manual for kognitiv adfÆrdsterapi ved panikangst og … · 5. graduer din angst på en skala fra 0...
Post on 21-Sep-2020
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED PANIKANGST OG AGORAFOBI
Udarbejdet af:
Julia Maria Rasmussen
Karen Kofod Brinck
2
Manual for kognitiv adfærdsterapi ved panikangst og agorafobi
Oversigt
Forord 4
Introduktion 5
Session 1: Terapistart 7
Session 2: Case formulering, den kognitive diamant og psykoedukation om angst 18
Session 3: ”Negative Automatiske Tanker” og ”Tankefælder” 24
Session 4: Udfordring af tanker, værdier 29
Session 5: Eksponering 38
Session 6: Eksponering 49
Session 7: Leveregler 56
Session 8: Udfordring af leveregler 61
Session 9: Tilbagefaldsforebyggelse 67
Session 10: Afslutning 70
Litteratur 71
3
Bilag
Bilag 1: Problem- og målliste 9
Bilag 2: Case formulering 10
Bilag 3: Strategier til håndtering af angst 12
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen 13, 23, 28, 37, 48, 55, 60, 66, 69
Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi 14
Bilag 6: Angstens fysiologi 15
Bilag 7: Den kognitive diamant 19
Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant 20
Bilag 9: Angstens onde cirkel 21
Bilag 10: Vejledning til angstens onde cirkel 22
Bilag 11: Negative Automatiske Tanker (NAT) 25
Bilag 12: Tankejournal 26, 30
Bilag 13: Tankefælder 27
Bilag 14: Udfordring af tanker 31
Bilag 15: Værdier 34
Bilag 16: Værdiblomsten 35
Bilag 17: Angsthierarki 40
Bilag 18: Eksponering 41, 50
Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser 44, 53
Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser 45, 54
Bilag 21: Hyperventilation 46
Bilag 22: Hvordan opstår og vedligeholdes angst? 57
Bilag 23: Uhensigtsmæssige leveregler 58
Bilag 24: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler 59
Bilag 25: Forandring af leveregler 62
Bilag 26: Registrering af adfærdseksperimenter 63
Bilag 27: At håndtere tilbagefald 64
Bilag 28: Hvordan arbejder jeg videre? 68
4
Forord
Forfatterne vil gerne takke følgende for deres bidrag med gennemlæsning og kommentering af og
input til denne manual:
Lene Falgaard Eplov,
speciallæge i psykiatri og forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center København
Per Sørensen,
speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykoterapeutisk Center Stolpegård
Ursula Ødum Brinck-claussen,
speciallæge i psykiatri og PhD-studerende på projekt Collabri
Birthe Ørndrup,
sygeplejerske, Region Nordjylland
Britt Birkholm Larsen,
care manager, Region Nordjylland
Vibeke Steffensen,
care manager, Region Nordjylland
samt
Anette Marie Brogaard, Ulla Rørbech og Lisa Nyholm Jensen,
care managers, Region Hovedstadens Psykiatri
5
Introduktion
Patienter med panikangst oplever pludselige panikanfald med en række autonome symptomer
såsom sveden, rysten, hjertebanken osv. Under disse anfald forekommer det hyppigt, at patienterne
bliver bange for at miste kontrol, blive sindssyge eller dø. Agorafobi er karakteriseret ved, at angsten
er tilknyttet bestemte situationer, og at disse situationer bliver enten helt eller delvist undgået af
patienten. Agorafobi forekommer med og uden panikangst, ofte udvikles agorafobien som en følge
af panikangsten. Ifølge Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne (2007)
varierer 1-års forekomsten for panikangst imellem 0,8 % og 2,7 % og for agorafobi imellem 0,4 og
3,1 %.
Somatiske lidelser såsom hypertension, epilepsi, mavesår, migræne og hjertelidelser kan give
symptomer, der ligner symptomerne ved panikanfald. Før opstart af et kognitiv-adfærdsterapeutisk
behandlingsforløb er en grundig somatisk udredning derfor nødvendig.
Denne manual beskriver den kognitive adfærdsterapeutiske model for behandling af panikangst og
agorafobi med panikangst. Manualen er inspireret af flere teoretikere på området. Primær litteratur
er David Clark, David Barlow og Melanie Fennell. Derudover er inddraget begrebet ”Værdier” fra
Acceptance and Commitment Therapy, som er en del af den ”tredje bølge” i kognitiv terapi (se f.eks.
Hayes, Strosahl & Wilson, 2011).
Terapiens forløb
1. Psykoedukation i angstens fysiologi, kognitiv diamant og angstens onde cirkel
2. Identifikation og udfordring af tanker
3. Eksponering via interoceptive øvelser i sessionen og eksponering udenfor sessionerne
4. Identifikation og udfordring af uhensigtsmæssige leveregler
5. Afprøvning af nye leveregler via adfærdseksperimenter
6. Opsamling af forløbet og tilbagefaldshåndtering
Ved ren panikangst vil der blive lagt mest vægt på interoceptive eksponeringsøvelser, da
patienterne især er angste for de kropslige symptomer. Ved agorafobi med panikangst er fokus
derudover på eksponering for eksterne situationer ved hjælp af angsthierarki.
6
Struktur i sessionerne
Under alle sessioner bruges den klassiske kognitiv adfærdsterapeutiske sessionsstruktur:
1. Opsamling og feedback fra sidste gang
2. Aftale dagsorden
3. Hjemmeopgaver
4. Tema
5. Opsummering af sessionen og ny hjemmeopgave
6. Mundtlig og skriftlig feedback på skema ”tilbagemelding fra sessionen” (bilag 4, delvist inspireret
af Duncan, B. L. m.fl. 2003)
Dagsordenen kan afviges ved behov, men det er vigtigt, at dette italesættes med patienten. Under
feedback fra patienten bliver det løbende vurderet, om der er behov for justering af terapiplanen.
Hjemmearbejde
Det er let at tale om at gøre noget, meget sværere rent faktisk at gøre det. Det er derfor vigtigt, at
patienten ved hver session får en hjemmeopgave, hvor denne kan træne ændringer, der er
identificeret i terapien.
Ved hver session diskuteres, hvordan patienten har haft det siden sidste session. Care manager
støtter patienten i at vælge opgaver, der ikke synes for hårde eller ikke synes at hjælpe på
patientens tilstand. Patienten bestemmer tempoet i behandlingen, og hvad denne vil og ikke vil
forsøge.
Styrken ved kognitiv terapi er, at patienten kan fortsætte med at øve og udvikle færdighederne
trænet i terapien efter, at sessionerne er færdige og derved mindske risikoen for tilbagefald.
7
Session 1: Terapistart
Formålet med sessionen er at opbygge en god terapeutisk relation og informere om forløbet i en
kognitiv adfærdsterapeutisk ramme. Sessionen dækker følgende emner (uden at disse behøver at
blive gennemgået i den anførte rækkefølge):
Rammer for forløbet
Der aftales antal timer, hyppigheden af samtalerne, og der tales om regler for afbud/udeblivelse
osv.
Introduktion til kognitiv adfærdsterapi
Informér om de kognitive metoder: formidling af information om angst, fast sessionsstruktur,
fokus på negative tanker, forandring via eksponering og adfærdseksperimenter,
hjemmeopgaver.
Det er vigtigt at afklare, om den enkelte patient er indstillet på at arbejde med disse metoder og
lave hjemmeopgaver regelmæssigt.
Det skal understreges, at chancerne for at opnå forandringer i høj grad afhænger af
arbejdsindsatsen mellem og i sessionerne.
Der arbejdes kun i et vist omfang med fortiden, der er mest fokus på ”her og nu” og fremtiden.
Problemstilling
Udforsk patientens problemstilling (f.eks. via angstens onde cirkel) og søg at få overblik over
centrale problemstillinger.
Skemaet Case formulering (bilag 2) bruges.
Forventninger til behandlingen
Spørg om ønsker/forventninger til behandlingen mhp. at opstille individuelle mål for
behandlingen. Målene skal være så realistiske og specifikke som muligt.
Hvis der ikke er tid til at opstille målene under samtalen, kan patienten få dette som
hjemmeopgave (se problem- og målliste bilag 1).
8
Hjemmeopgave
Udarbejde problem- og målliste og læse informationsbrochuren om kognitiv terapi.
Patienten kan opfordres til at anskaffe sig en ”TERAPIDAGBOG”, hvor patienten skriver pointer
og hjemmeopgaver mv. ned.
Læse ”Angstens fysiologi”(bilag 6) og ”Strategier til håndtering af angst”(bilag 3).
