podle zdroje RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 22 a na základě podkladů WHO, 2006a: 43−45 a GFATM,
2007: 1−2.
41
V roce 2002 byl založen „Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií“
(GFATM), který je důležitým mezinárodním finančním zdrojem pro prevenci a kontrolu
malárie v Africe, Asii a Americe. GFATM podporuje např. používání ITN, ale i ACT
především v zemích, kde je Plasmodium falciparum na běžná antimalarika rezistentní,
a dalších. Za léta 2002−2007 mělo být malarickým oblastem poskytnuto 1,8 miliardy
amerických dolarů, z toho přibližně 70 % subsaharské Africe. Tomuto cíli se však GFATM
dostát nepodařilo. Fond zde za dané období poskytl okolo 30 % vytyčené částky.
Navíc implementace grantů od GFATM je bohužel značně zdlouhavá. Například od ledna
2003 do září 2004 bylo sice uvolněno 130 miliónů amerických dolarů, ale pouze 33 miliónů
dolarů bylo od září 2003 do září 2004 skutečně použito v podobě realizace osmi grantů.
(RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 67; WHO, 2006a: 43) GFATM však pro subsaharskou
Afriku přesto zůstává hlavním mezinárodním finančním zdrojem a ve své iniciativě
pokračuje i nadále.
Mezi další klíčové mezinárodní finanční zdroje v boji s touto nemocí patří americká
„Prezidentova iniciativa boje proti malárii“ (PMI) řízená USAID. PMI byla založena roku
2005 a jejím cílem je snížit úmrtnost na malárii o 50 % ve vybraných 15 subsaharských
zemích. V průběhu pěti let (2005−2010) by na tento cíl za pomoci spolupráce národních
kontrolních programů a dalších mezinárodních donorů mělo být poskytnuto 1,2 miliardy
amerických dolarů. Cíle by mělo být dosaženo prostřednictvím poskytnutí k životu
potřebných služeb a léků 85 % dětí mladších 5 let a těhotným ženám, které společně
představují dvě nejcitlivější skupiny vůči expozici malárie. (WHO, 2006a: 45; UNICEF −
RBM, 2007: 30)
Dalším významným finančním zdrojem je „Program podporující kontrolu malárie
v Africe“ řízený Světovou bankou. Program byl založen roku 2004 a má dvě fáze. První fáze
(2005−2008) právě končí a během její doby bylo v 15 zemích Afriky poskytnuto 420 miliónů
amerických dolarů. Druhá fáze (2008−2015) v současné době začíná. Cílem tohoto Programu
je zlepšení finanční a technické podpory na kontrolu malárie. (WHO, 2006a: 46; UNICEF −
RBM, 2007: 30)
„Fond Billa a Melindy Gatesových“ se také snaží o zlepšení zdraví a snížení chudoby
v rozvojových zemích. V roce 2006−2008 poskytl tento fond přibližně 300 miliónů
amerických dolarů na prevenci malárie, léčiv, ale i výzkumu a rozvoje této problematiky.
(UNICEF − RBM, 2007: 30; Gates Foundation, 2008)
42
Mezi další iniciativy, které významně podporují boj proti malárii v subsaharské Africe,
patří např. bilaterální a multilaterální pomoc agentur jako DFID, AUSAID, USAID, CIDA,
DANIDA a dalších. (WHO, 2006a: 42)
2.6. Iniciativa Roll Back Malaria
Jedním63 ze stěžejních cílů iniciativy RBM je výrazně omezit úmrtnost v důsledku
malárie v Africe do roku 2010 a pokračovat v tomto trendu nadále do roku 2015. Tato
iniciativa se soustředí především na boj s malárií u dětí mladších 5 let. RBM poskytuje
africkým zemím dotované moskytiéry, ITN, LLIN, těhotným ženám zajišťuje lepší přístup
k IPT-SP a snaží se o celkové zlepšení sociální infrastruktury. RBM se také pokouší
o zajištění poskytování metody SP pro kojence ve věku druhého, třetího a devátého měsíce,
kde tato metoda slouží jako preventivní léčba v předcházení případných důsledků malárie.
V tomto období se kojencům vyvíjí imunitní systém a snižuje se tak riziko potenciální anémie
až o 50 %. RBM podporuje i šíření ACT a dalších prostředků potřebných k boji proti malárii.
(RBM, 2000c; RBM, 2005: 2) Kromě vlád jednotlivých zemí patří RBM spolu s GFATM
mezi největší poskytovatele pomoci v boji s touto nemocí.
Pod RBM vznikla „Odborná skupina RBM pro monitoring a evaluaci“ (RBM-MERG),
jejímž úkolem je poskytnout spolehlivé informace o problematice malárie, které mohou
použít tamní národní systémy k formování regionálních a globálních snah. Úkolem
a prioritami RBM-MERG jsou:
• shromažďování, zpracovávání, analyzování a podávání informací o malárii
• ověřovat, zdali slibované činnosti byly provedeny tak, jak byly plánovány
• poskytnout zpětnou vazbu úřadům, aby mohly zlepšit budoucí plánování
• pravidelně dokumentovat, zdali plánované strategie splnily své cíle a očekávání
• zkoumat možnosti lidských a finančních vkladů
• zajištění doručení pomoci do malarických oblastí
• možnosti rozšíření pomoci
• zjišťování míry úmrtnosti a smrtnosti malárie (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 75)
63 Další ze stěžejních cílů RBM byly zmíněny v podkapitole 2.1.2. „Rozvojové cíle“.
43
2.7. Vliv na rozvoj
Malárie má značný vliv na ekonomický a sociální rozvoj subsaharských zemí. Propast
v rámci subsaharské Afriky mezi ekonomickým rozvojem zemí zasažených malárií a zemí
s minimálním výskytem malárie či bez něj se každým rokem prohlubuje. Dopad malárie zde
ve většině endemických zemí zapříčiňuje pokles ekonomického růstu o 1,3 % ročně. Celkově
subsaharská Afrika tedy přijde kvůli této nemoci ročně přibližně o 12 miliard amerických
dolarů64 a utrpí vážné sociální újmy. 60 % úmrtí na malárii se zde děje mezi 20 % nejchudších
obyvatel. Ačkoli přenašeči malárie nerozlišují mezi sociálními třídami, chudé rodiny velmi
často postrádají patřičné finanční zdroje právě k zajištění preventivních opatření a efektivní
léčby malárie, která se tak rozvíjí do závažné podoby, vede ke zvýšení její úmrtnosti
a sekundárně ke snížení možnosti chudých podílet se na rozvoji jejich země. Chudé rodiny
navíc bydlí v obydlích, které jsou k rozmnožování anophelů náchylné. I přes mizivé finanční
zdroje utratí tyto rodiny na prevenci a léčbu malárie či pohřeb jejich příbuzných65 až 25 %
svého ročního příjmu, čímž ještě více upadají do bludného kruhu chudoby. Nicméně
pomyslná vysoká daň za malárii nezatěžuje pouze obyvatele, zejména pak tedy chudé rodiny,
ale i samotné vlády zemí, které se proti této nemoci snaží bojovat. Malárie stojí zemi ročně
v průměru 20−40 % vládních výdajů uvolněných na sektor veřejného zdraví. V některých
zemích dosahuje dokonce až poloviny z těchto výdajů. (WHO, 2006a: 10−11; WHO − RBM,
2005d: 3; RBM, 2004: 4)
Dobré zdraví však ovlivňuje ekonomiku zemí také nepřímo skrze čtyři hlavní aspekty.
Prvním z nich je školní vzdělání. Děti, které jsou zdravé, jsou schopné pravidelně navštěvovat
školu a lépe se učit66. Dalším aspektem je dopad zdraví na pracovní produktivitu. Zdravější
lidé chodí do práce častěji a jsou fyzicky i duševně výkonnější. Navíc pokud jsou i jejich
příbuzní zdravější, nemusí tak o ně doma pečovat. V mnoha subsaharských zemích proto mezi
nepřímé ekonomické ztráty způsobené malárií patří právě ztráta produktivity nebo příjmu
v souvislosti s onemocněním nebo smrtí. Tuto ztrátu lze vyjádřit pomocí zameškaných
pracovních dní v zaměstnání nebo nemožností pracovat na poli pro vlastní obživu a hodnotou
neplacené práce při péči o nemocného příbuzného. V případě úmrtí nepřímé ztráty představují
nadále nevytvořené výdělky. Mezi další z aspektů patří, že lidé, kteří jsou zdraví, očekávají,
že se dožijí vyššího věku, a proto mají tendenci investovat a ukládat si své úspory na důchod,
čímž sekundárně opět podporují ekonomiku jejich země, neboť investice podporují vytváření
64 Do tohoto odhadu jsou zahrnuty jak přímé, tak nepřímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 65 To jsou vše přímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 66 Viz podkapitola 2.3. „Stav malárie u dětí do 5 let“.
44
pracovních příležitostí, vyšší příjmy a rozvoj technologie. Přítomnost malárie v zemi však
ohrožuje individuální a národní prosperitu, neboť pouhé riziko malarického výskytu
či vypuknutí epidemie snižuje zájem domácích a zahraničních investorů, kteří se obávají
právě negativního dopadu na ekonomickou produktivitu. Zahraniční turisté se taktéž většinou
obávají navštěvovat malarické oblasti, a proto v těchto zemích nedochází k rozvoji turismu,
který by tak mohl být značným zdrojem ekonomických příjmů. Jelikož podnikatelé
v malarických oblastech neinvestují, nerozvíjí se ani trh. Vlády těchto zemí nemají tudíž
potřebný příjem z daní a poplatků. Farmáři navíc dávají přednost pěstování nenáročných
plodin před plodinami, které by vyžadovaly mnoho pracovních sil, a proto v malarických
oblastech není dostatečná a trvalá zaměstnanost. Posledním aspektem nepřímých
ekonomických ztrát v důsledku malárie je demografický vývoj, neboť zdravé děti se snáze
dožijí dospělosti. Jejich rodiče si tento aspekt uvědomují, a proto soustředí lépe svou péči
do jimi chtěnému menšímu počtu dětí než vyššímu, u kterého musí bohužel předpokládat,
že některé z dětí může zemřít v důsledku malárie či jiné nemoci. S poklesem míry porodnosti
a investicí rodičů do menšího počtu potomků se tak zlepšují vzdělanostní a zdravotní
vyhlídky těchto dětí, které se s odstupem času stávají významnou ekonomicky hybnou silou
jejich země. (World Economic Forum, 2006: 13; Svršek, 2004: 6−7)
Z výše uvedených důvodů se vlády subsaharských zemí snaží dostat malárii pod kontrolu,
neboť tato nemoc je považována za jeden z důležitých prvků strategie při omezování jejich
národní chudoby. Paradoxem přitom zůstává, že investice 2 miliard amerických dolarů ročně
potřebných na zastavení malárie v subsaharské Africe by byla vynahrazena nejen ziskem
12 miliard amerických dolarů, ale zejména záchranou přibližně miliónu životů a utišením
lidské bolesti a utrpení zapříčiněné touto nemocí, protože ty zůstávají dopadem, který lze
v penězích jen obtížně vyjádřit. (RBM, 2004: 4; WHO − RBM, 2005d: 2; Svršek, 2004: 7)
Chudé subsaharské vlády však na tyto investice nemají dostatečné finanční zdroje, a proto by
v tomto směru měli napomoci především mezinárodní donoři, neboť malárie není problémem
pouze subsaharské Afriky, ale sekundárně i bohatého Severu, který tak přichází o potenciální
ekonomický trh a zdroje, ale i další.
45
3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie
3.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie
V 60. a počátkem 70. let minulého století snižoval „Globální eradikační program“
v regionu WHO jihovýchodní Asie (= SEARO) incidenci malárie rozsáhlým používáním IRS
a antimalarik. Přenos této nemoci se však nikdy nepodařilo zcela potlačit. Tato nemoc se
posléze znovu objevila v 80. a 90. letech, kdy se anophelové začali stávat čím dál tím více
rezistentní vůči běžně používaným antimalarikům jako chlorochin, sulfadoxin-pyrimethamin
a insekticidům typu DDT. Od té doby je malárie hlavním zdravotním problémem, který
sužuje SEARO. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45)
Do WHO regionu jihovýchodní Asie patří jedenáct zemí67 (viz obr. 2 - s. 20), přičemž
v deseti z nich hrozí potenciální riziko nákazy malárií (viz obr. 1 - s. 15). Zemí, kde byl
zaznamenán naposledy v roce 1984 případ přenosu malárie, jsou Maledivy. Naopak v Severní
Koreji se malárie po realizaci rozsáhlého „Globálního eradikačního programu“ znovu objevila
až od roku 1998. Jak již bylo zmíněno, celosvětová incidence malárie pro rok 2004
byla odhadnuta na 402 miliónů případů, z čehož SEARO představovalo 30 %, tedy asi
120 miliónů. Dále je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů nakaženo
původcem Plasmodium falciparum, přičemž SEARO tvořilo přibližně 19 % (59 miliónů).
Z odhadované incidence pro SEARO se Plasmodium falciparum tedy podílelo na téměř
polovině případů. Odhad incidence malárie v SEARO je však asi čtyřicetkrát vyšší než
oficiálně zaregistrované případy lidí nakažených malárií, kterých je ročně přibližně
2,5 miliónu. Registrovanou incidenci tvoří v průměru ze 70 % případů Indie, která je však
nejlidnatější a zároveň vysoce malaricky endemickou zemí tohoto regionu. Z více jak
1 miliónu lidí, kteří každoročně v průměru na malárii zemřou, představuje SEARO přibližně
7 %. (WHO/SEARO, 2008a; RBM, 2008; RBM − WHO, 2005a: 2) Z výše zmíněných údajů
lze vypočítat, že smrtnost na malárii je v tomto WHO regionu 0,07 %. Nejvíce jsou zde
zasaženy dospělí muži, kteří přicházejí za prací z oblastí neimunních či málo imunních
na malárii do vysoce endemických tropických lesů, dále chudí lidé (např. v Indii zejména lidé
žijící ve slumech), kteří nemají dostatek finančních prostředků na prevenci a léčbu malárie,
etnické menšiny, které právě mnohdy patří k sociálně slabším třídám v zemi, a lidé žijící
v příhraničních oblastech, zejména pak na kambodžsko-thajských a thajsko-barmských
hranicích, neboť zde dochází často k územním sporům a etnickým rozepřím, což sekundárně
zapříčiňuje příznivé podmínky pro šíření malárie, která často bývá označována právě 67 Do SEARO patří státy Bangladéš, Barma, Bhútán, Indie, Indonésie, Maledivy, Nepál, Severní Korea,
Srí Lanka, Thajsko a Východní Timor.
46
za nemoc bídy. (Nath, 2007; RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45) K snadnému šíření malárie
dochází však při jakýchkoliv ozbrojených konfliktech či válkách, nejenom tedy
v příhraničních oblastech. Děti mladší pěti let a těhotné ženy jsou taktéž další vysoce citlivou
skupinou vůči nakažení malárií.
Je odhadováno, že celých 84 % populace (asi 1,6 miliardy lidí) regionu WHO
jihovýchodní Asie žije v riziku potenciální malarické nákazy. Nejčastějším druhem plasmodia
je vivax, který se v posledních letech vyskytuje přibližně u 55 % registrovaných malarických
případů tohoto regionu, nicméně postupně značně ubývá na své intenzitě (viz graf č. 8).
Naopak druhý zde nejčastější druh, Plasmodium falciparum, se vyskytuje u zbylých 45 %
malarických případů68, ale významně za posledních třicet let nabývá na své intenzitě
a v tomto trendu s nejvyšší pravděpodobností bude pokračovat i nadále. Tato čísla však
zejména ovlivňují dva nejlidnatější státy tohoto regionu, kterými jsou Indie a Indonésie. Bez
jejich započítání bylo v roce 2005 přibližně 67 % malarických případů69 zapříčiněno
Plasmodiem falciparum (viz graf č. 9). Ve všech zemích regionu, kromě Severní Korey, lze
nalézt oba druhy Plasmodia - falciparum i vivax. V Severní Koreji se vyskytuje pouze vivax.
(WHO/SEARO, 2008a; WHO/SEARO, 2008c)
Nejčastějšími malarickými vektory v SEARO jsou Anopheles culicifacies (zejména
v Indii a Srí Lance), Anopheles minimus (Barma, Thajsko, Bangladéš), Anopheles dirus
(Barma, Bangladéš, Thajsko, Indie, Indonésie), Anopheles fluviatalis (Indie, Bhútán, Nepál),
A. farauti (Indonésie), A. maculatus (Indonésie, Východní Timor), A. sinnensis (Severní
Korea), A. tsseletus (Maledivy) a další. V případě Malediv se jedná o málopočetný vektor,
který by sice potenciálně byl schopný přenášet plasmodium, nicméně je zde pro něj díky
oceánu těžká přístupnost a navíc není „agresivním druhem“. Na Maledivách je každoročně
zaznamenáno okolo 10−30 malarických případů, které jsou zde však importovány.
(WHO/SEARO, 2008b)
68 Můžeme tedy vidět, že podíl Plasmodia falciparum na odhadované a registrované incidenci v SEARO je
velmi podobný. 69 Spočítáno z dostupných dat na WHO/SEARO, 2008b.
47
Graf č. 8: Procentuální podíl Plasmodia falciparum a vivax na celkovém počtu malárií nakažených
případů v SEARO v letech 1977−2004
Zdroj: WHO/SEARO (2008a): Disease Burden in SEA Region
78.5
46.74
0
44.34
29.38
75.69
17.71
8.11
49.67
63.72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Percentage
BANGLADESH
BHUTANDPRK
INDIA
INDONESIA*
MYANMARNEPAL
SRI LANKA
THAILAND*
TIMOR LESTE
Country
Graf č. 9: Procentuální podíl Plasmodia falciparum na celkovém počtu malárií nakažených případů
v dané zemi SEARO v roce 2005
Zdroj: Nath (2007): Malaria - Health in Asia & the Pacific
48
Podle odhadů WHO zpracovaných v tab. 1 (s. 21) lze vidět, že počet lidí, kteří v SEARO
zemřeli na malárii, je od roku 1999 víceméně konstantní, respektive konstantní s omezenými
výkyvy. Počet zemřelých se proto ročně pohybuje mezi 50 000−100 000. V roce 2004 byl
počet zemřelých taktéž odhadnut na 99 600 lidí70. Z tab. 1 můžeme tedy vypozorovat, že podíl
počtu zemřelých v SEARO k celkovému počtu je každoročně přibližně již zmiňovaných 7 %.
Podle oficiální statistiky WHO/RBM v tab. 2 (s. 22) se počet lidí, kteří ročně umírají
na malárii, jeví také jako konstantní, respektive s náznaky klesající tendence, neboť v roce
2004 zemřelo na tuto nemoc 3 768 lidí. Z tab. 2 můžeme vypočítat, že podíl počtu ročně
zaznamenaných zemřelých v SEARO k celkovému počtu se v průměru rovná 4 %.
Při porovnání statistiky a odhadů WHO zjistíme, že v průměru se oficiální počet
zemřelých v SEARO lišil od odhadů 13-násobně. V roce 2001 se ale lišil 20-násobně a v roce
2004 až 26-násobně. Tyto odchylky jsou způsobeny především Barmou, která v oficiální
statistice představuje v průměru 50 % (viz graf č. 10) všech registrovaných lidí, kteří
na malárii zemřou. Navíc počet oficiálně zemřelých v Barmě v posledních letech pozvolna
klesá, čímž jsou tyto oficiální statistiky právě ovlivněny. Výrazně vyšší evidence počtu
zemřelých je v případě Barmy zapříčiněna jednak pomalu vzrůstající dostupností
laboratorních služeb a integrací kontroly malárie do národního zdravotnického systému,
neboť tato nemoc představuje pro chudou Barmu největší zdravotní problém, ale zejména také
vysokým výskytem Plasmodia falciparum, které je přítomno u 75 % tamních malarických
případů, a relativně častými epidemiemi projevující se v tropických lesích, kam přichází
za prací lidé z malaricky neimunních či málo imunních oblastí. V tropických lesích Barmy
se odehrává 60 % registrovaných malarických případů jejich země. (WHO/SEARO, 2008a;
WHO/SEARO, 2008b; RBM, 2008; RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45)
Z grafu č. 10 lze vidět, že procentuálně se nejvíce na počtu oficiálně zemřelých podílí již
zmiňovaná Barma (neboli také nazývána jako Myanmar), ale také Indie a Bangladéš.
