manejo de emerg obst 2008
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Médico Gineco -ObstetraMédico Gineco -Obstetra
Instituto Materno PerinatalInstituto Materno Perinatal
Los indicadores de mortalidad materna y perinatal representan el grado de Desarrollo y Equidad en un país
“Para esta época, la muerte de una gestante debería ser tan extraña
como una muerte por frío” George Alleyne
Director de OPS/OMS
Mundo y Regiones
Población X
millonesTasa Natalidad Nacimientos RMM
Muertes Materna
s
Mundo 5840 24 140160 460 644736
Desarrollados 1174 11.1 13042 10 1320
Menos desarrollados 4656 27.2 127118 506 643416
Africa 743 40.3 29923 886 265266
America del Norte 298 14.1 4201 8 338
America Latina 490 25.2 12334 181 22365
PERU 25 26.5 653 185 1223
Asia 3551 24.2 85807 413 354406
Europa 729 10.1 7340 10 739
Oceania 29 19 555 292 1622
RAZON MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO, POR REGIONES 2005
•Fuente: Population Reference Bureau. Cuadro de la Población Mundial 1997•(1) Proyecciones de Población, INEI Estimados realizados en el presente trabajo
ATENCION CALIFICADA DEL PARTO (%) EN LOS QUINTILES MAS POBRES Y MAS RICOS Y EN EL
TOTAL DE LA POBLACIONB
ang
lad
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Nep
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Cha
d
Nig
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bia
Bra
zil
Dom
inic
an
Rep
.
Uzb
eki
stan
Kyr
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Re
p.
Kaz
aks
tan
70
100
90
80
60
50
40
30
20
10
0
LowestLowest HighestHighest TotalTotalFuente: Banco Mundial 2000
MORTALIDAD MATERNA EN
LAS AMERICAS
Razones de mortalidad materna
< 50 por 100,000 nv
51-99 por 100,000 nv
100 - 523 por 100,000 nv
Fuente: OPS Indicadores Básicos 2001
1628Uruguay
39167Venezuela
1.157185Perú
280160.7Paraguay
1.75776.9México
28697Ecuador
1.021104.9Colombia
5318.7Chile
1.55844.9Brasil
995390Bolivia
31543.5Argentina
NúmeroRazónPaís
Mortalidad Materna por 100.000 nv
www.clap.ops_oms.org Acceso junio de 2005
Uruguay
Colombia
Argentina
Panama
Chile
Cuba
México
Haití
Nicaragua
Ecuador
10.9
9.6
8.6
7.6
7.2
6.8
5.4
4.9
4.4
2.4
11.1 (1)
104.9 (9)
35.0 (4)
60.7 (5)
22.7 (2)
33.9 (3)
83.6 (6)
523 (10)
87.0 (7)
91.7 (8)
16.5 (5)
24.0 (6)
16.3 (4)
25.0 (7)
8.8 (1)
12.6 (2)
12.7 (3)
95 (10)
35 (8)
45 (9)
Organización Mundial de la Salud 2005
PAIS PIBRazón MMx 100 mil
Razón MPx 1000 nv
RELACIÓN DEL GASTO EN SALUD CON LOS INDICADORES
.