Materiale
Problem– og målliste (bilag 1)
Case formulering (bilag 2)
Strategier til håndtering af angst (bilag 3)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
Om kognitiv adfærdsterapi (bilag 5)
Angstens fysiologi (bilag 6)
9
Bilag 1: Problem- og målliste
Angiv de problemer og mål, du vil arbejde med under terapien. Sæt de vigtigste øverst. Angiv ved
målene hvor du føler, du er henne nu, fra 1-10, og hvor du ønsker at være henne ved afslutningen
af forløbet.
Husk at målene skal være specifikke, målbare og realistiske!
Problemer
Mål
Er nu ved
(1-10)
Ønsker at
være på
(1-10)
1
2
3
4
10
Bilag 2: Case formulering
Case formulering: Navn:
Medicin:
Socialt:
Tidligere behandling:
Tidligere behandling
Personlige overbevisninger
jeg er
andre er
verden er
Leveregler
Jeg bør/skal
Hvis så
Uhensigtsmæssige strategier
11
1. Situation 2. Situation 3. Situation
Negative automatiske tanker
Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker
Følelser
Følelser Følelser
Fysiologiske symptomer
Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer
Adfærd
Adfærd Adfærd
Ressourcer og netværk:
Målsætning:
12
Bilag 3: Strategier til håndtering af angst
1. Husk, at selvom dine følelser og symptomer er skræmmende, så er de ikke farlige eller
skadelige.
2. Husk at det, du oplever, blot er en overdreven udgave af den måde, hvorpå din krop normalt
reagerer på stress.
3. Forsøg ikke at bekæmpe dine følelser eller at ønske dem bort. Se om du kan give plads til dem.
Jo mere du er villig til at konfrontere dem, jo mindre intense vil de blive.
4. Bliv i nuet. Bemærk hvad der virkelig sker, modsat hvad du tror måske vil ske. Hav fokus på,
hvad du oplever med dine sanser, og hvad der sker i dine omgivelser.
5. Graduer din angst på en skala fra 0 til 10 og bemærk, at den går op og ned. Bemærk at den ikke
forbliver på et rigtig højt niveau i særlig lang tid. Iagttag hvordan den udvikler sig.
6. Vær stolt af dig selv og dine fremskridt.
13
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
14
Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi
Kognitiv adfærdsterapi er en veldokumenteret psykoterapeutisk behandlingsform, der udspringer af
adfærdsorienterede (behavioristiske) terapiformer, der opstod i USA igennem 1940-50'erne og Aron
T. Becks arbejde i 1960’erne med depressive patienter. Terapien er siden da løbende blevet
evalueret og videreudviklet. Mange forskningsstudier har vist, at kognitiv adfærdsterapi har en god
effekt ved forskellige angstlidelser og depression.
Terapien er struktureret, målrettet og korttidsorienteret og tager udgangspunkt i dine aktuelle
problemstillinger og vanskeligheder. Målet med terapien er at lære dig at forstå problematikkens
indhold samt forstå de mekanismer, der vedligeholder denne problematik. Når det er på plads,
trænes forskellige teknikker til at bryde vedligeholdelsen, for eksempel at udfordre negative tanker,
håndtere ubehag/angst/negative følelser, udfordre fastlåste handlemønstre, blive bedre til at
problemløse - og derigennem fremadrettet kunne handle mere fleksibelt. Nye udviklinger i
adfærdsterapien vægter også relevansen af at tydeliggøre dine værdier, som medvirker til, at du
arbejder henimod et mere rigt og meningsfuldt liv.
Care manageren søger fra første session at præsentere dig for forståelsesrammer og metoder.
Disse forklares og afprøves i sessionen. For at opnå forandring kræver det, at du arbejder med
problemerne både i sessionerne og mindst ligeså meget via hjemmeopgaver mellem sessionerne!
Det kan sammenlignes med at gå i fitnesscenter: hvis du blot går i fitnesscenter og kigger på
maskinerne og taler lidt om, hvad de kan bruges til, får du ikke større muskler/bedre fysisk form. Det
samme gælder i psykoterapi, hvor forandringer sker via afprøvning af nye strategier og
adfærdsændringer.
Vi vil opfordre dig til at engagere dig i hver enkelt teknik/metode, du præsenteres for. Prøv det af
derhjemme, så du virkelig kan mærke, om det er noget for dig. Tal med care manageren om dine
erfaringer i næste session, så der eventuelt kan justeres på metoden. Samtidig vil din feedback
være information til care manageren om, i hvilken retning I skal gå. Vi er godt klar over, at nogle
teknikker vil tiltale dig mere end andre, og det er helt normalt, og du skal vælge det, der virker bedst
for dig. Vi ønsker blot, at du skal vælge på et ordentligt grundlag (det vil sige egen erfaring).
15
Bilag 6: Angstens fysiologi
Mennesker, der lider under angstanfald, oplever ofte nogle stærke kropslige symptomer. Disse
opleves som meget ubehagelige og farlige og kan medføre, at man tror, at man lider af en alvorlig
sygdom, bliver sindssyg eller skal dø. De kropslige symptomer er dog ikke farlige eller skadelige for
kroppen. De er en naturlig kropslig reaktion, som sker meget hurtigt og automatisk, og som
forbereder vores krop til kamp eller flugt.
Det vilkårlige og det autonome nervesystem
For at forstå hvilke forandringer der sker i vores krop, når vi oplever angst, er det vigtigt at vide, at
vores nervesystem består af to forskellige systemer, det vilkårlige og det autonome nervesystem.
Det vilkårlige nervesystem er det, vi bruger for at styre vores krop bevidst, når vi for eksempel løfter
vores arm. Det autonome nervesystem regulerer derimod en masse af kropsfunktionerne som for
eksempel blodtrykket uden, at vi bevidst styrer dette. Ved angstanfald vil man på grund af de stærke
fysiske kropsreaktioner ofte have en tanke om at miste kontrollen. Reelt drejer det sig dog om
reaktioner fra et system, som man aldrig har kontrol over, og som man almindeligvis ikke lægger
mærke til, når man ikke er angst. Det er dette system, som sætter ind, når vi oplever angst.
Systemet, der sætter ind, er skabt til at ”overdøve” vores rationel-analyserende del af hjernen. Det
er hensigtsmæssigt, at angstreaktionen bliver styret automatisk, og det har sikret vores overlevelse
gennem generationer, fordi det kan tillade os at reagere meget hurtigt, når vi er udsat for reelle farer.
Den sympatiske og den parasympatiske del af det autonome nervesystem
Det autonome nervesystem består af to dele, den sympatiske og den parasympatiske. Den
sympatiske del aktiverer kroppen, mens den parasympatiske er en stabiliseringsmekanisme, som
bringer kroppen tilbage til sin normale tilstand. Når vi bliver udsat for en fare, sætter den sympatiske
del ind, sender aktiveringshormonet Adrenalin rundt i kroppen og mobiliserer dermed kroppens
ressourcer med henblik på kamp eller flugt. Alle forandringer, som foregår i kroppen, tjener dette
Nervesystemet
Vilkårlige
Sympatiske Parasympatiske
Autonome
16
formål. F.eks. slår hjertet hurtigere, indåndingen går hurtigere, pulsen går op og
fordøjelsesaktiviteten bliver nedsat. Alle disse forandringer hjælper kroppen til at kunne udføre en
kamp- eller flugtreaktion. Når faren er forbi, sætter den parasympatiske del af nervesystemet ind og
bringer kroppen tilbage til sin normale tilstand. Det tager dog nogen tid, før kroppen kommer til ro
igen.
Den automatiske angstreaktion kan stadigvæk være hensigtsmæssigt i dag
Selvom vi ikke er udsat for så mange livstruende farer i dag, kan denne automatiske angstreaktion
stadig væk være relevant for os. Hvis du f.eks. går over gaden i dine egne tanker og pludselig
opdager, at du er ved at blive kørt over af en bil, vil du opleve, at du får uanede kræfter, som bringer
dig uden for fare. Hvis dit medfødte angstberedskab ikke var trådt i funktion, var du sandsynligvis
blevet påkørt. Det giver således også god mening, at det ikke er den rationel-analyserende del af
hjernen, der har styring i dette øjeblik, da der ellers vil gå alt for lang tid, før du ville bringe dig i
sikkerhed.
Den automatiske angstreaktion kan stadigvæk være hensigtsmæssigt i dag
Når man oplever angstanfald, f.eks. når man står i køen i supermarkedet eller kører med toget, sker
de samme reaktioner i kroppen men uden, at der findes en reel fare. Man kan sige, at kroppens
alarmsystem reagerer alt for sensibelt, når man lider af angst. Dette kan sammenlignes med en
røgalarm, som er alt for følsom og slår alarm, selv om der kun bliver tændt et fyrfadslys.
Symptomerne opleves som ubehagelige, fordi de virker malplacerede, og fordi man oftest befinder
sig en situation, hvor det ikke er muligt at udføre nogen kamp- eller flugtreaktion.