Paradoxně v tomto regionu druhá nejlidnatější a malaricky významně zasažená země,
Indonésie, se na celkovém počtu podílí marginálními 0,8 %. Je to zapříčiněno zejména
nedostatečnou strategií monitoringu této nemoci, ale také velkou územní a národnostní
roztříštěností Indonésie a omezením programu na kontrolu malárie pouze na ostrovy Jáva
a Bali. (WHO/SEARO, 2008a; WHO/SEARO, 2008b)
70 Podle WHO/SEARO, 2008a.
49
Graf č. 10: Procentuální podíl oficiálně registrovaného počtu zemřelých v SEARO v roce 2004
Zdroj: WHO/SEARO (2008a): Disease Burden in SEA Region
Incidence malárie byla v SEARO pro rok 2004 odhadnuta na již zmiňovaných
120 miliónů lidí, z čehož děti do 5 let představovaly přibližně 26 %, tedy v přepočtu
31 miliónů, děti ve věku 5−14 let taktéž 26 % (31 miliónů) a dospělí nad 15 let 48 %
(58 miliónů) - viz graf č. 5 (s. 35−36). Nejvyšší procentuální podíl incidence u dětí do 5 let
(v dané zemi) je v porovnání s ostatními zeměmi v regionu např. v Bangladéši či Srí Lance.71
Z odhadovaného počtu lidí, kteří ročně na malárii zemřou, tvoří v průměru přibližně 20 %
děti do 5 let72.
Ve všech zemích SEARO tvoří více než polovinu oficiálně registrované incidence
dané země muži73 (viz graf č. 11). Lze tedy předpokládat, že totéž paralelně platí
i pro odhadovanou incidenci, která lépe zachycuje realitu o počtu nakažených. Mezi
dospělými nad 15 let představují taktéž ve většině zemí více jak polovinu incidence muži.
Z výše uvedeného tedy vyplývá, že mladí muži coby nejpočetnější incidenční kategorie tak
tvoří nejvíce citlivou skupinu vůči nákaze malárie.74
71 Podle RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 54. 72 Vypočítáno na základě tab. 1 a 3. 73 Podle RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 53. 74 Na základě RBM, 2008 a RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 54.
50
Graf č. 11: Procentuální podíl mužů na registrované incidenci malárie ve vybraných zemích
Zdroj: RBM − WHO − UNICEF (2005a): World Malaria Report, s. 53
3.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých
Jak již bylo zmíněno v kapitole o regionu WHO Afriky, WHO/RBM shromažďuje
nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu zemřelých na tuto nemoc
z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa, které jsou však řízeny
regionálními kancelářemi WHO. (RBM − WHO, 2004: 2; WHO, 2007c)
Metody zpracování, které jsou používány v národních zdravotnických systémech
jednotlivých WHO regionů, se však mnohdy liší. V zemích SEARO jsou počty
registrovaných lidí, kteří byli nakaženi malárií či na ni zemřeli, udávány pouze na základě
potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia, ne tedy na základě pravděpodobné
klinické diagnózy (při pouhém podezření na malárii). (RBM − WHO, 2004: 2)
Pouze v několika zemích SEARO mají diagnostické služby na potvrzení
parazitologického výskytu plasmodia přímo v nemocnicích či obecních klinikách. Tyto
kvalifikované diagnostické laboratoře jsou pro obyvatele žijící v odlehlých oblastech země
těžko dostupné. Mnoho zemí SEARO proto používá na určení malárie tzv. rychlý
diagnostický test (RDT), který je vysoce spolehlivý a přesný. Jeho výsledky bývají tudíž
zahrnuty do počtu malarických případů registrovaných národními zdravotnickými systémy.
Některé tamní země však navíc vykazují zvláště malarické případy, které byly parazitologicky
(tedy laboratorně) opravdu potvrzeny a případy, které jsou bez parazitologického potvrzení
(tedy např. za pomocí RDT). (RBM − WHO, 2004: 2; Nath, 2007)
Vzhledem k tomu, že národní zdravotnické systémy jednotlivých zemí SEARO
pravidelně udávají vesměs kompletní registrovaná data, která jsou navíc založena
51
na spolehlivých diagnostických metodách, lze z těchto statistik, i přes mnohonásobný rozdíl
mezi odhadovanými a skutečně registrovanými daty, vypozorovat trendy a vzorce, které velmi
dobře odrážejí realitu stavu malárie v tomto regionu. (RBM − WHO, 2004: 2)
Registrovaná incidence Plasmodia falciparum byla pro každou zemi SEARO určena
z jejich národních zdravotnických systémů podle poměru celkového počtu nakažených lidí
v dané zemi a počtu lidí, kteří z toho byli nakaženi tímto původcem. Tato incidence by díky
provádění přesných diagnostických metod opět měla velmi dobře odrážet skutečný stav
Plasmodia falcipara v SEARO. (RBM − WHO, 2005a: 7)
Z obr. 3 a 4 (s. 25) můžeme vidět, že riziko tzv. malarické incidenční míry (tedy
pravděpodobnost, že se nakazíme nějakým druhem plasmodia) je v zemích SEARO středně
velké až velké a riziko malarické incidenční míry u Plasmodia falciparum je středně velké.
3.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie
V zemích SEARO bylo v průběhu historie uplatňováno mnoho strategií boje proti
malárii. S postupem času docházelo také k vývoji této nemoci, neboť se měnil nejenom
rozsah endemických oblastí, ale i stav vektorů, rezistence plasmodií na různé druhy léčiv,
rozmanitost malaricky zranitelných skupin mezi obyvatelstvem a další. Všechny tyto změny
si v roce 1992 vyžádaly zformulování celosvětové „Globální strategie pro kontrolu malárie“,
která vzešla z Amsterodamského konference a která byla založena na čtyřech základních
komponentech, jež byly v roce 1998 na podnět RBM rozšířeny o komponent pátý. Jsou to:
� poskytnout včasnou diagnózu a v pozitivním případě zajistit léčbu
� zajistit možnost používání preventivních prostředků
� podpořit místní lidské zdroje v zakládání a rozvoji výzkumu a také v pravidelném
hodnocení malarické situace v dané zemi, zejména s ohledem na ekologické, sociální
a ekonomické ukazatele této nemoci
� včas zabránit dalšímu nešíření vznikající epidemie malárie
� posílat spolupráci mezi všemi zúčastněnými, zejména mezi obyvateli žijícími
v potenciálním riziku nákazy malárií, veřejnými a soukromými organizacemi a místní
správou (Nath, 2007; WHO/SEARO, 2006b: 5−10)
52
Tyto všeobecné směrnice „Globální strategie pro kontrolu malárie“ přijaly země SEARO
za svůj základní strategický plán. Nicméně snaha po efektivní kontrole malárie si v SEARO
vyžádala modifikaci této strategie na tamní situaci, zejména s ohledem na ekonomické,
environmentální a sociální aspekty regionu. Mezi klíčové komponenty patří:
� vymezení citlivých skupin obyvatelstva vůči malárii
− je potřeba určit skupiny obyvatelstva, které jsou vůči malárii nejvíce citlivé,
a na tyto skupiny se skrze poskytování preventivních prostředků, léčby a dalších
zaměřit, neboť právě ony představují většinu každoroční incidence
� zaměřit se na kontrolu Plasmodia vivax
− dopad tohoto plasmodia na celkový stav malárie je značný, nicméně mnohdy
podceňovaný, zejména kvůli zacílení na nebezpečnější Plasmodium falciparum;
Plasmodium vivax však taktéž velmi nepříznivě ovlivňuje ekonomický a sociální
dopad na SEARO, a proto je kvalitní znalost jeho epidemiologie, rezistence
na léčbu atd. nezbytná
� musí být zlepšeny programy na kontrolu malárie
− pro zvládnutí malarické situace v regionu musí být vybudován především
kvalitní management těchto programů a musí být posilněno jejich plánování;
programy musí být lépe integrovány do zdravotnického systému dané země,
avšak na druhou stranu si musí udržet vlastní nevázanost a samostatnost, která
jim umožní lépe prosazovat jejich záměry; navíc je potřeba také kvalifikovaného
personálu, který bude mít patřičné znalosti k dalšímu rozvoji těchto programů
� podpořit tzv. „Strategii managementu vektorů“
− „Strategie managementu vektorů“ zkouší účinnost metod kontroly vektorů (např.
použití insekticidů v zemědělství, vodní management atd.) a určuje prostředí,
pro které budou tyto metody vhodné
� zvýšit možnost používat a vlastnit ITN
− zaměřit se v tomto ohledu především na citlivé skupiny obyvatelstva a zlepšit
spolupráci mezi soukromým, veřejným a neziskovým sektorem
� partnerství a multisektorový přístup
− malárie není pouze zdravotním, ale i sociálním, ekologickým, rozvojovým
a environmentálním problémem, a proto je třeba při boji s malárií spolupráce
s ohledem na všechny tyto aspekty
� posílení monitoringu a evaluace
53
� zviditelnění problému malárie v SEARO
− ačkoliv úmrtnost na malárii není srovnatelná s africkým kontinentem, dopad této
nemoci je značný a ekonomické ztráty jsou nesmírné; kvůli malé mezinárodní
viditelnosti tak chybí prostředky, které by výrazně pomohly při kontrole a boji
s touto nemocí (WHO/SEARO, 2006b: 12−16)
Všechny výše zmíněné snahy a strategie, ale i mnohé další, mají přispět k dosáhnutí
následujících klíčových cílů:
• Miléniové rozvojové cíle:
� úkol č. 8: Snížit na polovinu incidenci malárie a jiných závažných chorob
do roku 2015.
• Globální strategický plán RBM na léta 2005−2015 (uvedeny pouze vybrané)75:
� pokusit se snížit úmrtnost na malárii na polovinu do roku 2010 a pak ještě
jednou do na polovinu do roku 2015
� zajistit nejméně 80 % lidí, kteří jsou nakaženi malárií, aby jim byly provedeny
diagnostické testy a v pozitivním případě poskytnuta účinná léčba (např.
prostřednictvím použití ACT)
• další cíle modifikované či stanovené regionem WHO jihovýchodní Asie na léta
2006−2010:
� zajistit 60 % lidí, zejména skupinám citlivým na potenciální malarickou nákazu,
možnost používat ITN nebo IRS
� zviditelnit problém malárie a získat tak dostatečné zdroje na její kontrolu
� posílit technické a manažerské kapacity potřebné pro zvládnutí kontroly malárie
v regionu
� snížit na polovinu úmrtnost na Plasmodium falciparum (WHO/SEARO,
2006b: 15)
Cíle stanovené regionem WHO jihovýchodní Asie se bohužel s nejvyšší
pravděpodobností nepodaří naplnit. Odhaduje se, že pouze v několika zemích se podaří
dosáhnout klíčového závazku zajištění možnosti pro 60 % lidí, kteří patří mezi skupiny citlivé
na potenciální malarickou nákazu, používat preventivní prostředky proti této nemoci.
75 Podle RBM, 2005: 2. Ostatní cíle RBM nejsou buď SEARO považovány za stěžejní, nebo si SEARO
vytvořilo jejich modifikaci.
54
Vzhledem ke stále nedostačujícímu poskytování potřebných finančních prostředků nebudou
taktéž zřejmě naplněny ani cíle RBM a 8. úkol Miléniových rozvojových cílů. Ročně by totiž
k naplnění těchto cílů bylo pro region WHO jihovýchodní Asie potřeba přibližně
700 miliónů76 amerických dolarů. V posledních letech je však poskytována pouze čtvrtina77
této částky. Nicméně finanční podpora na programy týkající se prevence a léčby malárie
začala během minulých let značně stoupat, zejména ze strany tamních vlád.
3.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie
Odolnost plasmodií vůči antimalarikům a insekticidům (např. DDT atd.) znamená
pro WHO region jihovýchodní Asie závažný problém, neboť míra rezistence zde dosahuje
v celosvětovém měřítku nejvyšších hodnot. V potenciálním riziku rezistence na plasmodia se
zde nachází okolo 400 miliónů obyvatel. Odolnost plasmodií na chlorochin, jedno
z nejlevnějších a nejrozšířenějších antimalarik, dosahuje v tomto regionu 40% míry. Odolnost
parazitů se však projevuje i na dražší antimalarikum, sulfadoxin-pyrimethamin, jehož
rezistenční míra se zde pohybuje okolo 20 %. Na kombinaci chlorochinu a SP si plasmodia
vytvářejí odolnost v rozsahu 20 %. U meflochinu, dalšího velmi rozšířeného antimalarika,
dosahuje tato míra 20−50 %. Odolnost plasmodií na výše zmíněné antimalarika je
pozorovatelná především v příhraničních oblastech zemí tohoto regionu, zejména pak
na thajsko-kambodžské a thajsko-barmské hranici, neboť právě zde dochází často k již
zmiňovaným územním sporům a etnickým rozepřím, které sekundárně zapříčiňují příznivé
podmínky pro šíření malárie a následnou rezistenci jejích původců. Problém rezistence
plasmodií je však silně patrný i v Bangladéši či v severovýchodních a východních oblastech
Indie. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45−57; Prasattisuk, 2007; Nath, 2007;
WHO/SEARO, 2006b: 9)
Plasmodia, především pak falciparum, se na předchozí druhy antimalarik stávají čím dál
tím více rezistentní, a proto země jako Bangladéš, Bhútán, Indonésie, Barma a Thajsko přijaly
na počátku 3. tisíciletí ACT léčbu za součást své národní strategie v boji proti malárii. Posléze
se k těmto zemím přidala i Indie. Do roku 2006 však pouze Bangladéš, Barma, Bhútán,
Indonésie a Thajsko dokázaly tomuto závazku dostát a ACT tak skutečně ve své zemi
poskytovat. Indie je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT coby součásti
jejího zdravotního systému. Je však značný předpoklad, že i tato země se k nim v brzké době
přidá. Včasné poskytnutí léčby například v Thajsku výrazně snížilo během minulých dvou
76 Vypočítáno na základě zdrojů RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 65 a World Economic Forum, 2006: 15. 77 Na základě WHO/SEARO, 2008d a RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 66.
55
desetiletí nejen úmrtnost, ale i tamní incidenci malárie. Nepál a Východní Timor jsou pak
další dvě země, které postupně směřují k přijetí ACT léčby za součást své národní strategie
v boji proti malárii. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45; WHO/SEARO, 2006b: 24;
WHO, 2006b)
Kromě používání různých druhů antimalarik a jejich terapií se národní strategické plány
jednotlivých zemí snaží o zamezení šíření malárie pomocí preventivních prostředků.
Jedním z těchto preventivních prostředků bylo dříve masivní rozšíření DDT, od jehož
používání je však od 70. let postupně upouštěno, a to nejen z důvodu ochrany životního
prostředí a potenciální karcinogenezi a jedovatosti této látky, ale také pro narůstající rezistenci
vektorů vůči tomuto bílému krystalickému prášku. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 45)
V současné době je proto DDT využíváno minimálně.
Dalším z nejběžnějších preventivních prostředků je používání moskytiér. V současné
době má v regionu WHO jihovýchodní Asie možnost využít jakoukoliv ochrannou síť proti
komárům přibližně 25−30 % všech obyvatel, v závislosti na státě a konkrétní oblasti. ITN
má pak možnost použít přibližně polovina těchto obyvatel, tedy 14 % všech obyvatel žijících
v SEARO. Nicméně je potřeba si uvědomit, že pokud bychom měli vyjádřit počet
domácností, které ITN vlastní, bylo by toto číslo až 4−násobně vyšší. ITN vlastní jen o něco
málo více městských než venkovských domácností a dvakrát méně domácností z nejchudších
20 % populace na rozdíl od 20 % nejbohatších. Nedostatečný počet ITN nutí proto tamní
země k jejich rozšíření prostřednictvím různých národních programů, dotací či osvobození
od daní a poplatků na dovoz těchto sítí. ITN je součástí strategického plánu boje proti
malárii ve všech zemí tohoto regionu. Národní vlády se proto snaží, aby ITN bylo zdarma
dostupné chudým a nejvíce zranitelným skupinám, zejména pak těhotným ženám. Cílem
je naplnění závazku, aby 60 % lidí, především skupinám citlivým na potenciální malarickou
nákazu, byla dána možnost používat ITN. Tohoto závazku bylo dosaženo prozatím pouze
v Bhútánu, ale je značný předpoklad, že brzy jej naplní i Barma a Východní Timor. Nejméně
šancí použít ITN mají naopak obyvatelé v Indii a Indonésii, kde lze zaznamenat silně
podprůměrné hodnoty ve vlastnictví této moskytiéry. Počet lidí, kteří vlastní ITN, však
celkově v SEARO roste a tento trend bude pokračovat s nejvyšší pravděpodobností i nadále.
(RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 56; WHO/SEARO, 2006b: 8−24; WHO/SEARO, 2008a)
V regionu WHO jihovýchodní Asie jsou také používány moskytiéry napuštěné
dlouhotrvajícími insekticidy, tzv. LLIN. Jejich distribuce je podporována WHO, zejména
do odlehlých oblastí tohoto regionu, kde časté znovu naimpregnování jiných moskytiér
56
je poněkud problematické. LLIN jsou tak pro tyto oblasti nejvhodnějším řešením, neboť nová
impregnace je zde potřebná většinou až po pěti letech. V několika zemích SEARO byla snaha
o šíření LLIN, nicméně se jednalo o distribuci menšího rozsahu. Iniciativa nebyla tedy
příliš efektivní. Dokud se však nezmění vzájemná komunikace a spolupráce veřejného
a soukromého sektoru ve větším měřítku a neposílí se také národní strategie, zůstane přínos
LLIN nevyužit. (WHO/SEARO, 2006b: 19-24)
Možnost zakoupit ACT, ITN a LLIN se pohybuje ve stejných cenových relacích jako
v regionu WHO Afriky (s. 27−29).
V SEARO se coby preventivního prostředku využívá i vnitřních postřiků (IRS), kterých
je zde užíváno zejména ve vysoce endemických oblastech a také v období epidemie malárie.
V oblastech s vysokým přenosem malárie se IRS chrání 35 % tamní populace. Přenašeči se
ale stávají čím dál tím více rezistentní i vůči těmto insekticidům, a proto se od jejich
používání postupně upouští. V současné době je prevence pomocí vnitřních postřiků
podle stavu výskytu anophelů používána v 8 zemích tohoto regionu. IRS není používáno
v Bangladéši, kde je celkově slabá kontrola vektorů, a ve Východním Timoru. Na Maledivách
je IRS využíváno pouze v případě výskytu přenašeče, což bývá výjimečně, neboť jak již bylo
zmíněno, na tomto souostroví dochází k pouze importované malárii. (WHO/SEARO, 2006b:
19−20; WHO/SEARO, 2008b, WHO/SEARO, 2008a)
V poslední době se v SEARO začíná objevovat velmi slibná preventivní metoda, tzv. bio-
environmentální kontrola larv anophelů, která hubí již toto druhé vývojové stadium přenašeče.
Její cena je nízká. Tato metoda je navíc šetrná k životnímu prostředí, nicméně je velmi účinná
především s použitím dalších preventivních prostředků sloužících ke kontrole vektorů. Bio-
environmentální kontrola larv anophelů je úspěšně používána v Indii, Barmě, Srí Lance a
Thajsku. Pro zvýšení efektivnosti této metody je však zapotřebí i trvalého zapojení
občanského sektoru. (WHO/SEARO, 2006b: 8−20)
K preventivním metodám, kterých je v SEARO využíváno, patří také tzv. strategie
managementu vektorů, která zkouší účinnost různých metod kontroly vektorů a určuje
prostředí, pro které bude daná metoda vhodná (např. jestliže v některé oblasti je obtížné
používat IRS, je zde doporučeno využívat ITN atd.). Tato strategie je součástí národních
politik veřejného zdraví. (WHO/SEARO, 2006b: 8−20)
K úspěšnému zvládnutí boje proti malárii je zapotřebí kromě preventivních prostředků
a metod také poskytnutí včasné a správné diagnózy a léčiv v případě pozitivního nálezu.
