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Maria Isabel Aguilar
A INTEGRALIDADE NA SAÚDE BUCAL: ESTUDO DAS ARTICULAÇÕES ENTRE OS SERVIÇOS PÚBLICOS NA ZONA
NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva
São Paulo 2009
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Maria Isabel Aguilar
A INTEGRALIDADE NA SAÚDE BUCAL: ESTUDO DAS ARTICULAÇÕES ENTRE OS SERVIÇOS PÚBLICOS NA ZONA
NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Dissertação apresentada ao Curso Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Profa. Dra. Regina Maria Giffoni Marsíglia
São Paulo 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Aguilar, Maria Isabel A integralidade na saúde bucal: estudo das articulações entre os serviços públicos na zona norte do município de São Paulo./ Maria Isabel Aguilar. São Paulo, 2009.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva Orientador: Regina Maria Giffoni Marsiglia
1. Serviços de saúde bucal 2. Níveis de atenção à saúde 3. Assistência integral à saúde 4. Sistemas locais de saúde
BC-FCMSCSP/39-09
AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela possibilidade de realização do curso. À Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo pela concessão da bolsa de estudos e pelo incentivo profissional oferecido. Aos docentes que tão brilhantemente souberam nos motivar a crescer em cada aula. À minha orientadora Profª Drª Regina Marsiglia pelo acolhimento e imensurável sabedoria passados durante toda a construção deste caminho. Aos professores participantes da minha banca de qualificação Prof. Dr José da Silva Guedes, Prof Dr Paulo Capel Narvai e Prof Dr Nivaldo Carneiro, que me fizeram enxergar com clareza os rumos deste estudo. Aos funcionários da Santa Casa, em especial ao Daniel e à Jucélia pela cordialidade e prontidão durante cada etapa percorrida. À Dra Tânia Tura, Coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal do Estado de São Paulo como profissional e amiga pela disponibilidade e gentileza na elucidação das dúvidas durante a pesquisa. À Coordenadoria de Saúde Bucal Regional Norte do Município de São Paulo, em especial à Dra Célia pelo acolhimento e oportunidade de realização do trabalho de campo e orientações que certamente fizeram a diferença neste trabalho. Aos profissionais que tão gentilmente participaram das entrevistas. Aos meus amigos de turma... citarei cada um pois todos acrescentaram em mim um pouco da nova profissional que sou... ... Fátima, Rosana, Helena, Jairo, Ana Luiza, Eliana, Sandra, Louise, Neide, Tereza, Irma, Júlia e Marcelo, por todos os momentos em que estivemos juntos... Aos meus amigos do Instituto Paulista de Geriatria e Gerontologia (CRI Leste) e do Conjunto Hospitalar do Mandaqui que por tantas vezes contribuíram e opinaram para engrandecer a pesquisa. Aos meus pais José Aguilar e Maria Emília que há exatos vinte anos acreditaram em mim e entre tantas coisas propiciaram minha matrícula no curso de Odontologia. Ao meu irmão Paulo pela valorosa ajuda nos momentos finais do trabalho Por fim aquele que desde o início me deu a mão e os braços para que minha dedicação pudesse ser plena, inclusive me auxiliando no preparo e formatação deste trabalho, meu marido Diogo pelo amor e pela cumplicidade em todos os momentos de nossas vidas.
“Isso não é o fim. Isso não é nem o começo do fim. Mas talvez este seja o fim do começo...” Winston Churchill
RESUMO
No fim da década de 1970 as mudanças e recomendações para a saúde no
panorama internacional, em conjunto com o esgotamento do modelo dicotômico de
saúde no Brasil, culminaram nos ideais da Reforma Sanitária apontando para a
construção de um novo modelo de atenção. A VIII Conferência Nacional de Saúde
propunha a necessidade de assegurar garantias sociais à nova Constituição Federal
de 1988, aumentando os esforços que resultaram na aprovação do Sistema Único
de Saúde, rompendo com os modelos de saúde praticados até então. A
integralidade é um dos princípios constitucionais do SUS e entre seus diversos
sentidos, propõe uma articulação dos serviços nos três níveis de complexidade,
provendo a resolutividade dos serviços quando não contemplados em instâncias
anteriores. A odontologia inserida no contexto do SUS foi estudada neste trabalho,
considerando-se as relações de oferta integrada entre os serviços públicos de saúde
nos três níveis de atenção na zona norte do Município de São Paulo. Os objetivos da
pesquisa foram localizar os serviços existentes na região e verificar como ocorriam
as relações de referências e contra referências entre eles. Para tal, realizamos
pesquisa bibliográfica, documental e dezesseis entrevistas semi estruturadas com
profissionais de odontologia nas Unidades Básicas de Saúde, Centros de
Especialidades Odontológicas, Prontos Socorros e Hospitais da região, envolvendo
serviços da administração direta, autárquica e instituições parceiras do Governo do
Estado e do Município. Verificamos que das oitenta e três Unidades Básicas de
Saúde, setenta e uma possuíam serviço de odontologia, constatamos que o Pronto
Socorro pesquisado mantinha atividade durante as vinte e quatro horas diárias, os
dois Hospitais estudados possuíam equipes com especialistas em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial, e a criação de quatro Centros de Especialidades
Odontológicas ampliou a oportunidade de acesso as diversas especialidades
odontológicas. Porém a relação de referências e contra referências entre esses
serviços necessita ser aprimorada para garantir um caminho concreto na resolução
das demandas nos diversos níveis de atenção à saúde.
Palavras - chave: 1. Serviços de saúde bucal 2. Níveis de atenção à saúde 3.
Assistência integral à saúde 4. Sistemas locais de saúde
ABSTRACT
Alterations and recommendations in the realm of health in the international setting at
the end of the 1970s, together with the exhaustion of the dichotomist model of health
in Brazil culminated in the sanitary reform principles pointing to the construction of a
new model of care. The VIII National Health Conference raised need for the
assurance of social guarantees to the new 1988 Federal Constitution, increasing
efforts which resulted in the Single Health System (SHS), breaking with the current
models of the health models.
The comprehensiveness is one of the constitutional principles of SHS and among its
various aims, it proposes the articulation of the services regarding the three levels of
complexity, providing resolutivity when not catered for by previous instances.
Dentistry inserted in the SHS context was studied in this work considering the
relations of integrated offer among the public health services at the three care levels
in the north zone of São Paulo city.
The aims of this work were to locate the existing services in the region and verify how
referral and counter-referral among them took place. For this, it was carried out a
bibliographical and documental research and 16 semi-structured interviews with
dentists at local Basic Health Units, Dental Specialty Centers, Emergency Rooms
and Hospitals, involving different management administrations: direct, autonomous
and partner institutions with the State and City Governments.
It was verified that of the eighty three Basic Health Units, seventy one had their own
dentistry service; the emergency room studied offered 24-hour care, the two
hospitals studied had teams specialized in Surgery and Oral-Maxilla-Facial
Traumatology; and the creation of four Dental Specialty Centers enlarged the
opportunity of access to various dental specialties. However, the relation of referral
and counter-referral among these services should be improved in order to guarantee
a concrete way to the resolution of demands in the several levels of health care.
Key words: 1. Dental health services 2. Health care levels
3. Comprehensive health care 4. Local health systems
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................
13
2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UM PROCESSO HISTÓRICO... ..... 18 2.1 NÍVEIS DE ATENÇÃO Á SAÚDE E O SISTEMA DE REFERÊNCIAS..................................................................................... 2.2 ATENÇÃO BÁSICA......................................................................... 2.3 MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE.................................................. 2.4 A RELEVÂNCIA DA REGIONALIZAÇÃO E A PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA.................................................................... 2.5 A REGULAÇÃO MÉDICA DE VAGAS PAULISTA.........................
22 24 25 26 27
3 A TRAJETÓRIA DA ODONTOLOGIA NO BRASIL............ ............. 3.1 DA PROFISSIONALIZAÇÃO AO NASCIMENTO DA SAÚDE BUCAL COLETIVA............................................................................... 3.2 REORGANIZAÇÃO DA ODONTOLOGIA: A POLÍTICA DE SAÚDE BUCAL NA ATUALIDADE......................................................
29 29 36
4 JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E METODOLOGIA........... ............... 4.1 JUSTIFICATIVA.............................................................................. 4.2 OBJETIVOS.................................................................................... 4.3 METODOLOGIA............................................................................. 5 CENÁRIO DA PESQUISA: ZONA NORTE DA CIDADE DE SÃO PAULO.............................................. .................................................... 5.1 A SITUAÇÃO POLÍTICA E ADMINISTRATIVA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO............................................................... 5.2 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E DE SAÚDE DA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO........................................... 5.3 DIVERSIDADE E VOLUME DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO............................ 6 RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS PROFISSIONAIS: A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ODONTOLÓGICA NOS SERVIÇOS PÚBLICOS NA ZONA NORTE DA CIDADE DE SÃO PAULO.............................................. .................................................... 6.1 SITUAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PÚBLICOS ODONTOLÓGICOS NA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO..................... 6.2 CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS NOS TRÊS NÍVEIS DE ATENÇÃO............................................................... 6.2.1 Serviços de Atenção Básica........................................................ 6.2.2 Serviços de Média e Alta Complexidade.....................................
41 41 41 42 46 46 48 49 51 51 63 64 67
6.3 RELAÇÕES DE REFERÊNCIAS E CONTRA REFERÊNCIAS ENCONTRADAS ENTRE OS SERVIÇOS PÚBLICOS DE ODONTOLOGIA NA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO.................................................................................................. 6.3.1 O Ciclo Perverso das Urgências.................................................. 6.3.2 Os Caminhos Desbravados em Combate ao Câncer Bucal........ 6.3.3 Referências e Contra Referências nos Serviços Ambulatoriais... 6.3.4 Pacientes Portadores de Necessidades Especiais: uma necessidade a ser atingida no princípio da integralidade..................... 6.3.5 A Integralidade na Atenção ao Idoso: uma experiência com resultados.............................................................................................. 6.3.6 Os Grandes Hospitais da Região: a importância da relação com a alta complexidade...................................................................... 6.3.7 Verdades sobre o Tratamento Integral das Discrepâncias Maxilo Mandibulares............................................................................. 7 RECOMENDAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES DA PESQUISA PARA EXPLORAR AS POTENCIALIDADES E A INTEGRALIDADE NOS SERVIÇOS DA REGIÃO................................. ..................................... 8 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS................ ................. 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............. .................................... ANEXOS.............................................................................................. Anexo 1 Roteiro para Entrevista.......................................................... Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................... Anexo 3 Parecer e aprovação do Comitê Científico............................ Anexo 4 Parecer e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa........
72 78 81 83 85 87 88 92 94 98 100 110 111 116 117 118
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACD Auxiliar de Consultório Dentário AMA Assistência Médica Ambulatorial ASF Associação Saúde da Família ATM Articulação Têmporo Mandibular CAPs Caixa de Aposentadoria e Pensões CAPS CD
Centro de Atenção Psicossocial Cirurgião Dentista
CECCO Centro de Convivência e Cooperativa CEO Centro de Especialidades Odontológicas CEOs Centros de Especialidades Odontológias CODEPPES Coordenação de Desenvolvimento das Políticas e
Programas de Saúde COI Clínica Odontológica Integrada CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CNSB Conferência Nacional de Saúde Bucal CPOD Cariados Perdidos Obturados - dente CRI Centro de Referência do Idoso CROGO Conselho Regional de Odontologia de Goiás CTBMF Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial DRS Diretoria Regional de Saúde ESB Equipe de Saúde Bucal FOSP Fundação Oncocentro de São Paulo GTAE Grupo Técnico de Ações Estratégicas HM Hospital Municipal IAPs Instituto de Aposentadoria e Pensões INPS JAE COI
Instituto Nacional da Previdência Social Joaquim Antonio Eirado- Clínica Odontológica Integrada
MPAS Ministério da Previdência e Assistência Social MAPS Modelo de Ações Programátias em Saúde NIR Núcleo Integrado de Reabilitação NISA Núcleo Integrado de Saúde Auditiva NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde NOB Norma Operacional Básica OPAS Organização Panamericana de Saúde PAC Programa de Agentes Comunitários PAS Plano de Assistência a Saúde PCR Plantão Controlador Regional PCM Plantão Controlador Metropolitano PIA Programa de Inversão da Atenção PNSB Programa Nacional de Saúde Bucal PPI Programação Pactuada Integrada PRECAD Programa Nacional de Controle de Cárie Dental PSM Pronto Socorro Municipal SNS Sistema Nacional de Saúde PSF Programa de Saúde da Família QUALIS Qualidade Integral à Saúde
RNM Ressonância Nuclear Magnética SAE – DST/AIDS Serviço de Assistência Especializada Doenças
Sexualmente Transmissíveis- AIDS SBC Saúde Bucal Coletiva SEADE Sistema Estadual de Análise de Dados SES Secretaria de Estado da Saúde SESP Serviço Especial de Saúde Pública SMS Secretaria Municipal de Saúde SNS Sistema Nacional de Saúde SPDM Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina SUS Sistema Único de Saúde STS Supervisão Técnica de Saúde TC Tomografia Computadorizada THD Técnico em Higiene Dental UBS Unidade Básica de Saúde URSI Unidade de Referência de Saúde do Idoso
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 -
Porcentagem de Unidades Básicas de Saúde com Atenção Odontológica por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
53
Tabela 2-
Unidades Básicas de Saúde do Programa de Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal e Unidades Básicas com Modelo de Ações Programáticas por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
54
Tabela 3 -
Média de habitantes por Unidade Básica de Saúde por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
54
Tabela 4 -
Média de habitantes por Cirurgião Dentista por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
55
Tabela 5 -
Cirurgiões Dentistas existentes, vagas disponíveis e média de habitantes por Cirurgião Dentista com vagas preenchidas por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
56
Tabela 6 -
Equipes de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família por modalidade e por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
56
Tabela 7 -
Distribuição de Equipes de Saúde Bucal (ESB) e Equipes de Saúde da Família (ESF) e porcentual de ESB em relação as ESF por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
58
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 - Evolução do número de Equipes de Saúde Bucal - PSF por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, por ano, no período do ano de 2005 ao mês de março do ano de 2009
57
Figura 2 -
Localização dos Serviços Públicos de Odontologia na zona norte do município de São Paulo, março 2009 62
Quadro 1 -
Serviços Municipais administrados pelas Autarquias e tipo de serviço odontológico prestado na zona norte do município de São Paulo, março 2009.
59
Quadro 2 -
Centros de Especialidades Odontológicas e tipo por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
59
Quadro 3 -
Características da Unidade de Clínica Integrada da Supervisão Técnica de Saúde Santana/Tucuruvi da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
60
Quadro 4 -
Distribuição dos Serviços Estaduais na zona norte da cidade de São Paulo e tipo de atividade odontológica desenvolvida, março 2009. 60
Quadro 5 -
Tipo de Gerência Administrativa dos serviços pesquisados na zona norte da cidade de São Paulo, março 2009. 63
Quadro 6 -
Quesitos e respostas referentes aos recursos das Unidades Básicas de Saúde pesquisadas. São Paulo, março 2009. 65
Quadro 7 -
Quesitos e respostas do Pronto Socorro pesquisado. São Paulo, março 2009. 65
Quadro 8 -
Quesitos e respostas em relação aos recursos dos CEOs pesquisados. São Paulo, março 2009. 68
Quadro 9 -
Quesitos e respostas dos Hospitais Estaduais pesquisados. São Paulo, março 2009. 69
Quadro 10 -
Recursos do Centro de Referência do Idoso Norte da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, março 2009.
70
Quadro 11 - Outros Serviços de Saúde encontrados na zona norte por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
72
Quadro 12 -
Quesitos das Unidades Básicas de Saúde pesquisadas e suas referências para as ações de média e alta complexidade em Odontologia, março 2009. 74
Quadro 13 -
Referências do Pronto Socorro pesquisado na zona norte da cidade de São Paulo, março 2009. 75
Quadro 14 -
Quesitos e referências dos CEOs para serviços de saúde de maior nível de complexidade na zona norte da Cidade de São Paulo, março 2009. 76
Quadro 15 -
Quesitos e respostas referentes ao Centro de Referência do Idoso Norte. São Paulo, março 2009. 77
Quadro 16 -
Quesitos e respostas dos entrevistados dos Hospitais Estaduais pesquisados na zona norte do município de São Paulo, março 2009.
89
13
1 INTRODUÇÃO
O Brasil na Constituição Federal de 1988 (Brasil, 1988) optou por um sistema
público de saúde universal, garantindo assistência integral para todos, não limitando a
oferta a modelos básicos e nem mínimos de serviços de saúde para classes
específicas da população.
Rompeu com os modelos de saúde anteriores, em que a garantia do
atendimento estendia-se somente aos trabalhadores do mercado formal com
contribuições prévias para a Previdência Social, consagrando os ideais da Reforma
Sanitária gerada pelos movimentos de redemocratização na saúde no final dos anos
de 1970 (Giovanella et al, 2002).
A integralidade é um dos princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde
(SUS) do Brasil, definido na Constituição Federal de 1988, art.198, como
“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo
dos serviços assistenciais” (Brasil, 1988).
Esta dissertação de mestrado pretende estudar a integralidade nas ações de
odontologia na zona norte do município de São Paulo, particularmente no sentido de
analisar como ocorrem as ofertas dos serviços odontológicos nos três níveis de
atenção nessa região do município.
O sentido do princípio da integralidade aqui estudado “expressa a convicção
de que cabe ao governo responder a certos problemas de saúde pública, e que essa
resposta deve incorporar tanto as possibilidades preventivas como as assistenciais”
(Mattos, 2001, p.42). O autor também apresenta outro sentido da integralidade como
“modo de organizar serviços” que devem abranger no sentido ampliado, as
necessidades de sua comunidade e dentro dessa organização proverem a
resolutividade dos serviços quando não contemplados em instâncias anteriores
(Mattos, 2001, p.51).
Para Pinheiro (2001) dentro de um sistema local de saúde, as relações
existentes entre gestores, profissionais e usuários não representam apenas
interações técnicas, mas se inserem em contexto pluridimensional com destaque para
a dimensão política. Nessa perspectiva a demanda e a oferta dos serviços
correspondem a um marcador para identificação dos limites, possibilidades e desafios
14
a fim de se conseguir a integralidade nos serviços de saúde. Travassos et al* (1999)
citado por Pinheiro (2001) conceitua oferta e demanda de serviços de saúde,
relacionando oferta “à disponibilidade, ao tipo e a quantidade de serviços e recursos
(financeiros, humanos e tecnológicos) destinados à atenção a saúde,” e demanda
como a atitude do indivíduo em procurar pelos serviços (p.67).