Typiske symptomer under angstanfald
Hjertebanken
Svedudbrud
Åndenød
Rysten
Smerter eller trykkende fornemmelser i brystet
Kvælningsfornemmelser
Svimmelhed
Uvirkelighedsfornemmelse
Prikkende fornemmelser i hænder og fødder
Mundtørhed
Varme eller kuldefornemmelser
17
Hvordan kan jeg bruge de informationer om kropslige forandringer til at blive mindre
forskrækket, når jeg oplever angstanfald?
Viden om kroppens naturlige reaktioner ved angstanfald kan hjælpe med til at føle dig mindre
påvirket af de kropslige symptomer ved angstanfald. Sammenfattende er det vigtigt at gøre dig
følgende ting bevidst:
De kropslige angstsymptomer kan være ubehagelige men er ikke farlige. Det er et tegn på, at
kroppens overlevelsessystem fungerer godt.
Det er normalt, at du ikke kan styre kropsreaktionerne under angstanfald, fordi det drejer sig om
en automatisk reaktion. Det nytter ikke at bebrejde dig noget, du alligevel ikke er herre over.
Angstanfaldet kan ikke vare uendeligt, fordi den parasympatiske del af nervesystemet sætter ind
efter nogen tid og stabiliserer kroppen.
Det tager nogen tid for kroppen, før den falder til ro igen. Du skal derfor ikke forvente en hurtig
reaktion ved at sige til dig selv, at du bare skal være rolig. Som beskrevet ovenfor er det ikke
den rationelle del af hjernen, der har styringen, når man er meget angstpåvirket. Derfor skal du
ikke forvente af dig selv, at du nødvendigvis vil kunne bruge din nye viden om angstens fysiologi
til at få angsten til at forsvinde, når du er meget angstpåvirket. Derimod vil du kunne bruge din
viden til at blive mindre ”angst for angsten”.
18
Session 2: Case formulering, den kognitive diamant og psykoedukation om
angst
Formålet med sessionen er, at patienten opnår viden om angstens fysiologi og bliver introduceret i
den kognitive model. Følge op på problem– og målformulering og fortsætte case formuleringen.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Terapimålene drøftes med patienten. Hvis målene ikke er realistiske, specifikke og målbare,
bliver det forsøgt at justere dem.
Tema: Case formulering, Diamanten/den onde cirkel, psykoedukation om angst
Der arbejdes videre på case formuleringen.
Angstens fire elementer introduceres ved hjælp den kognitive diamant (bilag 7) ved inddragelse
af eksempler fra patienten. Angstens onde cirkel (bilag 9) bruges efterfølgende for at fremhæve
vedligeholdende mekanismer og langsigtede omkostninger ved brug af sikkerhedsadfærd.
Spørgsmål vedrørende ”Angstens fysiologi” (bilag 6) og ”Strategier til håndtering af angst” (bilag
3) bliver drøftet.
Hjemmeopgave
Udfylde angstens onde cirkel i forhold til mindst to situationer.
Materiale
Den kognitive diamant (bilag 7)
Vejledning til den kognitive diamant (bilag 8)
Angstens onde cirkel (bilag 9)
Vejledning til angstens onde cirkel (bilag 10)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
19
Bilag 7: Den kognitive diamant
Tanker
Adfærd Følelser
Krop
20
Bilag 8: Vejledning til den kognitive diamant
I skemaet Den kognitive diamant (bilag 6) skal du se på: Situation, Tanker, Følelser,
Kropsfornemmelser og Adfærd. Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på.
Hvad der sker, når du får angst.
Situation
Her beskrives den konkrete situationen (f.eks. ’gik ind af døren til skolen’).
Tanker – Negative Automatiske Tanker (NAT)
Her registreres alle negative automatiske tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. ’Jeg
får det dårligt’, ’De andre kan se at jeg er mærkelig’, ’Jeg mister kontrollen’, ’Alle vil synes, at jeg er
latterlig’, ’hvorfor kan jeg ikke tage mig sammen?’). Det kan i starten være svært at fastholde
tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske og er delvist ubevidste. Du kan blive mere bevidst
om tankerne, ved at spørge dig selv ’Hvad gik der gennem hovedet på mig?’.
Karakteristika ved NAT
’Almindelige’
Spontane
Accepteres som sande
Negative
Følelsesmæssigt belastende
Du lægger ofte mere mærke til følelse end til tanke
’Stenografi-form’ – korte sætninger
Verbale og/eller visuelle, som forestillingsbilleder
Følelser
Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. angst, ensomhed eller vrede.
Kropsfornemmelser
Her registreres alle kropsfornemmelser (hjertebanken, sved, uro osv.), som er til stede under anfaldet. Hvis det er muligt, er det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder.
Adfærd - sikkerhedsadfærd
Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angst (f.eks. ’gik hjem igen’, ’gemte mig på toilettet til jeg var mere rolig’, sav.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation, men kan også være mere generelle strategier (f.eks. helt at undgå at gå i skole).
21
Bilag 9: Angstens onde cirkel
Situation
Tanker
Følelser
Krop
Sikkerhedsadfærd
Kortvarig lettelse
På lang sigt: Overbevisning om, at
situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er
nødvendig
22
Bilag 10: Vejledning til Angstens onde cirkel
I Angstens onde cirkel skal du se på: Situation, Tanker, Følelser, Kropsfornemmelser og Adfærd.
Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på, hvad der sker, når du får angst.
Situation
Her beskrives den konkrete situation (f.eks. ”Kørte 3 stoppesteder med bussen”). Du kan også
prøve at relatere angstanfaldet til følelsesmæssigt belastende hændelser (f.eks. ”jeg havde
skændtes med min kæreste om morgenen”).
Tanker
Her registreres alle tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. ”Jeg kan ikke få luft”, ”Jeg
fejler sikkert noget med hjertet”, ”Jeg mister kontrollen”, ”Alle vil synes, at jeg er latterlig”, ”Hvorfor
kan jeg ikke tage mig sammen?”). Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte
optræder ret automatiske og delvis er ubevidste. Man kan dog blive mere bevidst om tankerne.
Følelser
Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. ”angst”, ”ensomhed”
eller ”vrede”.
Kropsfornemmelser
Her registreres alle kropsfornemmelser, som er til stede under angstanfaldet. Hvis det er muligt, er
det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder.
Sikkerhedsadfærd
Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angsten (f.eks. at flygte ud af
situationen, ringe til lægen osv.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation.
Det kan også være mere generelle strategier (f.eks. undgår helt at køre med bus).
Konsekvenser på kort sigt
Hvilken (ofte positiv) effekt oplever du, når du bruger sikkerhedsadfærd ved f.eks. at flygte fra en
angstfremkaldende situation?
Konsekvenser på langt sigt
Hvilke omkostninger har brugen af sikkerhedsadfærd på langt sigt i dit liv? Bliver du mere eller
mindre angst for angsten?
23
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
24
Session 3: ”Negative Automatiske Tanker” og ”Tankefælder”
Formålet med sessionen er at skærpe patientens opmærksomhed for negative automatiske tanker i
forbindelse med angstsituationer og formidle kendskab til de forskellige former for ”tankefælder”.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Angstens onde cirkel gennemgås
Tema: Negative automatiske tanker, alternative tanker, tankefælder
Negative automatiske tanker introduceres (bilag 11).
Man kan f.eks. starte med at sige: ”Forestil dig, at du er alene i et hus om natten og pludselig
hører en høj lyd. Hvad er det første, der går igennem hovedet på dig?” og ud fra dette fremhæve
forskellige tanke- og følelsesmæssige reaktionsmønstre i samme situation.
De forskellige former for tankefælder (bilag 13) gennemgås ved hjælp af eksempler.
Hjemmeopgave
Arbejde videre med tankejournaler (registrering af negative automatiske tanker, evt. kategorisering af ”Tankefælder”) (bilag 12 og bilag 13).
Patienten skal vente med at udfylde kolonnen med alternative tanker.
Materiale
Negative automatiske tanker (NAT) (bilag 11)
Tankejournal (bilag 12)
Tankefælder (bilag 13)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
25
Bilag 11: Negative Automatiske Tanker (NAT)
Negative automatiske tanker er oftest til stede, når man pludselig bliver angst, vred eller ked af det. Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske, og de er delvis ubevidste. Du kan blive mere bevidst om tankerne ved at spørge dig selv: ”Hvad gik der gennem hovedet på mig?”