Jak již bylo zmíněno, diagnóza se stanovuje skrze laboratorní potvrzení parazitologického
57
výskytu plasmodia či za pomoci RDT, které by mělo být využíváno především v odlehlých
oblastech, kde je jen obtížně dostupná možnost tohoto laboratorního potvrzení. Význam
stanovení diagnózy roste zejména v poslední době, neboť plasmodia jsou čím dál více
rezistentní na běžně používané antimalarika, a tedy k vyléčení nemocného jedince je potřeba
použít efektivnější léčby, kterou je např. ACT. Cena ACT však není pro chudé obyvatelstvo
zanedbatelná, a proto je potřeba správné a včasné diagnózy. Nicméně cena RDT není taktéž
zanedbatelná, přesto je o něco nižší než u ACT. V hypoendemických a mesoendemických
tamních oblastech je možnost poskytnout diagnostické prostředky a adekvátní léčbu relativně
pokryta stávajícím zdravotnickým systémem (tzn. možnosti zde existují, ale případná koupě
už je záležitostí daného jedince). Naopak v hyperendemických a holoendemických oblastech,
v odlehlých oblastech a u chudého obyvatelstva by měl být prozatím nedostatečný přístup
k diagnostickým prostředkům a léčbě zvýšen prostřednictvím lepší dostupnosti (nejen
vzdálenostní, ale i kapacitní, finanční atd.) klinik. Toho lze dosáhnout vybudováním nových
zdravotních zařízení či zajištěním mobilních klinik. Tyto možnosti jsou však především již
zmiňovanou záležitostí finanční. RDT je regionem WHO jihovýchodní Asie podporováno,
avšak v mnoha zemích se stalo finančně nedostupné, a tedy do budoucnosti nepříliš
perspektivní. SEARO proto prosazuje, aby těhotným ženám, dětem mladší 5 let a lidem
migrující za prací z neimunních či málo imunních oblastí do vysoce endemických bylo
poskytnuto léčení zdarma. (WHO/SEARO, 2006b: 8−21)
Pro podporu výše zmíněné diagnostiky, léčení, preventivních prostředků a metod v boji
proti malárii je využíváno dalšího technického a lidského potenciálu, bez kterých by celý
tento proces nemohl být zajištěn.
3.2. Stav malárie u těhotných žen
Malárie u těhotných žen v regionu WHO jihovýchodní Asie představuje nezanedbatelný
problém, který je však často na úkor jiných skupin citlivých vůči tomuto onemocnění
opomíjen. Největší pozornost zde tedy bývá věnována mladým mužům. Problematika malárie
u těhotných žen v SEARO bývá ale opomíjena také na úkor jiných endemických oblastí světa,
kde je tento jev mnohem výraznější. Je však potřeba mít na zřeteli, že i v SEARO jsou těhotné
ženy skupinou, která je vůči nákaze malárií velmi citlivá. Jednou infikované těhotné ženy
se totiž stávají ještě více náchylnější na potenciální komplikace, které mohou ústit v závažnou
formu malárie. V mnoha endemických oblastech SEARO je proto zaznamenán relativně
vysoký počet obětí v důsledku malárie na celkové úmrtnosti tamních těhotných žen.
(WHO/SEARO, 2007a)
58
Největší dopad na zdraví těhotných žen má v SEARO Plasmodium falciparum, zejména
pak v Barmě a Thajsku. Dopad nejrozšířenějšího původce malárie, plasmodia vivax, je však
také značný, především v Indii. Dopad ostatních dvou plasmodií (malariae, ovale) je
podstatně menší. (Singh, et al., 2005) Jak již bylo zmíněno, podle odhadů zprávy World
Health Report z roku 2005 se každým rokem na celém světě vystavuje potenciálnímu riziku
malárie okolo 50 miliónů těhotných žen78, z toho asi 15 miliónů (30 %) v SEARO. Ročně se
jich však na celém světě malárií nakazí okolo 3,5 miliónů79, z čehož region WHO
jihovýchodní Asie představuje 5 % těchto případů, tedy přibližně 175 tisíc těhotných žen.
V SEARO zemře odhadem okolo 300 nakažených těhotných žen. Zemře také 5−7 tisíc jejich
dětí80, které se buď v důsledku malárie již narodí mrtvé, anebo posléze umírají na nízkou
porodní váhu, anémii a další. Z výše uvedených údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii
představuje u těhotných žen v SEARO 0,17 %.
Příznaky a zdravotní komplikace způsobené malárií během těhotenství se liší v závislosti
na intenzitě přenosu malárie a s ní spojené úrovni imunity těhotné ženy.
V oblastech s nízkým endemickým výskytem malárie většina nakažených těhotných žen
umírá v přímém důsledku na toto onemocnění (např. na cerebrální malárii). Naopak
v oblastech s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen na nepřímé důsledky
této nemoci, kterými jsou např. anémie a jiné. (Brabin − Verhoeff, 2002: 2)
Hlavním negativním dopadem malárie na ženy během jejich těhotenství je anémie.
Všechny země SEARO vykazují minimálně 60% výskyt anémie u těhotných žen, které byly
malárií infikovány, než u neinfikovaných těhotných žen. Prevalence a negativní dopady
malárie byly značně vyšší také u žen, které byly těhotné poprvé, než u žen, které byly těhotné
již alespoň podruhé. Nakažení původcem Plasmodium falciparum bývá nejčastější ve druhém
trimestru těhotenství. Nákaza těhotné ženy plasmodiem je pak příčinou předčasného porodu,
potratu, narození mrtvého dítěte, nízké porodní váhy u novorozenců a smrti kojenců. Jedna
z velmi častých příčin, již zmiňovaná nízká porodní váha, se v důsledku malárie objevuje
u 4−14 % novorozenců.81 Nejnižší míra 4 % je u novorozenců v Indonésii, nejvyšší míra 14 %
naopak u novorozenců v Indii. (WHO/SEARO, 2007a; Singh, et al., 2005)
Základní problém, který citelně ovlivňuje dopad malárie na zdraví těhotných žen, spočívá
především v omezených možnostech zdravotních zařízení, nedostatečném zajištění prenatální
78 Podle WHO, 2005: 44. 79 Podle Meshnick, 2003: 15. 80 Dětmi myšleni jak kojenci, tak děti do 5 let věku, které později zemřou díky původnímu přenesení malárie
z matky na plod. 81 Tímto údajem se nemyslí ze všech novorozenců, ale 4−14 % z těch, kteří se narodili s nízkou porodní váhou.
59
lékařské péče a dalších. Výzvou pro SEARO a jednotlivé země proto zůstává zlepšení výše
zmíněných aspektů. (Singh, et al., 2005)
Prevence či léčba malárie u těhotných žen skrze IPT či IPT-SP není v regionu WHO
jihovýchodní Asie mnoho podporována, neboť podle provedených průzkumů je dopad
malárie na tamní těhotné ženy nízký. IPT a IPT-SP je zde proto používáno jen marginálně.
Nicméně zůstává otázkou, zdali by užití IPT nebylo i v této oblasti vhodné, neboť jeho
účinnost není zanedbatelná. „Globální strategie pro kontrolu malárie“ od WHO naopak
doporučuje těhotným ženám žijícím v oblastech se středním a vysokým přenosem malárie
použití chemoprofylaxe, především chlorochinu. Vzhledem k rezistenci plasmodií však není
tato chemoprofylaxe bohužel příliš efektivní. Naopak na meflochin reagují těhotné ženy
dobře. Toto antimalarikum je proto těhotným ženám podáváno v druhé polovině jejich
gravidity jako bezpečná a relativně účinná profylaxe. Meflochin je podáván zejména
těhotným ženám v oblasti thajsko-barmské hranice, kde lze však taktéž registrovat jistou míru
rezistence plasmodií (především falcipara) na toto antimalarikum. V zemích SEARO se
pro léčení těhotných žen užívá i ACT. Užití mnohých dalších antimalarik je však u těhotných
žen poněkud omezené, neboť tyto antimalarika by buď mohly poškodit zdraví ženy či plodu,
nebo nejsou doposud u některých dalších zcela známy účinky, které by na těhotnou ženu
či plod mohly mít. (Singh, et al., 2005; WHO/SEARO, 2006b: 24)
Preventivní metodou, která je však těhotným ženám v boji proti malárii doporučována,
je používání ITN. (WHO/SEARO, 2006b: 24)
3.3. Stav malárie u dětí do 5 let
Nejčastějšími důsledky onemocnění malárií je u dětí žijících v SEARO nízká porodní
váha, anémie či neurologické problémy a epilepsie u dětí, které postihla cerebrální malárie.
(Singh, et al., 2005)
V SEARO představují děti do 5 let 26 % z celkové incidence tohoto regionu82, tedy
v přepočtu 31 miliónů lidí, děti ve věku 5−14 let taktéž 26 % (31 miliónů lidí) a dospělí nad
15 let 48 % (58 miliónů lidí) - viz graf č. 5 (s. 35−36). Z grafu č. 5 můžeme tedy vidět,
že v regionu WHO jihovýchodní Asie nejsou děti do 5 let skupinou, kterou by malárie nejvíce
postihovala. Tyto děti však přesto zůstávají v porovnání s jinými věkovými skupinami
kategorií, která je vůči nákaze malárie relativně velmi citlivá.
82 Celková incidence malárie v SEARO činí přibližně již zmiňovaných 120 miliónů.
60
Podle odhadů pro léta 2000−2003 zemřelo ročně na celém světě přibližně 853 000 dětí
mladších 5 let, z toho 12 000 v regionu WHO jihovýchodní Asie, což činí 1,4 %. Přibližně
polovinu z těchto 12 000 představují děti, které zemřou již v novorozeneckém či kojeneckém
věku. Malárie je příčinou při 0,4 % úmrtí všech dětí ze SEARO mladších 5 let - viz tab. 3
(s. 37), což lze označit za relativně nízký podíl. Děti ze SEARO mladší 5 let umírají zejména
v důsledku závažných respiračních infekcí (19 %), průjmových onemocnění (18 %),
předčasných porodů (14 %) a vážných infekcí (12 %), jakými jsou např. pneumonie
a meningitida. (WHO, 2005: 190−191) Z odhadovaného počtu lidí, kteří ročně na malárii
zemřou, tvoří přibližně 20 % právě děti do 5 let. Z výše zmíněných údajů lze vypočítat,
že smrtnost na malárii u těchto dětí představuje 0,04 %.
Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie každým rokem také nepřímo způsobí smrt již
zmiňovaných 5 000−7 000 kojenců, kteří v jejím důsledku zemřou na nízkou porodní váhu,
během předčasného porodu či na anémii. Za posledních 25 let se však úmrtnost na malárii
u dětí mladších 5 let postupně snižuje a s nejvyšší pravděpodobností bude tento trend nadále
přetrvávat, což lze označit za velmi pozitivní jev. Postupné snižování úmrtnosti je způsobeno
znatelnou podporou boje proti šíření malárie jak ze strany SEARO, tak jednotlivých států.
V regionu WHO jihovýchodní Asie spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům
odhadem okolo 30 % dětí do 5 let, z nichž ale pouze 6 % spí pod ITN. Tedy v přepočtu asi
2 % všech dětí ze SEARO do 5 let věku. Oproti klasickému předpokladu, že vlastnictví
moskytiéry je záležitostí spíše obyvatel žijících ve městech, neboť právě ti patří mezi
ekonomicky lépe situovanou skupinu obyvatel, má možnost se obyčejnou moskytiérou chránit
o třetinu více venkovských než městských dětí. U použití ITN byl tento rozdíl přibližně
dvojnásobný, opět ve prospěch dětí žijících na venkově. Avšak třikrát méně dětí
pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 % nejbohatších rodin,
spalo pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN spala pak polovina 20 % nejchudších dětí
ve srovnání se 20 % nejbohatších.
Nízká porodní váha a předčasný porod jsou následně provázeny nejenom vysokým
rizikem úmrtí v kojeneckém věku, ale také zaostáváním v duševním vývoji či neurologickými
problémy. Neléčená hypoglykémie je často příčinou nevratného poškození mozku. (RBM,
2000c) Přístup k adekvátní léčbě zde nemá přibližně polovina dětí do 5 let.
Cerebrální malárie je v regionu WHO jihovýchodní Asie závažným problémem, který se
zejména projevuje právě u dětí mladších 5 let. Okolo 15−20 % dětí, které ji přežijí,
je následně postiženo trvalými neurologickými problémy jako je celková slabost, slepota,
61
vážné poruchy řeči, epilepsie a další. Špatně léčená nebo neléčená epilepsie pak může být
příčinou vážných zranění dítěte nebo jeho smrti při nezvladatelných křečích. Některé děti,
které se z cerebrální malárie vyléčí, mohou mít kognitivní problémy. (RBM, 2000c;
WHO/SEARO, 2008e: 3)
V regionu WHO jihovýchodní Asie jsou děti nakažené malárií léčeny ve většině případů
chlorochinem, proti kterému je však Plasmodium falciparum často rezistentní.
3.4. Stav malárie u mladých mužů nad 15 let
Ve všech zemí SEARO tvoří více jak polovinu incidence malárie v dané zemi muži.83
Největší rozdíl mezi podílem mužů a žen na incidenci malárie dané země můžeme
vypozorovat v Thajsku, Bhútánu a Barmě, kde muži představují více jak 60% podíl, a dále
také v Indii, Srí Lance a Bangladéši, kde se tato míra dlouhodobě pohybuje mezi 55−60 %.
Nejmenší rozdíl lze naopak vidět v Nepálu, kde muži představují více jak polovinu incidence
dané země pouze o minimální podíl. (RBM, 2008)
Více jak poloviční podíl mužů na incidenci dané země můžeme také ve většině zemí
pozorovat ve skupině dospělých nad 15 let. Mladí muži jsou tak v SEARO nejvíce citlivou
skupinou vůči nákaze malárií. Největší rozdíl mezi podílem mladých mužů a žen na incidenci
malárie je v Thajsku, Barmě a Bhútánu, což koresponduje i s celkovým podílem mužů
všech věkových kategorií na incidenci této nemoci v dané zemi. Mezi země s nejmenším
rozdílem pak patří Bangladéš.
Dospělí mladí muži jsou nejpočetnější incidenční skupinou, neboť přicházejí za prací
z oblastí neimunních či málo imunních na malárii do vysoce endemických tropických lesů
či jiných rizikových oblastí. Zde nakažení mladí muži nemající potřebnou imunitu pak
snadněji podlehnou nebezpečné malárii. Mezi další faktory, které neblaze přispívají
ke zvýšení incidence u mladých mužů, patří také tzv. problematika příhraniční malárie, která
je patrná zejména na thajsko-barmských a thajsko-kambodžských hranicích. Konkrétně
na thajsko-barmských hranicích zvyšují incidenci jak přírodní podmínky (pohoří), které
lemují značnou část této hranice a činí z ní proto nejen odlehlé oblasti, ale i těžko dostupná
místa, tak především územní spory a etnické rozepře, při kterých bojují právě mladí muži.
Tyto občanské nepokoje pak zapříčiňují příznivé podmínky pro šíření malárie, zejména
v umocnění odlehlosti a nepřístupnosti oblasti. Nápodobně je tomu i u thajsko-kambodžských
hranic, avšak s mírnějším vlivem ze strany přírodních podmínek
83 Myšleno za všechny věkové kategorie, tedy všichni jedinci mužského pohlaví z dětí do 5 let, 5−14 let
a dospělých nad 15 let.
62
Nejvíce osob, které na malárii v regionu WHO jihovýchodní Asie zemřou, patří podle
předpokladu právě mezi skupinu mužů nad 15 let věku. Největší podíl této skupiny na počtu
zemřelých na malárii dané země můžeme pozorovat v Barmě, což je zapříčiněno výše
zmíněnými okolnostmi. Celková problematika a endemičnost malárie v této zemi patří proto
v rámci SEARO k nejtristnějším.
K zlepšení stavu malárie u mladých mužů by v příhraničních oblastech pomohla zejména
přeshraniční zdravotní spolupráce, která by posílila tamní management boje proti malárii
prostřednictvím výměny informací, monitoringu, lepšího využití lidského potenciálu
a zdravotní infrastruktury atd. (Ortega, 2007)
V regionu WHO jihovýchodní Asie jsou muži nad 15 let věku, kteří se nakazili malárií,
léčeni za pomoci klasických antimalarik, především chlorochinem, meflochinem či ACT.
Rezistence plasmodií na antimalarika pak nejvíce ovlivňuje již tak neblahou situaci v Barmě,
kde 75 % tamních případů je způsobeno původcem Plasmodium falciparum, které jak již bylo
zmíněno, je nejvíce rezistentním druhem plasmodia. Za nejvíce přínosnou preventivní metodu
lze u skupiny mladých mužů proto považovat užití ITN, což je však mnohdy za daných
okolností nepříliš dobře implementovatelné.
3.5. Malárie a HIV/AIDS
Stejně jako v jiných částech světa, tak i v regionu WHO jihovýchodní Asie se
při společné nákaze HIV/AIDS a malárií zvyšuje nejenom úmrtnost, ale především smrtnost
na tyto samotné nemoci. Dopady při společné nákaze HIV/AIDS a malárie lze posuzovat
ze dvou základní aspektů − podle endemičnosti oblasti a citlivosti skupiny, která je těmito
nemocemi zasažena.
V oblastech, kde je vysoký malarický přenos (např. Barma), je malárie příčinou zvýšení
úmrtnosti a smrtnosti na HIV/AIDS. Lidé nakažení malárií mohou snadněji získat HIV,
protože dočasně vzrůstá virová replikace buněk, které tak umožní lepší HIV přenos. Navíc
lidé se slabou imunitou způsobenou předchozí nákazou HIV či rozvinutím v AIDS snadno
podléhají jakémukoliv onemocnění, zejména pak nebezpečné malárii. Lidé, kteří v těchto
oblastech nejsou nakaženi virem HIV, zvládají příznaky malárie lépe. Naopak v oblastech
nízkého malarického přenosu (např. některé regiony v Indii) a zároveň relativně vysoké HIV
prevalence je HIV infekce příčinou zvýšení incidence malárie a potažmo pak úmrtnosti
a smrtnosti na ní (malárii). Lidé, kteří mají slabou imunitu způsobenou předchozí nákazou
HIV či rozvinutím v AIDS, jsou více citlivější vůči nakažení malárií a snáze se u nich projeví
příznaky tohoto onemocnění. (WHO, 2004b)
63
Nejzranitelnější skupinou vůči společné nákaze HIV/AIDS a malárií jsou těhotné ženy.
Nakažením HIV a malárií se vystavují vysokému riziku placentální malárie, která později
může zapříčinit předčasný porod jejich potomka či jeho nízkou porodní váhu. V oblastech
s nízkým přenosem malárie se HIV nakažení mladí muži a ženy, které nejsou těhotné,
vystavují v případě nákazy vysokému riziku rozvinutí malárie do její závažné podoby.
U těhotných i netěhotných žen a mladých mužů se navíc, pokud jsou nakaženi HIV/AIDS
a nakazí se taktéž malárií, snižuje účinnost jim podaných antimalarik. U těchto tří výše
zmíněných skupin a taktéž u dětí se při společné nákaze HIV/AIDS a malárií zvyšuje celková
nemocnost dotyčných jedinců, stejně jako riziko anémie. (WHO, 2004b)
WHO doporučuje a podporuje, aby v malaricky endemických oblastech s vysokou
prevalencí HIV byl osobám nakaženým HIV/AIDS, v případě podezření na nákazu malárie,
přednostně prováděn test na potvrzení parazitologického výskytu plasmodia a poté poskytnuty
antimalarika, které by tak mohly přispět k omezení šíření HIV infekce. Zároveň by však měla
být také sledována účinnost antimalarik a jejich interakce s antiretrovirálními léky. (WHO,
2006c: 202)
3.6. Financování malárie
Jak již bylo zmíněno, k naplnění rozvojových cílů z nigerijské Abuji,84 které posléze byly
modifikovány do Globálního strategického plánu RBM na léta 2005−2015, a 8. úkolu
z Miléniových rozvojových cílů by bylo potřeba oblastem ohrožených malárií poskytnout
přibližně 3,2 miliardy amerických dolarů ročně. Samotnému regionu WHO jihovýchodní Asie
pak okolo 700 miliónů, tedy asi 20 % z celkové sumy.
Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou na zastavení malárie poskytovány a které
by byly potřeba, je ve většině zemích SEARO značný. V současné době je poskytována pouze
čtvrtina z potřebné částky. Podíl vládních výdajů na zdravotnictví a celkové vládní výdaje
na zdraví jednoho člověka jsou v zemích SEARO nízké. Kromě samotných obyvatel však
paradoxně hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie zůstávají stále vlády
jednotlivých států. V SEARO tvoří vlády 80% podíl z celkových financí, které jsou na malárii
dány. Zbylý podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, tvoří
bilaterální a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky. Na problematiku malárie
v SEARO věnují omezené finanční prostředky také nevládní organizace z celého světa. (RBM
− WHO − UNICEF, 2005a: 65)
84 Cíle z nigerijské Abuji platily pro všechny oblasti potenciální malarické nákazy, tedy i pro země SEARO.
64
„Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií“ (GFATM) měl za léta
2002−2007 poskytnout malarickým oblastem 1,8 miliardy amerických dolarů, z toho přibližně
15 % regionu WHO jihovýchodní Asie. Tomuto cíli se však Fondu dostát nepodařilo.
Navíc implementace grantů od GFATM je bohužel značně zdlouhavá. Za výše zmíněné
období bylo na pomoc v boji proti malárii pro SEARO (vyjma Malediv a Severní Korey)
uvolněno přibližně 150 miliónů amerických dolarů, tedy něco málo přes polovinu původně
slibované částky. Nejvíce finančních prostředků bylo poskytnuto Indii, dále Indonésii
a Bangladéši. Nejméně pak Bhútánu a Barmě, která však bohužel právě patří mezi jednu
z nejvíce malaricky zasažených zemí. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 67; WHO/SEARO,
2006b: 2; GFATM, 2008) GFATM je přesto pro SEARO jeden z hlavních mezinárodních
finančních zdrojů a ve své iniciativě pokračuje i nadále.
Dalším významným finančním zdrojem byl pro Indii v letech 1997−2005 „Projekt
na kontrolu malárie“ uskutečněný Světovou bankou. Cílem projektu bylo pomoci Indii zlepšit
kontrolu malárie, posílit tamní management boje proti této nemoci a zajistit materiální
potřeby. Na projekt bylo celkově poskytnuto 165 miliónů amerických dolarů. (World Bank
Group, 2001)
Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj (USAID) je v SEARO také důležitým
poskytovatelem finančních prostředků na boj s malárií. USAID zde poskytuje pomoc
šesti zemím, a to Bangladéši, Barmě, Indii, Nepálu, Thajsku a Východnímu Timoru.
(USAID, 2008)
Mezi další iniciativy, které významně podporují boj proti malárii v regionu WHO
jihovýchodní Asie, patří např. bilaterální a multilaterální pomoc agentur jako DFID, JICA,
AUSAID či institucí a partnerů typu Evropské komise, Lékařů bez hranic, Konsorcia
pro malárii a dalších. (WHO/SEARO, 2006b: 2)
3.7. Iniciativa Roll Back Malaria
K iniciativě Roll Back Malaria se SEARO připojilo v roce 1998, kdy ji přijalo sedm
tamních zemí, a to Bangladéš, Barma, Indie, Indonésie, Nepál, Srí Lanka a Thajsko.
Implementace programu a cílů RBM je však v těchto zemích zdlouhavá. Jedním ze stěžejních
cílů iniciativy RBM je snaha o výrazné omezení úmrtnosti na malárii v SEARO do roku 2010
a pokračovat v tomto trendu i nadále do roku 2015. RBM se zde proto zasazuje o šíření
preventivních prostředků (ITN atd.) v boji proti malárii, včasnou diagnózu nákazy, zajištění
vhodného léčení, monitoring a výzkum, kvalitní a multisektorovou spolupráci a další. Posílení
65
spolupráce by mělo být zejména s nevládním a soukromým sektorem, neboť právě ten byl
doposud opomíjen. Iniciativa RBM se taktéž soustředí na boj s malárií u dětí mladších 5 let,
a proto byla ve třech zemích SEARO (Barma, Indonésie a Nepál) začleněna kontrola malárie
u těchto dětí do tzv. „Integrovaného managementu dětských nemocí“ (IMCI). IMCI
je iniciativa založená WHO a UNICEF, přijatá ve více jak 30 zemích světa (v SEARO
v Bangladéši, Barmě, Bhútánu, Indii, Indonésii a Nepálu) a snažící se o snížení celkové
úmrtnosti dětí do 5 let věku. Ve třech výše zmíněných zemích se díky začlenění kontroly
malárie zlepšilo poskytování potřebné léčby tamním dětem a včasnější diagnostikování
případné nákazy. Do programu RBM působícího na území SEARO patří vyjma mnoha
dalších cílů také zaměření se na problematické příhraniční oblasti, které jsou touto nemocí
zasaženy. (WHO/SEARO, 2007b; WHO/SEARO, 2006a; WHO/SEARO, 2006b: 30) Kromě
vlád jednotlivých zemí patří v SEARO RBM spolu s GFATM mezi největší poskytovatele
pomoci v boji s malárií.
Mezi další cíle RBM na území SEARO patří:
• kontrola rozšíření rezistence plasmodií na antimalarika
• kontrola epidemií malárie
• zajištění podpory pro vytvoření patřičných technických a lidských kapacit
• podporovat implementaci shromažďování, zpracovávání a analyzování informací
o malárii
• posílení decentralizace skrze podporu lokálního zdravotního systému dané oblasti,
která je malárií zasažena, atd. (WHO/SEARO, 2006a; WHO/SEARO, 2003: 3)
3.8. Vliv na rozvoj
Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie není jen zdravotním, ale také sociálním,
ekonomickým a environmentálním problémem. Nekontrolovatelná a rychle se rozrůstající
urbanizace, nepříliš environmentálně šetrné projekty (např. stavění obřích přehrad), které jsou
paradoxně realizovány za účelem rozvoje dané země, budování silnic ve velkém, odlesňování
či naopak násilné umělé zalesňování vytvářejí příznivé podmínky pro život a šíření
nebezpečných anophelů. Malárie se proto stala jednou ze čtyř hlavních příčin stojících
za chudobou v regionu WHO jihovýchodní Asie. Země s vysokou endemičností malárie však
nemají jen jedny z nejnižších hrubých domácích produktů v regionu, ale také zde existují
značné rozdíly mezi příjmy rodin, vzděláním, pracovními příležitostmi, přístupem
k zdravotním službám, kvalitou obydlí a dalším. Malárie má tedy značný vliv na ekonomický
66
a sociální rozvoj tamních zemí. SEARO je co do dopadu malárie druhým nejvíce zasaženým
regionem světa, ve kterém ve většině jeho endemických zemí zapříčiňuje pokles
ekonomického růstu přibližně o 0,5−1 % ročně. Celkově SEARO tedy přijde kvůli této
nemoci ročně přibližně o 3 miliardy amerických dolarů85 a utrpí vážné sociální újmy.
V SEARO se okolo 60 % úmrtí na malárii děje mezi 20 % nejchudších obyvatel. Ačkoli
přenašeči malárie nerozlišují mezi sociálními třídami, chudé rodiny velmi často postrádají
patřičné finanční zdroje právě k zajištění preventivních opatření a efektivní léčby malárie,
která se tak rozvíjí do závažné podoby, vede ke zvýšení její úmrtnosti a sekundárně ke snížení
možnosti chudých podílet se na rozvoji jejich země. Chudé rodiny navíc bydlí v obydlích,
které jsou k rozmnožování anophelů náchylné. V některých zemích SEARO má 20 %
nejchudších obyvatel 2,5-násobně menší šanci využít zdravotnické služby než 20 %
nejbohatších. I přes mizivé finanční zdroje však tyto rodiny utratí na prevenci a léčbu malárie
či pohřeb jejich příbuzných86 kolem 25 % svého ročního příjmu, čímž ještě více upadají
do bludného kruhu chudoby. Nicméně pomyslná vysoká daň za malárii nezatěžuje pouze
obyvatele, zejména pak tedy chudé rodiny a vysoce citlivé skupiny87 vůči tomuto nakažení,
ale i samotné vlády zemí, které se proti této nemoci snaží bojovat. (WHO/SEARO, 2006b:
2−26; WHO/SEARO, 2007c; GFATM, 2005: 3; Nath, 2007)
Dobré zdraví však ovlivňuje ekonomiku zemí SEARO také nepřímo skrze čtyři hlavní
aspekty. Prvním z nich je školní vzdělání. Děti, které jsou zdravé, jsou schopné pravidelně
navštěvovat školu a lépe se učit. Dalším aspektem je dopad zdraví na pracovní produktivitu.
Zdravější lidé chodí do práce častěji a jsou fyzicky i duševně výkonnější. Navíc pokud jsou
i jejich příbuzní zdravější, nemusí tak o ně doma pečovat. V zemích SEARO proto mezi
nepřímé ekonomické ztráty způsobené malárií patří právě ztráta produktivity nebo příjmu
v souvislosti s onemocněním nebo smrtí. Nemocní lidé pak nejsou schopni chodit
do zaměstnání či pracovat na poli pro vlastní obživu. Nemocné rodiče pak často v práci
na poli zastupují jejich děti, které tak nemohou navštěvovat školu. Mezi další z aspektů patří,
že lidé, kteří jsou zdraví, očekávají, že se dožijí vyššího věku, a proto mají tendenci investovat
a ukládat si své úspory na důchod, čímž sekundárně opět podporují ekonomiku jejich země,
neboť investice podporují vytváření pracovních příležitostí, vyšší příjmy a rozvoj technologie.
Přítomnost malárie v zemi však ohrožuje individuální a národní prosperitu, neboť pouhé
riziko malarického výskytu či vypuknutí epidemie snižuje zájem domácích a zahraničních 85 Do tohoto jsou zahrnuty jak přímé, tak nepřímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 86 To jsou vše přímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 87 Vysoce citlivými skupinami jsou myšleni mladí muži, děti do 5 let, lidé žijící v příhraničních oblastech
a etnické menšiny.
67
investorů, kteří se obávají právě negativního dopadu na ekonomickou produktivitu. Posledním
aspektem nepřímých ekonomických ztrát v důsledku malárie je demografický vývoj, neboť
zdravé děti se snáze dožijí dospělosti. Jejich rodiče si tento aspekt uvědomují, a proto
soustředí lépe svou péči do jimi chtěnému menšímu počtu dětí než vyššímu, u kterého musí
bohužel předpokládat, že některé z dětí může zemřít v důsledku malárie či jiné nemoci. S
poklesem míry porodnosti a investicí rodičů do menšího počtu potomků se tak zlepšují
vzdělanostní a zdravotní vyhlídky těchto dětí, které se s odstupem času stávají významnou
ekonomicky hybnou silou jejich země. (World Economic Forum, 2006: 13; WHO/SEARO,
2006b: 4)
Z výše uvedených důvodů se vlády endemických zemí SEARO snaží dostat malárii
pod kontrolu, neboť tato nemoc je považována za jeden z důležitých prvků strategie
při omezování jejich národní chudoby. Paradoxem přitom zůstává, že investice 700 miliónů
amerických dolarů ročně potřebných na zastavení malárie v SEARO by byla vynahrazena
nejen ziskem 3 miliard amerických dolarů, ale zejména záchranou přibližně padesáti až sto
tisíců životů a utišením lidské bolesti a utrpení zapříčiněné touto nemocí. (WHO/SEARO,
2007c) Nepříliš bohaté vlády zemí SEARO ale na tyto investice nemají dostatečné finanční
zdroje, a proto by v tomto směru měli napomoci především mezinárodní donoři, neboť jak již
bylo zmíněno, malárie není problémem pouze SEARO, ale sekundárně i bohatého Severu,
který tak v mnoha případech přichází o potenciální ekonomický trh a zdroje. Právě
mezinárodní, ale i mnohdy národní opomíjení a podceňování dopadu malárie na tamní
obyvatele však zůstává pro SEARO závažným břemenem.
68
4. Malárie ve vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie
4.1. Indie
Malárie je v Indii vážným zdravotní problémem. V různých stupních rizika potenciální
nákazy se zde nachází 95 % tamních obyvatel, ale pouze 8 % žije v holoendemických
oblastech. Nejvíce jsou malárií zasaženy oblasti na severovýchodě země, dále na západním
břehu, ale také tamní tropické lesy. Podle HIS se v Indii v roce 2005 malárií nakazilo
přibližně 1 817 000 lidí, z toho 60 % představovali muži. Původce Plasmodium falciparum
se podílí v průměru na 45−50 % případů incidence v Indii. Indie se pak na celkové
registrované incidenci SEARO podílí v průměru ze 70 %. Jedna čtvrtina registrované
incidence Indie je evidována z tamní oblasti Orissa, která se nachází právě na severovýchodě
země. 80 % indické registrované incidence proběhne totiž pouze mezi 20 % populace.
Skutečný počet nakažených se obtížně odhaduje, ale pokud by byla zachována paralela
s registrovanou incidencí, pak by se tento odhadovaný počet pohyboval kolem 84 miliónů
nakažených. I přes značný rozdíl mezi registrovanými a odhadovaným počty lze z HIS
vypozorovat trendy, které s největší pravděpodobností platí i pro skutečný počet lidí
nakažených touto nemocí. Ze záznamů z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně
nakazí malárií, postupně klesá. Stejně tak klesá i počet lidí, kteří na ni zemřou. V roce 1996
na malárii podle oficiálních statistik zemřelo přibližně 2 800 lidí, avšak v roce 2005 to bylo již
960, což je přibližně 25 % z celkového počtu zemřelých v SEARO. Vzhledem k tomu,
že Indie je nejen nejpočetnější, ale také malaricky co do počtu obyvatel nejvíce zasaženou
zemí regionu, je podíl na počtu zemřelých relativně únosný. Smrtnost na malárii zde v roce
1996 představovala 0,09 % a v roce 2005 již 0,05 %, což je dokonce podprůměrná hodnota
ve srovnání se smrtností na malárii za celé SEARO. Můžeme tedy vidět, že smrtnost
na malárii taktéž klesá, což lze zhodnotit jako vysoce pozitivní. Tento klesající trend ve výše
zmíněných ukazatelích je způsoben realizací řad programů a projektů, jejichž úkolem je boj
proti malárii. Na této pomoci se kromě vlády a národních fondů podílejí GFATM, RBM,
dříve také Světová banka a mnoho dalších. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 139−141;
WHO/SEARO, 2008b; WHO/SEARO, 2002: 9)
Cílem národního strategického plánu pro boj s malárií je snížit tamní úmrtnost na tuto
nemoc o 50 % do roku 2010 prostřednictvím umožnění včasné diagnózy, přístupu k adekvátní
léčbě, zajištění dostatku skladišť, kde budou léčiva uchovávána, zajištění preventivních
prostředků jako IRS či ITN a vyškolení zdravotníků specializovaných na problematiku
malárie. V současné době je 50−80 % obyvatel, kteří žijí v Indii v potenciálním riziku
69
malarické nákazy, zajišťována relativní ochrana před touto nemocí. Díky tamnímu
Ministerstvu zdravotnictví je zde do mnoha oblastí distribuováno ITN a IRS, které v Indii
stále zůstává jednou z hlavních kontrol proti vektorům. Značnou výzvou se zde pro národní
strategický plán stává tzv. malárie v městských oblastech, která se v Indii začíná čím dál více
šířit. V současné době tato městská malárie představuje 10−12 % případů na tamní celkové
incidenci. Další výzvou se pro Indii stala neustále se zvyšující rezistence plasmodií
na chlorochin, který je zde jedním z nejrozšířenějších antimalarik. (RBM − WHO − UNICEF,
2005a: 139−140; WHO/SEARO, 2008b; WHO/SEARO, 2002: 9)
Valná většina financí, které jsou v Indii na kontrolu malárie poskytnuty, pochází
i v současné době z národních fondů. Ministerstvo zdravotnictví poskytuje v posledních
letech každoročně okolo 50−60 miliónů amerických dolarů, což představuje celou částku
poskytovanou tzv. národními fondy. Kromě národních fondů jsou však v Indii na kontrolu
malárie poskytnuty finanční prostředky od zahraničních dárců pokrývající 30 % všech financí,
které jsou zde na boj s touto nemocí dány. Největším dárcem zde byla do roku 2005 Světová
banka, která během osmi let poskytla na kontrolu malárie 165 miliónů amerických dolarů.
Dalším významným zahraničním donorem je GFATM, které během let 2005−2007 uvolnilo
30 miliónů amerických dolarů do oblastí, které nebyly financovány z indické strany. GFATM
a RBM pokračují v podpoře Indii i nadále. Výše zmíněné částky nejsou zrovna zanedbatelné,
a proto na příkladu Indie lze vidět, že právě díky poskytnutí financí na kontrolu a zastavení
šíření malárie se situace v zemi zlepšila. Je však potřeba připomenout, že většinu z těchto
poskytnutých financí dala samotná Indie. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 140−143)
4.2. Barma
Malárie je v Barmě hlavním zdravotním problémem a také jednou z hlavních příčin
úmrtnosti a smrtnosti. Ve vysokém riziku potenciální nákazy zde žije přibližně 29 % tamních
obyvatel, v mírném riziku 24 % a v nízkém 29 %. Podle HIS se v Barmě v roce 2005 malárií
nakazilo přibližně 657 000 lidí, z toho 70 % představovali dospělí nad 15 let, ze kterých více
jak polovina byli muži migrující za prací z neimunních či málo imunních oblastí do vysoce
endemických tropických lesů. V tropických lesích Barmy se odehrává 60 % malarických
případů jejich země. Původce Plasmodium falciparum se podílí v průměru na 75 % případů
incidence v Barmě. Barma se pak na celkové registrované incidenci SEARO podílí v průměru
z 8 %. Skutečný počet nakažených se obtížně odhaduje, ale pokud by byla zachována paralela
s registrovanou incidencí, pak by se tento odhadovaný počet pohyboval kolem 9,5 miliónu
70
nakažených. Ze záznamů HIS z posledních let vyplývá, že počet lidí, kteří se ročně malárií
nakazí, konstantně kolísá mezi 550 000−700 000 případy. Počet lidí, kteří na malárii zemřou,
ale pozvolna klesá. V roce 2001 na malárii podle oficiálních statistik zemřelo přibližně 2 800
lidí, avšak v roce 2005 to bylo již 1 700, což je přibližně 40 % z celkového počtu zemřelých
v SEARO. Největší úmrtnost a smrtnost na malárii se odehrává podél barmsko-thajských
hranic, kam často lidé přicházejí za prací a kde je lékařská péče obtížně přístupná. Vzhledem
k tomu, že Barma se na celkové incidenci SEARO podílí z desetiny, je 40% podíl na počtu
zemřelých velmi tristní. Tento nelichotivý fakt potvrzuje i tamní smrtnost na malárii, která
podle oficiální statistiky v roce 2001 činila 0,42 %, ale v roce 2005 již 0,26 %. Jak tedy
můžeme vidět, obě hodnoty jsou značně nad průměrnou smrtností na malárii za celé SEARO.
Za pozitivní však můžeme označit klesající tendenci této smrtnosti. Tento rapidně klesající
trend je v Barmě způsoben realizací několika programů a projektů, jejichž úkolem je boj
proti malárii. Na této pomoci se však téměř zcela podílejí vláda a tamní národní fondy.
(WHO/SEARO, 2008b; RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 157; WHO/SEARO, 2002: 13;
WHO/SEARO, 2007d)
Přístup ke zdravotním službám je v Barmě chudý, zejména pak v odlehlých a těžko
přístupných oblastech země, kde se bohužel paradoxně odehrává nejvíce tamní incidence.