Para Paim (2004 p.15) a atenção à saúde tem sido vista sob dois aspectos:
“como resposta social aos problemas e necessidades de saúde” com inserção no
campo das Políticas; “e como um serviço compreendido no interior de processos de
produção, distribuição e consumo”. Para o autor ainda, há um terceiro aspecto, a
atenção à saúde regula-se pelo modo de vida da população expressando-se nas suas
necessidades e demandas.
Para argumentarmos a presente dissertação, utilizaremos também os
conceitos de Narvai (1994), que diferencia os conceitos de “assistência” e “atenção”,
referindo “assistência” como “[...] conjunto de procedimentos clínico-cirúrgicos
dirigidos a consumidores individuais, doentes ou não” e relaciona “atenção”, “[...] ao
conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica individual, não se esgota
nela [...]” (p.68-69).
Narvai (2005, p.32) aponta que a Carta Magna Brasileira não se refere
propriamente a “integralidade na atenção à saúde”, mas sim direciona que as “ações
no âmbito da assistência”, o “atendimento” deve ser integral e que para isso “o
sistema dos serviços de saúde” deve possuir “adequados mecanismos de referência
e contra referência”. No entanto Mattos (2001, p.39) esclarece que o “termo
integralidade tem sido utilizado correntemente para designar exatamente essa
diretriz”
Sendo assim a Atenção Básica da assistência à saúde não deve ser entendida
como única forma de fornecer atenção á saúde e nem como linha delimitadora da
assistência. Torna-se, portanto, fundamental pensar saúde em sua forma realmente
integral complementando as ações de Atenção Básica com uma rede integrada de
Média e Alta complexidade (Brasil, 2007b).
* Travassos et al, 1999 APUD Pinheiro R. As práticas do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos, RA. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001. p. 65-112.
15
Para esta análise, partimos da premissa de que os princípios do Sistema Único
de Saúde são interdependentes para formar uma rede de promoção da saúde e
prevenção dos agravos, bem como um sistema assistencial resolutivo e reabilitador
para as doenças e danos já instalados (Cecílio, 2001). Nesse sentido, para que se
garanta o atendimento integral ao indivíduo, as políticas públicas devem associar as
práticas preventivas e assistenciais de maneira harmônica e contínua em sua
programação (Mattos, 2003).
Mattos (2001) afirma que oferecer o diagnóstico ao paciente sem a
possibilidade de acesso ao tratamento adequado constitui não somente
descumprimento do princípio constitucional da integralidade, como também um
desvio da ética.
Para Cecílio (2001) universalidade, integralidade e equidade da atenção
constituem um conceito singular, com forte poder de expressar ou traduzir de forma
muito viva o ideário da Reforma Sanitária Brasileira, não havendo integralidade e
equidade sem a garantia da universalidade do acesso.
Paim (2004) ressalta que a Reforma Sanitária contemplou a integralidade em
pelo menos quatro aspectos: compondo a rede de ações em promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação através dos três níveis de atenção; pela abordagem do
profissional ao usuário integrando as dimensões biopsicossociais; garantindo o
acesso de acordo com suas necessidades para a continuidade da atenção
caminhando pelos níveis de complexidade e por último como a articulação de
políticas relacionadas às condições de vida e determinantes da saúde.
Neste trabalho, a integralidade será pensada como articulação entre os
serviços de saúde, observando que não ocorre somente em um único local, porque
as várias tecnologias em saúde para melhorar a vida do usuário estão distribuídas por
toda a rede de serviços, e de acordo com as necessidades do indivíduo, os serviços
dos quais necessita pode encontrar-se tanto nas unidades mais simples de saúde
quanto em locais que ofertam a mais sofisticada tecnologia (Cecílio, 2001).
A garantia de procedimentos que demandam tecnologias mais complexas,
mais duras, (Merhy, 1997) se torna necessária para a garantia da integralidade da
ação. A dificuldade de acesso a tais tecnologias torna a integralidade distante de ser
alcançada, não conseguindo a resolutividade máxima dentro dos conhecimentos
atuais disponíveis para as necessidades de saúde que o usuário demanda. Essa
16
integralidade deve ser responsabilidade do sistema de saúde e não somente pela
busca individual, exaustiva de cada usuário individualmente (Cecílio, 2001).
O interesse em estudar esse assunto começou quando do término de minha
residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (CTBMF) no ano de 1997,
(época de tumultuadas mudanças na saúde do município de São Paulo criadas com o
surgimento do plano PAS - Plano de Assistência à Saúde1), comecei a vida
profissional através de assistência em média e alta complexidade. Atualmente como
Cirurgiã Dentista (CD) efetiva do Governo do Estado de São Paulo, vivencio
experiências gerenciais em atenção de média complexidade em uma unidade modelo
de excelência em atenção odontológica, além de realizar plantões de emergência em
outro hospital da rede pública.
Admito que a alavanca motriz desta pesquisa esteja na grande dificuldade que
sempre encontrei em referenciar os pacientes que necessitavam tanto de um
atendimento mais complexo quanto de procedimentos básicos da atenção. Muitas
vezes os serviços até existiam, mas somente eram conseguidos através de contatos
informais e realizados mediante acolhimento de colegas do serviço do qual
necessitava, sem que formalmente existissem referências pactuadas.
Para estruturar respostas a essas dúvidas, o presente trabalho foi organizado
da seguinte forma:
Capítulo Introdutório: realizamos introdução ao tema, aos conceitos do trabalho
e explanamos sobre os fatores motivadores para a escolha do tema da pesquisa.
Capítulo 2: Sistema Único de Saúde: um processo histórico;
buscamos um resgate do surgimento do SUS pontuando o princípio da integralidade
e de que maneira as ações de saúde respondem a esse princípio. Para tanto
apresentamos breve introdução dos processos que originaram a implantação o SUS,
idéias de contextualização sobre os níveis de atenção à saúde, a importância da
regionalização, e apresentação da regulação médica de vagas de urgência e
emergência no Estado de São Paulo.
Capítulo 3: A Trajetória da Odontologia no Brasil; fazemos o acompanhamento
histórico na perspectiva da evolução da assistência odontológica sob o modo de
1 Foi um Plano de Assistência à Saúde aplicado na cidade de São Paulo através do sistema de cooperativas de profissionais da saúde, criado pela Lei Municipal nº 11.866, de 13-09-95, regulamentada pelo Decreto Municipal nº 35.664, de 16-11-95.
17
atendimento individual, curativo e liberal, até o surgimento da concepção da Saúde
Bucal Coletiva e as ações da Política atual de Saúde Bucal.
Capítulo 4: Justificativa, Objetivos e Metodologia.
Capítulo 5: Cenário da Pesquisa: zona norte da cidade de São Paulo;
abordamos o panorama geral da região geográfica pesquisada e dos serviços
odontológicos existentes com base na pesquisa documental encontrada.
Capítulo 6: Resultados das Entrevistas com os Profissionais: a organização da
atenção odontológica nos serviços públicos da zona norte da cidade de São Paulo:
apresentamos as respostas aos objetivos. Optamos por expor os resultados da
pesquisa juntamente com a discussão através de gráficos, tabelas e quadros
demonstrativos, apontando a localização dos serviços e dificuldades para efetivar as
referências e contra referências da região.
Capítulo 7: Recomendações e contribuições da pesquisa para explorar as
potencialidades e a integralidade nos serviços da região: fizemos sugestões das
oportunidades de inovação e melhorias atingíveis na rede de serviços apresentada.
Para finalizar abordaremos no capítulo 8, as considerações finais.
18
2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: UM PROCESSO HISTÓRICO
Os fatores que culminaram com a criação do Sistema Único de Saúde não se
constituíram como um momento agudo no cenário político, mas como uma série
histórica de transformações nacionais e internacionais.
No pós Segunda Guerra Mundial desenvolveram - se nos países pertencentes
ao Sistema Capitalista Central propostas de base Keynesiana sobre o Estado de Bem
Estar Social, levando a profundas mudanças nas estruturas de proteção social da
época e obrigando os Estados Nacionais a assumirem funções de provedores das
condições mínimas de subsistência para o conjunto da população. No Brasil e na
maioria dos países capitalistas periféricos o movimento apresentou-se com padrões
diferentes; limitando-se a desenvolver um Sistema de Proteção Social destinado
apenas a cobertura de parte das necessidades dos trabalhadores do mercado formal
de trabalho, na perspectiva dos seguros sociais (Elias, 1999).
Três décadas depois a Assembléia Mundial da Saúde lançou em 1977 o
desafio “Saúde para Todos no ano 2000”, como proposta política de cobertura dos
serviços básicos de saúde. A Organização Mundial de Saúde reafirmou em Alma Ata,
durante Conferência Internacional em 1978, a saúde como direito do homem, sob
responsabilidade política dos governos (Declaração de Alma Ata,1978; Paim, 1998;
Costa et al, 2006).
O Sistema de Saúde Brasileiro orientado pela concepção do Seguro Social e
pelo modelo médico assistencial privatista foi hegemônico dos anos de 1960 até
meados da década de 1980. Mendes* citado por Carvalho et al, 2001a, p.33, reforçou
clara dicotomia entre as ações assistenciais realizadas pelo Ministério da Previdência
e Assistência Social (MPAS), e as ações preventivas realizadas pelo Ministério da
Saúde. Ao Ministério da Saúde nesse período, foram destinados poucos recursos,
enfraquecendo as ações preventivas, caracterizando a preferência pela medicina
curativa; esta apesar de mais cara, por estar vinculada às ações do Ministério da
Previdência e ao setor privado de prestação de assistência hospitalar, obtinha a
*Mendes Apud Carvalho BG, Martin GB, Cordoni Jr L. A organização do sistema de saúde no Brasil. In: Andrade SM de, Soares DA, Cordoni Jr L. organizadores. Bases da Saúde Coletiva. Londrina: UEL; 2001a. p.27- 59.
19
garantia de seus recursos através da contribuição dos trabalhadores (Carvalho et al,
2001a; Mattos, 2001, 2003; Polignano, 2001).
Diante da agudização da privatização da assistência médica da Previdência
Social, e na tentativa de uma racionalização do setor, o Governo Federal propôs o
Sistema Nacional de Saúde (SNS), promulgado pela Lei 6.229 de 17 de julho de 1975
(Brasil, 1975; Mercadante, 2002; Paim, 2009). Várias críticas foram feitas ao SNS tais
como: a atenção assistencialista em detrimento da saúde pública, a não priorização
da assistência médica nas políticas trabalhistas mesmo estando inserida no Ministério
da Previdência (Carvalho et al, 2001a; Mattos, 2001), as ações assistenciais
centradas em hospitais e a saúde pública concentrada unicamente nos Centros de
Saúde, devendo a população procurar locais diferentes conforme suas necessidades
(Mattos, 2001).
O fim do “Milagre Econômico” ao final da década de 1970 gerou no Brasil uma
crise generalizada com diminuição do poder de aquisitivo dos salários, e
intensificação do êxodo rural, engrossando a parcela da população que não tinha
acesso ao sistema de saúde (Carvalho et al, 2001a).
As mudanças e recomendações para a área saúde no panorama internacional
em conjunto com o início da redemocratização política do país e o esgotamento do
modelo dicotômico vigente, estimularam os atores do Movimento da Reforma
Sanitária pertencentes aos setores mais nacionalistas e progressistas da sociedade,
(Gallo et al, 1988) como os intelectuais e políticos, que expressavam suas
insatisfações de diversas maneiras através de jornais, greves, guerrilha urbana,
(Carvalho et al, 2001a) todos envolvidos nas mudanças de cunho social tendo como
foco o ideário da “Saúde como Direito do Cidadão e Dever do Estado”. Esse contexto
agiu como catalisador das ações que culminaram em 1986 com a discussão das
propostas na VIII Conferência Nacional da Saúde (Gallo et al, 1988; Pereira, 1996;
Carvalho et al, 2001a).
Essas propostas apontavam para a construção de um novo modelo de atenção
à saúde, (Krüger, 2000) com a ampliação dos direitos de cidadania à população
marginalizada no processo histórico de acumulação do capital (Gallo et al, 1988).
Visavam modificar o modelo excludente de acesso à saúde vinculado apenas ao
trabalho formal, relegando uma significativa parte da população para a assistência
filantrópica, que por sua vez não era suficiente para a atenção integral à saúde dessa
população excluída (Zilbovícius, 2005). Também propunha uma reestruturação
20
político-administrativo-institucional, rompendo com a dicotomia entre os Ministérios da
Saúde e Previdência Social, instituindo um Sistema Único de Saúde (Gallo et al,
1988; Pereira, 1996; Carvalho et al, 2001a). Esse movimento englobava um conjunto
de direitos essenciais, considerando a saúde como decorrente também das
condições de moradia, acesso ao lazer, trabalho, entre outros, e propunha ainda,
maior participação social no processo de decisão e desenvolvimento das políticas
públicas (Zilbovícius, 2005; Machado et al, 2007).
Após a realização de Conferências Preparatórias em todos os estados do
Brasil, a VIII Conferência Nacional de Saúde aconteceu em Brasília em 1986, tendo
explicitado em seu texto a necessidade de assegurar garantias sociais na nova
Constituição Federal, o que deveria ser assinalado através da garantia de uma
Assembléia Nacional Constituinte livre, soberana, democrática, popular e exclusiva
(Brasil, 1986; Gallo et al, 1988; Costa et al, 2006).
Em 1988, a Assembléia Nacional Constituinte aprovou o Sistema Único de
Saúde, tendo como princípios doutrinários:
a. universalidade
b. equidade
c. integralidade
e como princípios administrativos:
a. hierarquização e regionalização
b. participação popular
c. descentralização político administrativa (Brasil, 1988; Carvalho et al, 2001a).
Durante o processo de implantação do SUS, na década de 1990 foram
aprovadas as Leis Orgânicas da Saúde2, detalhando princípios, diretrizes gerais e
condições de organização e operacionalização do sistema, também foram editadas
três Normas Operacionais Básicas (NOB): NOB 01/91 em 1991, NOB 01/93 em 1993
e a NOB 01/96 no ano de 1996. A primeira foi remodelada e constituiu-se na
segunda, como resultado das propostas de descentralização do Sistema de Saúde da
2 Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 e Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990.
21
IX Conferência Nacional de Saúde, e a terceira surgiu para formalizar o processo de
repasses financeiros do nível federal para os níveis estaduais e os municipais, com
transferência regular e automática “fundo a fundo”, o que possibilitou maior autonomia
para a gestão descentralizada dos estados e municípios. Criou a Programação
Pactuada e Integrada (PPI) entre os gestores estaduais e municipais, procurando
desenvolver um processo ascendente a partir do município, tendo em vista a busca
crescente da equidade e manutenção de uma rede regionalizada e hierarquizada de
serviços (Carvalho et al, 2001a).
Por outro lado, na década de 1990 a nível internacional configurou um
momento de restrição econômica, com contenção dos gastos públicos, ajuste fiscal,
cortes de servidores públicos, gerando deficiências na lógica das Políticas de Bem
Estar Social.
Esse processo criou barreiras para as reformas propostas pelo SUS. A lógica
do Estado Mínimo, com diminuição dos orçamentos sociais, da infra-estrutura e do
desenvolvimento, afetou significativamente todo o processo de consolidação do
Sistema Único de Saúde (Paim, 1998; Zilbovícius, 2005; Santos, 2007).
Para Paim, (2004) “a implantação do SUS em período tão difícil (crise fiscal,
políticas de ajuste macroeconômico e reforma do Estado), respeitando o federalismo
brasileiro desenhado pela Constituição de 1988, convivendo com o modelo médico-
assistencial privatista e interagindo construtivamente com a cultura política e
interesses partidários, impõe um elenco de desafios postos para a atenção à saúde
no Brasil” (p. 24).
Em 2001 foi editada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/01),
propondo fluxos e pactuações entre os gestores através de delimitações geográficas,
a Programação Pactuada Integrada, para organizar efetivamente, uma rede
hierarquizada e regionalizada através da concepção dos módulos assistenciais,
microrregiões, macrorregiões e regiões. Entretanto o próprio Ministério da Saúde
verificou problemas na questão da regionalização, editando a NOAS/2002 e revendo
os itens referentes à alta complexidade (Barata et al, 2004; Brasil, 2007b).
Visando alcançar maior eficiência e qualidade dos resultados do Sistema Único
de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de
gestão, as três esferas de governo pactuaram no ano de 2006, através da Portaria nº
399/GM de 22 de fevereiro de 2006, um conjunto de reformas institucionais do SUS,
dentre elas o Pacto pela Saúde, redefinindo as responsabilidades de cada gestor em
22
função das necessidades de saúde da população na busca da equidade social
(Brasil, 2009a).
O Pacto pela Saúde contemplou três dimensões: Defesa da vida, Defesa do
SUS e Pacto de Gestão (Brasil, 2006a).
A forma de operacionalização desse pacto deveria ocorrer pela adesão de
Municípios, Estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão, que de forma
substitutiva estabeleceria metas e compromissos para cada esfera, devendo ser
revisto e renovado anualmente. A grande alteração ocorreu nas formas de
transferências dos recursos federais para os estados e municípios, passando a
acontecer em cinco grandes blocos de financiamento (Brasil, 2009a):
● Atenção Básica,
● Média e Alta Complexidade,
● Vigilância em Saúde,
● Assistência Farmacêutica e
● Gestão do SUS
2.1 NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE E O SISTEMA DE REFERÊNCIAS
A composição de uma rede hierarquizada de serviços, estruturada por níveis
de complexidade foi conseqüência imediata do princípio da integralidade para a
organização da assistência. Nesse sentido os princípios administrativos de
descentralização e hierarquização operacionalizaram os princípios doutrinários do
SUS (Roncalli, 2003).
Visando operacionalizar toda essa rede, a hierarquização dos serviços em
níveis de complexidade tornou-se fundamental para agrupar as necessidades e
demandas que necessitem de ambientes diferentes com tecnologias diferentes.