Karakteristika ved NAT
”Almindelige”
Spontane
Accepteres som sande
Negative
Følelsesmæssigt belastende
Du lægger ofte mere mærke til følelse end tanke
”Stenografi-form” – korte sætninger
Verbale og/eller visuelle som forestillingsbilleder
26
Bilag 12: Tankejournal
Fø
lels
er
A
lte
rnati
ve t
an
ker
og
hvo
r m
eg
et
du
tro
ed
e p
å
dem
(0-1
00 %
)
F
øle
lse
r
Ne
ga
tiv
e a
uto
mati
ske
tan
ker
og
hvo
r m
eg
et
tro
ed
e d
u p
å d
em
? (
0-
100 %
)
Sit
uati
on
27
Bilag 11: Tankefælder
Tankefælde
Definition
Eksempel
Alt-eller-intet-tænkning
Du oplever tingene i modsætningspar: god-dårlig, perfekt-fiasko. Du er tilbøjelig til at kategorisere og ser bort fra, at der kan være noget midt i mellem. Du bruger udsagn som altid, aldrig, fuldstændig og perfekt. Ikke udsagn som sommetider, sædvanligvis, ofte eller delvist.
Jeg glemte at ringe – ingen vil stole på mig mere. Hvis jeg ikke vinder kampen, så er jeg en fuldstændig fiasko.
Overgeneralisering
Forventning om, at noget, der er foregået i én situation, også gør sig gældende i andre situationer. Du drager voldsomme konklusioner, der går langt ud over den aktuelle situation.
Jeg fik 5 for min opgave – jeg får aldrig den eksamen. Fordi jeg følte mig utilpas til festen, betyder det, at jeg ikke har det, der skal til for at få venner.
Personliggørelse
Du ser dig selv som årsag til ydre begivenheder, som du ikke kan være herre over – hændelser i omverden ses som relateret til dig selv.
Havde jeg talt pænt til ham, var han ikke kørt galt. Det er min skyld, at festen blev kedelig.
Katastrofetænkning
Du tillægger hændelser ekstreme og forfærdelige konsekvenser. Over- eller underdrivelse af betydning af begivenheder, så de passer til ens selvdestruktive syn.
Nu kommer han for sent igen. Han er helt ligeglad med mig. Han sagde nej til at gå ud med mig – nu må jeg leve i yderste isolation. Jeg kan ikke klare opgaven – jeg mister mit job.
Diskvalificering af det positive
Du insisterer på, at det positive ikke tæller. Du fastholder et negativt synspunkt, selv om det bliver modsagt af dine hverdagsoplevelser.
Han smilede til mig – det var, fordi han snart har ferie. Det gik kun godt, fordi de andre var flinke.
Tankelæsning
Du tror, du ved, hvad andre tænker, uden at overveje mere sandsynlige muligheder.
Min chef synes, jeg er inkompetent eller neurotisk.
Spåkone
Du forventer, at tingene vil gå galt, og du føler dig overbevist om, at det er en allerede etableret kendsgerning.
Jeg vil gå i stå – jeg kan lige så godt lade være med at forsøge.
28
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
29
Session 4: Udfordring af tanker, værdier
Formålet med sessionen er at formidle processen ved sokratisk udfordring af tanker og støtte
patienten i at finde alternative tanker. Derudover introduceres begrebet værdier som forberedelse til
eksponeringen.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Patientens tankejournal gennemgås.
Tema: Negative automatiske tanker, alternative tanker, værdier
Udfordring af NAT introduceres via sokratisk dialog og alternative tanker.
Det er vigtigt at understrege, at alternative tanker ikke nødvendigvis vil kunne bruges til at
mindske angsten i en situation med høj angst.
Det vil ofte ikke være muligt at bruge rationelle tanker, når man er meget angstpåvirket, men det
vil øge fleksibiliteten i tænkningen generelt at arbejde med udfordring af tanker.
Alternative tanker vil f.eks. godt kunne anvendes til at arbejde med forventningsangst.
Begrebet ”Værdier” introduceres (bilag 15).
Der spørges til patientens værdier, og hvorvidt angsten har gjort, at patienten er kommet
længere væk fra værdierne.
Det kan være vigtigt at inddrage patientens værdier i terapien for at øge motivationen til
eksponering, som er det næste skridt i behandlingen.
Der findes mere grundigt beskreven teori og metoder til arbejde med værdier indenfor
Acceptance and Commitment Therapy (f.eks. Dahl, J. A., Plumb-Vilardarga, Stewart, I &
Lundgren, T., 2009).
Hjemmeopgave
Udfylde flere tankejournaler i løbet af ugen, øve sig i sokratisk udfordring af tanker og i at finde alternative tanker, udfylde ”Værdiblomsten” (bilag 16).
Materiale
Tankejournal (bilag 12)
Udfordring af tanker (bilag 14)
Værdier (bilag 15)
Værdiblomsten (bilag 16)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
30
Bilag 12: Tankejournal
Fø
lels
er
A
lte
rnati
ve t
an
ker
og
hvo
r m
eg
et
du
tro
ed
e p
å
dem
(0-1
00 %
)
F
øle
lse
r
Ne
ga
tiv
e a
uto
mati
ske
tan
ker
og
hvo
r m
eg
et
tro
ed
e d
u p
å d
em
? (
0-
100
%)
Sit
uati
on
31
Bilag 14: Udfordring af tanker
Identifikation af de negative automatiske tanker
Hvad gik gennem hovedet på dig?
Skriv tankerne ned. Formulér den kort som et udsagn og ikke som et spørgsmål.
Hvor overbevist er du om, at tanken er sand på en skala fra 0-100 %?
Udfordring af tanken
Hvad taler for, at det forholder sig, som du tænker? Hvilke beviser har du? Skriv dem ned.
Hvad taler imod? Skriv modbeviserne ned.
Ved katastrofetanker: Hvor høj er sandsynligheden for, at den katastrofe du forventer, indtræffer?
Har du nogen tidligere erfaringer, der viser, at du har haft lignende tanker tidligere, som viste sig ikke at være sande?
32
Hvis du om fem år tænker tilbage på denne situation, hvor meget vil situationen så betyde for dig? Vil du tænke de samme ting som nu? Vil du være opmærksom på andre ting?
Er der nogen positive ting eller resurser hos dig eller i situationen, som du ser bort fra?
Hvad er det værste, der kan ske? Kan du overleve det?
Hvad er det bedste, der kan ske?
Hvad er det mest realistiske?
Hvilken konsekvens får det for dine følelser og din adfærd, hvis du tror 100 % på tanken?
Hvad ville konsekvensen være, hvis du ændrede tanken?
Hvad ville du sige til en god ven eller veninde i samme situation?
33
At finde alternative tanker
Kunne der være andre måder at se på situationen?
Prøv at finde en tanke eller formodning, der er mere nuanceret end den negative tanke. Skriv tanken ned.
Hvor overbevist er du om, at den alternative tanke er sand 0-100 %?
Hvilke følelser dukker op i dig, når du gentager den alternative tanke for dig selv? Hvor stærke er de følelser?
Hvis dette synspunkt er rigtigt, hvad er så konsekvensen?
34
Bilag 15: Værdier
Livsværdier er udtryk for, hvad der er vigtigt og betydningsfuldt for dig på forskellige livsområder (parforhold, forældreskab, venner, fritid, arbejde, uddannelse, personlig udvikling, spiritualitet, mv). Disse kan have forskellig grad af vigtighed for den enkelte (f.eks. kan spiritualitet betyde meget for nogle mennesker, mens det ikke betyder noget for andre), og hvert menneske kan have forskellig definition af en værdi (f.eks. kan et værdifuldt parforhold indebære ønske om tæthed og tosomhed eller stor grad af frihed). Dine værdier er udtryk for dine dybeste ønsker om, hvordan du forholder dig til verden/andre/dig selv som det menneske, du er. Værdier er ikke det samme som mål. Man kan leve og handle efter sine værdier hvert eneste sekund på vej gennem livet, og værdier er derfor en retning, man bevæger sig i, hvorimod mål er, hvad vi konkret ønsker at opnå på vejen. En værdi er som at rejse mod vest, og mål er de konkrete byer og steder, man styrer mod undervejs. Mål kan opnås og ”krydses af på en liste”, mens værdier er vedvarende (uanset hvor langt du rejser, kan du stadig fortsætte mod vest). At ville være en kærlig, støttende og fortrolig partner er en værdi, at blive gift er et mål. Værdier er heller ikke det samme som leveregler. Det er en værdi at være en opmærksom og kærlig mor, men det betyder ikke, at du SKAL være sådan altid, men at du efterstræber det i det omfang, det er muligt for dig. Dette i modsætning til reglen ”Jeg bør altid være en god mor, der gør alt for sine børn” som ofte vil medføre selvbebrejdelser (da de fleste mødre ikke ALTID kan gøre ALT for deres børn). Værdier er til stede igennem livet, selv om man i perioder ikke handler så meget efter dem. (F.eks. kan man have en værdi om parforhold, selv om man i øjeblikket ikke lever i parforhold eller ikke gør noget for at finde en partner). Der er heller ikke nogen regel om, at alle værdiområderne skal betyde lige meget for dig på nuværende tidspunkt i dit liv. Det er ikke en test, om du gør det rigtigt eller ej.
Har alle mennesker værdier?