Nicméně v poslední době se tento přístup k zdravotní péči začíná pozvolna zlepšovat díky
integraci kontroly malárie do národního zdravotního systému a souladu národních strategií
s Globální strategií pro kontrolu malárie v SEARO. Iniciativa Barmy a jejich zahraničních
donorů je proto zaměřena především na zvýšení možnosti včasné diagnózy a přístupu
k adekvátní léčbě v odlehlých barmských oblastech. Barma se také snaží o boj s rostoucí
rezistencí plasmodií na chlorochin prostřednictvím používání jiných účinnějších antimalarik
jako např. sulfadoxin-pyrimethaminu. Nejvyšší rezistence plasmodií v zemi je právě
na barmsko-thajských hranicích. Do problematických oblastí Barmy je tak distribuováno ITN
a IRS, které se v boji s malárií stále osvědčují coby účinné preventivní prostředky. Výsledky
snahy o kontrolu malárie se již začínají pomalu projevovat v podobě výše zmíněného poklesu
počtu zemřelých a menší smrtností. (RBM − WHO − UNICEF, 2005a: 157; WHO/SEARO,
2007d; WHO/SEARO, 2002: 13)
Téměř všechny finance, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, pochází i v současné
době z národních fondů. V posledních letech Barma každoročně poskytuje okolo 20−30
miliónů amerických dolarů. Zahraniční dárci se na celkových poskytnutých finančních
prostředcích podílejí pouhými 5 %. Mezi největší dárce zde dříve patřilo GFATM, které
71
v minulých letech poskytlo okolo 9 milionů amerických dolarů. V současné době ale GFATM
ukončilo financování Barmy kvůli tamnímu autoritativnímu režimu. K dalším významným
mezinárodním donorům působícím v této zemi patří RBM, JICA, UNDP a samozřejmě
WHO. Na příkladu Barmy můžeme tedy vidět, že díky uvolnění financí na kontrolu
a zastavení šíření malárie se situace v zemi postupně lepší, nicméně většinu těchto financí
poskytla samotná Barma. Iniciativa ze strany mezinárodních donorů by se proto měla určitě
zvýšit, neboť bez jejich pomoci se Barmě jen obtížně bude dařit malárii dlouhodobě
potlačovat. Skutečností, která však mluví proti Barmě a která stojí za příčinou malé pomoci
ze strany zahraničních dárců, zůstává právě tamní politický režim. Poskytovaná pomoc totiž
mnohdy nedorazí k potřebným lidem, což se zahraničním donorům příliš nezamlouvá. (RBM
− WHO − UNICEF, 2005a: 157−160; WHO/SEARO, 2002: 14)
72
5. Srovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky
Při porovnávání stavu dvou nejvíce malárií zasažených oblastí světa − regionu WHO
Afriky a regionu WHO jihovýchodní Asie − můžeme dojít k mnoha zajímavým poznatkům.
Jak již bylo zmíněno, v současné době žije na světě přibližně 2,5−3,2 miliardy lidí v oblastech
potenciální malarické nákazy, z nichž okolo 500 miliónů žije v subsaharské Africe
a 1,6 miliardy v SEARO. Tyto dvě oblasti tak představují značnou většinu ze všech obyvatel
ohrožených malárií. Pokud se týká procentuálního vyjádření za dané oblasti, tak v AFRO žije
v potenciálním riziku nákazy 66 % tamních obyvatel a v SEARO 84 %. Z výše uvedených
údajů by tedy bylo možné předpokládat, že oblastí, kde bude mít malárie největší dopad
(jak do počtu zemřelých na tuto nemoc, tak po stránce hospodářské), bude právě SEARO.
Nicméně nejvíce zasaženým regionem je subsaharská Afrika. Tato skutečnost je způsobena
zejména počtem obyvatel, kteří v daných regionech žijí v hypo, meso, hyper či
holoendemických oblastech. V subsaharské Africe žije totiž nejvíce potenciálně ohrožených
obyvatel v hyperendemických a holoendemických oblastech, naopak v SEARO žijí
v mesoendemických a hypoendemických. V subsaharské Africe jsou navíc přenašeči malárie
jedny z nejpočetnějších a především velmi aktivních druhů anophelů. V důsledku těchto
aspektů subsaharská Afrika proto představuje v průměru 57 % a SEARO 30 % z odhadované
celosvětové incidence, která se ročně pohybuje mezi 350−500 milióny případů. Jak můžeme
tedy vidět, AFRO i SEARO jsou podle incidence dvěma opravdu nejvíce malaricky
zasaženými regiony. Dalším aspektem, který také umocňuje incidenci této nemoci, je druh
plasmodia, který malárii zapříčiní. V subsaharské Africe je nejčastějším druhem plasmodia
vysoce nebezpečné falciparum, které se zde podílí na 93 % případů. V SEARO se
Plasmodium falciparum vyskytuje u 45 % případů. V regionu subsaharské Afriky je pak
vzhledem k vysokému výskytu Plasmodia falciparum vyšší riziko incidenční míry, které tak
způsobuje objemnější incidenci, než má SEARO, kde je výskyt falcipara o mnoho nižší.
Plasmodium falciparum se proto podílí na 77 % celosvětové incidence, přičemž subsaharská
Afrika představuje z incidence zapříčiněné tímto druhem plasmodia 72 % případů (což je
v přepočtu 56 % případů z celosvětové incidence) a SEARO 19 % (v přepočtu 15 % případů
z celosvětové incidence). V subsaharské Africe se tedy odehrává bezkonkurenčně nejvyšší
počet případů zapříčiněných Plasmodiem falciparum, v jehož důsledku umírá na malárii
nejvíce lidí. Jak již bylo zmíněno, subsaharská Afrika je proto s ohledem na výše zmíněné
údaje nejvíce zasaženým regionem, ačkoliv v ní ve srovnání se SEARO žije v riziku
73
potenciální nákazy mnohem méně obyvatel. Nicméně je potřeba si uvědomit právě
komplexnost a souvislost mezi endemičností dané oblasti, výskytem typu plasmodia a druhem
anophela, které se ve vzájemně příhodných kombinacích stávají vysoce rizikové. Počet
obyvatel žijících v riziku potenciální nákazy tedy nemusí nutně přímo úměrně souviset
s počtem lidí, kteří se malárií nakazí. I když v SEARO žije přibližně třikrát více lidí v riziku
potenciální malarické nákazy než v AFRO, incidence této nemoci je v AFRO naopak dvakrát
vyšší než v SEARO. Incidence zapříčiněná původcem Plasmodium falciparum je však
v AFRO již vyšší téměř čtyřikrát než v SEARO. Důležitým aspektem, který však také
významně ovlivňuje incidenci, je používání preventivních prostředků, které jsou v SEARO
rozšířeny více než v AFRO. Možnost používání preventivních prostředků bude analyzována
později.
Jak již bylo nastíněno, falciparum je velmi nebezpečný druh plasmodia, v jehož důsledku
umírá nejvíce lidí, což lze opět doložit na případu subsaharské Afriky. Ročně na malárii
zemře okolo 1,3 milionů lidí, přičemž 90 % zemře právě v subsaharské Africe a 7 %
v SEARO. Téměř všichni tito lidé umírají v důsledku nakažením Plasmodiem falciparum.
90% podíl subsaharské Afriky na počtu všech zemřelých je tak úměrným vyústěním zde se
vyskytujícího celosvětově největšího počtu lidí nakažených tímto plasmodiem. Tato
skutečnost je navíc oproti SEARO umocněna vysokou incidencí malárie u dětí do 5 let věku,
které tvoří polovinu celkové incidence AFRO, neboť tyto děti jsou jednou z nejcitlivějších
skupin vůči malarické nákaze. U nakažených dětí do 5 let žijících v subsaharské Africe se
také nejčastěji vyskytuje jako původce onemocnění Plasmodium falciparum, které pak
vzhledem k dětské citlivosti způsobuje, že značnou většinu subsaharských úmrtí v důsledku
malárie představují právě tyto děti. Plasmodium falciparum si tak v AFRO vybírá mnohem
vyšší daň než v SEARO, kde jsou tímto druhem plasmodia nakaženy jiné věkové skupiny,
zejména mladí muži, kteří jsou sice také vysoce citliví vůči malárii, ale s nemocí se
vypořádávají o něco snadněji než křehký imunitní systém dítěte. Počet lidí, kteří na malárií
zemřou, je tak v SEARO téměř třináctkrát menší než v AFRO. Toto číslo není tedy úměrné
počtu nakažených Plasmodiem falciparum, kterým je v SEARO nakaženo čtyřikrát méně lidí
než v AFRO, a byl by proto předpoklad, že i počet zemřelých bude nižší pouze čtyřikrát,
nicméně vyšší počet je způsoben již zmiňovanými dětmi do 5 let věku, ale i dalšími faktory
jako je možnost adekvátní léčby, finance, problematika spojená s HIV/AIDS a jiné. Tyto
faktory budou analyzovány posléze. AFRO a SEARO svým společným 97% podílem tak
zahrnují téměř veškerý počet lidí, kteří v důsledku malárie zemřou. Z tohoto hlediska lze
AFRO a SEARO opět označit za nejvíce zasažené regiony světa, přičemž AFRO se ujalo
74
tristního primu, značně převyšujícího jakýkoliv jiný region. Navíc počet lidí, kteří na malárii
zemřou, v posledních letech v AFRO mírně stoupá, v SEARO oproti tomu stagnuje až velmi
mírně klesá, což lze v jeho případě hodnotit jako velmi pozitivní jev. AFRO hraje prim
bohužel také v smrtnosti na malárii, která je zde dvakrát vyšší než je celosvětový průměr,
který činí 0,2−0,25 %. Naopak smrtnost v SEARO je značně pod průměrem, neboť dosahuje
třikrát nižších hodnot. Pokud srovnáme tyto dva regiony, zjistíme, že smrtnost na malárii
v AFRO je sedmkrát vyšší než v SEARO. I když malárie zdaleka není onemocněním, které by
dosahovalo nejvyšší smrtnosti, stala se podle počtu obětí, které jí každoročně podlehnou, třetí
nejnebezpečnější nemocí světa. Jak v AFRO, tak v SEARO patří okolo 60 % lidí, kteří
na malárii zemřou, mezi 20 % tamní nejchudší populace. Na tomto údaji můžeme vidět,
že malárie bývá po právu označována právě za nemoc bídy. Možnost zakoupit si potřebné
preventivní prostředky či léky bývá tak pro chudé obyvatele značně obtížná. Z tohoto hlediska
se malárie tedy jeví jako problematika čistě finanční, neboť stejné procento nejchudší pětiny
obyvatelstva na počtu zemřelých na tuto nemoc jak v AFRO, tak v SEARO, naznačuje,
že malárie si vyžádá oběti zejména právě mezi chudými, kteří na boj s ní nemají potřebné
peníze, a proto ji lze označit za nemoc zbytečně zmařených životů, které by opravdu
v mnohém šly za pomoci finančních prostředků zachránit.
Odhady o počtech nakažených, zemřelých atd. se od oficiálních statistik v případě
malárie ale značně liší. I když by se mohlo předpokládat, že rozdíl mezi těmito odhady
a oficiálními statistikami bude výraznější zejména v AFRO, neboť zde je jak po finanční, tak
po zdravotní stránce jistě méně možností k řádnému registrování, opak je v tomto případě
pravdou. Odhady incidence malárie jsou v AFRO od skutečně registrovaného počtu lidí
přibližně šestkrát vyšší, v SEARO však dokonce až čtyřicetkrát. Rozdíly mezi odhady
a skutečně zaregistrovanými případy spočívají u obou regionů zejména v obtížnosti pro
národní zdravotnické systémy jednotlivých zemí zjistit skutečný stav nemocných, protože lidé
nakažení malárií se nejdou léčit např. z důvodu, že nemají na potřebná antimalarika peníze,
léčí se doma či se nacházejí v oblastech, kde je malá možnost přístupu k lékařské péči, a další.
Výrazná odlišnost mezi AFRO a SEARO co do rozdílu jejich odhadů a registrovaných
případů je způsobena z určité části odlišnými metodami, které HIS zemí daného regionu
používají. HIS zemí v subsaharské Africe registrují případy nakažených lidí již na základě
pravděpodobné klinické diagnózy (tedy i při pouhém podezření na malárii), naopak země
SEARO pouze na základě potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia. Nicméně
v posledních letech je Světovou zdravotnickou organizací u HIS zemí v subsaharské Africe
podporováno, aby se taktéž snažily započítávat pouze případy, které byly skutečně
75
diagnostikovány jako malárie. Naskýtá se tedy otázka, proč je odlišnost mezi AFRO
a SEARO tak výrazná, jestliže v SEARO jsou navíc mnohdy do oficiální statistiky zahrnuty
výsledky na základě RDT. Usuzovat lze na dva potenciální aspekty. Prvním z nich je
ovlivnění skrze výše popsaný způsob určování počtu nakažených, neboť je možné, že ne vždy
HIS dané země v AFRO započítá pouze odborně diagnostikovaný případ malárie, ale může
zde započítat i případ na základě pravděpodobné klinické diagnózy. Rozdíl mezi odhadem
a zaregistrovanou incidencí se tak v rámci AFRO může snížit. Druhý aspekt, který však
s nejvyšší pravděpodobností tuto odlišnost více ovlivňuje, spočívá v počtu lidí, kteří se
v SEARO nakazí původcem Plasmodium vivax. Dopad tohoto plasmodia na zdraví člověka
není tak velký jako u Plasmodia falciparum, a proto mnoho lidí zřejmě nevyhledá odbornou
lékařskou pomoc. Tyto případy se tedy do oficiální statistiky nedostanou a rozdíl mezi
odhadem a registrovanou incidencí v rámci SEARO se tak může zvýšit. Jestliže se rozdíl
v rámci AFRO snižuje a v rámci SEARO zvyšuje, může pak dojít k výše zmíněné výrazné
odlišnosti mezi samotnými regiony.
Odhady počtu lidí, kteří pak na malárii zemřou, jsou v AFRO od skutečně registrovaného
počtu v průměru desetkrát vyšší, v SEARO třináctkrát. Rozdíl mezi registrovaným
a odhadovaným počtem případů v daném regionu opět existuje z důvodu častého nenahlášení
úmrtí či neurčení jeho příčiny. Odlišnost mezi AFRO a SEARO se v tomto ukazateli
v porovnání s odlišností mezi regiony ohledně registrované a odhadované incidence však
výrazně zmenšila. Především se tomu děje ze strany SEARO, kde lze znova usuzovat
na spojitost s častým výskytem Plasmodia vivax u tamních nakažených lidí. Lidé, kteří
v tomto regionu na malárii zemřou, bývají téměř vždy nakaženi původcem Plasmodium
falciparum, a tedy jsou to zřejmě lidé, kteří mohli vyhledat lékařskou péči, potažmo jim byl
proveden laboratorní či RDT test. V případě úmrtí pak byli tito lidé vzhledem k jejich
předešlé diagnostice snadněji zaregistrováni mezi zemřelé. Navíc zde může hrát také roli
pouhá snaha v případě jakéhokoliv úmrtí, toto úmrtí evidovat a zjistit jeho příčiny. Rozdíl
mezi počtem zaregistrovaných lidí, kteří na malárii zemřou, a jejich odhadovaným počtem
je tak v SEARO mnohem menší, než rozdíl mezi jeho registrovanou a odhadovanou incidencí.
Vzhledem ke každoročně vysoké prevalenci a incidenci malárie se AFRO i SEARO snaží
s touto nemocí usilovně bojovat. Nejčastěji užívanými antimalariky při nakažení plasmodiem
proto v obou regionech jsou chlorochin, sulfadoxin-pyrimethamin a nově používané ACT.
V SEARO je dalším z velmi rozšířených antimalarik také meflochin. Nicméně účinnost těchto
antimalarik je čím dál tím více ohrožována rezistencí plasmodií. Rezistence plasmodií
na chlorochin dosahuje v AFRO v průměru 35% míry a v SEARO dokonce míry 40%.
76
Parazité se stávají čím dál více odolní i na sulfadoxin-pyrimethamin, u něhož rezistenční míra
v AFRO dosahuje 15 % a v SEARO 20 %. Na kombinaci chlorochinu a SP si plasmodia
vytvořila také odolnost, která se pohybuje okolo 8 % z nakažených případů, a v SEARO
okolo 20 %. U meflochinu používaného v SEARO je tato míra v průměru 35%. Pokud tedy
srovnáme rezistenční míru výše zmíněných antimalarik, můžeme vypozorovat, že na všechny
druhy jsou více rezistentní plasmodia v SEARO než v AFRO. U chlorochinu a sulfadoxin-
pyrimethaminu je tato míra v SEARO oproti AFRO vyšší pouze o čtvrtinu, ale na kombinaci
těchto dvou antimalarik je v SEARO rezistentní již dvaapůlkrát více plasmodií než v AFRO.
Rezistenční míra plasmodií je tak pro SEARO velmi závažným problémem, neboť míra
odolnosti zde dosahuje v celosvětovém měřítku nejvyšších hodnot. Rezistenční míru
plasmodií zde navyšuje zejména problematika příhraničních oblastí tohoto regionu. Naskýtá
se však otázka, jak je možné při vyšší rezistenci plasmodií v SEARO, že smrtnost na malárii
je zde sedmkrát nižší než v AFRO. Tato skutečnost je zřejmě opět způsobena polovičním
podílem Plasmodia vivax na malarické incidenci SEARO. Imunitní systém nakaženého se
s tímto původcem snadněji vyrovnává než s Plasmodiem falciparum, a proto i zvýšená
rezistence plasmodií v SEARO neohrožuje tolik životy nakažených jako nebezpečné
falciparum v AFRO.
V současné době se vzhledem k vysoké rezistenci plasmodií v obou regionech začíná
využívat ACT, které je nejen velmi účinným antimalarikem, ale také je relativně cenově
dostupné i chudším obyvatelům subsaharské Afriky a regionu WHO jihovýchodní Asie.
Do roku 2006 přijalo tuto léčbu jako součást své strategie v boji proti malárii
36 subsaharských zemí (tedy v přepočtu 80 % zemí AFRO88), z nichž však pouze polovina
(40 % ze všech zemí AFRO) dokázala tomuto závazku dostát a ACT tak skutečně ve své zemi
poskytovat. Zbylých 18 zemí je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT.
V SEARO pak ACT přijalo 6 zemí (55 % zemí tohoto regionu89), z nichž 5 (45 % ze všech
zemí SEARO a v přepočtu 80 % zemí, které dokázaly závazku dostát) skutečně ACT ve své
zemi poskytuje. Můžeme tedy vidět, že procentuelně přijalo ACT více zemí v AFRO,
nicméně dostát posléze implementaci se zde podařilo pouze polovině, naopak v SEARO
celým 80 %. V konečném procentuálním přepočtu tak v SEARO skutečně implementovalo
ACT o osminu (12,5 %) více zemí než v AFRO. Pokud bychom navíc nezapočítali Maledivy
coby endemicky nemalarickou zemi, zjistili bychom pro SEARO ještě pozitivnější údaje.
ACT by zde tak implementovala celá polovina zemí, tedy v porovnání s AFRO přibližně
88 Do AFRO patří celkově 46 zemí. 89 Do SEARO patří celkově 11 zemí.
77
o čtvrtinu (25 %) více zemí. Nicméně v obou regionech chtějí zbylé země v nejbližší době
implementaci ACT realizovat či ji přijat, což je nejdůležitější, neboť právě snaha změnit
situaci a bojovat proti této nemoci je zárukou zlepšení současného stavu malárie.
Kromě používání různých druhů antimalarik, na které se navíc neustále zvyšuje
rezistence plasmodií jak v SEARO, tak v AFRO, se národní strategické plány jednotlivých
zemí v obou regionech snaží o zamezení šíření malárie také pomocí preventivních prostředků.
Jedním z těchto prostředků je používání DDT, které je sice účinnější a především levnější než
moskytiéry proti komárům, které jsou používány jako primární preventivní prostředek,
nicméně DDT není příliš šetrné vůči životnímu prostředí, je jedovaté, karcinogenní a navíc
rezistence plasmodií narůstá i vůči tomuto bílému krystalickému prášku. DDT je proto
v zemích AFRO užíváno jen minimálně, v SEARO pak ještě méně.