Essa hierarquização resultou em três níveis crescentes de complexidade: a Atenção
Básica, Média Complexidade e a Alta Complexidade, em que o usuário deverá “ter
disponível um caminho garantido para percorrer até o nível de complexidade que se
fizer necessário” (Carvalho et al, 2001b, p. 105).
Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2009b), de acordo com o modelo
adotado, os níveis de atenção à saúde constituem três níveis hierarquizados e
23
complementares para assegurar a integralidade da atenção ao usuário e ao longo dos
anos, dois blocos foram formados para a operacionalização das ações em saúde: o
primeiro relacionado às atividades em Atenção Básica e o segundo relacionado às
ações de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. Essa segunda
modalidade de ação constitui importante rede de ações relevantes para a garantia da
resolubilidade e integralidade da assistência ao indivíduo (Brasil, 2007b).
O termo “rede de ações” freqüentemente utilizado pelo Ministério da Saúde
para falar de ações de média e alta complexidade, não se refere a um sistema
organizado em rede, já que segundo Mendes* citado por Brasil (2007b) rede
significaria um enfoque sistêmico e planejado e não somente um termo que se refira a
ações separadas de média complexidade ou rede de ações de alta complexidade; o
uso do termo exige a integração de todas as ações o intuíto de promover “[...]
intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de con-
tenção do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitação, de manutenção e de suporte
individual e familiar para o autocuidado, por meio de um conjunto integrado de pontos
de atenção à saúde, que presta uma atenção contínua à população [...]” (p. 19).
Cecílio (1997) exemplifica os níveis de atenção em saúde como uma pirâmide
em que sua base maior e mais extensa representaria a atenção primária, a porta de
entrada do sistema; na parte intermediária estariam os serviços de média
complexidade, isto é, os ambulatórios com suas especialidades clínico-cirúrgicas e os
serviços de apoio ao diagnóstico; e por fim no topo da pirâmide estariam os serviços
hospitalares de alta complexidade.
Para o autor, a idéia de pirâmide representaria a “racionalização do
atendimento”, um “fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo para cima quanto de
cima para baixo”, sendo esse fluxo realizado através “dos mecanismos de referência
e contra referência”, possibilitando que as necessidades “fossem trabalhadas nos
espaços tecnológicos adequados” (Cecílio, 1997 p.470).
Mas o mesmo autor considera que é possível pensar o Sistema de Saúde
como um círculo, em que os serviços de urgência e emergência seriam a porta de
entrada mais importante do sistema, a hierarquização dos serviços seria contemplada
* Mendes APUD Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de média e alta complexidade no SUS. Coleção Progestores: para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS; 2007b. 248p.
24
através dos fluxos verticais da pirâmide, abrindo dessa maneira várias possibilidades
de entrada e saída dos serviços (Cecílio 2007).
Através dessas discussões é possível perceber quanto à garantia do acesso,
da qualidade e resolubilidade das redes de atenção à saúde seguindo o princípio da
integralidade, tem sido um desafio importante para os gestores estaduais de saúde,
principalmente quando tocamos nos fatores relativos aos aspectos financeiros,
porque o bloco de serviços de média e alta Complexidade consome cerca de 40%
das verbas destinadas a saúde (Brasil, 2007b).
2.2 A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE
A implantação do SUS baseou-se no fortalecimento das ações de Atenção
Básica em Saúde, sem que até então nenhuma política específica desse nível de
atenção tivesse sido formalmente definida; contávamos apenas com algumas
experiências dispersas definidas no país (Escorel et al, 2007).
O Ministério da Saúde a partir de então apontou a Atenção Básica em Saúde,
como um nível de atenção que se utiliza da tecnologia de baixa densidade3 e
constitui-se na porta de entrada do usuário ao sistema de saúde (Brasil, 2007b;
2009b). As ações nesse nível de atenção referem-se a um conjunto de procedimentos
de caráter individual ou coletivo, englobando ações de promoção da saúde,
prevenção das doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos pacientes (Brasil,
2009b).
O local privilegiado para realizar as ações desse nível de atenção são as
Unidades Básicas de Saúde (Narvai, 2005), e a responsabilidade por esses serviços
ofertados a população deve ser dos municípios, utilizando os repasses de recursos
financeiros “fundo a fundo” das três esferas de governo (Brasil, 2009 b).
Narvai (2005 p.32) refere-se à Atenção “Básica” como “Atenção Primeira” o
que significaria não ser pensada como único tipo de atenção. Para ele a “porta de
entrada” para o Sistema de Saúde não deveria ser um “lugar” onde as pessoas
3 inclui um rol de procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de alta complexidade (Brasil, 2007b)
25
“passam” para serem encaminhadas aos outros níveis de maior complexidade, mas
sim como um conjunto de ações resolutivas para mais de 70% dos casos e ainda com
a responsabilidade de prevenir o aparecimento de outras doenças nessa população.
Narvai (1994 p.68) procurou também diferenciar os conceitos de “Atenção a
Saúde” e “Assistência a Saúde”, o primeiro referindo-se ao conjunto das atividades
tanto de competência interna do setor saúde como externas ao setor, não se
esgotando na assistência individual; e o segundo como o conjunto de procedimentos
clínico-cirurgicos dirigidos aos consumidores individuais.
2.3 MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Conforme já exposto anteriormente, o bloco das ações de média e alta
complexidade na saúde deve atuar como complemento às ações de atenção básica à
Saúde (Brasil, 2007b; Narvai, 2005).
O nível de média complexidade deve atender as demandas por necessidades
especializadas e recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico cuja prática
clínica necessite de profissionais especialistas. Instituída pelo Decreto n° 4.726 de
2003. Suas atribuições encontram-se descritas no Artigo 12 da proposta de regimento
interno da Secretaria de Assistência à Saúde, sendo esse nível de atenção composto
entre outros itens por procedimentos especializados realizados por profissionais
médicos, outros profissionais de nível superior e médio, cirurgias ambulatoriais
especializadas, ações especializadas em medicina, odontologia, radiodiagnóstico,
anatomopatologia e anestesia (Brasil, 2009b).
O último nível de atenção, a alta complexidade envolve ações de alta
tecnologia e alto custo, e tem por objetivo propiciar à população acesso a serviços
qualificados e integrados com os demais níveis de atenção.
Dados do Ministério da Saúde apontam que durante o ano de 2005, a
transferência de recursos federais para a média e alta complexidade foi o dobro das
transferências para a atenção básica à saúde, justificando o padrão de crescimento
dos gastos pela ampliação da cobertura em atenção básica em saúde que demandou
por necessidades em outros níveis de atenção, sendo, portanto, necessário criar
mecanismos de regulação entre os gestores do sistema (Brasil, 2007b).
26
A delimitação das funções de cada esfera do governo para o financiamento,
planejamento e execução da média e alta complexidade ainda não foram
estabelecidos nas normas do SUS, mas conforme prevista na Constituição Federal
(Brasil, 1988), a responsabilidade pertence às três esferas de governo com
financiamento conjunto da União, estados e municípios (Brasil, 2007b).
Quanto à execução dos serviços em cada esfera de governo, o entendimento
do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) é de que devem ser
municipalizados os serviços que atendam a população do mesmo município, mesmo
que envolvam procedimentos de média e alta complexidade. Os serviços mais
complexos que forem de referência regional ou estadual deverão a princípio, ser de
responsabilidade da esfera estadual (Brasil, 2007b).
2.4 A RELEVÂNCIA DA REGIONALIZAÇÃO E A PROGRAMAÇÃO PACTUADA
INTEGRADA
Pautando-se na necessidade de qualificar e fortalecer a descentralização para
operacionalizar o SUS, a regionalização tornou-se também um eixo estruturante do
Pacto de Gestão 2006, definido pelos gestores das três esferas de governo, devendo
pactuar um conjunto de ações que permitam reconhecer e identificar as diferenças
loco - regionais, concretizado através das regiões de saúde (Brasil, 2007a).
Dentre os objetivos da regionalização, apontou-se: a garantia de “acesso,
resolutividade e qualidade das ações e serviços de saúde, cuja complexidade e
contingente populacional a ser atendido transcendam à escala local/municipal”; e a
garantia da “integralidade na atenção à saúde, ampliando o conceito de cuidado à
saúde no processo de reordenamento das ações de promoção, prevenção,
tratamento e reabilitação, garantindo acesso a todos os níveis de complexidade do
sistema” (Brasil, 2007a, p.21).
As estratégias e técnicas relacionadas no Pacto de Gestão 2006 para que a
regionalização ocorra de maneira funcional, abrangem os seguintes pressupostos
(Brasil, 2007a):
-Territorialização: reconhecimento dos espaços locais e das relações da
população nesses espaços; a territorialização é “elemento essencial para o
27
planejamento e gestão dos serviços de saúde ofertados à população” (Silva, et al,
2001), pode ser constituído pelo “conjunto de bairros, regiões de um município,
município ou até um conjunto de municípios de uma região” (p. 147).
- Flexibilidade: respeito às diversidades regionais, dinâmicas regionais e
distribuições desiguais dos serviços de saúde.
- Cooperação: ação conjunta entre as esferas de governo, partilhando
experiências.
- Co-gestão: criação de arranjos institucionais entre os gestores envolvidos.
- Financiamento Solidário: assegurar a garantia de ações e serviços de saúde,
reduzindo as desigualdades de oferta existentes.
- Subsidiariedade: a responsabilidade não deve ser repassada para outro nível
quando puder ser exercida localmente.
- Participação e Controle Social: os gestores devem sempre apoiar a participação
social nos espaços locais.
A Programação Pactuada Integrada (PPI) tem sido considerada como um
instrumento para a regionalização e um processo que visa à garantia de acesso da
população aos serviços de saúde. Dentre seus objetivos, ela deve compartilhar da
organização das redes de serviços através da definição dos fluxos de atendimento
nos diversos níveis de atenção em saúde, a fim de facilitar a equidade de acesso da
população brasileira às ações e serviços de saúde em todos os níveis de
complexidade e da atuação das diversas esferas de governo.
Como condição fundamental para estruturarmos as redes de atenção nos
níveis de complexidade, ressalta-se que a organização da assistência deve indicar
como principal porta de entrada ao Sistema de Saúde, os serviços de atenção básica
como ponto importante para viabilizar os fluxos estabelecidos através da
Programação Pactuada e Integrada (Brasil, 2006b).
2.5 A REGULAÇÃO MÉDICA DE VAGAS PAULISTA
A Regulação Médica segundo o boletim da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo (SMS, 2005b), consiste na organização dos fluxos através de referências
previamente pactuadas para ordenar e orientar as demandas de saúde otimizando os
28
recursos existentes, ajustando a oferta disponível, garantindo a equidade da
assistência. Surgiu no ano de 1991 na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
(SES), baseado no modelo francês. Em 1992 foi implantado na Secretaria Municipal
de Saúde através de um plantão de escuta médica para ordenar o fluxo de pacientes
graves entre a região metropolitana da cidade de São Paulo. Desde 2003 com a
habilitação do município na Gestão Plena do Sistema de Saúde foi instituída a
Coordenação de Integração e Regulação do Sistema.
Dallari et al. (2001), descreve a composição do serviço de Regulação de
Urgências e Emergências da região metropolitana de São Paulo com um quadro
funcional de médicos, telefonistas, funcionários administrativos e meios como
computadores, fax e linhas telefônicas diariamente por vinte e quatro horas. E que os
pedidos são realizados ao Plantão Central Regulador Regional (PCR) pelos hospitais
que necessitem transferir pacientes ou solicitar avaliações de especialistas após ter
sido prestado os primeiros atendimentos necessários. O PCR então procura a vaga e
retorna a informação ao hospital solicitante, mas se não houver disponibilidade de
vagas em sua região, o PCR notifica ao Plantão Controlador Metropolitano (PCM) que
deverá assumir o desenvolvimento do caso.
No ano de 2005 ocorreram cerca de vinte mil solicitações para a Central de
Regulação de Urgência/Emergência da cidade de São Paulo, sendo a solicitação
mais prevalente, a avaliação da especialidade de neurocirurgia e solicitação de
tomografia computadorizada, perfazendo uma resolubilidade de 71% para o total
geral das solicitações realizadas. A solicitação de avaliação para a especialidade de
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial foi bastante expressiva, superando
solicitações para avaliação de outras especialidades médicas, como a Cirurgia
Pediátrica, a Otorrinolaringologia e a Psiquiatria (SMS, 2005b).
29
3 A TRAJETÓRIA DA ODONTOLOGIA NO BRASIL
3.1 DA PROFISSIONALIZAÇÃO AO NASCIMENTO DA SAÚDE BUCAL COLETIVA
Com o desembarque da frota de Pedro Álvares Cabral no ano de 1.500 na
Bahia, os portugueses trouxeram da Europa técnicas curativas e de extrações
dentárias (Nobre* citado por Silva e Sales Peres, 2007). Mudanças importantes
ocorreram na maneira em se exercer o ofício quando na primeira metade do século
XIX, a organização e profissionalização do trabalho retiraram o ofício dos salões de
barbearia e migraram para locais específicos de atendimento: os consultórios. Esse
processo sofisticou o trabalho odontológico, impondo barreiras culturais, sociais e,
principalmente econômicas, distanciando-o da população em geral e excluindo do seu
acesso a maior parte da comunidade (CROGO, 2007).
Botazzo, (2000) descreve o desenvolvimento da odontologia como sendo uma
evolução social do trabalho do barbeiro praticante, que existia desde a Antiguidade,
passando pela Idade Média e entrando em estado de crise a partir da Revolução
Industrial, e desenvolvendo-se separadamente de outras práticas da saúde como as
médicas e as cirúrgicas.
A criação oficial do primeiro curso de Odontologia ocorreu no Brasil em 25 de
outubro de 1884 através do Decreto 9311, nas faculdades de Medicina do Rio de
Janeiro e da Bahia (Narvai, 2003). Por influência norte-americana as escolas de
odontologia no Brasil no início do século XX organizaram-se sob o modelo
flexneriano4, exaltando o biologismo e excluindo as causas sociais; o mecanicismo
fazendo analogia do corpo com a máquina; a centralização de recursos através da
visão hospitalar e urbanocêntrica; o fracionamento do conhecimento através da
especialização e tecnificação do ato pela associação da qualidade às tecnologias de
alta sofisticação, valorizando a prática curativa e de mais alto custo (Costa et al,
2006).
* Nobre APUD Silva RHA, Sales-Peres A. Odontologia: um breve histórico. Odontol Clín Cient. 2007; 6:7-11. 4 A partir do Relatório Flexner desencadeando nos Estados Unidos redefinição do ensino e da prática médica incorporando rígidos princípios tecnológicos (PAIM, 1998).
30
O início da Era Pasteur na primeira metade do século XX deu ênfase às
campanhas sanitárias de combate às doenças transmissíveis e as vacinações em
massa, iniciativas reproduzidas no Brasil por Oswaldo Cruz e Emílio Ribas entre
outros, possibilitando conhecer problemas de saúde e perceber a necessidade em se
instituir uma rede básica de serviços de saúde como opção às campanhas puramente
sanitárias. Essa abordagem juntamente com o avanço dos estudos microbiológicos
fez os médicos e os dentistas assumirem o centro da atenção sanitária com ações de
natureza curativa (Polignano, 2001).
Segundo Narvai, (2006a) a essência biológica da odontologia de mercado,
jamais perdeu sua hegemonia, pautada na assistência curativa individual, centrada no
ambiente clínico-cirúrgico e organizada no modo de produção capitalista, influenciou
não somente o setor privado, como também os serviços públicos.
Em 1911, criaram-se os três primeiros cargos de Cirurgião-Dentista no serviço
público de São Paulo, com o início do atendimento aos cidadãos sob custódia do
estado e ao efetivo da Força Pública Paulista (Vasconcellos* citado por Narvai,
2006a). O atendimento aos escolares da rede pública estadual em São Paulo iniciou-
se através da criação da Inspetoria de Higiene e Assistência Dentária no Serviço
Sanitário, em 1932. Estudos referem que desde a criação dos serviços escolares até
1952, a prática clínica odontológica reproduzia as mesmas práticas dos consultórios
particulares (Narvai, 2006a), pautadas na falta de sistema de trabalho, pouco
planejamento e despreparo profissional para o desenvolvimento de atividades
sanitárias (Costa et al, 2006).
O Pós-Segunda Guerra Mundial, produziu mudanças na produção dos serviços
odontológicos, devido ao início da produção estatal de serviços odontológicos,
deixando a odontologia privada de ser a única modalidade de prestação de serviços
odontológicos. Essa modalidade estatal de assistência odontológica foi baseada na
odontologia sanitária (Narvai, 2006a).
Segundo Chaves** (Narvai, 2006a) a odontologia sanitária é “a disciplina de
saúde pública responsável pelo diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde
* Vasconcellos APUD Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006a; 40:141-7. ** Chaves APUD Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006a; 40:141-7.
31
oral [...] da comunidade”, entendendo-se esta como “uma cidade ou parte dela, um
estado, região, país ou grupo de países [...]” (p.143).
Posteriormente o campo da denominada Saúde Bucal desenvolveu-se também
no Brasil sob a dicotomia dos Ministérios existentes, por isso, suas ações também
estavam sujeitas a tais estruturas, Ministério da Previdência e Ministério da Saúde
(Zanetti, 1993). A divisão entre os Ministérios manteve o sistema hegemônico
odontológico caracterizado pela prática privada e cobertura populacional somente aos
trabalhadores formais, por intermédio das Caixas de Aposentadoria e Pensões
(CAPs) e depois pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), através da
contratação de serviços odontológicos privados (Costa et al, 2006).
Em 1952, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) órgão criado durante a
Segunda Guerra Mundial por acordo entre Brasil e Estados Unidos (Pinto, 2006),
iniciou os pioneiros serviços de Odontologia Sanitária (Narvai, 2006a) que rompiam
em alguns traços com o sistema hegemônico da atenção odontológica, embora ainda
mantivessem características do modelo flexneriano (Costa et al, 2006). O método de
trabalho utilizado pela Odontologia Sanitária no início da década de 1950 foi
denominado Sistema Incremental que tinha por ideal o completo atendimento das
necessidades odontológicas de uma dada população, eliminando de início suas
necessidades acumuladas, e depois tentando mantê-las sob controle (Narvai, 2006a).