Ja, men det er ikke altid, vi har formuleret dem i ord, og det kan da også være vanskeligt at finde ord og formuleringer, der præcist beskriver, hvad der er værdifuldt for dig.
Hvordan ved jeg, at noget er værdifuldt?
Man føler sig levende og har oplevelsen af, at dette er rigtigt, når man lever værdien ud i handling.
Man føler sig trist og mærker psykisk smerte, når man ikke lever efter værdien. Hvis man f.eks. undgår en angst og bliver hjemme i stedet for at besøge en god ven.
35
Bilag 16: Værdiblomsten
Nedenfor er der et hjul med 10 forslag til livsværdiområder og et eksempel på, hvordan dette kan udfyldes:
Jeg lever fuldt ud efter
mine værdier på dette
område
Jeg har mistet kontakt
med mine værdier på
dette område
Jeg lever delvist
efter mine værdier
på dette område
36
Prøv nu at udfylde din egen ”værdiblomst”. Vurder hvilke områder, der er vigtige for dig, og hvilke
der er mindre vigtige. Tag så et værdiområde ad gangen. Sæt kryds på stregen afhængigt af, hvor
tæt du er på at leve fuldt ud efter dine værdier indenfor de enkelte områder.
37
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
38
Session 5: Eksponering
Formålet med sessionen er, at patienten introduceres til angsthierarki og eksponering både teoretisk
og ved praktisk øvelse i sessionen.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Kort feedback på tankejournal
Gennemgang af patientens ”værdiblomst”.
Tema: Eksponering og værdier
Der introduceres til tankegangen ved eksponering (bilag 18)
og til angsthierarki (17).
Eksponering beskrives som et forsøg på at bryde den onde cirkel, at møde angsten i stedet for
at flygte fra den og lære, at kropssymptomer og/eller eksterne situationer ikke er farlige.
Der vil i nogle tilfælde opleves tilvænning og aftagen af angst i selve situationen, for andre vil
tilvænningen først optræde efter, den samme eksponering er gentaget mange gange.
Det bliver understreget, at al eksponering er en succes, der fører patienten nærmere på at møde
angsten.
Hvis patienten har haft svært ved at gennemføre eksponeringen, skal dette tages op i sessionen:
Var opgaven for svær? Er der noget, patienten har brug for at lære/vide/træne, inden I går
videre?
Forskellige interoceptive øvelser relateret til de mest fremtrædende fysiske symptomer ved
patientens angstanfald gennemføres (for ideer til øvelser se bilag 19), og disse registreres på
bilag 20. Tiderne angivet ved de enkelte øvelser er tænkt som forslag.
Det skal forhandles med patienten, hvor lang tid han/hun vil gå med til ved de enkelte øvelser
(specielt vigtigt ved hyperventilations-øvelse).
Det er hensigtsmæssigt, at care manageren også gennemfører øvelserne for at fungere som
rollemodel.
Hvis hyperventilation er en del af patientens problematik, udleveres bilag 21 med information om
hyperventilation.
Hjemmeopgave
Udfylde angsthierarki og knytte bestemte værdiområder (se bilag 16) til de enkelte situationer
Gennemføre interoceptive eksponeringsøvelser derhjemme og evt. starte på en lettere ekspone-ringsopgave uden for hjemmet
39
Materiale
Angsthierarki (bilag 17)
Eksponering (bilag 18)
Eksempler på interoceptive øvelser (bilag 19)
Registreringsskema interoceptive øvelser (bilag 20)
Information om hyperventilation (bilag 21)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
40
Bilag 17: Angsthierarki
1. Skriv alle de situationer, du er bange for, ned på kort. Specificer situationerne så godt som
muligt (For eksempel: Køre i toget, om aftenen, sammen med en ven). Prøv at finde på mindst
10 situationer.
2. Prøv at vurdere, hvor svært det vil være for dig at gå ind i de enkelte situationer, på en skala fra
0-100. Prøv at finde to ydersituationer, hvor angsten henholdsvis er næsten 0 og 100.
3. Prøv at sætte de øvrige situationer i rækkefølge ved at ordne kortene. Skriv dem op i hierarkiet.
4. Prøv at gennemgå situationerne i tankerne for på den måde at kontrollere, om rækkefølgen er
rigtig.
5. Prøv at kontrollere, om de enkelte situationer har mere eller mindre den samme afstand til
hinanden (hvis du har ti situationer, skal de være omkring 10 punkters mellemrum fra
hinanden). Hvis de ikke har det, kan du prøve at forandre angstgraden af enkelte situationer ved
at forandre enkelte detaljer (f.eks. køre i toget sammen med en ven i stedet for at køre alene).
Angst 0-100 Situation Relateret til værdi
41
Bilag 18: Eksponering
Eksponering betyder at udsætte sig for den situation, som udløser angst, uden at flygte eller bruge
anden sikkerhedsadfærd. Dette kan betragtes som en slags eksperiment, hvor man prøver at gøre
noget anderledes, end man plejer at gøre. Formålet med eksponering er, at man bryder den onde
cirkel.
Situation
Tanker
Følelser
Krop
Sikkerhedsadfærd
Kortvarig lettelse
På lang sigt: Overbevisning om, at
situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er
nødvendig
42
Når man bruger sikkerhedsadfærd i en angstsituation, oplever man meget hurtigt en lettelse. På
langt sigt øges dog overbevisningen om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærden er
nødvendig. Hver gang man giver efter for lysten til at flygte, få angsten lov til at styre mere i ens liv.
Hvis man eksponerer, vil man derimod have mulighed for at opleve:
1. At den reelle angst oftest ikke er så høj, som man havde forventet.
2. At angsten kan falde med tiden, selv om man forbliver i situationen uden at flygte eller bruge
sikkerhedsadfærd.
3. At selve situationen ikke er så farlig, som tankerne påstår, den er.
4. At man kan træne sig i at være med ubehagelige følelser i stedet for at flygte fra dem.
Formålet på langt sigt er at genvinde kontrollen over ens liv i stedet for, at angsten kontrollerer det.
Når man eksponerer, er det vigtigt
At være forberedt på at føle angst
I virkeligheden er det, når du bliver angst, et tegn på, at du udfører eksponeringen korrekt. Man skal
blive bange for, at det virker. Dit job er at forblive i situationen, indtil angsten forsvinder af sig selv.
Ikke at kæmpe imod angst eller frygt
Hvis du forsøger at modstå eller bekæmpe angsten, vil du kun gøre den værre. Prøv i stedet at lade
ængstelige følelser være der. Prøv at have en iagttagende holdning over for de følelser, der kommer
op. Læg mærke til, hvor henne i kroppen du oplever angst, ubehag eller andre følelser. Forsøg at
beskrive dem for dig selv og se, om du kan give plads til dem, selv om de er ubehagelige.
Helst at forblive i situationen, indtil angsten er dalet, og undlade at bruge
sikkerhedsadfærd
Dette er vigtigt for at kunne opleve, at angsten kan dale, selv om du bliver i situationen og ikke
bruger sikkerhedsadfærd.
At skrive op hver gang du har eksponeret
Beskriv situationen og de tanker og følelser, der var til stede.
At træne eksponering så hyppigt som muligt
Helst hver dag.
43
At eksponere i forskellige sammenhænge
At konfrontere frygten i nye og anderledes omgivelser hjælper til at forstærke og udbrede det lærte
til hele dit liv. Øv i så mange forskellige situationer som muligt.
Det er vigtigt at betragte hvert forsøg som et eksperiment, hvor du kan lære noget nyt om dig selv.
Selv om du evt. ikke kan lade være med at forlade situationen, før angsten er dalet, eller bruge
sikkerhedsadfærd, skal det ikke betragtes som et nederlag. Der er altid noget, som kan registreres
og læres. Det er et første skridt, du har taget for at forandre dit liv. Det er godt at rose dig selv og
være stolt af, at du har gjort et forsøg.
44
Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser
Angstsymptom Øvelse
Kvælningsfornemmelse
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
Hold vejret i 30 sek.
Træk vejret igennem et sugerør (1 min.)
Hjertebanken
Løb på stedet (1 min.)
Løb op og ned ad trappen (1 min.)
Høje knæløft (1 min.)
Svimmelhed
Ryst kraftigt med hovedet fra side til side (30 sek.)
Placer hovedet mellem knæene i 30 sek. og løft derefter hovedet
tilbage i normal position.
Drej rundt om dig selv med armene strakt op over hovedet (1 min.)
Drej rundt på en kontorstol (1 min.)
Hyperventilationsøvelse
Trykken for brystet
For at forstærke trykken for brystet flettes fingrene bag på hovedet,
mens albuerne trækkes bagud. Tag samtidig dybe indåndinger (1
min.)
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
Uvirkelighedsfornemmelse
Stir på en prik på væggen eller på din hånd (1 min.)
Stir på dit eget spejlbillede i et spejl (1 min.)