Jedním z nejběžnějších preventivních prostředků se v AFRO i SEARO stalo používání
moskytiér, přičemž je podporováno rozšíření zejména ITN a LLIN. ITN je součástí
strategického plánu boje proti malárii ve všech zemích SEARO a v 45 zemích AFRO (vyjma
Mauricia), což lze hodnotit v obou regionech jako velmi pozitivní ukazatel, který jistě
v mnohých ohledech patří mezi pomyslné základní kameny potřebné k snaze o zvládnutí boje
proti malárii. V současné době nicméně vlastní v subsaharské Africe alespoň jednu jakoukoliv
ochrannou síť přibližně 7 % obyvatel (v přepočtu asi 26 % domácností) a v SEARO 25−30 %
všech obyvatel. V SEARO vlastní jakoukoliv ochrannou síť tedy čtyřikrát více lidí než
v AFRO. ITN pak vlastní v AFRO i SEARO polovina z těchto obyvatel vlastnících alespoň
jednu jakoukoliv ochrannou síť. ITN v AFRO vlastní 3 % obyvatel (v přepočtu asi 12 %
domácností) a v SEARO 14 %. Můžeme tedy vidět, že v SEARO vlastní ITN téměř pětkrát
více lidí. Navíc v neprospěch AFRO hraje roli také dvakrát vyšší vlastnictví ITN lidmi
z městských než z venkovských oblastí, přičemž smutným faktem je, že v městských
oblastech se malárie nevyskytuje v takové míře jako právě na venkově. V SEARO pak ITN
naopak vlastní jen o něco málo více lidí z města než z venkova. Nicméně v AFRO i v SEARO
vlastní ITN dvakrát méně domácností z nejchudších 20 % populace na rozdíl od 20 %
nejbohatších. Celkově lze tedy současnou situaci ITN v subsaharské Africe zhodnotit jako
velmi tristní, v SEARO pak jako relativně dobrou, respektive slibně se rozvíjející, neboť
právě zde počet lidí, kteří vlastní ITN pozvolna roste a tento trend bude s nejvyšší
pravděpodobností pokračovat i nadále. Počet vlastníků ITN však roste i v subsaharské Africe,
ale vzhledem k počtu obyvatel, kteří se nacházejí v riziku vysoké potenciální nákazy, by bylo
potřeba tento trend urychlit, což je bohužel otázkou především finanční. Vlády zemí AFRO
i SEARO se proto snaží o zlepšení situace také prostřednictvím úplného nebo alespoň
78
částečného zrušení daní a poplatků na dovoz sítí proti moskytům, přičemž aktivnější jsou
v tomto ohledu země v subsaharské Africe.
Používání LLIN je v AFRO a SEARO podporováno Světovou zdravotnickou organizací.
Jeho nákup je však pro chudé rodiny v obou regionech stále obtížný, a proto zůstává přínos
této moskytiéry nevyužit. LLIN je však více využíváno v subsaharské Africe než v SEARO,
což lze vzhledem k tamní vyšší incidenční míře považovat za velmi pozitivní. Jak již bylo ale
zmíněno, procento lidí, kteří LLIN vlastní, je bohužel mizivé. Možnost zakoupit si ACT, ITN
či LLIN se pohybuje ve stejných cenových relacích v obou regionech.
Dalším z preventivních prostředků používaných v regionu WHO Afriky i jihovýchodní
Asie je IRS, které v obou regionech bývají využívány zejména v období epidemie malárie.
IRS je používáno ve 24 subsaharských zemích, tedy přibližně v polovině (52 %) zemí AFRO,
a v 8 zemích SEARO, tedy přibližně ve třech čtvrtinách (73 %) tamních zemích. IRS je tedy
co do procentuálního vyjádření používáno mnohem více v zemích SEARO než AFRO.
Pokud bychom měli shrnout a celkově porovnat problematiku používání preventivních
prostředků v AFRO a SEARO, tak můžeme konstatovat, že oba regiony využívají stejné
stěžejní druhy prostředků, přičemž v SEARO jsou ve větší míře než v AFRO využívány
zejména vysoce účinné prostředky (ACT, ITN a IRS), čímž se SEARO stává mnohem lépe
chráněným a připraveným regionem v boji proti malárii.
V SEARO se navíc v poslední době začínají objevovat další velmi slibné preventivní
metody, např. bioenvironmentální kontrola larv anophelů či strategie managementu vektorů.
K úspěšnému zvládnutí boje proti malárii je však zapotřebí kromě preventivních prostředků
a metod také poskytnutí včasné a správné diagnózy, o kterou je v současné době v odlehlých
oblastech SEARO usilováno skrze RDT. V AFRO je naopak kromě výše zmíněných
preventivních prostředků používána metoda tzv. domácího managementu, která je určena
dětem do 5 let věku (žijících v odlehlých oblastech regionu) prostřednictvím vzdělávání jejich
matek, jak zvládnout toto onemocnění. Tento management byl přijat téměř v polovině
subsaharských zemích, v SEARO ale není používán ani v jediné zemi. Můžeme tedy vidět,
že oba regiony mají své další specifické metody a strategie, které se v boji proti malárii snaží
aplikovat. SEARO lze proto i s ohledem na tyto další preventivní metody označit ve srovnání
s AFRO jako region nejen s rozsáhlejší strategií, ale především co do materiální stránky
regionem více zaopatřeným. Rozsáhlejší používání preventivních prostředků stojí pak také
v porovnání se subsaharskou Afrikou za nižší incidencí malárie v SEARO.
Jak již bylo mnohokrát zmíněno, malárie je závažnou nemocí, která si v celosvětovém
měřítku každoročně vyžádá třetí nejvyšší počet obětí, a s nejvyšší pravděpodobností bude
79
tento počet v budoucnu narůstat. AFRO i SEARO se proto pokouší naplnit klíčové cíle, které
by k výraznému snížení počtu nemocných a zemřelých v důsledku malárie měly napomoci.
Tyto cíle byly stanoveny většinou mezinárodně do roku 2010 nebo 2015 a regiony mohly
provést jejich modifikaci na podmínky tamního prostředí. Cíle, kterých se AFRO a SEARO
snaží dostát, jsou v obou regionech velmi podobné, mnohé z nich jsou ekvivalentní.
Výraznější odlišnosti lze zaznamenat pouze u těhotných žen, neboť v SEARO jim vzhledem
k jejich nižší incidenci než v AFRO není doporučováno IPT. Stanovené cíle se však v AFRO
i SEARO bohužel s nejvyšší pravděpodobností nepodaří naplnit. Odhaduje se, že pouze
několika zemím jak v AFRO, tak v SEARO, se podaří dosáhnout klíčového závazku,
aby nejméně 60 % lidí, kteří patří zejména mezi skupiny citlivé na potenciální malarickou
nákazu, mohli používat preventivní prostředky a měli přístup k adekvátní léčbě.
Incidence malárie je v AFRO i SEARO ze značné části tvořena vysoce citlivými
skupinami daného regionu. V AFRO tuto malaricky zranitelnou část obyvatelstva představují
zejména děti mladší 5 let a těhotné ženy. V SEARO jsou to především mladí muži migrující
za prací, etnické menšiny, lidé žijící v příhraničních oblastech, ale také mnohdy zde
podceňovaná skupina, kterou představují stejně jako v AFRO těhotné ženy a děti mladší 5 let,
které coby společné citlivé skupiny obou regionů budou následně analyzovány. Všechny tyto
výše zmíněné citlivé skupiny pak mají stejného jmenovatele, kterým je chudoba.
V subsaharské Africe představuje citlivá skupina dětí do 5 let 52 % celkové incidence
SEARO, děti ve věku 5−14 let 32 % a dospělí nad 15 let 16 %. V SEARO pak představují děti
do 5 let přibližně 26 % tamní incidence, děti ve věku 5−14 let taktéž 26 % a dospělí nad 15 let
48 %. Mezi dospělými nad 15 let pak představuje více jak polovinu incidence již zmiňovaná
vysoce zranitelná skupina mladých mužů. Na výše zmíněném incidenčním rozvrstvení
můžeme tedy vidět, že nejvíce zranitelné skupiny v obou regionech se podílí na tamní
incidenci opravdu nejvyšším objemem.
Malárie u těhotných žen je výrazným problémem v obou regionech, nicméně v SEARO
bývá často na úkor jiných citlivých skupin, které jsou zde incidenčně početnější, opomíjena.
Subsaharská Afrika ale bezesporu patří v této problematice bohužel opět k nejvíce
zasaženému regionu. Každým rokem se na celém světě vystavuje potenciálnímu riziku
malárie okolo 50 miliónů těhotných žen, z toho 30 miliónů (60 %) v subsaharské Africe
a 15 miliónů (30 %) v SEARO, které se tak v tomto ukazateli stalo druhým nejvíce
zasaženým regionem. V SEARO se riziku potenciální nákazy tedy vystavuje o polovinu méně
těhotných žen než v AFRO. Ročně se však těhotných žen na celém světě malárií nakazí okolo
3,5 miliónů, z čehož subsaharská Afrika představuje 90 % (v přepočtu 3 150 000) těchto
80
případů a SEARO 5 % (v přepočtu 175 000). V SEARO se tak nakazí osmnáctkrát méně
těhotných žen než v AFRO. Navíc v subsaharské Africe se v průměru nakazí každá
desátá těhotná žena, která žije v riziku potenciální malarické nákazy, a v SEARO každá
pětaosmdesátá. V AFRO zemře ročně přibližně 10 000 nakažených těhotných žen, v SEARO
okolo 300, přičemž v obou regionech platí stejně, že v oblastech s nízkým endemickým
výskytem malárie většina nakažených těhotných žen umírá v přímém důsledku na toto
onemocnění. Naopak v oblastech s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen
na nepřímé důsledky této nemoci. Smrtnost na malárii tak u těhotných žen v AFRO
představuje 0,32 % a v SEARO 0,17 %. V AFRO každoročně v přímém či nepřímém
důsledku malárie zemře také 200 000 dětí těchto nakažených těhotných žen a 5 000−7 000
dětí v SEARO. Z těchto údajů můžeme vypozorovat, že incidenční míra těhotných žen není
v SEARO alarmující tak jako u žen v AFRO, nicméně smrtnost je oproti tomuto vysoce
zasaženému regionu pouze dvakrát nižší, což za závažné by již považováno být mělo.
Smrtnost malárie u těhotných žen v SEARO navíc značně přesahuje tamní průměrnou
smrtnost této nemoci. Naopak v AFRO je tato smrtnost pod tamním průměrem (ten dosahuje
vysokých hodnot kvůli značné smrtnosti malárie u dětí do 5 let věku). Pokud ještě uvážíme,
že v SEARO se u nakažených může ve srovnání s AFRO ve větší míře vyskytovat méně
nebezpečné Plasmodium vivax, je tato smrtnost opravdu tristní. Tento neblahý ukazatel je
z podstatné části zřejmě způsoben rozdílnou léčbou u těhotných žen žijících v riziku
potenciální malarické nákazy v AFRO a SEARO. V subsaharské Africe je totiž těhotným
ženám bez ohledu na to, zdali je žena malárií infikována, doporučována preventivní léčba
za pomoci IPT, které je navíc vzhledem ke své příznivé ceně jednou z nejvíce efektivních
strategií pro snížení úmrtnosti těhotných žen v důsledku malárie. IPT je zde implementováno
v 55 % zemích, ve kterých se právě příznivé účinky této léčby projevily. SEARO naopak tuto
léčbu a prevenci ve svých zemích nepodporuje, neboť jak již bylo zmíněno, malárie je zde
u těhotných žen velmi opomíjena a není jí přikládán takový důraz, jaký by jistě měl být.
Těhotným ženám je zde v případě nakažení doporučována léčba pomocí vysoce rezistentního
chlorochinu a meflochinu, což se pak negativně odráží právě na smrtnosti těchto těhotných
žen. Těhotné ženy se v zemích SEARO léčí také za pomoci ACT, nicméně jeho cena je vyšší
než cena chlorochinu a meflochinu, a tedy většina chudých těhotných žen nemá na jeho
nákup potřebné finance. Těhotným ženám v AFRO a SEARO je coby preventivní metoda
doporučováno v boji proti malárii ITN, kterým se však v AFRO chrání minimální počet
těhotných žen (3 %), v SEARO je tento počet o něco vyšší. V AFRO pak každé patnácté
a v SEARO každé třicáté malárií nakažené těhotné ženě zemře v přímém či nepřímém
81
důsledku této nemoci její dítě. Z údajů lze tedy vidět, že tento ukazatel je úměrný smrtnosti
těhotných žen - vyšší smrtnost malárie u těhotných žen, vyšší možnost, že v přímém
či nepřímém důsledku malárie dítě nakažené těhotné ženy zemře. Častou příčinou nákazy
těhotné ženy malárií je nízká porodní váhy jejího dítěte, která se v důsledku této nemoci
vyskytuje u 8−14 % novorozenců v AFRO a 4−14 % v SEARO. Nízká porodní váha je tak
opět častější u novorozenců v AFRO než v SEARO. Tento rozdíl je však minimální, což je
důsledkem právě nepříliš efektivní léčby u těhotných žen žijících v SEARO.
Další vysoce citlivou skupinou vůči nákaze malárií jsou v obou regionech děti mladší
5 let, přičemž v subsaharské Africe představují nejen nejvíce citlivou skupinu ze všech,
ale podílí se také na polovině celé incidence AFRO a na většině počtu zemřelých, které si
vyžádá tato nemoc. Konkrétně v AFRO tvoří děti do 5 let 52 % tamní incidence, v SEARO
26 %. Z těchto údajů můžeme vypozorovat, že děti mladší 5 let žijící v AFRO se podílejí
na tamní incidenci dvakrát více než děti v SEARO. Jak již bylo mnohokrát zmíněno, děti se
v AFRO stávají nejcitlivější skupinou kvůli svému křehkému imunitnímu systému, což je
navíc umocněno vysokou incidenční mírou Plasmodia falciparum, která naopak v SEARO
není tak značná. V absolutních číslech se AFRO opět stalo nejvíce zasaženým regionem
ze všech a druhým SEARO. Nicméně v procentuálním vyjádření se děti do 5 let věku podílejí
na incidenci daného regionu o trochu více v EMRO a PAHO než v SEARO, které se tak
v tomto ohledu stalo až čtvrtým nejvíce zasaženým regionem. Děti mladší 5 let sice v SEARO
nejsou skupinou, kterou by malárie nejvíce postihovala, přesto zůstávají v porovnání s jinými
věkovými skupinami kategorií, která je vůči nákaze malárie relativně velmi citlivá.
Z celkového počtu dětí (přibližně 850 000), které ročně v důsledku malárie zemřou,
představuje subsaharská Afrika 94 % a SEARO 1,4 %. Jak můžeme tedy vidět, subsaharská
Afrika se bohužel bezkonkurenčně podílí nejvyšší mírou na počtu zemřelých, SEARO pak
třetí nejvyšší, neboť více dětí do 5 let zemře v EMRO. Prim ve smrtnosti těchto dětí hraje opět
subsaharská Afrika, kde se tato míra pohybuje okolo 0,67 %, což je vysoce i nad tamním
průměrem. V SEARO se smrtnost u těchto dětí pohybuje lehce pod průměrem tohoto regionu
a činí 0,04 %. Smutná čísla u dětí do 5 let ještě podtrhuje podíl jejich úmrtí na celkovém
počtu všech lidí daného regionu, kteří na malárii zemřou. V AFRO tento podíl představuje
přibližně 75 % a v SEARO 20 %. V AFRO je tedy oproti SEARO podíl dětí do 5 let na počtu
všech lidí, kteří zde na malárii zemřou, větší téměř čtyřikrát. Pro SEARO však zůstává
tristním číslem počet dětí, které zemřou v přímém či nepřímém důsledku malárie skrze
nakažení jejich matky během těhotenství. Děti, které takto zemřou, představují přibližně
polovinu ze všech úmrtí tamních dětí do 5 let v důsledku malárie. V AFRO tato míra činí
82
20−25 %. Na příkladu SEARO je tak vidět, že již zmiňovaná problematika tamních těhotných
žen je zde opravdu podceňována, neboť celá polovina dětí zde zemře přímo či nepřímo
v důsledku toho, že jejich matka byla během těhotenství nakažena, a proto by měla být
pozornost upřena i na tuto rizikovou skupinu. Pro subsaharskou Afriku pak malárie
představuje hrozbu především počtem jejích úmrtí k celkovém počtu úmrtí dětí do 5 let.
Každé páté dítě zde totiž zemře v důsledku malárie. V SEARO takto zemře každé čtvrté dítě
z tisíce. Rozdíl mezi těmito regiony je tedy obrovský. V obou regionech je u dětí do 5 let
závažným problémem cerebrální malárie. V AFRO okolo 10−15 % a v SEARO okolo
15−20 % dětí, které ji přežijí, je následně postiženo trvalými neurologickými problémy. Tato
vysoce zranitelná skupina by proto v obou regionech měla mít umožněn dostatečný přístup
k adekvátní léčbě a preventivním prostředkům. Nicméně ani v jednom z regionů tomu
tak není. V AFRO má k adekvátní léčbě malárie přístup pouze 30 % tamních dětí a v SEARO
50 %, což je pro oba regiony nedostatečný počet, který následně stojí za tamní nepříznivou
malarickou situací. Většina dětí nakažených malárií je v obou regionech léčena chlorochinem,
proti kterému jsou plasmodia rezistentní, a tedy i tato podaná léčba se tak stává nepříliš
účinnou. V obou regionech by měla být proto upřena pozornost k používání preventivních
prostředků. V subsaharské Africe však spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům
přibližně 15 % a v SEARO 30 % dětí do 5 let, tedy v přepočtu dvakrát více dětí. Pod ITN spí
ale 8 % v AFRO a pouze 2 % v SEARO. Z údajů můžeme tedy vypočítat, že v AFRO
přibližně polovina z dětí používajících jakoukoliv ochrannou síť spí pod ITN, ale v SEARO
je to pouze 6 % těchto dětí. Ukazatel ohledně ITN je pro SEARO ve srovnání s AFRO velmi
nelichotivý, neboť v SEARO má možnost spát pod ITN čtyřikrát méně dětí. Nicméně
v konečném výsledku používá ochrannou síť více dětí v SEARO. V AFRO má možnost se
chránit obyčejnou moskytiérou dvakrát více městských než venkovských dětí, u ITN je tento
rozdíl dokonce pouze 1,3-násobný. V SEARO je oproti předpokladům tomu naopak, možnost
chránit se obyčejnou moskytiérou zde má o třetinu více venkovských než městských dětí
a u ITN dokonce dvojnásobný počet, což lze hodnotit jako vysoce pozitivní, neboť incidence
malárie bývá častější právě na venkově. Avšak dvakrát méně v AFRO a třikrát méně
dětí SEARO pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 %
nejbohatších rodin, spalo pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN pak v AFRO spala jen osmina
a v SEARO polovina 20 % nejchudších dětí ve srovnání se 20 % nejbohatších. Pro SEARO
lze ve srovnání s AFRO hodnotit jako pozitivní skutečnost, že je zde ohledně používání ITN
83
menší rozdíl mezi chudými a bohatými. Celkově lze však situaci ohledně preventivních
prostředků a možnosti adekvátní léčby označit v obou regionech za velmi tristní.
Jak již bylo zmíněno, problematika společné nákazy malárií a HIV/AIDS negativně
přispívá v obou regionech nejen k vyšší incidenci, ale také k zvýšení úmrtnosti a smrtnosti
obou těchto nemocí. Zejména v oblastech nízkého malarického přenosu a zároveň vysoké
HIV/AIDS prevalence je HIV infekce či již rozvinuté AIDS v obou regionech příčinou
zvýšení incidence malárie a potažmo pak její úmrtnosti a smrtnosti, neboť lidé, kteří mají
slabou imunitu způsobenou předchozí HIV nákazou, jsou vůči nakažení malárií více citlivější
a snáze se u nich projeví příznaky tohoto onemocnění. Nejvíce citlivé jsou pak v obou
regionech vůči společné nákaze HIV/AIDS a malárií těhotné ženy, děti, mladí muži a ženy.
WHO proto v obou regionech doporučuje, aby lidé nakažení HIV/AIDS měli usnadněn
přístup k potřebným antimalarikům, preventivní léčbě a poskytnutí včasné diagnózy.
Problematika malárie a HIV/AIDS je tedy v AFRO i SEARO velmi podobná. Jak můžeme
vidět, pro účinný boj s malárií je proto nutné mnohdy pohlížet na tuto nemoc v souvislostech
s ostatními aspekty.