Reconocer que lamuerte materna es un asunto de
derechoshumanos ha sido un
paso crucial
2
11
36
16 A 25
6 A 15
0 A 5
MORTALIDAD MATERNA
PERU 2007
PORPROCEDENCIA
Total : 512
1235
38
20
4
58 20
24
9
3453
155
14 24
15
4
388
26 A 35
> 35 3
22
7
Fuente DGE-MINSA 2007
CASOS
MORTALIDAD MATERNA
PERU 2007
POR MACRO REGIONES
NORTE
CENTRO
SUR
225
180
107
Fuente DGE-MINSA SET 2007
Número de Muertes Maternas NotificadasMINSA - 1997-2007
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Nú
mer
o
Años
769 739 691 655 612 542 555 628 596 536 512
97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: DGE- MINSA
1200132022202232044111254 7117 5154 7 8 53 8 6 7 10 625 6 5 17 139 9 13 8 10 1614 12 7 13 9 1611 16 18 15 18 1311 25 13 16 18 103 23 23 11 13 24
18 20 23 21 19 193 32 30 28 14 22
32 16 29 16 33 3722 36 29 30 25 30
43 37 23 26 27 3432 44 39 36 30 2836 44 29 33 42 46
19 41 49 42 37 509 24 46 46 47 80
49 58 41 54 43 4930 67 48 55 65 55
54 74 48 54 66 58
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Defunciones
MOQUEGUATUMBES
MADRE DE DIOSTACNA
ICACALLAOPASCO
AREQUIPAUCAYALI
APURIMACAMAZONAS
SAN MARTINLAMBAYEQUE
AYACUCHOANCASH
HUANCAVELICALORETO
JUNINHUANUCO
LA LIBERTADPIURA
LIMACUSCO
CAJAMARCAPUNO
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Muertes Maternas por departamentos. Perú 1999-2004
Fuente: OGE - MINSA
MM según causa genérica2006
4.05.0
19.0
38.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
HEMORRAGIA HIPERTENSION ABORTO INFECCION
Fuente: DGE Preliminar
Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hemorragia HIE Infección Aborto
Parto Obst. TBC Otras
48%
38%
14%
19%22%22%
7% 4%
100231Total
20.35
7.79
4.76
1.73
47
18
11
4
Atonía uterina
Retención de restos placentarios
Placenta Acreta
Desgarro de cuello uterino
34.6380Puerperio
47.19
5.63
109
13
Retención de placenta
Rotura uterina
52.81122Parto
6.06
4.33
2.16
14
10
5
DPP
Placenta Previa
Embarazo ectópico roto
12.5529Embarazo
PORCENTAJENUMERO CAUSA BASICA
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000
Fuente: Watanabe. INEI 2002
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS
POST PARTO
DESTREZAS PARA SALVAR DESTREZAS PARA SALVAR VIDASVIDAS
1. Colocación de vía segura
2. Manejo activo del alumbramiento
3. Compresión bimanual externa
4. Compresión bimanual combinada
5. Extracción digital de coágulos
6. Extracción digital de membranas
7. Extracción Manual Placenta
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS
POST PARTO
DESTREZAS PARA SALVAR DESTREZAS PARA SALVAR VIDASVIDAS
1. Colocación de vía segura
2. Manejo activo del alumbramiento
3. Compresión bimanual externa
4. Compresión bimanual combinada
5. Extracción digital de coágulos
6. Extracción digital de membranas
7. Extracción Manual Placenta
Manejo activo del alumbramiento
Compresión bimanual externa del útero
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Medicamentos Ocitocina, Metil ergonovina, misoprostol
Extracción manual de placenta
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Legrado puerperal
Sutura de desgarros cérvix, perineal I-IV
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL PARTO.
MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL
HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.
Utero aumentado de tamaño
Consistencia blanda Sangrado vía vaginal
abundante Al estímulo manual se
contrae, disminuye de tamaño
Cambios hemodinamicos:TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Sobredistensión uterina:
Macrosomía
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Gestante añosa
Gran multiparidad
Antecedente: HPP, cesárea, legrado
Obesidad
ATONIA UTERINA ATONIA UTERINA FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Fibromatosis uterina
Parto prolongado o precipitado
Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes
Desprendimiento prematuro de placenta
Infección intraamniótica
• Colocación de via segura• Evacuación vesical• Masaje uterino bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar Ergonovina 0.2 mg
IM / Misoprostol 800 ugr via rectal.