Stir på et lysstofrør (1 min.)
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
45
Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser
Øvelse Varighed Symptomer Ubehag
(0-10)
Angst
(0-10)
Lighed mellem
symptomer ved
angstanfald og
ved øvelsen (0-
10)
46
Bilag 21: Hyperventilation
Uddrag af artikel på sundhed.dk 2013 af Poul Videbech, prof., ledende overlæge
Hyperventilation ses ved svær angst og betyder direkte oversat: over-ånding eller med andre ord for
kraftig vejrtrækning. I de fleste tilfælde af hyperventilation ånder man både for hurtigt og samtidig
unødvendig dybt. Hyperventilation forekommer oftest som anfald. Anfaldene kan nogle gange
udvikles ret hurtigt, men ofte bygger de sig gradvis op over nogen tid. Under det første anfald af
hyperventilation vil personen, som gør det, så godt som aldrig selv være klar over, at han/hun
hyperventilerer. Men det vil som regel være tydeligt for omgivelserne.
Hvad sker der?
I lungerne foregår den livsvigtige optagelse af ilt til de røde blodlegemer samtidig med, at kroppen
kommer af med affaldsproduktet kultveilte (CO2 = kuldioxid). Når man hyperventilerer, betyder det,
at man ånder mere ilt i lungerne end det, man har brug for. Samtidig kommer man af med mere
kultveilte end normalt. Når kultveilte i for høj grad udluftes, fører det til vigtige forandringer i blodets
surhedsgrad (pH-værdi). Det er denne forskydning af surhedsgraden i blodet, som er årsagen til de
kropslige symptomer, der følger med hyperventilation.
Symptomer på det typiske anfald
Anfaldet starter med, at personen gradvist og umærkeligt trækker vejret hurtigere. Næsten altid
opleves samtidig en form for åndenød, som naturligt fører til, at vedkommende trækker vejret stadigt
hurtigere og dybere. Efter nogen tid, varierende fra minutter til timer afhængig af graden af
hyperventilationen, vil de kropslige symptomer, som er følge af den mindskede surhedsgrad i blodet,
begynde at melde sig. Dette begynder ofte med prikken i fingre, øreflipper, kind eller læber.
Efterhånden kan man opleve følelsesløshed i mund/tunge, som medfører vanskeligheder med at
tale. Man bliver ør i hovedet, og eftersom anfaldet fortsætter, vil man som regel blive svimmel og
føle, at man er ved at besvime. Føleforstyrrelserne i fingrene kan udvikle sig til krampelignende
sammentrækninger i hænder og fingre.
Alle disse symptomer opleves meget skræmmende. Mange fortæller, at de føler, de er ved at
kvæles og bliver endnu mere angste, når de nærmer sig besvimelsen. Dette forstærker naturlig nok
hyperventilationen og forværrer tilstanden yderligere. Hvis anfaldet udvikler sig tilstrækkeligt langt,
vil det kunne føre til besvimelse.
Når man besvimer, stopper vejrtrækningen kortvarigt. Kuldioxid vil derfor ophobes, og pH-værdien i
blodet normaliseres. Dvs. at kroppen har helbredt sig selv. Den besvimede vågner da hurtigt op.
Anfaldet er således ikke farligt i sig selv - med mindre man er alvorligt hjertesyg - men er en
skræmmende oplevelse. Desuden kan man naturligvis slå sig, hvis man falder omkuld. Ofte vil
personen dog kunne nå at lægge sig ned eller lignende.
47
Hvordan undgår jeg at få eller forværre et anfald med hyperventilation?
Ved at koncentrere sig kan man selv modvirke trangen til at hyperventilere. Men det kræver, man er
opmærksom på, at man hyperventilerer og opbyder noget viljestyrke og tvinger sig selv til at ånde
roligt. Hvis anfaldet ikke kan standses ved beroligelse, er det fornuftigt at forsøge at ånde ud og ind i
en pose, som holdes løst foran munden. Derved får man indåndet noget af al den ekstra CO2, som
udåndes. Derved genoprettes pH i blodet, og symptomerne forsvinder hurtigt.
Hyperventilationsøvelser, hvor man bevidst gennemfører hyperventilation i kontrollerede omgivelser,
kan hjælpe til at blive mere fortrolig med symptomerne og dermed lære at håndtere dem mere
hensigtsmæssigt.
48
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
49
Session 6: Eksponering
Formålet med sessionen er at få drøftet patientens eksponeringshierarki grundigt således, at
patienten kan gå i gang/gå videre med eksponeringen.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Der tales om patientens eksponeringshierarki inkl. værdier tilknyttet de enkelte eksponerings-
situationer.
Hvis patienten har haft svært ved at finde tilstrækkelige mange situationer, eller der er stor
afstand i angstgraden mellem de enkelte situationer, kan du hjælpe ved at justere forskellige
parametre, f.eks. at være i situationer alene eller sammen med andre, at køre i bus i myldretiden
vs. at køre i bus i løbet af formiddagen osv.
Drøft erfaringer med interoceptive eksponeringsøvelser og/eller eksponering ud af huset.
Tema: Eksponering
Der gentages evt. interoceptive eksponeringsøvelser fra sidste session.
Hjemmeopgave
Gennemføre mindst en eksponeringsopgave
Beskrives så konkret som muligt (Hvornår? Hvor hyppigt?)
Materiale
Eksponering (bilag 18)
Eksempler på interoceptive øvelser (bilag 19)
Registreringsskema interoceptive øvelser (bilag 20)
Tilbagemelding på sessionen (bilag 4)
50
Bilag 18: Eksponering
Eksponering betyder at udsætte sig for den situation, som udløser angst, uden at flygte eller bruge
anden sikkerhedsadfærd. Dette kan betragtes som en slags eksperiment, hvor man prøver at gøre
noget anderledes, end man plejer at gøre. Formålet med eksponering er, at man bryder den onde
cirkel.
Situation
Tanker
Følelser
Krop
Sikkerhedsadfærd
Kortvarig lettelse
På lang sigt: Overbevisning om, at
situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er
nødvendig
51
Når man bruger sikkerhedsadfærd i en angstsituation, oplever man meget hurtigt en lettelse. På
langt sigt øges dog overbevisningen om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærden er
nødvendig. Hver gang man giver efter for lysten til at flygte, få angsten lov til at styre mere i ens liv.
Hvis man eksponerer, vil man derimod have mulighed for at opleve:
5. At den reelle angst oftest ikke er så høj, som man havde forventet.
6. At angsten kan falde med tiden, selv om man forbliver i situationen uden at flygte eller bruge
sikkerhedsadfærd.
7. At selve situationen ikke er så farlig, som tankerne påstår, den er.
8. At man kan træne sig i at være med ubehagelige følelser i stedet for at flygte fra dem.
Formålet på langt sigt er at genvinde kontrollen over ens liv i stedet for, at angsten kontrollerer det.
Når man eksponerer, er det vigtigt
At være forberedt på at føle angst
I virkeligheden er det, når du bliver angst, et tegn på, at du udfører eksponeringen korrekt. Man skal
blive bange for, at det virker. Dit job er at forblive i situationen, indtil angsten forsvinder af sig selv.
Ikke at kæmpe imod angst eller frygt
Hvis du forsøger at modstå eller bekæmpe angsten, vil du kun gøre den værre. Prøv i stedet at lade
ængstelige følelser være der. Prøv at have en iagttagende holdning over for de følelser, der kommer
op. Læg mærke til, hvor henne i kroppen du oplever angst, ubehag eller andre følelser. Forsøg at
beskrive dem for dig selv og se, om du kan give plads til dem, selv om de er ubehagelige.
Helst at forblive i situationen, indtil angsten er dalet, og undlade at bruge
sikkerhedsadfærd
Dette er vigtigt for at kunne opleve, at angsten kan dale, selv om du bliver i situationen og ikke
bruger sikkerhedsadfærd.
At skrive op hver gang du har eksponeret
Beskriv situationen og de tanker og følelser, der var til stede.
At træne eksponering så hyppigt som muligt
Helst hver dag.
52
At eksponere i forskellige sammenhænge
At konfrontere frygten i nye og anderledes omgivelser hjælper til at forstærke og udbrede det lærte
til hele dit liv. Øv i så mange forskellige situationer som muligt.
Det er vigtigt at betragte hvert forsøg som et eksperiment, hvor du kan lære noget nyt om dig selv.
Selv om du evt. ikke kan lade være med at forlade situationen, før angsten er dalet, eller bruge
sikkerhedsadfærd, skal det ikke betragtes som et nederlag. Der er altid noget, som kan registreres
og læres. Det er et første skridt, du har taget for at forandre dit liv. Det er godt at rose dig selv og
være stolt af, at du har gjort et forsøg.
53
Bilag 19: Eksempler på interoceptive øvelser
Angstsymptom Øvelse
Kvælningsfornemmelse
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
Hold vejret i 30 sek.