Malárie je v AFRO i SEARO velmi závažnou nemocí, která pro oba regiony představuje
značné nebezpečí. Tato nemoc je však léčitelná a její současná tristní situace je řešitelná. Vše
je ale otázkou financí, kterým se v těchto chudých regionech často nedostává. K zastavení
malárie by proto bylo potřeba oblastem ohrožených touto nemocí každoročně poskytnout
3,2 miliardy amerických dolarů, přičemž subsaharské Africe 2 miliardy (60 %) a SEARO
700 miliónů (20 %) z celkové sumy. Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou
na zastavení šíření malárie poskytovány a které by byly potřeba, je ve většině zemích AFRO
a SEARO značný. V současné době je v AFRO poskytována pouze třetina z potřebné částky
a v SEARO čtvrtina. Můžeme tedy vidět, že podle procentuálního podílu je na tom AFRO
s poskytnutými financemi o něco lépe než SEARO, nicméně je potřeba si uvědomit, že AFRO
je bohužel také regionem, který je malárií znatelněji zasažen než SEARO. Podíl vládních
výdajů na zdravotnictví a celkové vládní výdaje na zdraví jednoho člověka jsou v obou
regionech nízké. Kromě samotných obyvatel však paradoxně hlavním zdrojem financí
poskytovaných na kontrolu malárie zůstávají v obou regionech stále vlády jednotlivých států.
V subsaharské Africe tvoří vlády 71% a v SEARO 80% podíl z celkových financí, které jsou
na malárii dány. Vlády SEARO jsou tedy v boji proti malárii aktivnější než v AFRO.
Hospodářská situace v zemích SEARO si však stojí o poznání lépe než ve většině zemí
AFRO, a proto si vlády zemí SEARO mohou dovolit do boje s malárií investovat více. Zbylý
podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, tvoří bilaterální
84
a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky. Na problematiku malárie věnují v obou
regionech omezené finanční prostředky také nevládní organizace z celého světa. Největší
mezinárodní donory představují pro AFRO a SEARO Globální fond pro boj s AIDS,
tuberkulózou a malárií a Roll Back Malaria. GFATM mělo za minulé pětileté období
poskytnout malarickým oblastem 1,8 miliardy amerických dolarů, z toho přibližně 70 %
(1,25 miliardy) AFRO a 15 % (270 miliónů) SEARO. Fond ale za dané období v AFRO
poskytl okolo 30 % a v SEARO okolo 55 %. GFATM je tak jedním z mála fondů, který
v konečné fázi poskytl více financí SEARO než AFRO. Roll Back Malaria se v obou
regionech snaží naplnit 8. úkol Miléniových rozvojových cílů skrze podporu poskytnutí
preventivních prostředků, zajištění adekvátní léčby, včasné diagnózy nákazy a další.
V jednotlivých regionech se pak RBM snaží podporovat specifické aspekty malárie v daném
regionu, např. zaměření se v SEARO na problematiku příhraniční malárie a další. Oba dva
regiony mají také každý své další mezinárodní donory, z nichž společné jsou ještě z těch
finančně významnějších USAID, AUSAID, DFID či Světová banka. Všeobecně lze říci,
že v obou regionech můžeme pozorovat snahy o zastavení šíření malárie jak ze strany
mezinárodních donorů, tak jednotlivých vlád. Finančně je ze strany mezinárodních donorů
více podporována subsaharská Afrika, neboť malarická situace si zde žádá velké podpory.
Země SEARO jsou naopak spíše podporovány svými vládami, neboť jak již bylo zmíněno,
jejich hospodářská situace je na tom většinou lépe než v zemích AFRO. Nicméně v obou
regionech se i přes tuto snahu nedaří potřebných finančních prostředků k zastavení šíření
malárie dosáhnout.
Nedostatek finančních prostředků umožňuje malárii si nadále v obou regionech vybírat
svou daň. Tato nemoc má v AFRO i SEARO značný vliv na ekonomický a sociální rozvoj
jejich zemí. Pokud bychom měli shrnout celkový vliv na rozvoj, je bezesporu subsaharská
Afrika nejvíce zasaženým regionem světa, region WHO jihovýchodní Asie je pak druhým.
Dopad malárie ve většině endemických zemí AFRO zapříčiňuje pokles ekonomického růstu
o 1,3 % ročně, v SEARO přibližně o 0,5−1 %. Celkově AFRO tedy kvůli této nemoci přijde
ročně přibližně o 12 miliard a SEARO o 3 miliardy amerických dolarů a utrpí vážné sociální
újmy. Ekonomický dopad malárie je podle procentuálního vyjádření dvakrát větší
na subsaharskou Afriku než na SEARO. V případě subsaharské Afriky je však tento
ekonomický dopad navíc umocněn již tak slabou hospodářskou situací ve většině tamních
zemí. V obou dvou regionech okolo se 60 % úmrtí na malárii děje mezi 20 % nejchudších
obyvatel. Ačkoli přenašeči malárie nerozlišují mezi sociálními třídami, chudé rodiny žijící
v AFRO i SEARO velmi často postrádají patřičné finanční zdroje právě k zajištění
85
preventivních opatření a efektivní léčby malárie, která se tak rozvíjí do závažné podoby, vede
ke zvýšení její úmrtnosti a sekundárně ke snížení možnosti chudých podílet se na rozvoji
jejich země. I přes mizivé finanční zdroje však tyto rodiny v obou regionech utratí na prevenci
a léčbu malárie či pohřeb jejich příbuzných kolem 25 % svého ročního příjmu, čímž ještě více
upadají do bludného kruhu chudoby. Nicméně pomyslná vysoká daň za malárii nezatěžuje
v obou regionech pouze obyvatele, zejména pak tedy chudé rodiny a vysoce citlivé skupiny
vůči tomuto nakažení, ale i samotné vlády tamních zemí, které se proti této nemoci snaží
bojovat. Dobré zdraví však ovlivňuje ekonomiku zemí v AFRO i SEARO také nepřímo skrze
čtyři hlavní aspekty, kterými jsou dopad na školní vzdělání dětí, které v případě nákazy
nemohou chodit do školy, dopad zdraví na pracovní produktivitu, šance na dožití se vyššího
věku a investice s tím spojené a demografický vývoj. V případě demografického vývoje se
jedná o aspekt tzv. plánovaného rodičovství. Jestliže by totiž malárie byla pod relativní
kontrolou, rodiče by pak mohli lépe soustředit svou péči do plánovaného menšího počtu dětí,
u kterých by nemuseli mít obavy, že by v důsledku malárie mohli bohužel zemřít. S investicí
rodičů do menšího počtu dětí by se tak zlepšily vzdělanostní a zdravotní vyhlídky těchto dětí,
které by se s odstupem času staly významnou ekonomicky hybnou silou jejich země. Nicméně
tento problém je poněkud širší, neboť jak již bylo nastíněno, zvládnutí boje s malárií
neznamená nemožnost ohrožení ze strany například jiné nemoci, čehož jsou si rodiče právě
mnohdy vědomi. Malárie je však přesto v obou regionech považována za jeden z důležitých
prvků strategie při omezování národní chudoby. Z výše uvedených důvodů se proto vlády
zemí AFRO a SEARO snaží malárii dostat pod kontrolu. Paradoxem přitom zůstává,
že v případě AFRO by investice 2 miliard amerických dolarů ročně potřebných na zastavení
malárie byla vynahrazena ziskem 12 miliard amerických dolarů a v případě SEARO investice
700 miliónů ziskem 3 miliard. Můžeme tedy vypozorovat, že v AFRO by investovaná částka
byla zúročena šestkrát, v SEARO přibližně čtyřikrát, což právě dokládá velikost dopadu
na dané regiony. Kromě finančních ztrát by však tyto investice zejména zachránily nejen
přibližně milión životů v AFRO a padesát až sto tisíc v SEARO, ale také utišily lidskou bolest
a utrpení zapříčiněné touto nemocí, protože ty zůstávají dopadem, který lze v penězích jen
obtížně vyjádřit. Ze zmíněných údajů můžeme vidět, že vliv malárie na rozvoj jako takový
je v AFRO i SEARO stejný, liší se pouze v dopadu na velikost ekonomických ukazatelů,
které pak ale rozdílně ovlivňují možnosti sociálního rozvoje v daném regionu, jenž se zpětně
odráží právě na ekonomické situaci tamních zemí.
86
Závěr
Diplomová práce pojednává o stavu malárie a jejím vlivu na rozvoj v regionech WHO
Afriky a jihovýchodní Asie. Cílem bylo srovnat a analyzovat tyto regionálně rozdílné stavy
a pokusit se tak shrnout co nejvíce zjištěných informací do jednoho uceleného díla.
Problematickým faktorem této práce bylo zpracování odhadů a oficiálně zaregistrovaných
případů lidí, kteří se malárií nakazili a kteří na ni zemřeli. Oficiální statistiku provádí v obou
regionech HIS jednotlivých států. Mezi statistikou HIS a odhady o počtu nakažených
a zemřelých existují rozdíly nejen v rámci daného regionu, ale také mezi regiony samotnými.
Větší rozdíly mezi těmito odhady a oficiální statistikou jsou výraznější v SEARO než
v AFRO, což je způsobeno mnoha aspekty. Nicméně právě odhady však s nejvyšší
pravděpodobností lépe zachycují skutečný stav malárie v obou regionech, jejichž vzájemné
srovnání je popsáno níže.
I když v riziku potenciální malarické nákazy žije více obyvatel SEARO než AFRO,
je subsaharská Afrika regionem s každoročně nejvyšší incidencí malárie (okolo 230 miliónů
případů) a SEARO s druhou (okolo 120 miliónů). Tato skutečnost je způsobena endemičností
dané oblasti, ve které tamní obyvatelé žijí, výskytem typu plasmodia a druhem anophela,
který tohoto parazita přenáší. Důležitým aspektem, který však také významně ovlivňuje
incidenci daného regionu, je možnost používání preventivních prostředků, které jsou
v SEARO více rozšířeny než v AFRO.
Z provedené analýzy v průběhu práce můžeme vidět, že počet nakažených v AFRO
je víceméně každý rok konstantní, s tendencí mírného nárůstu. Naopak v SEARO se tato
incidence v posledních letech pozvolna snižuje. Kvůli vysoké incidenci, značnému výskytu
nebezpečného Plasmodia falciparum, vůči kterému jsou citlivé zejména křehké imunitní
systémy dětí mladších 5 let, a nedostatečnému rozšíření preventivních prostředků umírá
v AFRO v důsledku nákazy malárií čím dál tím více lidí - okolo 1 miliónu každým rokem,
což činí 90 % úmrtí na tuto nemoc v celém světě. Nejvíce jsou zde pak touto nemocí zasaženy
právě děti mladší 5 let a těhotné ženy, jejichž smrtnost na malárii se pohybuje výrazně
nad průměrnou smrtností této nemoci v AFRO. Oproti tomu v druhém nejvíce zasaženém
SEARO se počet lidí (60 000−100 000), kteří každým rokem v důsledku malárie zemřou,
pozvolna snižuje či se minimálně nezvyšuje. Tato skutečnost je zapříčiněna mírně se snižující
tamní incidencí, ale zejména výskytem méně nebezpečného Plasmodia vivax u značného
počtu nakažených a relativně dobrým rozšířením preventivních prostředků mezi tamními
obyvateli. Nejvíce citlivými skupinami vůči malárii jsou v SEARO především mladí muži,
87
etnické menšiny, lidé žijící v problematických příhraničních oblastech, ale také stejně jako
v druhém regionu těhotné ženy a děti mladší 5 let, které jsou však malárií méně zasaženy
než jim ekvivalentní skupiny v AFRO. Nejcitlivější skupinou v SEARO jsou již zmiňovaní
mladí muži, kteří se jistě o něco lépe vyrovnávají s nákazou malárie než křehké subsaharské
děti, což je zřejmě další z důvodů, proč je počet zemřelých v SEARO nižší než v AFRO.
Z výše uvedených údajů lze soudit, že incidence v AFRO a v SEARO bude pokračovat
v započatých trendech, stejně tak jako nárůst počtu zemřelých v AFRO. Skutečnost nárůstu
počtu zemřelých bude v AFRO především způsobena rostoucí rezistencí plasmodií
na přípravky určené k léčbě malárie a nedostatečnou možností využívat preventivní
prostředky. V SEARO by se měl počet zemřelých i nadále díky rozšiřujícímu pokrytí
preventivními prostředky pozvolna snižovat, nicméně vzhledem k rostoucí rezistenci
plasmodií i v tomto regionu a navíc zvyšující se incidenci Plasmodia falciparum je možné,
že by se počet zemřelých mohl začít mírně zvyšovat. Jakým směrem se bude v tomto případě
situace vyvíjet, záleží však na souhře mnoha faktorů.
Při léčbě malárie jsou nakaženým v obou regionech podávány stejné druhy antimalarik,
v SEARO navíc často meflochin. Výjimkou jsou pouze těhotné ženy, kterým je v AFRO
doporučováno IPT-SP, které je vysoce účinným antimalarikem a výrazně tak zde snižuje
úmrtnost a smrtnost těhotných žen na malárii. V SEARO však tato léčba není těhotným
ženám doporučována, neboť problematika malárie u této citlivé skupiny je zde často
opomíjena a podceňována, čehož je důsledkem právě vysoce nadprůměrná smrtnost těchto
žen v porovnání s průměrnou smrtností malárie za celý region.
Vzhledem k neustále rostoucí rezistenci plasmodií v obou regionech na současné
přípravky určené k léčbě malárie je jedinou prozatímní možností, jak zabránit zejména
v AFRO zvyšujícímu se počtu lidí, kteří na toto onemocnění zemřou, používat proti vektorům
malárie preventivních metod a vůbec se tak nenakazit. Základní druhy preventivních
prostředků, které jsou v obou regionech používány, jsou stejné. Nicméně SEARO má škálu
preventivních metod a prostředků širší než AFRO. Nejúčinnější preventivní metodou v obou
regionech je používání jakékoliv moskytiéry, nejlépe však ITN nebo LLIN. I přes jejich
dotaci je nákup kterékoliv z nich pro chudé obyvatele žijící v AFRO stále obtížný. V SEARO
je vzhledem k příznivější hospodářské situaci tamních zemí tento nákup o něco snadnější,
o čemž svědčí i větší rozsah používání těchto preventivních prostředků. Především v AFRO
pak nemožnost jednotlivci, ale i státy dovolit si tyto preventivní prostředky způsobuje růst
úmrtnosti a smrtnosti na malárii. Zprávy z mezinárodních organizací jako WHO přitom
udávají, že ke značnému zlepšení situace a zastavení šíření malárie by v AFRO stačilo
88
poskytnout 2 miliardy amerických dolarů ročně a v SEARO 700 miliónů. V současné době
je v AFRO poskytována třetina této potřebné částky a v SEARO čtvrtina. Nicméně je potřeba
si uvědomit, že AFRO je bohužel regionem, který je malárií znatelněji zasažen než SEARO.
Navíc obyvatelé žijící v SEARO jsou na tom ekonomicky příznivěji. Postoj zahraničních
dárců k problematice malárie je tedy sice kladný, ale ne vždy dostačující. Největšími
mezinárodními donory jsou v obou regionech organizace jako GFATM nebo RBM. Kromě
samotných obyvatel však hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie
zůstávají v obou regionech vlády jednotlivých států. V AFRO tvoří vlády 71% a v SEARO
80% podíl z celkových financí, které jsou na malárii dány. V obou regionech můžeme tedy
pozorovat snahy o zastavení šíření malárie jak ze strany mezinárodních donorů, tak
jednotlivých vlád. Nicméně i přes tuto snahu se v obou regionech nedaří potřebných
finančních prostředků k zastavení šíření malárie dosáhnout.
Nedostatek finančních prostředků tak malárii umožňuje si nadále v obou regionech
vybírat svou daň a mít značný vliv na ekonomický a sociální rozvoj tamních zemí. AFRO
je v tomto ohledu nejvíce zasaženým regionem světa, SEARO pak druhým. Dopad malárie
ve většině endemických zemí AFRO zapříčiňuje pokles ekonomického růstu o 1,3 % ročně,
v SEARO přibližně o 0,5−1 %. Celkově AFRO tedy přijde kvůli této nemoci přibližně
o 12 miliard amerických dolarů ročně a SEARO o 3 miliardy. Oba regiony navíc utrpí vážné
sociální újmy, jež lze spatřit především u nejchudších obyvatel, kteří jsou právě kvůli
nedostatku finančních prostředků malárií nejvíce zasaženi. Vliv malárie na rozvoj jako takový
je v AFRO i SEARO stejný, liší se pouze v dopadu na velikost ekonomických ukazatelů,
které pak ale rozdílně ovlivňují možnosti sociálního rozvoje v daném regionu, jenž se zpětně
odráží právě na ekonomické situaci tamních zemí. Bludný kruh se tak uzavírá a jedinou šancí,
jak z něj vystoupit, je pokusit se dostat malárii pod kontrolu uvážením, že potřebné
materiální, ale i lidské investice zde rozhodně nepřijdou nazmar.
89
Anotace
Srovnávací analýza stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky
Diplomová práce pojednává o stavu malárie a jejím vlivu na rozvoj v regionech WHO
Afriky a jihovýchodní Asie. Cílem práce bylo srovnat a analyzovat tyto regionálně rozdílné
stavy a pokusit se tak shrnout co nejvíce zjištěných informací do jednoho uceleného díla.
Malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší počet obětí na celém světě.
I když v riziku potenciální malarické nákazy žije více obyvatel SEARO než AFRO,
je subsaharská Afrika regionem s každoročně nejvyšší incidencí malárie a SEARO
s druhou. Kvůli vysoké incidenci, značnému výskytu nebezpečného Plasmodia falciparum
a nedostatečnému rozšíření preventivních prostředků umírá v AFRO v důsledku nákazy
malárií čím dál tím více lidí - přibližně 1 milión každým rokem. Nejvíce jsou zde pak touto
nemocí zasaženy děti mladší 5 let a těhotné ženy. Oproti tomu v druhém nejvíce zasaženém
SEARO se počet lidí (60 000−100 000), kteří každým rokem v důsledku malárie zemřou,
pozvolna snižuje. Nejvíce citlivými skupinami vůči expozici malárie jsou v SEARO
především mladí muži, etnické menšiny, lidé žijící v problematických příhraničních oblastech,
ale také těhotné ženy a děti mladší 5 let.
Kvůli rostoucí rezistenci plasmodií na antimalarika se předpokládá, že současný
vzrůstající trend počtu zemřelých bude v AFRO nadále pokračovat. Naopak v SEARO by se
měl počet zemřelých díky rozšiřujícímu pokrytí preventivními prostředky pozvolna snižovat.
Jedinou prozatímní možností, jak zabránit zejména v AFRO zvyšujícímu se počtu lidí, kteří
na toto onemocnění zemřou, je proto používat proti vektorům malárie preventivní prostředky
a vůbec se tak nenakazit.
Nejúčinnější preventivní metodou v obou regionech je používání jakékoliv moskytiéry,
nejlépe však ITN nebo LLIN. Především v AFRO nemožnost chudých obyvatel dovolit si tyto
preventivní prostředky pak způsobuje růst úmrtnosti a smrtnosti na malárii. Zprávy
z mezinárodních organizací jako WHO přitom udávají, že ke značnému zlepšení situace
a zastavení šíření malárie by v AFRO stačilo poskytnout okolo 2 miliard amerických dolarů
ročně a v SEARO 700 miliónů. V současné době je v AFRO poskytována třetina této
potřebné částky a v SEARO čtvrtina.
Dopad malárie má v obou regionech značný vliv na ekonomický a sociální rozvoj
tamních zemí. AFRO přijde ročně kvůli malárii přibližně o 12 miliard amerických dolarů
a SEARO o 3 miliardy. Studie však ukazují, že věnování financí na boj s malárií by
významně zlepšilo nejen zdravotní, ale i ekonomickou a sociální situaci zemí obou regionů.
90
Annotation
The Comparative Analysis of the Malaria Situation and Its Influence on the Development in Regions of WHO South-East Asia and Africa
This master project concentrates on the malaria situation in regions of WHO Africa and
South-East Asia and it compares an impact of malaria influence on a development in these
regions. The aim of project was to compare and analyse these different situations and
to collect as much information about malaria disease as possible into one work.