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO
• Control seriado de Hb y hematócrito
• Masaje uterino bimanual combinado interno
• Compresión de aorta
• Referencia oportuna
• Acompañante con potencial donante de sangre
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO
• Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico
• CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernos con oxitocina- Compresión bimanual directa- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias Hipogástrias
NIVEL DE REFERENCIA
DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Ret. Plac1%
Desg III y IVº/Cerv1%
HPP1%
Dist. Hombr1%
Atonia Uterina5%
Pres, Comp11%
Alum incomp14%
L.A. Anormal16%
Dist. Funic50%
COMPLICACIONES EN EL 2° Y 3° PERIODO Instituto Nacional Materno Perinatal 2005
Pacientes 11902 Complicaciones 5474
Hemorragia post parto: Misoprostol INMP 2005
TIEMPO EN MINUTOS CASOS PORCENTAJE
5 2 5.7%
10 11 31.4%
15 8 22.9%
20 4 11.4%
MAYOR 20 10 28.6%
TOTAL 35 100.0%
4 tabletas Misoprosto
len 10 cc
Via rectal
SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS
30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO
DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)
INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS
PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN CERVICAL:
Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)
Manejo : Relajación uterina, maniobra de Brandt Edwards.
PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE CONTRACCIÓN:
Sin causa evidente(esencial)
Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina
Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.
PLACENTA ANORMALMENTE PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDAADHERIDA
PLACENTA ACRETA (80%)
Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellocidaes coriales al miometrio.
PLACENTA INCRETA (15%)
Las vellocidaes penetran en el espesor del miometrio.
PLACENTA PERCRETA (5%)
Vellocidaes atraviezan todo el espesor miometrial.
ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO
• 1986 - 1990• CASOS : 10• INCIDENCIA 1/ 12,402 PARTOS1/ 2,504 CESAREAS
• FACTORES ASOCIADOS:
• Cesareada anterior 40%
• Legrado Uterino 10%• Placenta previa 30%• Cesareada anterior +
legrado 10%• Cesareada anterior+
placenta previa+ legrado 10%
• Prematuridad 40%
TIPO:ACRETA 50%INCRETA 20%PERCRETA 30%
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
• Colocar vía con catéter endovenoso Nº18
• Evacuar vejiga• Determinar localización de
la placenta• Determinar si esta
desprendida• Realizar maniobra de
Brandt-Andrews• Informar de la situación a la
paciente , familia y solicitar su autorización
Primer Nivel Atención
• Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.
• Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Petidina, Atropina y Diazepan,
• Revise la placenta y canal del parto
• Indique ATB • Refiera
Primer Nivel Atención
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
CUADRO CLINICO
LACERACION DEL LACERACION DEL TRACTO GENITAL:TRACTO GENITAL:
Desgarros en canal del
parto
Útero generalmente
bien contraído
• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen.
• Revisión de cervix con pinzas de anillo.
• Revisión de cavidad uterina.
• Sutura de laceraciones con catgut crómico 2/0
• Debridar hematomas, evacuar coágulos, pinzar vasos sangrantes y ligar con puntos de sutura catgur crómico 2/0
• En rotura uterina: Infusión de ocitócicos o laparotomía: reparación o histerectomía
Tratamiento EspecíficoLACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL
DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL
DESGARRO DESGARRO ESPONTANEO:ESPONTANEO:
Causas:• Cuello aún no dilatado• Pujos prematurosCaracterísticas:Desgarros < 1.5 cm,poco sangrante.No requiere sutura.Desgarro bicomisuralque cicatrizanormalmente.
DESGARRO ARTIFICIAL:DESGARRO ARTIFICIAL:Causas:• Dilatación manual• Parto precipitado• Fetos voluminososCaracterísticas:Desgarros > 2 cm,bilateral, llegan hastala inserción de la
vaginaSon sangrantes.Requiere sutura.
DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL
• SINTOMAS• COMPLICACION• PROFILAXIS
No permitir pujar a la paciente o extraer al feto o aplicar forceps sin dilatación completa.
• TRATAMIENTO
DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
M IN IS TE R IO D E S A LU D
M IN IS TE R IO D E S A LU D
Hemorragia post parto 500 ml
Pérdida de sangre 1000 ml
Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l
Necesidad de transfusión
Alumbramiento >40
Alumbramiento manual
Legrado post-parto
Vómitos
Náuseas
Apgar <7 al 5º min.