Embora sua metodologia pudesse ser utilizada em qualquer grupo populacional
(Narvai, 2006a), o Sistema Incremental foi implementado em escolares de 06 a 14
anos de idade no serviço público de ensino, com lógica curativo-reparadora e
algumas medidas preventivas (Brasil, 2006c).
O Sistema Incremental atuava em duas vertentes: a primeira horizontal que
propunha o controle da incidência dos problemas, e a segunda vertical, através do
tratamento curativo para os problemas prevalentes, além do apoio de um programa
educativo (Narvai, 2006a). Caracterizado por tecnologia de baixa densidade e
utilização de pessoal auxiliar, iniciou ações como a fluoretação das águas da rede de
abastecimento e a cobertura odontológica gradativa da população
epidemiologicamente mais vulnerável (escolares da rede pública de ensino), a partir
das menores idades através de tratamentos intensivos em poucas sessões (Zanetti,
1993).
Esse modelo de odontologia praticada foi um marco para as ações de serviço
público da época na tentativa de quebrar a hegemonia histórica da procura pelos
32
serviços através da livre demanda, porém era “amparado por pobre metodologia
preventivo-educativa”, somente substituindo os elementos dentais cariados por
restaurados e não alterando o valor final do índice de CPOD5 (Nickel et al, 2008,
p.244).
A falta de recursos, ausência de conhecimentos epidemiológicos e dificuldades
gerenciais tornaram o Sistema Incremental ineficaz, fracassando na tentativa do
rompimento com a odontologia hegemônica de mercado (Narvai, 2006a).
Na metade da década de 1960, com a unificação dos Institutos previdenciários
no Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), o atendimento odontológico
através de Ato Normativo foi nivelado em ações de baixíssima magnitude e impacto,
repetindo o padrão de intervenção previdenciária até então existente (Zanetti, 1993).
Caracterizada pelo “Milagre Econômico” a década de 1970 proporcionou ao
Estado um forte crescimento de serviços próprios e compra de serviços de terceiros
através de convênios e credenciamentos de clínicas privadas, gerando aumento da
oferta de serviços odontológicos previdenciários, entretanto, pautados em baixo nível
de qualidade e com grande poder de mutilação (Zanetti, 1993).
No final da década de 1970, foi instituído o Sistema da Odontologia
Simplificada (Brasil, 2006c), que não se constituiu em um novo modelo, pois sua
matriz era a mesma do Sistema Incremental (Zanetti, 1996). Nesse sentido, poucas
modificações foram feitas ao modelo herdado pela Fundação SESP e fundamentou-
se na simplificação da clínica, dos equipamentos, das rotinas, e das técnicas,
caracterizando o aumento da produção pela massificação da atenção, diminuição dos
custos e incorporação da mão de obra qualificada auxiliar (Zanetti, 1996).
Mendes e Marcos* citados por (Narvai, 1994 p.54) explicaram a Odontologia
Simplificada “como uma prática profissional que permitia, através da padronização, da
diminuição de passos e elementos e da eliminação do supérfluo, tornar mais simples
e barata a odontologia, sem alterar a qualidade dos trabalhos realizados”,
consideraram que esse modelo de odontologia foi limitado por não questionar o
modelo de prática hegemônico da época (a odontologia científica baseada no modelo
flexneriano), e também por inserir o dilema “quantidade versus qualidade” na prática
5 Índice odontológico que mensura a experiência por cárie em unidade dente para avaliar quantidade de dentes cariados, perdidos e obturados (Chaves, 1986). * Mendes, Marcos APUD Narvai PC. Odontologia e saúde bucal coletiva. São Paulo: Hucitec; 1994. 113p.
33
do Serviço Público, relacionando um trabalho de alta produtividade com baixa
qualidade.
Nos anos seguintes surgiu a Odontologia Integral criticando a Odontologia
Simplificada, enfatizando métodos combinados de prevenção, controle da placa, uso
de flúor, manutenção preventiva e aplicação de fatores de risco, porém ela também
continuava alicerçada no antigo Modelo Incremental através da mesma população
alvo, mesmo cenário de práticas, entre outros. A Odontologia Integral articulava com
o Cirurgião Dentista, profissionais auxiliares como o Técnico de Higiene Dental (THD)
e o Auxiliar de Consultório Dentário (ACD); sua principal diferença foi o ganho de
novos espaços extra-clínicos para a atuação desses profissionais (Zanetti, 1996).
Marcos* apud (Narvai, 1994), no entanto, referiu-se à Odontologia Integral
como sendo uma nova concepção, incorporando o saber e o fazer com a coletividade,
e identificou “três elementos básicos constituintes da odontologia integral”:
“(1) a atitude preventiva, como meio essencial de preservação da saúde; (2) a
simplificação e adequação de atos, técnicas, equipamentos, materiais, métodos e
sistemas de trabalho etc.; (3) a desmonopolização do saber e do fazer pela
educação, instrução e o repasse de conhecimento à sociedade” (p. 60).
Narvai (1994) referiu-se ainda à Odontologia Sistêmica surgida nos anos
oitenta, considerando que 90% das doenças que acometiam as pessoas, tinham sua
causa encontrada na cavidade bucal. Incluindo desse modo a boca “dentro de um
todo orgânico”, e “[...] realmente contribuindo para a saúde integral dos seus clientes”
(p. 62).
Entretanto, apesar de outras propostas durante aproximadamente trinta anos,
desde o início da década de 1950 até o início da década de 1980, os serviços
públicos de odontologia organizaram-se basicamente no atendimento a escolares
através do Sistema Incremental (Pinto, 2006), de caráter estritamente curativo e
excludente (Zanetti, 1996).
Pinto (1983) descreveu as características da odontologia na época como
tendo: “forte predomínio do setor privado formal, representado principalmente pela
clínica privada individual; expressiva participação do setor privado informal junto à
população de baixa renda; papel crescente do setor público; forte ênfase terapêutica;
* Marcos APUD Narvai PC. Odontologia e saúde bucal coletiva. São Paulo: Hucitec 1994. 113p.
34
uso de tecnologia sofisticada e escassa utilização de pessoal técnico e auxiliar
qualificado” (p. 321).
Influências da Escandinava no início dos anos 80 trouxeram a incorporação de
tecnologias preventivas, instrumentalizando a Odontologia Integral que serviria de
base para as programações “sespianas” até então utilizadas (Zanetti, 1996).
Dados do Ministério da Saúde de 1988 indicaram que os recursos investidos
na odontologia representavam aproximadamente 0,16% do produto interno bruto
(PIB) nacional e 3,5% do total de gastos em saúde, sendo estes na ordem de 5% na
área privada e 2,6% na pública (Narvai, 1994). Tais dados, segundo o mesmo autor
consolidaram no Brasil, “uma odontologia de mercado, caracterizada pela produção e
consumo privado de bens e serviços sob regulação do mercado” (p. 28). Pinto (1983)
considera que “aproximadamente 2/3 dos trabalhadores não tinham na época no
Brasil condições reais de serem atendidos em clínicas privadas” (p. 60).
Narvai, (1994) abordou a situação de saúde bucal descrita no Relatório Final
da I Conferência Estadual de Saúde Bucal (1ª CNSB), realizada em 1986, em São
Paulo, como a prática odontológica realizada em âmbito privado, sendo de alto custo
e eminentemente curativa, de caráter seletivo de acesso em que apenas 5% da
população conseguia utilizar com regularidade de suas práticas e 15% com acesso
ocasional, conferindo para esse modelo de assistência as características de baixo
impacto social, baixa produtividade, ineficácia e iatrogenia. O relatório da 1ªCNSB
considerou ainda, os serviços públicos com baixa oferta, vários modelos de
atendimento e poucos recursos.
A proposta de Saúde Bucal para o país na I Conferência Nacional de Saúde
Bucal em 1986 foi a de inseri-la no SUS através das diretrizes e princípios que
organizariam o próprio sistema6 (Brasil, 1986). Porém em 1988, o Ministério da
Previdência e Assistência Social (MPAS), contrariando as propostas da 1ª CNSB,
instituiu um Programa Nacional de Controle de Cárie Dental, através de um
planejamento vertical e centralizado, e paralelamente, o Ministério da Saúde da
época lançou o Programa Nacional de Prevenção da Cárie Dental (PRECAD), sendo
esses dois programas federais definidos em oposição às propostas de
descentralização do sistema de saúde (Frazão e Narvai, 2009).
6 Princípios e diretrizes do SUS, a universalização, descentralização, hierarquização e regionalização com o fortalecimento do poder municipal (Brasil, 1986).
35
O ideal do Movimento Sanitário materializado na Constituição Federal de 1988,
iniciou um novo ciclo na história da saúde do Brasil, através da fusão dos Ministérios
da Saúde e da Previdência e do estabelecimento das diretrizes para o funcionamento
de todo o Sistema Único de Saúde com reperursões na atenção odontológica (Brasil,
1988).
Para Frazão e Narvai (2009), “a promulgação da Constituição Federal de 1988
representou um marco na gestão de saúde, com implicações para a saúde bucal que,
entendida como uma dimensão inseparável a saúde, passou também a ser
considerada um direito de todos e um dever do Estado” (p. 65).
Para Zanetti (1996) o campo da Saúde Bucal Coletiva (SBC) definido a partir
de então enquanto paradigma postula que esta “deve ser entendida como a
Odontologia Integral exposta às exigências e desafios do SUS,” (p. 28). Frazão
(1999) considerou a SBC como tentativa de substituição do tecnicismo e biologismo,
remetendo-a ao compromisso com a qualidade de vida da sociedade e com a defesa
da cidadania.
Narvai (2006a) entendeu que as propostas e concepções da Saúde Bucal
Coletiva romperam epistemologicamente com a tradicional odontologia de mercado,
ampliando em sua prática a idéia dos processos sociais como determinantes, e
também assegurando a todos o acesso aos recursos necessários para que a atenção
odontológica fosse efetivamente um direito.
As mudanças provocadas pela SBC podem ser demonstradas pelo Programa
de Inversão da Atenção (PIA), fazendo com que a atenção curativa clássica
restauradora se transformasse em atenção curativa adequadora (Zanetti, 1996), que
buscava equilibrar o meio bucal primeiro para depois poder ampliar os resultados das
práticas preventivas.
O Programa de Inversão da Atenção surgiu como mais uma tentativa de
superação da hegemonia odontológica até então. O PIA conjugava métodos
preventivos e educativos na tentativa de impedir o surgimento ou a progressão da
lesão e introduziu métodos de controle da doença como estratégia para atingir a
universalidade das ações. Metodologicamente era organizado em três fases: a
primeira de estabilização em que se buscava reduzir a incidência e a velocidade de
progressão da doença bucal; a segunda de reabilitação, na tentativa de restabelecer
a função e a estética bucal, e a terceira fase representando o declínio da doença para
a população atendida no programa (Werneck, 1994).
36
Para Nickel et al (2008), o PIA conseguiu quebrar com a hegemonia de
mercado assistencial, porém suas ações foram restritas a grupos específicos da
população, não contemplando os princípios de integralidade, universalidade e
equidade do SUS.
Narvai (2006b) afirmou ainda que “é inerente a SBC uma dupla pretensão:
“desodontologizar” a saúde bucal e de outro, assegurar a todos acesso a recursos de
que necessitem para que cuidados odontológicos sejam efetivamente um direito
humano” (p.20).
O entendimento desse processo histórico hegemônico da odontologia é
imprescindível para esclarecer-nos os motivos pelos quais a atenção odontológica até
recentemente era voltada para escolares, ofertando aos adultos apenas atendimentos
de urgência (Costa et al, 2006).
3.2 REORGANIZAÇÃO DA ODONTOLOGIA: A POLÍTICA DE SAÚDE BUCAL NA
ATUALIDADE
A atividade hegemônica da odontologia nos deixou uma herança de adultos e
idosos privados de qualquer tipo de atenção, centrada na sua maioria, nas ações
mutiladoras e curativas e caracterizando a odontologia como uma das áreas de saúde
com extrema exclusão social (Costa et al, 2006).
Em 2003, iniciou-se a elaboração da Política Nacional de Saúde Bucal – “Brasil
Sorridente”, na tentativa de resgatar o direito à atenção odontológica.
Além de abranger ações de promoção e proteção da saúde, recuperação e
reabilitação, ampliou a qualificação da atenção básica em saúde, recomendando para
este nível de atenção, o desenvolvimento de ações de prevenção e controle do
câncer bucal, implantação e aumento da resolutividade do pronto-atendimento,
implantação de procedimentos mais complexos (como pulpotomias e fase clínica de
implantação de próteses dentárias), ampliação do acesso através de programas por
linhas de cuidados7 e por condições de vida8; com o objetivo de criar fluxos para
ações mais resolutivas.
7 Prevê o reconhecimento das necessidades específicas de acordo com a idade, podendo ser vista como saúde da criança, do idoso, do adulto, do adolescente (Costa et al, 2006).
37
A fluoretação das águas se constituiu também uma das preocupações da
Política Nacional de Saúde Bucal, e em conjunto com as outras estratégias busca a
implantação de ações que assegurem a qualidade da água tratada, clorada e
fluoretada (Costa et al, 2006).
Essa Política direcionou a atenção básica em saúde para a Saúde Bucal na
estratégia de Saúde da Família e propõem a criação dos Centros de Especialidades
Odontológicas (CEO) como serviços de atenção secundária em saúde bucal.
A inserção da saúde bucal na equipe da Saúde da Família em 2001(ESB –
Equipe de Saúde Bucal) possibilitou um espaço para reorientação do processo de
trabalho e para a atuação da saúde bucal nos próprios serviços de saúde, exigindo da
equipe de trabalho a participação na gestão dos serviços (Costa et al, 2006).
Nickel et al (2008) considerou ainda, que na concepção teórica desse
programa a rede básica de atenção acaba por aumentar sua resolubilidade através
da materialização dos princípios da universalidade e integralidade, e como
consequência, diminui o fluxo de usuários aos níveis mais complexos da atenção.
As ESB estão organizadas em dois tipos de modalidades:
●ESB–Modalidade 1: com Cirurgião Dentista e Auxiliar de Consultório Dentário
●ESB–Modalidade 2: com Cirurgião Dentista, Auxiliar de Consultório Dentário
e Técnico de Higiene Dental.
Considerou-se que a partir de 2003, as Equipes de Saúde Bucal passariam a
existir na proporção de 1:1 em relação às Equipes de Saúde da Família (Costa et al,
2006).
O núcleo operacional do PSF foi focado na base familiar, propondo o
atendimento humanizado e a integração entre as ações clínicas e coletivas,
permeando as diretrizes de integralidade e hierarquização, territorialização, adscrição
da clientela e equipe multidisciplinar (Nickel et al, 2008).
Para ações de média complexidade, foram criados os Centros de
Especialidades Odontológicas e os Laboratórios Regionais de Prótese Dental. A
implantação dos CEOs se deu pela portaria 1.570/GM de 29 de julho de 2004 (Costa
et al, 2006).
8 Compreende ações como eixos de classes com necessidades específicas, a saúde da mulher, do diabético, do trabalhador, etc...(Costa et al, 2006).
38
Pelas propostas os CEOs consistem em unidades de referência para a
atenção básica, contendo pelo menos as especialidades de periodontia, endodontia,
pacientes com necessidades especiais, diagnóstico bucal e cirurgia oral menor e
deveriam funcionar quarenta horas semanais. Em função de sua capacidade
estrutural os CEOs são classificados da seguinte forma (Brasil, 2006 c):
● CEO tipo I: com três cadeiras odontológicas
● CEO tipo II: com quatro a seis cadeiras odontológicas
● CEO tipo III: com mais de sete cadeiras odontológicas.
De acordo com o Manual de Especialidades organizado pela Coordenação
Nacional de Saúde Bucal (Brasil, 2008), os procedimentos nas especialidades
odontológicas foram divididos em atribuições de acordo com a responsabilidade de
cada nível de atenção, conforme se segue:
• Estomatologia:
Atenção Básica – realizar a avaliação e identificação das lesões da cavidade
oral, remoção de fatores etiológicos traumáticos das lesões, realização de biópsia e
citologia esfoliativa caso o profissional sinta-se seguro, os demais casos deverão ser
encaminhados para a média complexidade.
Média Complexidade – realizar o diagnóstico e tratamento das lesões em nível
ambulatorial através de biópsias ou outros procedimentos.
Alta Complexidade – realizar o diagnóstico de lesões cirúrgicas em nível
hospitalar, diagnóstico de lesões malignas.
• Periodontia:
Atenção Básica - raspagem e alisamento supragengival e subgengival,
remoção de outros fatores de retenção de placa, orientações de higiene bucal e
demais procedimentos cirúrgicos compatíveis com a capacidade instalada na clínica
odontológica da UBS, como gengivectomia, aumento de coroa clínica entre outros
procedimentos de baixa complexidade.
Média Complexidade – raspagem e alisamento radicular subgengival de maior
complexidade; cirurgia de acesso com plastia de furca; gengivectomia; aumento de
coroa clínica; ressecção radicular e tunelização.
39
• Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial Ambulatorial:
Atenção Básica - realizar de procedimentos cirúrgicos básicos.
Média Complexidade - realizar frenectomia; exodontia de dentes
supranumerários; cirurgias pré - protéticas; dentes retidos e impactados; lesões não
neoplásicas de glândulas salivares; remoção de cistos; tumores dos maxilares;
fraturas dos dentes e ossos da face; corpos estranhos e luxação de ATM.
Alta Complexidade - procedimentos cirúrgicos que necessitem intervenção de
um especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial em ambiente
hospitalar.
• Endodontia:
Atenção Básica – pulpotomias, proteção e capeamento pulpar, os tratamentos
endodônticos poderão ser realizados nas UBS, desde que possuam os equipamentos
necessários.
Média Complexidade - tratamento endodôntico em polpa viva, tratamento
endodôntico em dentes com polpa sem vitalidade, retratamento endodôntico,
tratamento de perfurações radiculares.
• Prótese Dentária:
Atenção Básica – podem ser realizadas próteses totais ou parciais removíveis
e casos em que a atenção básica não realize esses procedimentos, deverão ser
encaminhados para a atenção secundária.
Média Complexidade - prótese fixa, retentores intra - radiculares indiretos e
próteses totais e removíves quando não realizadas na atenção básica.
• Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares:
Atenção Básica - participar de ações preventivas e educativas (orientações
sobre: amamentação, dieta, higiene oral, aspectos gerais sobre erupção dos dentes,
hábitos nocivos, importância da manutenção e higidez dos dentes e funções
orofaciais), realização de procedimentos clínicos simples que evitem ou agravem a
má-oclusão (restaurações adequadas, exodontias somente quando necessárias,
ulectomia quando indicada; eliminação de interferências oclusais; manutenção de
dentes decíduos até que ocorra a esfoliação natural; remoção de hábitos;
40
acompanhamento da cronologia e sequência eruptiva e anomalias dento faciais,
encaminhamento para outra especialidades como a fonoterapia.
Média Complexidade - tratamento ortodôntico para usuários de 6 anos
completos a 12 anos (11anos, 11 meses e 29 dias) com alterações e sem
necessidade de cirurgia ortognática , pacientes indicados por outras especialidades
dos CEOs para pequenos movimentos ortodônticos com finalidades específicas em
que a estética e/ ou função estejam comprometidas.
• Implantodontia:
Atenção Básica - diagnóstico de deficiência dos rebordos.
Média Complexidade - sobredentadura implanto – suportada em maxila ou
mandíbula.
O manual não apresenta parâmetros para atendimento de pacientes portadores de
necessidades especiais.
Apesar do notável investimento do Programa Brasil Sorridente, ainda notamos
que a expansão das redes de média e alta complexidade em odontologia ainda não
acompanharam o crescimento da oferta de serviços da atenção básica, sendo ainda o
atendimento odontológico especializado no SUS correspondente a 3,5% do total de
procedimentos clínicos, comprometendo por conseqüência, o adequado
estabelecimento de sistemas de referência e contra referência entre os níveis de
atenção (Hebling et al, 2007).
41
4 JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E METODOLOGIA
4.1 JUSTIFICATIVA
Várias foram as razões para a escolha da zona norte do Município de São
Paulo para a pesquisa de campo:
1º Em virtude da situação administrativa e política do município de São Paulo.
2º Considerando a situação demográfica, social e de saúde da zona norte do
município muito próxima da média municipal; diferentemente das outras regiões da
cidade.
3º Diversidade e antiguidade dos Serviços de Saúde da zona norte do
município, em todos os níveis de complexidade e especialmente na área de Saúde
Bucal.
4.2 OBJETIVOS
Para organizar esta pesquisa sobre os serviços odontológicos oferecidos,
foram elaborados dois objetivos para que pudéssemos conhecer as atividades e
integrações entre os serviços odontológicos na região estudada.
a. Localizar o que existe em atenção odontológica na zona norte do Município
de São Paulo em todos os níveis de atenção.
b. Observar como se estabelecem as referências e contra referências em
Saúde Bucal na atenção básica, média e alta complexidade entre os serviços
públicos de odontologia na zona norte do Município de São Paulo.
42
4.3 METODOLOGIA
O presente trabalho foi submetido a aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo.
Inicialmente realizamos pesquisa bibliográfica sobre as questões referentes
ao surgimento do SUS no Brasil e a introdução das bases do princípio da
integralidade (capítulo 1 e 2).
Em seguida procedemos a pesquisa bibliográfica e documental sobre a
evolução da Odontologia no Brasil, e dos programas e projetos existentes na Saúde
Bucal, no setor público (capítulo 3). Paralelamente, realizamos a pesquisa
documental sobre o histórico da situação política e administrativa do Município de
São Paulo, bem como a criação das unidades de saúde e seu tipo de gerência e
coleta dos indicadores demográficos e de saúde da região (capítulo 5), para tanto
estruturamos os seguintes tópicos:
- A situação política e administrativa da saúde do Município de São Paulo,
- Características demográficas e de saúde na zona norte do Município de São
Paulo.
- Diversidade e volume de serviços de saúde na zona norte do Município de
São Paulo.
Para a pesquisa de campo, a princípio, foram propostas dezesseis entrevistas,
escolhidas através de sorteio das amostras com base no seguinte universo:
a. Coordenadores da Área Técnica de Saúde Bucal da Secretaria de Estado
da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (duas entrevistas).
b. Coordenador da Área Técnica de Saúde Bucal da Coordenadoria de Saúde
Norte do Município de São Paulo (uma entrevista).
c. Amostra dos Cirurgiões Dentistas de serviços odontológicos das Unidades
Básicas de Saúde na zona norte do Município de São Paulo. (Dentre as setenta e
uma UBS que possuem serviço odontológico na zona norte do Município de São
Paulo, foi sorteada uma UBS de cada Supervisão Técnica de Saúde (STS);
Supervisão Técnica de Saúde Pirituba/Perus, Supervisão Técnica de Saúde
Santana/Tucuruvi, Supervisão Técnica de Saúde Casa Verde/Cachoeirinha,
43
Supervisão Técnica de Saúde Freguesia do Ó/Brasilândia e Supervisão Técnica de
Saúde Vila Maria/Vila Guilherme).
Na amostra das Unidades Básicas de Saúde, o primeiro sorteio ocorreu
somente com as que possuíam Equipe de Saúde Bucal no Programa de Saúde da
Família para que pelo menos uma UBS com PSF estivesse presente na amostra,
depois o sorteio ocorreu com todo o universo das UBS com serviço de Odontologia
por Supervisão Técnica de Saúde na Zona Norte (cinco entrevistas).
d. Diretores dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) na zona
norte do Município de São Paulo (três entrevistas).
e. Sorteio de um dos dois Coordenadores de Serviços de Odontologia nos
Prontos Socorros Municipais (PSM) na zona norte do Município de São Paulo (uma
entrevista).
f. Sorteio de um dos três Coordenadores de Serviços de Odontologia dos
Hospitais Estaduais na zona norte do Município de São Paulo (uma entrevista).
g. Coordenador do Serviço de Odontologia do Hospital Municipal (HM) na zona
norte do Município de São Paulo (uma entrevista).
h. Sorteio de um dos três Serviços de Odontologia dos Ambulatórios de
Especialidades na zona norte do município de São Paulo (uma entrevista).
i. Coordenador do Serviço de Odontologia do Centro de Referência do Idoso
(CRI) na zona norte do Município de São Paulo (uma entrevista).
Primeiramente através de contato eletrônico por email, procurei a
Coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal do Município de São Paulo, porém
devido a incompatibilidade de agenda e compromissos intensos da Coordenadora,
não conseguimos realizar a entrevista.
Por indicação da própria Coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal,
entrevistei a Coordenadora de Saúde Bucal da Coordenadoria Regional de Saúde
Norte.
Fui informada durante a entrevista com a Coordenadora de Saúde Bucal da
Zona Norte, que os antigos ambulatórios de especialidades estavam sendo
reestruturados e com a implantação dos CEOs, aqueles passaram a ser considerados
para fins de atendimento como se Unidades Básicas de Saúde fossem, devido a
oferta limitada de especialidades que realizavam, desse modo, não sendo realizada a
entrevista do universo dos ambulatórios de especialidades. A UBS Joaquim Antonio
Eirado da Supervisão Técnica Santana/Tucuruvi apesar de ser uma UBS, executa
44
poucos atendimentos odontológicos em atenção básica, porém a maioria dos seus
procedimentos refere-se aos procedimentos de especialidades e ao mesmo tempo
não possui a quantidade de especialidades dos CEOs, por isso, foi apresentada
separadamente como Clínica Odontológica Integrada Joaquim Antonio Eirado (JAE –
COI) e não foi incluída nem no universo das UBSs e nem dos CEOs.
Dos Hospitais Municipais existentes na zona norte, somente um possuía
serviço odontológico, foram feitas tentativas de contato através de telefone e contato
eletrônico pela internet, porém em nenhuma das vezes os Cirurgiões Dentistas
estavam disponíveis para contato. Devido ao fato, optamos por incluir mais um
Hospital Estadual na amostra na tentativa de suprir a lacuna deixada pelos Hospitais
Municipais.
No sentido de enriquecer a pesquisa, tive a oportunidade de entrevistar a
responsável por uma das cinco Supervisões Técnicas de Saúde da Coordenadoria
Regional da Zona Norte, acrescendo-se esta entrevista na pesquisa. Em uma das
Unidades Básicas de Saúde, dois Cirurgiões – Dentistas quiseram participaram da
entrevista, totalizando dezesseis entrevistados.
Com os demais sorteados da amostra, as entrevistas se procederam conforme
o esperado, inclusive com a Coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal da
Secretaria de Estado da Saúde, que após parecer favorável de sua subordinação e
entregar cópia do projeto de pesquisa, realizei a entrevista, momento em que
confirmei os serviços estaduais que realizavam atendimento odontológico na região
estudada.
Esclareço que o contato para as entrevistas da amostra ocorreu através de
contato telefônico e explanação dos objetivos da pesquisa antes da entrevista.
Os entrevistados receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(conforme a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa) antes do início da entrevista
(anexo 2).
O roteiro semi-estruturado (anexo 1) foi seguido durante as entrevistas, porém
algumas respostas por parte dos entrevistados ampliaram-se em relação ao roteiro
gerando mais informações a pesquisa. Aos entrevistados que autorizaram, houve
gravação digital de áudio e transcrição manual das respostas dos que não
autorizaram a gravação digital de áudio.
45
As entrevistas ocorreram durante os meses de novembro de 2008 a janeiro
de 2009. O fechamento dos dados da pesquisa ocorreu na última semana do mês
de março de 2009.
A identificação das unidades sorteadas não foi tornada pública devido a
pedidos de alguns entrevistados, o que também pode ser considerado um viés da
pesquisa pelo fato dos entrevistados manterem uma relação hierárquica de
subordinação com o sistema.
Para a organização e análise dos dados da pesquisa de campo, procedeu-se a
seguinte sistemática:
- Localização dos serviços que possuíam equipe odontológica na Zona
Norte de São Paulo.
- Localização dos serviços sorteados para amostra.
- Transcrição manual das dezesseis entrevistas.
- Agrupamento das falas e cruzamento dos dados através de quadros divididos
pelos quesitos semi-estruturados por nível de atenção a fim de facilitar o pensamento
e a ordenação dos dados.
- Após ordenação dos dados verificou-se o tipo de administração na qual o
serviço era gerenciado e o que cada serviço oferecia em recursos para o atendimento
odontológico, apresentamos então os resultados em resposta aos objetivos,
localizando os serviços de odontologia na zona norte da cidade de São Paulo e quais
eram suas referências e contra-referências para completá-los no sentido de alcançar
a integralidade (capitulo 6).
Optamos por realizar a discussão juntamente com a apresentação dos
resultados, organizando os seguintes tópicos:
- Localização dos serviços públicos de odontologia na zona norte da cidade de
São Paulo,
- Caracterização das relações entre os serviços de odontologia da amostra,
- As relações de referências e contra referências encontradas na zona norte da
cidade de São Paulo.
No capítulo 7 fizemos recomendações como colaboração para melhorias das
relações entre os serviços e ampliação da oferta de referências para a área,
O capítulo 8 segue com as considerações finais.
46
5 CENÁRIO DA PESQUISA: ZONA NORTE DA CIDADE DE SÃO
PAULO
5.1 A SITUAÇÃO POLÍTICA E ADMINISTRATIVA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO DE
SÃO PAULO
Historicamente o Estado de São Paulo experimentou o processo de
descentralização e municipalização anteriormente à Constituição Federal de 1988,
através do Programa Metropolitano de Saúde desde 1982, que entre outras ações,
construiu novas unidades básicas de saúde e hospitais na região, e esses serviços
logo após a sua construção foram passados para a gestão dos municípios. Mas
apesar dessas experiências poucos avanços de municipalização ocorreram na capital
de São Paulo até 1994, permanecendo a Secretaria de Saúde Paulista como gerente
das principais ações em saúde na cidade (Barata et al, 2004).
A municipalização regulamentada através das NOB 93 e 96 ocorreu no Estado
de São Paulo de forma heterogênea, sendo mais acelerado no interior e mais lento na
capital, devido aos fatores políticos da época que de sobremaneira dificultaram a
implantação e o desenvolvimento do SUS na cidade de São Paulo (Ibañes et al,
2001).
Por opção do governo municipal em 1995, na gestão do Dr Paulo Maluf foi
implantado o Plano de Assistência à Saúde desvinculando suas ações do SUS, e
colocando-se à margem do sistema de saúde vigente (Guedes, 2003; Barata et al,
2004). Após três anos de sucateamento de todo o arsenal de saúde da cidade e
desmonte da rede de serviços com o afastamento da maioria dos profissionais da
rede, o prefeito impôs uma tática de mídia através de alta injeção pecuniária criando
um contraste artificial positivo para o plano (Gouveia e Palma, 1999).
Tal plano consistia na associação do executivo municipal com cooperativas
constituídas por profissionais de saúde, transferindo dessa forma a prestação dos
serviços ligados à área da saúde pública às cooperativas privadas, enquanto o
Executivo Municipal incumbiu-se das instalações e equipamentos necessários à infra-
estrutura do serviço, bem como o repasse mensal dos recursos públicos destinados à
saúde (São Paulo, 2001). O financiamento do plano para as cooperativas ocorria pelo
47
repasse de pré-pagamento fixo por população estimada em cada cooperativa, sendo
sua sobra rateada, implantando a lógica do desinteresse por parte das cooperativas
em arcar com os procedimentos mais caros. Houve também o abandono das ações
programáticas e típicas de saúde coletiva (Gouveia e Palma, 1999).
Por esse motivo a Secretaria de Estado da Saúde (SES) manteve a gerência e
gestão das unidades de saúde (Barata et al, 2004), e paralelamente iniciou o
Programa de Saúde da Família, focando a qualidade da atenção com o nome de
Qualidade Integral à Saúde (QUALIS/PSF) nas regiões de periferia (Capistrano Filho,
1999; Barata et al, 2004).
Segundo Guedes (2003, p.35), “na capital, em virtude do desinteresse das
administrações que implantaram o PAS, a Secretaria de Estado da Saúde assumiu
integralmente a implantação do programa com recursos do Ministério e do Estado,
em parceria com entidades filantrópicas”.
Em 1997, com a expansão pioneira do QUALIS na capital, o então Secretário
de Saúde do Estado sugeriu uma área da zona norte da cidade onde havia uma
unidade construída e reformada sem nunca ter sido efetivamente utilizada para
abrigar as equipes de saúde da família, implantando os programas nos bairros
circunvizinhos a Vila Nova Cachoeirinha. Em 1998 foi inaugurada a Unidade de Vila
Espanhola, gerenciada em parceria com a Fundação Zerbini (Capistrano Filho, 1999).
A Fundação Zerbini foi em 1997, a instituição parceira pioneira na implantação
do PSF na zona norte de São Paulo, porém desde o ano de 2007 não pertence mais
ao quadro de parceiros da Secretaria Municipal de Saúde. Além da Fundação
Zerbini, a Irmandade Santa Casa de São Paulo atua na zona norte com o PSF desde
2001 e possui dois serviços hospitalares na região (Tambellini, 2008).
Em meados de 1999, segundo Elias (1999) houve entendimentos entre as
Secretarias Municipal e Estadual de Saúde para reintegração das unidades
ambulatoriais de saúde (Centros de Saúde e Postos de Assistência Médica) sob a
administração direta do município, mas mantendo ainda as unidades hospitalares
municipais sob gestão do PAS.
A Capital Paulista somente retornou para o SUS em 2001 com a mudança de
governo municipal, e hoje podemos afirmar que toda a atenção básica no estado é
gerida pelos municípios (Guedes, 2003; Barata et al, 2004).
Durante o ano de 2002, foram criadas as Autarquias Hospitalares Municipais à
partir da Lei Municipal Nº 13.271, de 4 de janeiro de 2002, que dispõe sobre a
48
descentralização das ações e serviços de saúde no município de São Paulo, com a
criação de entidades autárquicas hospitalares de regime especial (São Paulo, 2002).
Para Justein Filho (2005), “autarquia é uma pessoa jurídica de direito público,
instituída para desempenhar atividades administrativas sob regime de direito público,
criada por lei que determina o grau de sua autonomia em face de sua administração
direta.”(p. 101).
Define-se o regime jurídico de direito público, como o conjunto de normas
jurídicas que disciplinam o desempenho das atividades e de organizações de
interesse coletivo (Justein Filho, 2005).
Em 2003 a SES/SP* e a SMS/SP* pactuaram as questões da gestão hospitalar
descrita por Barata et al (2004 p..21): “[...] os hospitais estaduais localizados na área
do Município de São Paulo não teriam a sua gerência municipalizada, tal como já
ocorrera com as unidades básicas de saúde, permanecendo sob gerência estadual.
Entretanto, a gestão dos hospitais (sejam próprios do Estado, sejam filantrópicos)
seria municipalizada sempre que mais de 90% das internações e atendimentos
fossem de munícipes da Capital; assim, suas vagas passariam a ser geridas por uma
Central de Vagas Municipal, integrando-os completamente ao sistema municipal de
saúde. Aqueles hospitais que atendessem a munícipes da Capital em um percentual
inferior ao citado, permaneceriam sob gestão estadual e com seus leitos inscritos na
Central de Vagas Metropolitana da Secretaria de Estado da Saúde”.
Atualmente o município de São Paulo de acordo com a divisão da Secretaria
de Estado da Saúde, pertence a Diretoria Regional de Saúde I , juntamente com as
outras cidades da grande São Paulo (SEADE, 2009).
5.2 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E DE SAÚDE DA ZONA NORTE DO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
A Zona Norte da cidade de São Paulo com extensão de 295,30 Km² encontra-
se estratificada em 07 Subprefeituras com aproximadamente 2.170.000 habitantes
* SES/SP* e a SMS/SP* APUD Barata LRB, Tanaka OY, Mendes JDV. Por um processo de descentralização que consolide os princípios do Sistema Único de Saúde. Epidemiol SerV Saúde. 2004; 13:15–24
49
(SEADE, 2007). Segundo dados da Secretaria Municipal da Saúde (SMS, 2005a), a
região possui 0,7% de taxa de crescimento populacional ao ano, sendo sua
população constituída por 16,7% de crianças menores de 10 anos de idade, 15,3% de
adolescentes entre 10 e 19 anos de idade e 10,5% de idosos acima de 60 anos de
idade. 54,1% da população não possuem plano de saúde privado, 89,4% dos
domicílios possuem coleta de esgoto em rede e 5,7% possui moradia em favelas
(SMS, 2005a). As principais causas de morte em ordem decrescente são: doença
isquêmica do coração, doenças cérebro-vasculares e pneumonia (SMS, 2005a).