Træk vejret igennem et sugerør (1 min.)
Hjertebanken
Løb på stedet (1 min.)
Løb op og ned ad trappen (1 min.)
Høje knæløft (1 min.)
Svimmelhed
Ryst kraftigt med hovedet fra side til side (30 sek.)
Placer hovedet mellem knæene i 30 sek. og løft derefter hovedet
tilbage i normal position.
Drej rundt om dig selv med armene strakt op over hovedet (1 min.)
Drej rundt på en kontorstol (1 min.)
Hyperventilationsøvelse
Trykken for brystet
For at forstærke trykken for brystet flettes fingrene bag på hovedet,
mens albuerne trækkes bagud. Tag samtidig dybe indåndinger (1
min.)
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
Uvirkelighedsfornemmelse
Stir på en prik på væggen eller på din hånd (1 min.)
Stir på dit eget spejlbillede i et spejl (1 min.)
Stir på et lysstofrør (1 min.)
Hyperventilationsøvelse (30 sek. – 1 min.)
54
Bilag 20: Registrering af interoceptive øvelser
Øvelse Varighed Symptomer Ubehag
(0-10)
Angst
(0-10)
Lighed mellem
symptomer ved
angstanfald og
ved øvelsen (0-
10)
55
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
56
Session 7: Leveregler
Formålet med sessionen er at give patienten kendskab til begrebet ”leveregler”, relatere disse til
patientens problemstilling og påbegynde identifikation af leveregler.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Drøftelse af eksponeringsopgaven.
Hvis patienten ikke har udført den, undersøges hvorfor: Var opgaven for stor, for upræcist
formuleret osv.?
Tema: Leveregler
Konceptet ”Uhensigtsmæssige leveregler” (bilag 23) forklares ved hjælp af eksempler og ud fra
”Hvordan opstår og vedligeholdes angst?”–modellen (bilag 22).
Man er interesseret i at afdække de leveregler, som er meget ufleksible og muligvis er med til at
vedligeholde angsten, mens der samtidig kan være mange hensigtsmæssige leveregler, der ikke
er behov for at arbejde på.
Hjemmeopgave
Udfylde skemaet ”Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler” (bilag 24)
Fortsætte med eksponeringsøvelser
Materiale
Hvordan opstår og vedligeholdes angst? (bilag 22)
Uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23)
Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 24)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
57
Bilag 22: Hvordan opstår og vedligeholdes angst?
Tidlig erfaring
Begivenheder, livsvilkår, som har indflydelse på opfattelsen af selvet.
F.eks. manglende opmærksomhed fra forældrene, får kun anerkendelse ved gode karakterer.
Grundlæggende overbevisninger
Vurdering af værdi som menneske, andre mennesker og verden generelt.
F.eks. jeg er ikke god nok, jeg er svag, andre vil mig det dårligt, verden er farlig.
Leveregler
Retningslinjer, taktikker og strategier, der anvendes for at klare sig, idet det forudsættes, at de
personlige overbevisninger er sande.
F.eks. ”Hvis andre ser, jeg er svag, vil de afvise mig”, ”Jeg skal gøre alting 100 % perfekt”.
Udløsende situationer
Er situationer, hvor leveregler bliver eller kan blive brudt.
F.eks. blive fyret på arbejde, dumpe til eksamen
Tanker
Adfærd Følelser
Krop
58
Bilag 23: Uhensigtsmæssige leveregler
Er en slags retningslinjer for livet, regler, standarder, holdninger og overbevisninger om, hvordan man bør opføre sig.
Er karakteriseret ved, at de ikke afspejler den menneskelige virkelighed. Antagelsen: ”Jeg bør altid være stærk” overser f.eks., at mennesker af natur er sårbare, og at vi alle kan være svage i vanskelige situationer.
Uhensigtsmæssige leveregler er ofte meget ufleksible og gør det derfor svært at tilpasse sig nye livssituationer.
De forhindrer snarere end fremmer muligheden for at opnå ønskede mål, f.eks. når perfektionistiske krav skaber angst og hermed hæmmer handling.
Overtrædelse af levereglerne ledsages af ekstreme følelser, f.eks. skam, angst eller tristhed. Det er oftest svært at tilpasse reglerne ud fra nye erfaringer.
Uhensigtsmæssige leveregler lyder ofte således: ”Hvis…. så” eller ”man/jeg skal/bør…”
59
Bilag 23: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler
Nedenfor følger en række forskellige eksempler på leveregler. Læs hvert udsagn og se på, i hvilken
grad det passer på dig. Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10
angiver, at du er fuldstændig enig.
Leveregel Passer på dig
(0-10)
Jeg skal være afholdt af alle
Jeg bør gøre alting perfekt
Jeg bør altid have kontrol over mine følelser
Jeg bør være i stand til at gøre alle tilfredse
Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en fiasko
Hvis andre finder ud af, hvordan jeg i virkeligheden er, vil de ikke kunne lide mig
Hvis jeg ikke er enig med andre, så vil de ikke kunne lide mig
Andre vil afvise mig, hvis de kender mine svagheder
Jeg bør være i stand til at løse mine problemer hurtigt og uden for meget besvær
Folk vil tænke dårligt om mig, hvis jeg begår fejl
Jeg bør altid være nyttig
Hvis nogen er uenig med mig, så betyder det, at vedkommende ikke kan lide mig
Man bør forberede sig på det værste, ellers bliver man skuffet
Hvis jeg ikke klarer alting selv, er jeg svag
Egne eksempler:
60
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
61
Session 8: Udfordring af leveregler
Formålet med sessionen er at introducere patienten til udfordring af leveregler, støtte ham/hende i at
modificere leveregler og aftale adfærdseksperimenter til afprøvning af nye leveregler.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Ud over eksponeringsopgaver drøftes patientens besvarelse af ”Eksempler på
uhensigtsmæssige leveregler”.
Der lægges specielt fokus på leveregler, hvor patienten scorer højt, og der drøftes, hvorvidt
disse kunne være med til at vedligeholde angsten.
Tema: Udfordring af leveregler
Care manageren gennemgår skemaet ”Forandring af leveregler” (bilag 25) med patienten i
forhold til en leveregel.
Care manageren støtter patienten i at finde frem til en ny, mere fleksibel leveregel.
Der bliver talt om, hvordan patienten vil kunne afprøve den nye regel via adfærdseksperiment i
den kommende tid.
Hjemmeopgave
Patienten skal gennemgå skemaet ”Forandring af leveregler” i forhold til en anden leveregel end
den, der blev arbejdet med i sessionen.
Patienten gennemfører eventuelt et adfærdseksperiment (bilag 26) for at afprøve en ny regel.
Patienten skal gennemlæse ”At håndtere tilbagefald” (bilag 27).
Patienten forsætter med eksponeringsøvelser fra angsthierarkiet.
Materiale
Forandring af leveregler (bilag 25)
Registrering af adfærdseksperimenter (bilag 26)
At håndtere tilbagefald (bilag 27)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
62
Bilag 25: Forandring af leveregler
Nuværende leveregel:
Jeg ved, reglen er på spil, når:
Det er forståeligt, at denne regel eksisterer, fordi:
Alligevel er reglen urimelig, fordi:
Fordelene ved at efterleve reglen er:
Ulemperne ved at efterleve reglen er:
En mere hjælpsom regel ville være:
Adfærdseksperiment for at afprøve den nye regel:
63
Bilag 26: Registrering af adfærdseksperiment
Re
late
ret
til
ny
leve
reg
el
Hv
ad
ha
r d
u læ
rt
af
eks
pe
rim
en
tet?
Ko
nk
lus
ion
Hva
d s
ke
te?
Hva
d e
rfa
red
e d
u?
(hold
dig
til
fakta
!)
Hvo
r a
ng
st/
ban
ge
ble
v d
u?
på e
n s
ka
la fra
0-
10
Fo
rud
sig
els
e:
Hva
d v
il d
er
ske
,
hvis
du ikke
bru
ge
r
sik
ke
rhe
dsad
færd
?
Ek
sp
eri
me
nt
Hva
d e
r d
in
norm
ale
sik
ke
rhe
dsad
færd
?
Sit
uati
on
64
Bilag 27: At håndtere tilbagefald
Arbejdet med angsten må ses som en proces, der sjældent forløber lige. Der kan være perioder,
hvor du føler dig godt tilpas. Der kan også være perioder, hvor angsten vender tilbage, og du måske
overvejer, om det var det hele værd. Det er almindeligt ved behandling af angstlidelser, at angsten
vender tilbage i forbindelse med stressende begivenheder. Man taler i denne forbindelse om en
trappemodel.