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales
No lactancia al alta
0.38 (0.32-0.46)
0.33 (0.21-0.51)
0.40 (0.29-0.55)
0.34 (0.22-0.53)
0.18 (0.14-0.24)
1.21 (0.82-1.78)
0.74 (0.43-1.28)
2.19 (1.68-2.86)
1.83 (1.51-2.23)
1.00 (0.38-2.66)
0.82 (0.60-1.11)
0.92 (0.82-1.04)
95% CI
MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO
.1 .2 1 5 10
6 estudios 4850 mujeres
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTOETAPA DEL PARTO
PREVENIR LA HEMORRAGIAPREVENIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y LOGRAR UNAPOSTPARTO Y LOGRAR UNA
MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZMADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ
1º PASO1º PASO
•Uso de uterotónicos. •Dentro del primer minuto después de nacido el bebé, descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos
La Oxitocina produce la contracción del útero
• Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pince y corte del cordón
• Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz)
• Verifique que seproduzca la primera contracción
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS
2º PASO2º PASO
PROYECTO PRIME PERU 1998HUANCAVELICA
PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
• Reciba la placenta lentamente con ambas
manos y si demora extraiga las
membranas suavemente rotando la
placenta sobre sí misma • Luego de la salida de la placenta
masajee el útero (Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena contracción para expulsar los coágulos que tenga.
• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta
que se contraiga (masaje bimanual externo). • Asegúrese que el útero no se relaje.
3º PASO3º PASO
Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado
Revise cuidadosamente la placenta para
asegurarse que este completa.
REVISIÓN DE LA PLACENTAREVISIÓN DE LA PLACENTA
Estimule a la Madre para que continué con los masajes uterinos, remarcando, la importancia
de este procedimiento.
Durante las primeras dos horas después de la salida de la placenta, controle a la
mujer cada 15 minutos.
Las hemorragias graves se pueden
presentar en este periodo.
MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA
VOLUMEN INTRAVASCULAR
RETORNO VENOSO
PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)
VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)
GASTO CARDIACO
PRESION ATERIAL
CATECOLAMINAS
FC RVS FLUJO RENAL
RETORNO VENOSO
POSTCARGA
ADH DIURESISGASTO
CARDIACO
VOLUMENPA
CONTRACTIBILIDAD
LITROS
Plasma Retenciónde sodio
Líquidointersticial
15
10
0
5
Células
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS
INTRACELULAR2:3 volumen líquidos
VOLEMIAMUJER 60 cc / Kg pesoVARON 70 cc / Kg peso
75%
25%
PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica
Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo
Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.
Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990
PARAMETROS HEMODINAMICOS
PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal
FC alta > 100 latidos por minuto
GC bajo < 2.2 lt/min. M2
PVC baja < 2 cm H2O
PCP baja < 6 cm H2O
REPOSICION DE VOLUMEN
Paciente mujer de 65 kg.Volemia: 60x65 kg = 3900 ccEstadio shock III: perdida 40% volemia (1560 cc)Reposición en 30 minutos : 1560 cc Reposición de volumen en las primeras 24 horas:
3 veces la perdida 1560 x 3 = 4680 cc por tanto se pasará:
4680-1560= 3120 en 24 hrs ( XLIII gotas por minuto)
RITMO DE LA REPOSICIÓN RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICAVOLUMETRICA
La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto:
1.1. La rápida reposición del déficit de volumen es La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.satisfactorio.
22.. Lugar de acceso vascularLugar de acceso vascular..3.3. Dimensiones del catéterDimensiones del catéter44.. Perfusión rápidaPerfusión rápida55.. Viscosidad Viscosidad
COMPLICACIONES DE LA CAPACITACIÓN 1998- 2004
• Retención de membranas 22 casos
• Ruptura parcial del cordon 14 casos• Hemorragia post parto 8 casos• Ruptura total del cordon 01 caso• Retencion placentaria 0 casos• Inversion uterina 0 casos
5458 procedimientos
.
La mortalidad La mortalidad
materna es la materna es la
expresión mas expresión mas
injusta de la injusta de la
inequidad inequidad
La mortalidad La mortalidad
materna es la materna es la
expresión mas expresión mas
injusta de la injusta de la
inequidad inequidad
HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!
MUCHAS GRACIAS
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