A Zona Norte apresentou o maior número de procedimentos odontológicos
coletivos realizados em saúde bucal nas unidades básicas de saúde do município no
ano de 2005, que perfizeram ao todo 64.475 procedimentos, e realizou 51.914
primeiras consultas odontológicas na região deste estudo (SMS, 2005a). No mesmo
ano foram solicitadas através do plantão regulador de vagas do municipio, 395
avaliações em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, e destas, 65 solicitações
foram feitas pela zona norte da cidade (SMS, 2005b).
As sete subprefeituras apresentam-se divididas da seguinte maneira:
Casa Verde/Cachoeirinha, Freguesia do Ó/Brasilândia, Jaçanã/Tremembé,
Perus, Pirituba, Santana/Tucuruvi, Vila Maria/Vila Guilherme (SEADE, 2007). Além
disso, a Secretaria Municipal de Saúde a partir de 2004 dividiu o município em cinco
Coordenadorias Regionais de Saúde (Norte, Leste, Centro Oeste, Sudeste e Sul),
sendo a Coordenadoria Regional de Saúde Norte, subdividida em cinco Supervisões
Técnicas de Saúde: STS Casa Verde/Cachoeirinha, STS Freguesia do Ó/Brasilândia,
STS Pirituba/Perus, STS Santana/Tucuruvi/Jaçanã/Tremembé (para facilitar a leitura
será nomeada para este trabalho como STS Santana/Tucuruvi), STS Vila Maria/Vila
Guilherme (SMS, 2009a).
5.3 DIVERSIDADE E VOLUME DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA ZONA NORTE DO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
A região possui quatro Prontos Socorros Municipais, três Hospitais Estaduais e
três Hospitais Municipais: Hospital Municipal e Maternidade Dr. Mário de M. A. da
Silva – Cachoeirinha, Hospital Municipal Dr. José Soares Hungria – Pirituba, Hospital
50
Municipal Vereador José Storopolli - Vila Maria, Pronto Socorro Municipal 21 de
Junho – Freguesia do Ó, Pronto Socorro Municipal de Perus, Pronto Socorro
Municipal Dr Lauro Ribas Braga - Santana, Pronto Socorro Municipal de Vila Maria
Baixa, Conjunto Hospitalar do Mandaqui, Hospital Geral de Vila Nova Penteado,
Hospital de Vila Nova Cachoeirinha.
Possui vinte e três serviços de Assistência Médica Ambulatorial (AMAs), três
Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) em funcionamento e um em
implantação, dois Serviços de Assistência Especilizada em Doenças Sexualmente
Transmissíveis (SAE - DST/AIDS), um Centro de Referência do Idoso (CRI), oitenta e
três Unidades Básicas de Saúde (UBSs), sendo setenta e uma com Cirurgião
Dentista. Segundo as informações da Secretaria Municipal de Saúde para ações de
odontologia, as Unidades Básicas de Saúde são “a porta de entrada do sistema”,
devendo atender todas as faixas etárias, realizando procedimentos básicos de
assistência odontológica e ações educativas/preventivas; procedimentos coletivos em
espaços sociais de sua área de abrangência; atendimentos às urgências, segundo
disponibilidade e encaminhamento para outros níveis de atenção, quando necessário.
As tecnologias utilizadas em atenção básica são consideradas de menor densidade e
maior complexidade através de recursos de equipamentos de baixo custo e recursos
tecnológicos provenientes das ciências humanas e sociais. (SMS, 2006).
Segundo a SMS (2007) as unidades de Pronto Socorro e Pronto Atendimento
devem atender às urgências odontológicas. Os Hospitais Municipais atendem
urgências odontológicas e contam também com o serviço de cirurgia e traumatologia
buco-maxilo-facial. As especialidades de periodontia, cirurgia oral menor, semiologia,
pacientes com necessidades especiais e endodontia são atendidas pelos CEOs,
destinado aos usuários encaminhados pelas UBSs. Está em implantação o serviço de
reabilitação com prótese total prioritariamente para a população de mais de 60 anos
(SMS, 2007).
51
6 RESULTADOS DAS ENTREVISTAS COM OS PROFISSIONAIS: A
ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ODONTOLÓGICA NOS SERVIÇOS
PÚBLICOS NA ZONA NORTE DA CIDADE DE SÃO PAULO
6.1 SITUAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PÚBLICOS ODONTOLÓGICOS
NA ZONA NORTE DO MUNICÍPIO
Em entrevistas com as Coordenações da Área Técnica de Saúde Bucal tanto
do Município quanto do Estado de São Paulo, alicerçamos o panorama de serviços
que oferecem algum tipo de atenção odontológica na região.
A Área Técnica de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde do Estado de São
Paulo, pertence ao Grupo Técnico de Ações Estratégicas (GTAE) que tem por
objetivo formular políticas públicas e apoiar os municípios para diminuir as
iniqüidades (SES, 2009). O setor conta com dois profissionais Cirurgiões Dentistas
com pós graduação em áreas de Gestão em Saúde para assessorar todos os
municípios do estado de São Paulo em relação às políticas de Saúde Bucal nos três
níveis de atenção.
A Área Técnica de Saúde Bucal do Município está subordinada a Coordenação
do Desenvolvimento das Políticas e Programas de Saúde (CODEPPES) e tem como
missão coordenar o desenvolvimento da política e programa de saúde bucal na SMS
(SMS, 2009b), e através da Portaria n°1151/2008 – S MS, o Secretário de Saúde do
Município subordinou as áreas técnicas responsáveis por Programas e Políticas de
Saúde à Coordenação da Atenção Básica (SMS, 2008). No Município, além da
Coordenadora Geral da área, há uma prática “regionalizadora” das ações de Saúde
Bucal por toda a cidade, com Coordenadores Regionais de Saúde Bucal e mais
localmente os Supervisores Técnicos de Saúde Bucal, aproximando as coordenações
dos problemas locais e facilitando a implantação das ações.
Notamos através das entrevistas que a saúde bucal tanto no estado como no
município está muito mais ligada às ações de atenção básica, não havendo uma
situação de equilíbrio entre os três níveis de atenção. A Área Técnica de Saúde Bucal
do Estado não possui autonomia de decisão administrativa sobre as ações de média
e alta complexidade hospitalar onde estão os Cirurgiões Buco Maxilo Faciais. No
52
Município mesmo com o crescimento da Política “Brasil Sorridente” que inseriu a
média complexidade ambulatorial em saúde bucal, a Área Técnica Municipal está
subordinada à atenção básica e também pouco decide sobre o conjunto de ações em
ambiente de média e alta complexidade hospitalar que estão sob coordenação da
Autarquia Municipal. Observamos inclusive que não há lotação junto às coordenações
estaduais e municipais de nenhum cirurgião dentista com experiência em serviços
públicos de grande atuação em média e alta complexidade. Esclareço que tal
observação não questiona em nada as ações que vem sendo desenvolvidas no
âmbito ambulatorial da atenção primária e secundária, porém acreditamos que para o
planejamento futuro de inserções interligadas entre os três níveis de complexidade,
tanto ambulatorial como hospitalar, a instituição dessa assessoria seja altamente
positiva.
Conforme os dados coletados, verificamos que três diferentes maneiras de
administração dos serviços em atenção odontológica ocorrem concomitantemente:
serviços sob gerência da administração direta do estado ou município, serviços
estaduais e municipais sob gerência de instituições parceiras da SES e SMS; e
serviços municipais sob regime autárquico.
As Unidades Básicas de Saúde com Equipes de Saúde Bucal que atendem o
PSF caracterizam-se pela administração municipal através de parceiros. Os parceiros
encontrados na zona norte foram a Associação Paulista para o Desenvolvimento da
Medicina (SPDM), Associação Saúde da Família (ASF) e a Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo. As demais UBSs que prestam atendimento por
demanda espontânea da população local, estão sob administração direta do
município e foram organizadas sobre o Modelo das Ações Programáticas em Saúde
(MAPS) ou Programação em Saúde, utilizadas desde a década de 1970 (UBS
convencional).
Os Centros de Especialidades Odontológicas e os Hospitais Estaduais são
gerenciados pelas administrações municipal e estadual diretamente, com exceção do
CEO Vila Guilherme (em fase de implantação), que será administrado por Instituição
Parceira da SMS.
O Centro de Referência do Idoso Norte é de responsabilidade estadual, porém
é gerenciado por Instituição Parceria que é a Congregação Santa Catarina.
Tanto os Hospitais Municipais quanto os Prontos Socorros Municipais estavam
sob regime autárquico.
53
Localizando os serviços, constatamos que setenta e uma Unidades Básicas de
Saúde prestam serviços de atenção em odontologia, entre as oitenta e três existentes
na região norte do município naquele momento. A tabela 01 demonstra a quantidade
total de Unidades Básicas de Saúde e a quantidade de Unidades Básicas de Saúde
que possuem atenção odontológica por Supervisão Técnica de Saúde, o que
corresponde a 85,5% do total de UBSs na Zona Norte do Município de São Paulo. Em
algumas Supervisões Técnicas de Saúde, como as STS Casa Verde/Cachoeirinha e
STS Freguesia do Ó/Brasilândia, possuem todas as UBSs com serviço de
odontologia.
Tabela 1 – Porcentagem de Unidades Básicas de Saúde com Atenção Odontológica por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
Nas Unidades Básicas de Saúde que possuem serviços de odontologia,
encontramos as duas modalidades de atenção: Unidades com Equipe de Saúde
Bucal inseridas no PSF e Unidades com o Modelo de Ações Programáticas de
Saúde, com procura através de demanda espontânea (UBSs convencionais),
conforme ilustra a tabela 02. Das setenta e uma UBSs que possuem atenção
odontológica, sessenta e duas apresentaram o MAPS e nove apresentaram Equipes
de Saúde Bucal com inserção no PSF, distribuídas em três Supervisões Técnicas de
Saúde: STS Pirituba/Perus, STS Freguesia do Ó/Brasilândia e STS Casa
Verde/Cachoeirinha. Duas STS não possuem nenhuma UBS com Equipes de Saúde
Bucal, STS Santana/Tucuruvi e STS Vila Maria/Vila Guilherme, sendo cem por cento
de suas atividades baseadas no MAPS.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE TOTAL DE UBS UBS COM
ODONTOLOGIA PORCENTAGEM (%)
CasaVerde/Cachoeirinha
12
12
100
Santana/Tucuruvi 18 14 77
FreguesiadoÓ/Brasilândia 15 15 100
Vila Maria/Vila Guilherme 13 09 69,2
Pirituba/Perus 25 21 84
TOTAL 83 71 85,5%
54
Tabela 02 – Unidades Básicas de Saúde do Programa de Saúde da Família com Equipe de Saúde Bucal e Unidades Básicas de Saúde com Modelo de Ações Programáticas de Saúde por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
Com base no número de habitantes fornecidos pelo Observatório Cidadão –
Nossa São Paulo (2009) calculamos a média de habitantes da população atingida por
Unidades Básicas de Saúde com serviços de odontologia (tabela 03) e a média por
Cirurgiões Dentistas em cada Supervisão Técnica de Saúde (tabela 04). A
Supervisão Técnica de Saúde Santana/Tucuruvi detém a maior média de usuários
por serviços ofertados, seguida pela Supervisão Técnica de Saúde Vila Maria/Vila
Guilherme, a média geral da zona norte é de trinta mil, seiscentos e vinte usuários por
cada UBS.
Tabela 03 – Média de habitantes por Unidade Básica de Saúde por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março de 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE UBS com ESB PSF (no) UBS MAPS (no / %)
CasaVerde/Cachoeirinha 02 10 (83,3%)
Santana/Tucuruvi 00 14 (100%)
FreguesiadoÓ/Brasilândia 03 12 (80%)
Vila Maria/Vila Guilherme 00 09 (100%)
Pirituba/Perus 04 17 (80,9%) TOTAL 09 62 (87,3%)
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE POPULAÇÃO
UBS EXISTENTES COM
ODONTOLOGIA MÉDIA DA POPULAÇÃO POR UBS
CasaVerde/Cachoeirinha 309.615 12 25.801,25
Santana/Tucuruvi 587.308 14 41.950,57
FreguesiadoÓ/Brasilândia 409.940 15 27.329,33
Vila Maria/Vila Guilherme 281.972 09 31.330,22
Pirituba/Perus 585.186 21 27.866
TOTAL 2.174.021 71 30.620,01
55
Verificamos na tabela 04 que a média de Cirurgiões – Dentistas por habitante
oferecida pelas Unidades Básicas de Saúde em todas as Supervisões Técnicas da
Coordenadoria Norte está aquém do que recomenda a Portaria nº. 1101 que
estabelece os parâmetros de cobertura assistencial (Brasil, 2002). Essa portaria
considera como padrões aceitáveis a média de 1 (um) profissional para cada 1.500 a
5.000 (um mil e quinhentos a cinco mil) habitantes e novamente a Supervisão Técnica
Santana/Tucuruvi aparece como a pior situação, possuindo a média mais alta de
habitantes por Cirurgião-Dentista (13.658,33), muito embora NARVAI (2003), admita
que não se pode estabelecer número ideal de profissional – paciente sem que sejam
levados em consideração inúmeros fatores, dentre eles o perfil epidemiológico da
população.
Tabela 04 – Média de habitantes por Cirurgião-Dentista por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
Também podemos demonstrar através da tabela 05 a relação entre a
quantidade de Cirurgiões-Dentistas lotados nas unidades, e as vagas existentes para
possível preenchimento, nos mostrando que mesmo se preenchidas as vagas
disponíveis, ainda assim teríamos uma média de habitantes por CD considerada
acima do preconizado, chamando nossa atenção para a insuficiência do quadro de
profissionais previstos para a Atenção Básica.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE HABITANTES CIRURGIÕES DENTISTAS
MÉDIA DE HABITANTES POR CD
CasaVerde/Cachoeirinha 309.615 37 8.367,97
Santana/Tucuruvi 587.308 43 13.658,33
FreguesiadoÓ/Brasilândia 409.940 38 10.787,89
Vila Maria/Vila Guilherme 281.972 41 6.877,37
Pirituba/Perus 585.186 56 10.449,75
TOTAL 2.174.021 215 10.111,73
56
Tabela 05 – Cirurgiões-Dentistas existentes, vagas disponíveis e média de habitantes por Cirurgião-Dentista com vagas preenchidas por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
Nos documentos analisados constatamos que nove Unidades Básicas de
Saúde da Coordenadoria Regional Norte possuíam Equipe de Saúde Bucal/PSF,
todas sob gerência das Parcerias, distribuídas por três STS: Pirituba/Perus, Freguesia
do Ó/Brasilândia, Casa Verde/Cachoeirinha. Observamos também que duas STS
(Vila Maria/Vila Guilherme e Santana/Tucuruvi) embora possuíssem UBS com
Equipes de Saúde da Família, não possuíam nenhuma ESB. Nas UBS que contavam
com ESB verificamos o predomínio da modalidade tipo II. A tabela 06 demonstra a
distribuição das ESB por STS e também a modalidade de ESB implantada.
Tabela 06 – Equipes de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família por modalidade e por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo em março de 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE
VAGAS PARA CIRURGIÕES DENTISTAS
CIRURGIÕES DENTISTAS EXISTENTES
TOTAL CD EXISTENTES+ VAGAS NÃO
PREENCHIDAS
MÉDIA DE HABITANTES POR CD COM
VAGAS PREENCHIDAS
CasaVerde/Cachoeirinha 09 37 46 6.731
Santana/Tucuruvi 18 43 61 9.628
FreguesiadoÓ/Brasilândia 23 38 61 6.720
Vila Maria/Vila Guilherme 10 41 51 5.529
Pirituba/Perus 63 56 119 4.918
TOTAL 123 215 338 6.432
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE ESB MODALIDADE
TIPO I ESB MODALIDADE
TIPO II TOTAL ESB
CasaVerde/Cachoeirinha 01 09 10
Santana/Tucuruvi 00 00 00 FreguesiadoÓ/Brasilândia 03 10 13
Vila Maria/Vila Guilherme 00 00 00
Pirituba/Perus 08 06 14
TOTAL 12 25 37
57
Ainda em relação às Equipes de Saúde Bucal, a figura 01 aponta o aumento
de número de equipes no período de 2005 até o mês de março do ano 2009.
Notamos que o ano de maior crescimento do número de Equipes de Saúde Bucal do
PSF foi no início de 2009, seguido pelo ano de 2006, com aumento de equipes nas
Supervisões Técnicas de Saúde de Pirituba/Perus, Freguesia do Ó/Brasilândia e
Casa Verde/Cachoeirinha; permanecendo as demais supervisões sem nenhuma
equipe até o término da pesquisa. Incontestável o aumento das equipes ocorrido no
período de 2005 a 2009 que partiu de cinco para trinta e sete equipes no início do
ano de 2009.
Figura 1 – Evolução do número de Equipes de Saúde Bucal - PSF por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenaria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, por ano no período de 2005 ao mês de março do ano 2009.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ANO 2005 ANO 2006 ANO 2007 ANO 2008 ANO 2009(jan/fev/mar)
VILA MARIA/VILA GUILHERME
SANTANA/TUCURUVI
CASA VERDE/CACHOEIRINHA
FREGUESIA DO Ó/BRASILÂNDIA
PIRITUBA/PERUS
Fonte –Coordenador de Saúde Bucal da Coordenadoria Regional Norte de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
Porém mesmo assim não verificamos a ocorrência do que preconiza os
apontamentos da OPAS (Costa et al, 2006) que desde o ano de 2003 propõe a
equivalência de 1:1 entre as ESB e as ESF, constatando que ainda as proporções de
ESB são numericamente inferiores as quantidades de Equipes Médicas do PSF
(ESF), podendo ser observada a distribuição de Equipes de Saúde da Família e
Equipes de Saúde Bucal por Supervisão Técnica de Saúde na tabela 07. Em tese,
cada ESF deveria atender de quatro mil a cinco mil usuários, o que corresponderia no
58
caso da equivalência de 1:1 (ESB/ESF) aos dados da Portaria n°1.101, que preconiza
um CD para cada cinco mil habitantes. Dentre as Supervisões Técnicas de Saúde
que possuem ESB, a de Casa Verde/Cachoeirinha possue a melhor relação entre
ESB e ESF e a de Freguesia do Ó/Brasilândia, a pior.