Dit arbejde med angsten har medført, at du har taget et eller flere trin op ad trappen, fra du startede
angstbehandlingen. Det vil undervejs i processen være helt normalt at opleve midlertidige tilbagefald
og at tage et trin ned ad trappen igen. Det er i disse perioder vigtigt, at du ikke bruger så megen
energi på katastrofetanker, som ”nu er det hele spildt” eller ”jeg slipper aldrig af med angsten”. Det
er i stedet nødvendigt, at du bruger din erfaring. Du har tidligere erfaret, at du kan bruge forskellige
metoder, som får angsten til at bestemme mindre over dit liv, og disse kan du vende tilbage til. Ved
at gøre brug af disse vil du opleve, at du kan fortsætte op ad trappen igen. Husk, at ved et
tilbagefald går du ikke helt ned til trappens fod igen, højst et par trin i den forkerte retning, før det
igen går fremad.
Selvom det kan være fristende at opgive kampen, er det altså vigtigt at huske på, at tilbagefald er en
normal del af det at komme ud af angsten. Det er muligt at håndtere disse tilbagefald, og du vil
opdage, at dine muligheder for at mestre dem øges. Du kan anvende dine erfaringer fra terapien til
at lave en plan for, hvordan du kan håndtere dem. Denne handlingsplan kan indeholde nogle af de
følgende retningslinjer.
Bliv opmærksom på tanker og handlinger, som får dig til at føle dig dårligere.
start behandling
65
Stop dig selv fra:
At bruge energi på katastrofetanker: Det er almindeligt at tænke, at tilbagefald er starten på,
at tingene går galt. Prøv at huske trappemodellen - der er ofte tale om et mindre trin ned ad
trappen, hvor du vender tilbage til det tidligere opnåede funktionsniveau.
At give dig selv skylden. Nogle mennesker med angst kan være meget selvkritiske. Mind dig
selv om, at selvkritik kun gør det værre. I stedet for at bebrejde dig selv, så prøv at anskue
tilbagefaldet med medfølelse og accept og hjælp dig selv igennem det.
At give op: Når man føler sig angst, kan det være fristende at udskyde ting, der skal gøres, eller
at opgive at hjælpe sig selv til at få det bedre. Du får måske lyst til at undvige det, du er bange
for, og at undgå eksponering. Grib dig selv i det og mind dig selv om, at det kun vil få dig til at
føle dig dårligere. Hvis du har brug for det, så giv dig selv ro men prøv, om du kan forsøge nogle
af de følgende forslag til at komme videre igen.
Prøv i stedet for:
At komme i gang med eksponeringsopgaver: En vigtig del af angstbehandlingen er
eksponeringen, der hjælper til at møde angsten, bryde med sikkerhedsadfærden og til at vænne
dig til de situationer, du er bange for. Det er nødvendigt at fortsætte med eksponeringen også
efter endt behandling, fordi du ellers er i fare for at falde tilbage til gamle undvigelsesmønstre.
Det kan være en god idé at graduere de angstfremkaldende situationer og at starte med den
mindst angstfremkaldende.
Vær opmærksom på dine negative automatiske tanker: Nogle gange kan det være fristende
at prøve ikke at tænke over tingene og at skubbe ubehagelige tanker væk. Ofte er det mere
hjælpsomt at identificere de negative tanker. Mind dig selv om, at det kun er tanker og ikke den
rene sandhed. Prøv at forestille dig, hvad en god ven vil sige til dem. Tanker er ofte nemmere at
tage stilling til, når de er skrevet ned. Anvend tankejournaler og se, om du kan nuancere
tankerne med alternative tanker.
Vær opmærksom på gamle leveregler: Se om du kan genkende hvilke leveregler, der er
aktive, og brug øvelsen ”Forandring af leveregler” til at udfordre dem med. Det er vigtigt, at du
bliver ved med at se på dine problemskabende leveregler, da de er ”fundamentet” for, hvordan
du tolker dig selv og din omverden.
Giv tid: Fremskridtene kan være små i begyndelsen. Husk at ved at give tid og ved at yde en
indsats, vil tilbagefald gradvist kunne overvindes.
66
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
67
Session 9: Tilbagefaldsforebyggelse
Formålet med sessionen er at drøfte processen efter afslutning af behandlingen. Det naturlige i
tilbagefald, og hvordan disse kan bruges konstruktivt, understreges.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Patientens erfaringer med adfærdseksperimenter for at afprøve nye leveregler
Erfaringer med andre eksponeringer drøftes
Tema: Tilbagefaldsforebyggelse
Care manageren taler om håndtering af tilbagefald ud fra trappemodellen.
Der tales om strategier, der kan forebygge og håndtere tilbagefald.
Hjemmeopgave
Patienten skal udfylde ”Hvordan arbejder jeg videre?” (bilag 28).
Materiale
Hvordan arbejder jeg videre? (bilag 28)
Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4)
68
Bilag 28: Hvordan arbejder jeg videre?
1. Hvad har været givende i behandlingen? Hvilke teknikker har du lært? Hvad har du lært
om dig selv?
2. Hvordan kan du fortsætte den positive forandring/hvad mere vil du gerne opnå?
3. Hvad vil være det første tegn på, at du er kommet det nærmere? Hvordan vil andre lægge
mærke til denne forandring?
4. Hvad kunne være næste skridt i denne retning?
5. Hvad kunne føre til tilbagegang for dig? (Fremtidig stress, personlig sårbare
punkter/leveregler, problemer i livet)
6. Hvad vil du gøre anderledes i fremtiden, hvis du opdager, at du atter er ved at få det
dårligt?
69
Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen
Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din
vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.
Relation:
Jeg følte mig ikke
hørt og forstået
I----------------------------------------------------I
Jeg følte mig hørt og
forstået
Emner:
Vi arbejdede ikke
med det, jeg gerne
ville arbejde med
I----------------------------------------------------I
Vi arbejdede med det,
jeg gerne ville arbejde
med
Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål:
1. 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig?
2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er
det, at du laver de nye hjemmeopgaver?
Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session?
70
Session 10: Afslutning
Formålet med sessionen er at tale videre om forløbet efter afslutningen af behandlingen og afrunde
forløbet.
Gennemgang af hjemmeopgaven
Hvordan arbejder jeg videre” (bilag 28) bliver gennemgået.
Tema: Hvordan arbejde videre? og afslutning
Ud fra patientens besvarelse på ”Hvordan arbejder jeg videre?” tales der om strategier, som
patienten har haft glæde af under forløbet, og som han/hun vil kunne arbejde videre med efter
afslutningen.
Patienten opfordres til at sætte sig konkrete mål for at arbejde videre i de kommende måneder
(eksponeringer fra angsthierarkiet, forsætte adfærdseksperimenter til at fastholde nye
leveregler).
Andre muligheder drøftes for at holde fast i de fremskridt, som patienten har lavet under forløbet,
f.eks. opsøgning af støttegruppe i angstforeningen, involvere en person fra netværket for at
støtte fortsat eksponering, benytte sig af internetresurser, sætte aftale om ”Egenterapi” med
gennemlæsning af arbejdspapirer i kalenderen.
Care manageren indhenter feedback om forløbet. Hvad har været nyttigt, og hvad var mindre
nyttigt? Hvad kunne have været anderledes? Hvad har manglet?
71
Litteratur
Arendt, M. & Rosenberg, N. K., (2012). Kognitiv Terapi. Nyeste udvikling. København: Hans Reitzels
Forlag.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders- the nature and treatment of anxiety and panic (2.
udg.). New York, NY: Guildford Press.
Beck, J. S. (2011). Cognitive behaviour therapy. Basics and beyond (2. udg.). New York: Guildford
press.
Bennet Levy, J. Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M. Westbrook D. (2004). Oxford
guide to behavioural experiments in cognitive therapy Oxford: Oxford University Press.
Butler, G, Fennell, G. Hackmann, A. (2008). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders-
mastering clinical challenges. New York, NY: Guilford Press.
Clark, D. A Beck, A. T. (2010). Cognitive Therapy of anxiety disorders. New York, NY: Guildford
Press.
Dahl, J. A., Plumb-Vilardarga, Stewart, I & Lundgren, T. (2009). The Art and Science of Valuing in
Psychotherapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Duncan, B. L. et al. (2003) The Session Rating Scale: Preliminary Psychometric Properties of a “Working” Alliance Measure: Journal of Brief Therapy, Volume 3, Number 1.
Hayes, S., Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and Commitment Therapy. The
practice and process of mindful change. (2. udg.) New York, NY: Guilford Press.
Hougaard, E. (2006). Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi- en vejledning for klienter og
behandlere. København. Dansk Psykologisk Forlag.
Hougaard, E., Rosenberg, R. & Nielsen, T. (2002). Angst og angstbehandling. København: Hans
Reitzels Forlag.
Videbech, P. (2003). Hyperventilation, fra sundhed.dk 16/10-2014 kl. 15:00:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/psyke/sygdomme/angsttilstande/hyperventilation/
top related