Considering a number of people who die of malaria in the world every year, malaria is
in the third position. Despite the fact that inhabitants of SEARO are more likely to be infected
with malaria than people living in AFRO, a region of sub-Saharan Africa has the highest
incidence of malaria every year and SEARO has the second highest one. Because of the high
incidence, frequent occurrence of dangerous Plasmodium falciparum and insufficient
distribution of the preventive care more and more people die of malaria in AFRO – about
1 million every year. Especially children under 5 years of age and pregnant women suffer
from this disease. Against it a number of people (60 000–100 000) living in SEARO, the
second most affected area, who die of malaria every year is slowly falling down. Mainly
young men, ethnic minorities, people living in problematic border zones, pregnant women
and children under 5 years of age are the most endangered groups by malaria in SEARO.
Thanks to growing resistance of Plasmodium parasites to antimalarial drugs it is
supposed that the current trend in increasing a number of people dying of malaria in AFRO
will continue. On the other hand, the number of dead in SEARO should decline thanks to
higher availability of the preventive care. The only chance how to prevent people from
malaria is to use preventive methods against malaria vectors and not to catch the disease at all.
The most effective preventive method in both regions is using a mosquito net, mainly
ITN or LLIN. Especially in AFRO poor people cannot afford to buy mosquito nets and then
it causes the growth of malaria mortality and morbidity. According to reports from
international organisations as WHO, approximately two billion American dollars annually
provided to AFRO and only 700 million for SEARO would get better African situation
significantly and help to stop spreading of malaria disease. However, just a third of this sum is
given in AFRO nowadays and only a quarter of the sum in SEARO.
The impact of malaria has a significant influence on the economic and social
development in the countries of these regions. AFRO loses about 12 billion and SEARO loses
3 billion American dollars due to malaria every year. Various studies show that providing
finance for a fight with malaria would improve the health, economic and also social situation
of countries in both regions.
91
Klí čová slova (Key words)
malárie - malaria
(subsaharská) Afrika - (sub-Saharan) Africa
jihovýchodní Asie - South-East Asia
nemoc - disease
děti mladší 5 let - children under 5 years of age
těhotné ženy - pregnant women
mladí muži - young men
plasmodium - Plasmodium parasite
moskytiéra - mosquito net
antimalarika - antimalarial drugs
vliv na rozvoj - influence on the development
92
Bibliografie
Monografie a odborné časopisy • HOŠEK, Pavel. O "zbraňových systémech" malarických plazmodií. Vesmír, březen 1994,
roč. 73, č. 3, s. 148-151. ISSN 0042-4544. • ŠERÝ, Vladimír − BÁLINT, Ondrej, et al. Parazitální nemoci. In Tropická a cestovní
medicína. Praha: Medon, 1998. Kapitola VIII, s. 294-314. ISBN 80-902122-4-7. • VOKURKA, Martin − HUGO, Jan, et al. Praktický slovník medicíny. Čtvrté rozšířené
vydání. Praha: Maxdorf, 1995. xiii, 477 s. ISBN 80-85800-28-4.
Monografie a odborné časopisy v elektronické podobě • HAY, Simon I., et al. The global distribution a, nd population at risk of malaria: past,
present, and future [online]. The Lancet Infectious Diseases, June 2004, vol. 4, no. 6, s. 327−336. Dostupné na: <http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/HayLancetJune04.pdf>.
• ROGERSON, Stephen J., et al. Malaria in Pregnancy: Linking Immunity and
Pathogenesis to Prevention [online]. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2007, vol. 77 (6_Suppl), s. 14−22. Dostupné na: <http://www.ajtmh.org/cgi/reprint/77/6_Suppl/14>.
• Roll Back Malaria − World Health Organization − UNICEF. 2005a. World Malaria
Report 2005 [online]. Switzerland: World Health Organization and UNICEF, 2005. xxxi, 294 s. ISBN 92 4 159319 9. Dostupné na: <http://www.rollbackmalaria.org/wmr2005/pdf/WMReport_lr.pdf>.
• UNICEF − Roll Back Malaria. Malaria& children: Progress in intervention coverage
[online]. Switzerland: UNICEF, 2007. 69 s. ISBN 978-92-806-4148-4. Dostupné na: <http://www.unicef.org.uk/campaigns/publications/pdf/malaria_report.pdf>.
• World Health Organization. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving
Perfomance [online]. Geneva: World Health Organization, 2000. xix, 206 s. ISBN 92 4 156198 X. Dostupné na: <http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf>.
• World Health Organization. The World Health Report: 2001: Mental Health: New
Understanding, New Hope [online]. Geneva: World Heatlh Organization, 2001. xviii, 178 s. ISBN 92 4 156201 3. Dostupné na: <http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf>.
• World Health Organization. 2004a. The World Health Report: 2004: changing history
[online]. Geneva: World Health Organization, 2004. xvi, 168 s. ISBN 92 4 156265. Dostupné na: <http://www.who.int/whr/2004/en/report04_en.pdf>.
93
• World Health Organization. The World Health Report: 2005: Make every mother and child [online]. Geneva: World Health Organization, 2005. xxiii, 219 s. ISBN 92 4 156 290 0. Dostupné na: <http://www.who.int/whr/2005/whr2005_en.pdf>.
• World Health Organization. 2006c. Guidelines for the treatment of malaria [online].
Switzerland: World Health Organization, 2006. viii, 253 s. ISBN 978 924 154694 2. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/TreatmentGuidelines2006.pdf>.
Elektronické zdroje • BRABIN, Bernard J. − VERHOEFF Francine. The contribution of malaria [online].
PREMA-EU, 15.11.2002 [cit. 2008-02-034. 14 s. Dostupné na: <http://www.prema-eu.org/M&M_Chapter_6.pdf>.
• Gates Foundation. Malaria [online]. c2008 [cit. 2008-07-21]. Dostupné z:
<http://www.gatesfoundation.org/Search/default.htm>. • Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Malaria [online]. [c2005?] [cit.
2008-07-24]. 12 s. Dostupné na: <http://www.theglobalfund.org/en/files/about/replenishment/disease_report_malaria_en.pdf>.
• Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Financing the Global Fund to
Fight AIDS, TB, and Malaria in 2008 [online]. září 2007 [cit. 2008-02-02]. 2 s. Dostupné na: <http://theglobalfight.org/downloads/Fact_Sheets/FY08_Financing_Global_Fund.pdf>.
• Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Funded Programs [online]. c2008
[cit. 2008-07-21]. Dostupné na: <http://www.theglobalfund.org/programs/search.aspx?lang=en&component=Malaria>.
• Global Health Reporting. Overview [online]. c2008 [cit. 2008-02-03]. Dostupné na:
<http://www.globalhealthreporting.org/malaria.asp>. • CHLÍBEK, Roman. Malárie [online]. Hradec Králové: Fakulta vojenského zdravotnictví
UO, katedra epidemiologie FVZ, [c2003?] [cit. 2008-02-01]. 57 s. Dostupné na: <http://www.pmfhk.cz/Prednasky/Chl%C3%ADbek-Malarie.pdf>.
• Infoservis.net. Začarovaný kruh v boji s malárií [online]. 8.12.2005 [cit. 2008-02-03].
Dostupné na: <http://www.infoservis.net/art.php?id=1069233739>. • MESHNICK, Steve. Malaria in Pregnancy [online]. [c2003?] [cit. 2008-02-03]. 51 s.
Dostupné na: <http://www.sph.unc.edu/ogh/Malaria_Pregnancy_Meshnick.ppt>. • NATH, LM. Malaria - Health in Asia & the Pacific [online]. 27. června 2007 8:32;
[cit. 2008-02-14]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout). • ORTEGA, Leonard. Cross Border Malaria Control [online] 27. června 8:32; [cit. 2008-
07-20]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout).
94
• PETRÁŠ, Marek. Co je to malárie? [online]. Cestovní medicína, 13.5.2002 [cit. 2008-02-01]. Dostupné na: <http://www.vakciny.net/CIZINA/MAL%C1RIE/Co%20je%20malarie.htm>.
• PRASATTISUK, Chusak. Malaria in South-East Asia Region [online]. 27. června 2007
8:32; [cit. 2008-07-10]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout). • Roll Back Malaria. 2000a. Malaria in Africa. In 2001-2010 United Nations Decade to Roll
Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2008-02-03]. Dostupné na: <http://rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/370/RBMInfosheet_3.htm>.
• Roll Back Malaria. 2000b. Malaria in Pregnancy. In 2001-2010 United Nations Decade to
Roll Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2008-02-04]. Dostupné na: <http://rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/369/RBMInfosheet_4.htm>.
• Roll Back Malaria. 2000c. Children and Malaria. In 2001-2010 United Nations Decade to
Roll Back Malaria [online]. c2000 [cit. 2006-08-04]. Dostupné na: <http://www.rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/367/RBMInfosheet_6.htm>.
• Roll Back Malaria. Malaria at a glance [online]. c2001 [cit. 2008-02-02]. Dostupné na:
<http://rbm.who.int/cmc_upload/0/000/014/813/Malaria_at_a_glance1.htm>. • Roll Back Malaria. Brochure of RBM [online]. c2004 [cit. 2008-02-07]. 14 s. Dostupné
na: <http://www.rbm.who.int/docs/rbm_brochure.pdf>. • Roll Back Malaria. Global Strategic Plan 2005−2015 [online]. c2005 [cit. 2008-02-04].
44s. Dostupné na: <http://www.rollbackmalaria.org/forumV/docs/gsp_en.pdf>. • Roll Back Malaria. What is the Roll Back Malaria (RBM) Partnership? [online]. [c2007?]
[cit. 2008-02-02]. Dostupné z: <http://www.rollbackmalaria.org>. • Roll Back Malaria. Global RBM Online Database [online]. World Health Organization,
c2008 [cit. 2008-02-06]. Dostupné na: <http://www.who.int/globalatlas/autologin/malaria_login.asp>.
• Roll Back Malaria − World Health Organization. Minutes of the MERG Task Force
meeting on Malaria Morbidity [online]. Geneva, 4.11.2004 [cit. 2008-02-02]. 12 s. Dostupné na: <http://www.rollbackmalaria.org/partnership/wg/wg_monitoring/docs/MorbidityTaskForce_meetingOct04_2004.pdf>
• Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005a. Malaria incidence estimates
at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report [online]. Geneva, 11.3.2005 [cit. 2008-02-02]. 38 s. Dostupné na: <http://www.malariaconsortium.org/resources.php?action=download&id=177>.
• Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005b. Malaria Control Day: Current
WHO Recommendations [online]. Geneva, březen 2005 [cit. 2008-02-04]. 75 s. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/MCT_workingpaper.pdf>
95
• Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005c. Basic facts on malaria [online]. [c2005?] [cit. 2008-02-01]. 2 s. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/Basicfacts.pdf>.
• Roll Back Malaria − World Health Organization. 2005d. Malaria [online]. c2005 [cit.
2008-02-07]. 10 s. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/brochure_RBM.pdf>. • Roll Back Malaria − World Health Organization − UNICEF. 2005b. Malawi: country
profile [online]. 28.4.2005 [cit. 2008-02-02]. 7 s. Dostupné na: <http://rbm.who.int/wmr2005/profiles/malawi.pdf>.
• SINGH, Neeru, et al. Malaria During Pregnancy: A Priority Area for Malaria Research
and Control in South-East Asia [online]. c2005 [cit. 2008-07-14]. 12 s. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/LinkFiles/Regional_Health_Forum__Volume_9_No._1_Malaria_During_Pregnancy.pdf>.
• SVRŠEK, Jiří. Malárie podle článku WHO. Natura [online]. 2004, č. 10 [cit. 2008-02-01].
Dostupné na: <http://natura.baf.cz/natura/2004/10/20041001.html>. • USAID. Asia [online]. c2008 [cit. 2008-07-21]. Dostupné z:
<http://www.usaid.gov/locations/asia/countries/rdma/>. • Věda.cz. Nová vakcína proti malárii [online]. 12.1.2004 [cit. 2008-02-01]. Dostupné na:
<http://www.veda.cz/article.do?articleId=5990>. • World Bank Group. Malaria Control Project [online]. c2001 [cit. 2008-07-21]. Dostupné:
<http://www.worldbank.org.in/external/projects/main?pagePK=64283627&piPK=73230&theSitePK=295584&menuPK=295618&Projectid=P010511>.
• World Economic Forum. Business and Malaria: A Neglected Threat? [online]. c2006
[cit. 2008-02-05]. 55 s. Dostupné na: <http://www.weforum.org/pdf/MalariaReport.pdf>. • World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting
Healthy Life [online]. c2002 [cit. 2008-02-02]. 248 s. Dostupné na: <http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf>.
• World Health Organization. 2004b. Malaria and HIV/AIDS Interactions and Implications
[online]. c2004 [cit. 2008-07-17]. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/malaria_HIV/malaria_hiv_flyer.pdf>.
• World Health Organization. 2006a. The Africa Malaria Report 2006 [online]. [c2006?]
[cit. 2008-02-01]. v, 47 s. Dostupné na: <http://www.afro.who.int/malaria/publications/annual_reports/africa_malaria_report_2006.pdf>.
• World Health Organization. 2006b. Facts on ACTs [online]. leden 2006 [cit. 2008-02-03].
Dostupné na: <http://www.rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/364/RBMInfosheet_9.htm>.
96
• World Health Organization. 2007a. Malaria. In International travel and health [online]. c2007 [cit. 2008-02-01]. 236 s. Dostupné na: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241580397_7_eng.pdf>.
• World Health Organization. 2007b. 10 facts on malaria [online]. 25. 4. 2007 [cit. 2008-
02-01]. Dostupné na: <http://www.who.int/features/factfiles/malaria/en/index.html>. • World Health Organization. 2007c. Global Malaria Programme [online]. c2007
[cit. 2008-02-02]. Dotupné z: <http://www.who.int/malaria/>. • World Health Organization. 2007d. Implementtaion of Indoor Residual Spraying of
Insecticides for Malaria Control in the WHO African Region [online]. listopad 2007 [cit. 2008-02-04]. iv, 65 s. Dostupné na: <http://www.afro.who.int/vbc/reports/report_on_the_implementation_of_irs_in_the_african_region_2007.pdf>.
• World Health Organization/Global Malaria Programme. Insecticide-treated mosquito
nets: WHO Position Statement [online]. [c2007?] [cit. 2008-02-04]. 10 s. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/itn/ITNspospaperfinal.pdf>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. Review of Roll-Back
Malaria Strategies in the South-East Asia Region [online]. c2002 [cit. 2008-08-03]. 28 s. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/LinkFiles/Malaria_mal-229.pdf>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. Guidelines for
Implementation of Roll Back Malaria at District Level [online]. c2003 [cit. 2008-07-23]. 106 s. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/LinkFiles/Meeting_Reports_sea-mal-230.pdf>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2006a. Health Situation
in the South-East Asia Region, 1998−2000 [online]. 4. 9. 2006 [cit. 2008-07-22]. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/en/Section1243/Section1382/Section1386/Section1898_9454.htm>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2006b. The Revised
Malaria Control Strategy: South-East Asia Region 2006−2010 [online]. prosinec 2006 [cit. 2008-02-16]. 28 s. Dostupné z: <http://www.searo.who.int/en/Section10/Section21.htm>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2007a. Activities on
Malaria in Pregnancy in South-East Asia Region [online]. 27. června 2007 8:32; [cit. 2008-07-14]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout).
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2007b. Framework for
implementing collaboration between IMCI and RBM in countries in SE Asia Region [online]. 27. června 2007 8:32; [cit. 2008-07-22]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout).
97
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2007c. Inter-country consultative meeting of national Malaria Control Programme Managers [online]. 27. června 2007 8:32; [cit. 2008-07-24]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout).
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2007d. Progress of
implementation of ICP funds for malaria 2002−2003 [online]. 27. června 2007 8:32; [cit. 2008-08-04]. Osobní komunikace (skrze prof. Vladimír Janout).
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2008a. Disease Burden
in SEA Region [online]. c2008 [cit. 2008-02-10]. Dostupné z: <http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section21/Section340_4018.htm>.
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2008b. Malaria
Situation in SEAR Countries [online]. c2008 [cit. 2008-02-10]. Dostupné z: <http://www.searo.who.int/EN/Section10/Section21/Section340_4015.htm>
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2008c. Drug Policy
[online]. c2008 [cit. 2008-02-10]. Dostupné z: <http://www.searo.who.int/en/Section10/Section21/Section1369.htm>
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2008d. The Fifty-seventh
Session of the Regional Comittee for South-East Asia [online]. c2008 [cit. 2008-02-23]. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/EN/Section1430/Section1439/Section1638/Section1646/Section1655/Section1722_7449.htm>
• World Health Organization/Regional Office for South-East Asia. 2008e. Why does it
happen? [online]. [c2008?] [cit. 2008-07-17]. 5 s. Dostupné na: <http://www.searo.who.int/LinkFiles/Information_and_Documents_whydoes.pdf>.
• World Health Organization − UNICEF. The Africa Malaria Report 2003 [online]. c2003
[cit. 2008-02-03]. 112 s. Dostupné na: <http://www.unicef.org.uk/publications/pdf/amr2003.pdf>.
• YUKICH, Joshua, et al. Comparative cost-efectiveness of ITNs or IRS in sub-Saharan
Africa. Swiss Tropical Institute [online]. únor 2008 [cit. 2008-02-03]. Dostupné na: <http://www.sti.ch/en/datensatzsammlung/newsletter/newsletter-july/malaria-itns.html>.
98
Příloha
Státy a území regionů WHO
AFRO (WHO region Afriky)
Alžírsko Lesotho Nigérie
Angola Libérie Pobřeží slonoviny
Benin Kamerun Rovníková Guinea
Botswana Kapverdy Rwanda
Burkina Faso Keňa Senegal
Burundi Komory Seychelly
Čad Kongo Sierra Leone
Dem. republika Kongo Mozambik Středoafrická republika
Eritrea Madagaskar Svatý Tomáš a Princův ostrov
Etiopie Malawi Svazijsko
Gabon Mali Tanzánie
Gambie Mauricius Togo
Ghana Mauritánie Uganda
Guinea Namíbie Zambie
Guinea-Bissau Niger Zimbabwe
Jihoafrická republika
AMRO (WHO region Ameriky)
Argentina Haiti Paraguay
Bahamy Honduras Peru
Barbados Chile Portoriko
Belize Jamajka Salvador
Bolívie Kanada Spojené státy americké
Brazílie Kolumbie Surinam
Dominikánská republika Kostarika Trinidad a Tobago
Ekvádor Kuba Uruguay
Francouzská Guayana Mexiko Venezuela
Guatemala Nikaragua + ostrovy v Karibském moři
Guayana Panama
99
EMRO (WHO region východního Středomoří)
Afgánistán Katar Palestina
Bahrajn Kuvajt Saudská Arábie
Džibutsko Libanon Somálsko
Egypt Libye Spojené arabské emiráty
Irák Maroko Súdán
Írán Omán Sýrie
Jemen Pákistán Tunisko
Jordánsko
EURO (WHO region Evropy)
Albánie Izrael Rakousko
Andorra Jugoslávie Rumunsko
Arménie Kazachstán Rusko
Azerbajdžán Kypr Řecko
Belgie Kyrzgyzstán San Marino
Bělorusko Litva Srbsko a Černá Hora
Bosna a Hercegovina Lotyšsko Slovensko
Bulharsko Lucembursko Slovinsko
Česká republika Maďarsko Spojené králoství Velké
Dánsko Malta Británie a Severního Irska
Estonsko Makedonie Španělsko
Finsko Moldavsko Švédsko
Francie Monako Švýcarsko
Grúzie Německo Tádžikistán
Chorvatsko Nizozemí Turecko
Irsko Norsko Turkmenistán
Island Polsko Ukrajina
Itálie Portugalsko Uzbekistán
100
SEARO (WHO region jihovýchodní Asie)
Bangladéš Indonésie Srí Lanka
Barma Korejská lidově dem. rep. Thajsko
Bhútán Maledivy Východní Timor
Indie Nepál
WPRO (WHO region Tichomoří)
Americká Samoa Kiribati Papua - Nová Guinea
Austrálie Korejská republika Pitcairnovy ostrovy
Brunej Laos Samoa
Cookovy ostrovy Malajsie Severní Mariany
Čína Marshallovy ostrovy Sinapur
Fidži Mikronésie Tokelau
Filipíny Mongolsko Tonga
Francouzská Polynésie Nauru Tuvalu
Guam Nový Zéland Vanuatu
Japonsko Niue Vietnam
Kambodža Palau Walis a Futuna
top related