Tabela 07 – Distribuição de Equipes de Saúde Bucal (ESB) e Equipes de Saúde da Família (ESF) e porcentual de ESB em relação as ESF por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março de 2009 .
Em relação aos serviços sob regime autárquico (Hospitais e Prontos Socorros
Municipais), encontramos disponível no site da Secretaria Municipal de Saúde
conforme o quadro 01, os seguintes serviços na Zona Norte do município de São
Paulo (para facilitar o entendimento, mantivemos a divisão dos bairros por Supervisão
Técnica de Saúde). Dois dos hospitais municipais encontrados (HM Cachoerinha e
HM Pirituba) não possuíam serviços odontológicos, e no outro havia somente pronto
atendimento odontológico sem serviço de CTBMF (HM Ver. José Storópoli, Vila
Maria) e não se encontra relacionado no site da Saúde Bucal da SMS como
referência de urgência odontogênica.
Em dois Prontos Socorros Municipais (PSM Santana, PSM 21 de Junho), havia
serviço de odontologia, realizando atividades de atendimento de urgência
odontogênica e tratamento de traumas faciais de pequena magnitude.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE ESB ESF %ESB em relaçãoESF
CasaVerde/Cachoeirinha 10 24 41,6
Santana/Tucuruvi 00 15 0
FreguesiadoÓ/Brasilândia 13 60 21,6
Vila Maria/Vila Guilherme 00 08 0
Pirituba/Perus 14 57 24,5
TOTAL 37 164 22,6
59
Quadro 01 – Serviços municipais administrados pelas Autarquias e tipo de serviço odontológico prestado na zona norte do município de São Paulo, março 2009. SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE
TIPO DE INSTITUIÇÃO
TIPO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO PRESTADO
Casa Verde/Cachoeirinha
Hospital e Maternidade
Não realiza
Santana/Tucuruvi
Pronto Socorro
Urgência Odontogênica/ Traumas Simples
Freguesia do Ó/Brasilândia
Pronto Socorro
Urgência Odontogênica
Vila Maria/Vila Guilherme
Pronto Socorro Hospital
Não realiza
Urgência Odontogênica
Pirituba/Perus
Pronto Socorro Hospital
Não realiza Não realiza
Os Centros de Especialidades Odontológicas até o fechamento final do
presente trabalho foram ampliados em uma Supervisão Técnica de Saúde (Vila
Maria/Vila Guilherme), perfazendo quatro CEOs, mas ainda existia uma Supervisão
Técnica de Saúde sem a presença desse tipo de referência (Santana/Tucuruvi), como
ilustramos no quadro 02.
Quadro 02 – Centros de Especialidades Odontológicas e tipo, por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE CEO TIPO
Casa Verde/Cachoeirinha
Casa Verde
Tipo II
Santana/Tucuruvi
Não possui
Não Possui
Freguesia do Ó/Brasilândia
Freguesia do Ó
Tipo II
Vila Maria/Vila Guilherme
Vila Guilherme (Em implantação)
Tipo II Pirituba/Perus
Pirituba
Tipo II
Relatamos também que na STS Santana/Tucuruvi que não possuía CEO,
havia uma Unidade que funcionava como Clínica Odontológica Integrada (JAE –
COI), realizando poucos atendimentos em atenção básica e em algumas
60
especialidades, porém não oferece todas as áreas do CEO e será apresentada
separadamente. O quadro 03 demonstra as características dessa unidade.
Quadro 03 – Características da Unidade de Clínica Integrada da Supervisão Técnica de Saúde Santana/Tucuruvi da Coordenadoria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
UNIDADE
TIPO DE
ATENDIMENTO N° de CD N° ACD
N° de CLAROS
EXISTENTES - CD N° EQUIPOS
JAE - COI
Algumas especilidades encaminhadas de UBS
da STS Santana/Tucuruvi
08 06 02 04
Os Serviços Estaduais distribuem-se em três Supervisões Técnicas de Saúde
(STS Santana/Tucuruvi, STS Casa Verde/Cachoeirinha, STS Freguesia do
Ó/Brasilândia), e todos dispunham de serviços odontológicos, três serviços de nível
hospitalar e um de nível ambulatorial, conforme o quadro 04 demonstra (mantivemos
as divisões dos bairros por Supervisão Técnica de Saúde para facilitar o
entendimento).
Quadro 04 – Distribuição dos serviços estaduais na zona norte da cidade de São Paulo e tipo de atividade odontológica desenvolvida, março 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE
TIPO DE INSTITUIÇÃO
TIPO DE ATENDIMENTO
ODONTOLÓGICO PRESTADO
Casa Verde/Cachoeirinha
Hospital
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Santana/Tucuruvi
Hospital
Centro de Referência do Idoso
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Atenção Odontológica de Média Complexidade
Ambulatorial
Freguesia do Ó/Brasilândia
Hospital
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Vila Maria/Vila Guilherme
Não possui
Não possui
Pirituba/Perus
Não possui
Não possui
61
A Secretaria Municipal de Saúde também possui dois serviços que realizam
ações de Atenção Básica em Saúde para grupos diferenciados de cuidados, os
Serviços de Assistência Especializada em Doenças Sexualmente
Transmissíveis/AIDS (SAE – DST/AIDS), estes contam com atendimento
odontológico em atenção básica e algumas especialidades odontológicas prestados
pela administração municipal direta nas Supervisões de Santana/Tucuruvi e
Pirituba/Perus.
A figura 02 ilustra a localização dos serviços de odontologia oferecidos pelo
SUS na Zona Norte do Município de São Paulo.
62
Figura 02 – Localização dos Serviços Públicos de Odontologia na zona norte do município de São Paulo, março 2009.
63
6.2 CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS NOS TRÊS NÍVEIS
DE ATENÇÃO
Da amostra selecionada, dois serviços eram geridos por parcerias, um serviço
de atenção básica municipal (Unidade Básica de Saúde com PSF) e outro de média
complexidade ambulatorial estadual (Centro de Referência do Idoso Norte); quatro
serviços de atenção básica municipal (Unidades Básicas de Saúde sem PSF), e os
três Centros de Especialidades Odontológicas estavam sob administração direta do
município; os dois Hospitais Estaduais da amostra encontravam-se sob administração
direta do Governo do Estado e o Pronto Socorro Municipal estava sob regime
autárquico. O quadro 05 demonstra as formas de gerência dos serviços selecionados.
Quadro 05 – Tipo de Gerência Administrativa dos serviços pesquisados na zona norte da cidade de São Paulo, março 2009.
UNIDADES PESQUISADAS
TIPO DE GERÊNCIA ADMINISTRATIVA
UBS 1 Municipal direta
UBS 2 Municipal direta
UBS 3 Municipal direta
UBS 4 Municipal direta
UBS 5 Municipal – Parceiro SPDM
CEO 1 Municipal direta
CEO 2 Municipal direta
CEO 3 Municipal direta
Hospital Estadual 1 Estadual direta
Hospital Estadual 2 Estadual direta
Pronto-Socorro Municipal Municipal autárquica
Centro de Referência do Idoso Estadual – Parceiro Congregação Santa Catarina
Na pesquisa, indagamos sobre a estrutura física, tecnologia em equipamentos,
recursos de pessoal e áreas existentes de apoio ao tratamento e diagnóstico de
acordo com nível de complexidade no qual o serviço de odontologia estava inserido.
64
Entendemos como estrutura física, a existência real de uma sala ou setor
específico para o desenvolvimento das ações de odontologia. Em relação à
tecnologia em equipamentos o avaliamos a existência de equipos (cadeiras)
odontológicos e aparelhos de radiografia periapical em pleno e perfeito
funcionamento para as atividades às quais se destinavam.
Quanto aos recursos profissionais, pontuamos o número de Cirurgiões-
Dentistas, THD, ACD, e outros existentes no quadro de funcionários
(auxiliares/técnicos de enfermagem) que estavam exercendo a função. A importância
de verificarmos a existência de pessoal auxiliar é reconhecidamente, sua presença
junto ao Cirurgião Dentista para se obter resultados de maior produtividade dos
serviços, minimizar o estresse e a fadiga profissional, melhorar a qualidade de vida do
CD além de facilitar a ergonomia no campo de trabalho (Silva el al, 2006). Frazão
(1999) fala sobre a divisão “horizontal” e “vertical” do trabalho odontológico reunindo
as atividades de profissionais especializados e pessoal auxiliar, como situações que
proporcionam o aumento da qualidade e produtividade do trabalho (p. 135).
Relacionamos às áreas de apoio ao tratamento e diagnóstico, a existência de
aparelhos de radiografia panorâmica, tomografia computadorizada, ressonância
magnética, exames laboratoriais, bem como a existência de outros profissionais de
áreas afins e necessárias para a continuidade do tratamento, de acordo com sua
pertinência no nível de atenção pesquisado.
6.2.1 Serviços de Atenção Básica
Nas Unidades Básicas de Saúde e no Pronto Socorro estudados existia uma
sala apropriada e exclusiva para atendimento odontológico e local para limpeza e
esterelização de material.
Em relação aos equipos odontológicos, todas apresentavam equipos em
funcionamento e a quantidade modificou-se de acordo com a unidade.
O número de profissionais também variou. Na Atenção Básica pontuamos a
existência de fonoaudiólogo e Médico Clínico Geral. O quadro 06 apresenta um
panorama dos quesitos e respostas referentes aos recursos das UBS.
65
Quadro 06 – Quesitos e respostas referentes aos recursos das Unidades Básicas de Saúde pesquisadas. São Paulo, março 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE SAÚDE
UBS 1
UBS 2
UBS 3
UBS 4
UBS 5
Tipo de
Atendimento
Modelo de Atenção
Programática
Modelo de Atenção
Programática
PSF
Modelo de Atenção
Programática
Modelo de Atenção
Programática
N° Equipos 03
02
03
01
01
N° Cirurgiões Dentistas
03
02
03
02
02 (um estava em licença de saúde)
N° ACD/THD
03
03
04
01
00
Rx periapical
sim
sim
sim
não
não
Forma de ingresso do CD no serviço
Concursado efetivo
Concursado efetivo
a. Concursado municipalizado b. Contratado pelo Parceiro
Concursado efetivo
Concursado municipalizado
Existência nos serviços de
profissionais de outras áreas
Fono – não Cl. Geral - sim
Fono – sim Cl. Geral - sim
Fono – não Cl. Geral - sim
Fono – sim Cl. Geral - sim
Fono – sim Cl. Geral - sim
Os procedimentos realizados nas UBS selecionadas corresponderam a
restaurações, exodontias simples, pulpotomias e pulpectomias e profilaxia manual ou
com instrumento de baixa rotação. Também eram realizados procedimentos coletivos.
Segundo entrevista com a Coordenação Técnica de Saúde Bucal Norte, eram
destinadas quatro horas semanais para procedimentos coletivos de prevenção e
promoção de saúde bucal que poderiam ser realizados em ambientes externos a
unidade.
O Pronto Socorro selecionado apresentou as seguintes características
agrupadas no quadro 07.
Quadro 07 – Quesitos e respostas do Pronto Socorro pesquisado. São Paulo, março de 2009.
UNIDADE HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
N° DE CIRURGIÕES DENTISTAS
Nº DE PESSOAL AUXILIAR
N° DE EQUIPOS
RX PERIAPICAL
PRONTO SOCORRO
24h
Plantões de 12h
11
01
02
Sim
66
Os profissionais eram todos concursados pela autarquia em regime da
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) ou eram concursados efetivos da prefeitura
que optaram pela autarquia quando de sua implantação. O serviço não possuía
pessoal auxiliar exclusivo para o setor, apenas circulante de sala para reposição e
limpeza de material. Os serviços realizados consistiam em urgência e emergência
odontológica como exodontias, pulpotomias e pulpectomias e avaliação de traumas
faciais simples, com tratamento dos casos não cirúrgicos ou que pudessem ser
solucionados sob anestesia local.
Observamos que o serviço cumpria com as diretrizes de Saúde Bucal da
Secretaria Municipal de Saúde em relação aos procedimentos ofertados, mantendo a
cobertura por vinte e quatro horas diárias (SMS, 2009a). Mas pelo número de
profissionais existentes no serviço, constatou-se que a instituição não realiza a
política de pessoal proposta nas diretrizes de Saúde Bucal da SMS. Esta propõe pelo
menos dois plantonistas no período diurno referindo que: “em benefício de um pronto
atendimento às urgências, em que as boas práticas da clínica possam ser
observadas, e que o atendimento humanizado possa ser utilizado em benefício do
usuário, sobretudo, mas também do trabalhador de saúde, considerando os
momentos de picos do serviço, momentos em que as urgências odontológicas
somam-se urgências resultantes de politraumatismos, e que alguns procedimentos
requerem, por vezes, a atuação de dois profissionais concomitantemente” (SMS,
2009a p. 38). Por esse mesmo motivo, a proposta de “agendamentos de retornos em
serviços de urgência e emergência” para redução de necessidades acumuladas não
se constitui em prática viável, sobrecarregando os profissionais e descaracterizando o
serviço de urgência. A estrutura administrativa do serviço é a mesma para todas as
áreas da saúde e muitas vezes um retorno ao serviço odontológico pode configurar
mais usuários em espera para abertura de fichas, acolhimentos, medicações, sem a
real necessidade caracterizada pela urgência e emergência do serviço.
Acreditamos que nas unidades de Pronto Socorro, como enfatiza Cecílio (1997
p. 472), pode-se criar “vínculos provisórios” com as equipes de urgência no sentido
de avançar na elucidação e exploração diagnóstica dentro dos limites tecnológicos e
assistenciais para casos com protocolos para patologias com diagnósticos mais
elaborados, em que o fator tempo associado ao fechamento diagnóstico da patologia
possa ser vital para o indivíduo, por exemplo, nos casos de suspeita de câncer bucal
no sentido de agilizar o tratamento final do usuário e não simplesmente sobrecarregar
67
ainda mais um serviço com suas especificidades para suprir demandas acumuladas
de um sistema hegemônico sem critérios de prioridades.
Nesse sentido é importante avaliarmos as observações de Cecílio (1997) sobre
estabelecermos na rede de serviços novos fluxos e circuitos dentro do sistema.
Abordaremos mais adiante estes aspectos, relacionando referências e contra
referências.
Durante as visitas para as entrevistas, verificamos algumas dificuldades
enfrentadas pelos profissionais, tais como: necessidade de substituição de
instrumental e equipamentos em obsolescência, falta de pessoal auxiliar, e
dificuldade da instituição em completar o quadro de profissionais de odontologia.
6.2.2 Serviços de Média e Alta Complexidade
Todos os serviços pesquisados também possuíam sala apropriada e exclusiva
para atendimento odontológico, bem como espaço destinado para limpeza e
esterelização de material. O quadro 08 aponta os recursos de pessoal e
equipamentos pontuados nos quesitos em relação aos CEOs.
Quadro 08 – Quesitos e respostas em relação aos recursos dos CEOs pesquisados. São Paulo, março 2009.
QUESITOS
CEO 1
CEO 2
CEO 3
Porta de entrada para o serviço
Encaminhamento da UBS
Encaminhamento da UBS
Encaminhamento da UBS
Especialidades atendidas
Endodontia Periodontia Prótese total Cirurgia oral Semiologia Pacientes com
Necessidades Especiais
Endodontia Periodontia Prótese total Cirurgia oral Semiologia Pacientes com
Necessidades Especiais
Endodontia Periodontia Prótese total Cirurgia oral Semiologia Pacientes com
Necessidades Especiais Ortodontia/ortopedia
N° de Cirurgiões Dentistas 11 09 11
N° Cir. Dentistas titulados 09
04
02
N° ACD/THD
06
06
05
N° de equipos
04
04
03
Rx Periapical
sim
sim
sim
Horário de Atendimento
7 – 19h
7 – 19h
7 – 19h
68
Foi tumultuado o início do provimento de vagas para os Centros de
Especialidades Odontológicas no final do ano de 2004. Como não foi realizado um
concurso para especialistas nas áreas odontológicas oferecidas pelos CEOs, e foram
chamados para atuar nas especialidades profissionais aprovados em um concurso
público voltado para “não especialistas”, a Coordenação da Área Técnica de Saúde
Bucal proporcionou cursos de atualização e aperfeiçoamento para toda a rede nos
últimos anos na tentativa de minimizar tal problemática, mas em algumas áreas mais
complexas é questionável a resolutividade de profissionais não especialistas (Nunes
e Cicchi* citados por Giusti et al, 2007; Ramos Netto, 2003).
Quando perguntado sobre a quantidade de profissionais titulados para atuar
nas especialidades, verificamos que em dois CEOs, praticamente metade dos
profissionais não possuíam especialidade na área de atuação; a resolubilidade
desses profissionais embora parecesse bastante satisfatória merece ser tratada em
estudo minucioso que não atende a proposta dessa pesquisa. Pudemos verificar que
em todos os CEOs os profissionais estavam bem inseridos e informados sobre as
diretrizes da SMS (SMS, 2009a) e da Política do Programa Brasil Sorridente. A
localização dessas unidades era de fácil acesso através de avenidas com farta
distribuição de linhas de transporte coletivo.
Os Hospitais Estaduais estudados apresentavam salas apropriadas e
exclusivas para o atendimento, bem como central de material do próprio hospital para
limpeza e esterelização do material. Nenhum dos dois possuía aparelho de
radiografia periapical, os dois serviços possuíam aparelho de tomografia
computadorizada e em um deles apresentava aparelho de ressonância magnética.
Em ambos, o atendimento era de vinte e quatro horas e todos os profissionais eram
especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. O acesso dos usuários
ocorria através da demanda espontânea e por serem serviços que ofereciam
atendimento de urgência/emergência integrados com a Regulação Médica, prestavam
atendimento a qualquer cidadão que procurasse pelo serviço independentemente de
sua região de moradia. O quadro 09 apresenta os recursos de pessoal nos dois
hospitais estaduais, nenhum desses serviços contava com pessoal auxiliar exclusivo
* Nunes e Cicchi APUD Giusti EC, Puertas KV, Marcilio E, Santos EM, Bussadori SK, Martins MD, et al. Avaliação radiográfica da qualidade de tratamentos endodônticos realizados por especialistas de um plano de saúde odontológico. ConScientiae Saúde. 2007; 6: 371-5.
69
para o setor e o número de profissionais por plantão estava criticamente reduzido,
diminuindo o potencial de casos atendidos e as possibilidades resolutivas do serviço.
Quadro 09 – Quesitos e respostas dos Hospitais Estaduais pesquisados. São Paulo, março 2009.
UNIDADES
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
N° DE CIRURGIÕES
DENTISTAS
Nº DE PESSOAL
AUXILIAR
Hospital 1
24h
Plantões de 12h e rodízio no fim de semana
11
00
Hospital 2
24h
Plantões de 24h com rodízio no fim de semana
05
00
Os dois serviços realizavam todo tipo de atendimento em traumatologia buco
maxilo facial, cirurgias patológicas orais e faciais correspondentes as atribuições da
especialidade e de acordo com as possibilidades dos serviços, também realizavam
procedimentos de urgência odontogênica de acometimento sistêmico, como
drenagens de abscessos dento alveolares complicados.
O Centro de Referência do Idoso Norte, é o único da região e foi inaugurado
em 2005, é administrado pela Congregação Santa Catarina e foi baseado no modelo
do Centro de Referência do Idoso da região leste9 que está sob administração direta
do Governo do Estado.
O CRI realizava ações nas especialidades de periodontia, endodontia, prótese
dental, cirurgia oral, semiologia e implantodontia para usuários idosos advindos das
unidades básicas de saúde encaminhados através da pactuação entre eles para
determinada especialidade, e depois de concluído o tratamento solicitado, o usuário
era contra-referenciado para a UBS de origem. Importante destacar que durante o
tratamento ao idoso na especialidade solicitada, o CRI proporcionava através das
THD, educação em saúde com orientações sobre higiene oral, configurando assim
um padrão de resolutividade muito alto, segundo informações do entrevistado. Todos
9 A partir do mês de abril de 2009, transformou-se no Instituito Paulista de Geriatria e Gerontologia.
70
os Cirurgiões Dentistas eram titulados nas especialidades em que atuavam e
possuíam cursos de capacitação em gerontologia e geriatria.
O Centro de Referência do Idoso significou um avanço importante na linha de
cuidado ao idoso, ofertando a toda a região serviços de média complexidade como se
fosse um Centro de Especialidades Odontológicas. Além disso, suas atividades
transcendem as necessidades em odontologia, tornando possível ao idoso solucionar
necessidades de outras áreas da saúde relacionadas a todo tipo de atenção e
assistência, oferece ainda serviços que trabalham as necessidades sociais de
convívio humano através do Núcleo de Convivência que proporciona diversos tipos
de atividades, sendo efetivamente um modelo de busca da atenção integral em
saúde.
O quadro 10 ilustra os recursos humanos e equipamentos odontológicos do
CRI Norte.
Quadro 10 – Recursos do Centro de Referência do Idoso Norte da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, março de 2009.
CRI NORTE
CARACTERÍSTICAS
Localização
Bairro Mandaqui
N° de Cirurgiões Dentistas
07
N° de Cirurgiões Dentistas
Titulados
07
N° ACD/THD
03 ACD 03 THD
Rx periapical
sim
N° Equipos
06
Analisando a zona norte, encontramos também outros serviços prestados quer
pela administração direta, quer por parceiros ou autarquias, sob gestão municipal ou
estadual. Optamos por citar este dado, pelo fato de existirem na região serviços que
de forma direta ou indireta pudessem participar para a consecução da integralidade
do atendimento complementando a atenção odontológica, muito embora esses
serviços não fizessem parte da amostra selecionada.
71
O Núcleo Integrado de Reabilitação (NIR) na região realiza ações de
promoção, prevenção e reabilitação da pessoa com deficiência e o Núcleo Integrado
de Saúde Auditiva (NISA), presta a mesma atenção aos portadores de deficiências
auditivas. Os Centros de Convivência e Cooperativa (CECCO) foram criados para
modificar a atenção psiquiátrica, através de serviços territoriais de saúde mental
substitutivos ao modelo centrado nas internações psiquiátricas e outras práticas
manicomiais e juntamente com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)
compõem uma rede de atenção em saúde mental, embora não desenvolvam ações
de odontologia.
Já as Unidades de Referência em Saúde do Idoso URSI, criadas pela
Secretaria Municipal de Saúde para oferecer serviços de nível secundário de atenção,
com médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, entre outros;
não oferecem serviços de odontologia em seus atendimentos.
Encontramos também o Hospital São Luis Gonzaga no bairro do Jaçanã que
pertence a Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, realiza atendimento
para o SUS, porém atualmente sem vínculos de administração com o estado ou
município; a instituição não possui Cirurgiões Dentistas em seu quadro de pessoal
(Irmandade de Misericórdia Santa Casa de São Paulo, 2009).
O quadro 11 apresenta a distribuição dos diversos serviços de saúde
encontrados na zona norte, inluíndo também os que não fizeram parte da amostra
selecionada para esta pesquisa.
72
Quadro 11 - Outros Serviços de Saúde encontrados na zona norte por Supervisão Técnica de Saúde da Coordenaria Regional de Saúde Norte da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, março 2009.
SUPERVISÃO TÉCNICA DE
SAÚDE
TIPO DE INSTITUIÇÃO
Casa Verde/Cachoeirinha
3 AMA NISA
Santana/Tucuruvi
2 AMA 3 CAPS CECCO 2 NIR NISA
SAE/DST-AIDS Hospital São Luis Gonzaga
Freguesia do Ó/Brasilândia
4 AMAs CAPS CECCO CRT/AIDS CRST NIR
Vila Maria/Vila Guilherme
3 AMA NIR URSI CECCO
Pirituba/Perus
9 AMA 2 CECCO 3 NIR 3CAPS
CTA/DST –AIDS NISA
6.3 AS RELAÇÕES DE REFERÊNCIAS E CONTRA REFERÊNCIAS
ENCONTRADAS ENTRE OS SERVIÇOS PÚBLICOS DE ODONTOLOGIA NA ZONA
NORTE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
Em relação às referências, em 2008 foi lançado pelo Ministério da Saúde o
Manual de Especialidades em Saúde Bucal (Brasil, 2008), tal documento apresenta
em detalhes os procedimentos que devem ser realizados ou encaminhados nos três
níveis de atenção.
Na presente pesquisa, perguntamos aos entrevistados sobre as referências
pertinentes ao nível de atenção dos serviços em que trabalhavam e se seus usuários
eram contra referenciados tanto para eles quanto nos outros níveis de atenção.
73
Para as Unidades Básicas de Saúde, perguntamos sobre como ocorria o
processo de referencias para as especialidades de nível de média complexidade e
também como se davam os encaminhamentos para procedimentos necessários ao
apoio ao diagnóstico e para outros profissionais de saúde cuja especialidade
necessitasse de avaliação. Também perguntamos sobre o atendimento de urgências
odontológicas na UBS.
O quadro 12 demonstra por Unidade Básica de Saúde a situação de suas
referências em relação aos quesitos perguntados aos entrevistados.
Nos quadros que serão apresentados, no quesito quanto ao local de
encaminhamento, quando a unidade não possuía referência formal, mas na prática
havia uma referência real a partir de conversas informais entre as unidades
interessadas, o quesito foi classificado como “referência informal”; quando não
possuíam nenhum tipo de entendimento formal ou informal e ainda assim havia a
orientação unilateral para o encaminhamento porque de alguma maneira o
profissional conhecia o serviço, o quesito foi classificado como “sem referência” e o
serviço para onde o usuário foi encaminhado foi pontuado no quadro. Quando na
prática não havia nenhum tipo de encaminhamento e nem orientação sobre qualquer
serviço para a busca individual do usuário (por exemplo, o CD desconhecia os
serviços), o quesito foi pontuado como “sem referência” somente.
De maneira geral notamos que as referências entre as UBSs e os CEOs estão
estabelecidas e consolidadas, bem como a contra referência do CEO para a UBS
quando o tratamento proposto é finalizado. Em algumas especialidades, as Unidades
Básicas de Saúde encontraram dificuldades para o escoamento da demanda por se
tratar de áreas de grande necessidade, como a endodontia e a prótese dentária.
Algumas especialidades, como a prótese fixa, a implantodontia e a dor
orofacial não possuíam referências para nutrir essas demandas. As referências entre
os CEOs e as unidades de Pronto Atendimento e Hospitais não aconteciam de modo
formal através de pactuações entre a administração direta da Secretaria de Saúde do
Município, as Autarquias e a administração direta da Secretaria de Estado da Saúde.
Recursos em exames complementares radiológicos e laboratoriais também
não possuíam referências, e ainda em algumas UBSs não havia suporte de
especialidades médicas e de outras áreas da saúde.
74
Quadro 12 – Quesitos das Unidades Básicas de Saúde pesquisadas e suas referências para as ações de Média e Alta Complexidade em Odontologia. São Paulo, março de 2009.
UNIDADE QUESITOS
UBS 1
UBS 2
UBS 3
UBS 4
UBS 5
ENDODONTIA
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
Outra UBS
Sem demanda reprimida
PERIODONTIA
CEO
CEO
CEO
CEO
Sem referência
PRÓTESE TOTAL E REMOVÍVEL
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
CEO
Demanda>oferta
Sem referência
PRÓTESE FIXA
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
CIRURGIA ORAL
CEO
CEO
CEO
CEO
CEO
SEMIOLOGIA E CÂNCER BUCAL
CEO
CEO
CEO
CEO
Referência Informal
ORTODONTIA
CEO
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
PACIENTES COM NECESSIDADES
ESPECIAIS
CEO
CEO
CEO
CEO
Realiza na Unidade
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Hospital Estadual Referência informal
Pronto Socorro Sem referência
Hospital MunicipalReferência informal
Pronto Socorro Referência Informal
Hospital Estadual ou Pronto Socorro Sem referência
IMPLANTES DENTAIS
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
DOR OROFACIAL
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
EXAMES LABORATORIAIS
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
ODONTOGERIATRIA
CRI
CRI
CRI
CRI
CRI
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
Sem referência
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
Tem na unidade
Tem na unidade
Outra UBS Referência formal
Tem na unidade
Outra UBS Referência formal
FONOTERAPIA
Sem referência
Tem na unidade
Tem na unidade
Tem na unidade
Tem na unidade
MÉDICO CLÍNICO GERAL
Tem na Unidade
Tem na Unidade
Tem na Unidade
Tem na Unidade
Tem na Unidade
O quadro 13 apresenta as respostas aos quesitos perguntados ao entrevistado
do Pronto Socorro da amostra. Notamos neste caso que a unidade praticamente não
possui referências formais para os serviços que compões a rede de Serviços de
Saúde da zona norte da Cidade de São Paulo, mas o Plantão Controlador Regional
de vagas assiste ao serviço sempre que solicitado para as avaliações de urgência e
75
emergência tanto em maior nível de complexidade odontológica, quanto para
avaliação de outras espeialidades médicas.
Quadro 13 - Referências do Pronto Socorro pesquisado na zona norte da cidade de São Paulo, março 2009.
QUESITOS
UNIDADE
ENDODONTIA
TRAUMAS
COMPLEXOS
SEMIOLOGIA E
CÂNCER
BUCAL
DOR
OROFACIAL
RADIOGRAFIA
PANORÂMICA
AV DE URGÊNCIA/
EMERGÊNCIA DE
OUTRAS
ESPECIALIDADES
MÉDICAS
EXAMES
LABORATORIAIS
PRONTO
SOCORRO
UBS
Referência
Informal para
moradores da
região
Hospital
Municipal
Referência
formal em outra
região
Instituto
Arnaldo Vieira
de Carvalho
Sem referência
Santa Casa SP
Sem referência
Sem referência
PCR
Plantão
Controlador
Regional
Realiza na própria
unidade
Em relação aos Centros de Especialidades Odontológicas, os quesitos
perguntados aos entrevistados foram relativos às referências para alta complexidade
ambulatorial ou para média/alta complexidade hospitalar; bem como referências para
as atividades de apoio ao diagnóstico ou áreas complementares ao tratamento
proposto. O quadro 14 demonstra os quesitos perguntados e respectivas referências
indicadas.
Durante as entrevistas pudemos perceber que os CEOs estavam consolidados
como referências no nível secundário ambulatorial de saúde, mas não possuíam em
sua maioria referências formais para ações de nível secundário hospitalar, nem para
serviços de atenção terciária em saúde. A exceção foi a rede de Atenção ao Câncer
Bucal que ao contrário das outras áreas possuía referências e contra referências
pactuadas com os outros níveis de atenção. Novamente não havia referências para
exames radiográficos e também para documentação radiográfica para ortodontia.
Algumas especialidades apesar de oferecidas em nível médio de atenção em
saúde como Pacientes com Necessidades Especiais e Cirurgia Oral, necessitavam de
suporte hospitalar tanto em média quanto em alta complexidade para que pudessem
ser resolutivas de forma integral.
Quanto a especialidade de prótese dentária havia uma dificuldade logística
com a contratação dos serviços na fase laboratorial, causando acúmulo de
necessidades por ocorrer de modo dependente da liberação de verbas e execução
dos contratos, gerando uma oferta irregular e sazonal de serviços.
76
Em um CEO pesquisado, apesar de possuir a referência, o Cirurgião Dentista
referiu dificuldade em conseguir avaliação de Médico Clínico Geral devido a demora
no agendamento das consultas.
Quadro 14 - Quesitos e referências dos CEOs para serviços de saúde de maior nível de complexidade na zona norte da cidade de São Paulo, março de 2009.
UNIDADE
QUESITOS CEO 1 CEO 2 CEO 3
Radiografia Panorâmica Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Documentação
Ortodôntica/implante Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Pacientes com necessidades
especiais – Anestesia Geral Não possui referências Não possui referências
Hospital Estadual
Referência informal
Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial/Abscessos
Complicados
Hospital Estadual
Sem referência
Hospital Estadual
Sem referência
Hospital Estadual
Sem referência
Disfunção ATM/dor orofacial Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Cirurgia Ortognática Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Hospital Referência de
Oncologia
Referência Formal
Hospital Referência de
Oncologia
Referência Formal
Hospital Referência de
Oncologia
Referência Formal
Serviço de Fissurados Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Implantes Dentais Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Tomografia Computadorizada Não possui referências Não possui referências Não possui referências
Exame Anátomo Patológico
Centro de Referência em
Oncologia
Referência Formal
Centro de Referência de
Oncologia
Referência Formal
Centro de Referência de
Oncologia
Referência Formal
Laboratório de Prótese Referência Formal
(sazonal)
Referência Formal
(sazonal)
Referência Formal
(sazonal)
Avaliação Médica Clinico Geral
UBS de Origem
Referência Formal
demorado
UBS de Origem
Referência Formal
UBS de Origem
Referência Formal
77
Ao entrevistado do Centro de Referência do Idoso foram perguntados quesitos
referentes ao apoio e complemento de atividades de equipes interprofissionais,
referências de alta complexidade ambulatorial e hospitalar e apoio ao diagnóstico de
interesse a população idosa.
O quadro 15 relaciona os quesitos perguntados e suas possibilidades no CRI
Norte. Analisando podemos apontar que as necessidades do usuário foram sanadas
em sua maioria na própria unidade. As Unidades Básicas de Saúde e o CRI
integravam uma rede consolidada de referência e contra referência através da
pactuação entre Estado e Município.
A grande dificuldade do CRI estava em referenciar seus pacientes para
exames radiológicos como a radiografia panorâmica e a documentação para o
planejamento dos implantes dentários. Outro aspecto que deve ser apontado é que
apesar do CRI possuir referência para o encaminhamento do tratamento de câncer
bucal, esta era em outra região da cidade, limitando o acesso a muitos usuários
devido à distância.
Quadro 15 - Quesitos e respostas referentes ao Centro de Referência do Idoso Norte, São Paulo, março de 2009. UNIDADE
QUESITOS
CRI
Avaliação de outros profissionais de Saúde Realiza na Unidade
Implante Dental
Realiza na Unidade
Cirurgia de Cabeça e Pescoço Hospital Estadual de outra região
Referência Informal
Documentação para implante Sem referência
Radiografia Panorâmica
Sem referência
Pacientes portadores de necessidades
especiais- Anestesia Geral Sem referência
Exames Laboratoriais
Realiza na Unidade
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Hospital Estadual Referência Formal
Laboratório de Prótese
Tem na Unidade/Terceiriza o serviço
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial
Hospital Estadual Referência formal
Exames Anátomo-Patológicos
Centro de Referência em Oncologia Referência formal
78
Em nenhum dos três níveis de atenção havia uma referência formal para
radiografias panorâmicas. Em entrevista com a Coordenação Regional Norte de
Saúde Bucal, fomos informados que existiam poucas vagas à disposição em um
serviço de outra região, e que formalmente quando disponíveis essas poucas vagas
são repassadas para a atenção básica, mas de forma insuficiente em relação às reais
necessidades.
6.3.1 O Ciclo Perverso das Urgências
O ponto de partida desta discussão refere-se a relevância das competências
para o atendimento da demanda de urgência e emergência da dor dental. Partindo-se
do princípio de que todas as urgências deveriam ser absorvidas pela UBS como é
descrito no Manual de Saúde Bucal da SMS de São Paulo, pelo qual se orienta aos
CDs sempre solucionarem esse tipo de demanda, e se excepcionalmente ocorrer um
aumento do volume de casos, a prioridade deveria ser reagendar os pacientes
marcados e atender às urgências preferencialmente, e se houver freqüência
insistente de urgências em determinada unidade, deveria diminuir o número de
pacientes agendados (SMS, 2009a). Diante dessas orientações se canaliza nas
UBSs duas portas de entrada ao sistema: a porta das urgências e a porta do
atendimento agendado da Unidade Básica de Saúde, como o Modelo da Pirâmide
antes descrito por Cecílio (1997).
Todos os entrevistados das UBSs responderam que atendem a todas as
urgências que chegam durante seu turno de trabalho, mesmo aquelas que não
possuem aparelho de radiografia periapical. Em nossas visitas pudemos notar o
quanto as agendas são cheias e os casos não programados para o atendimento
causam um enorme transtorno para a rotina da equipe e do atendimento em si.
Cecílio (1997 p. 473) questionou a UBS como a “verdadeira” porta de entrada
ao sistema em relação ás necessidades de pronto-atendimento das pessoas,
entendendo que esse modelo de “escancarar” a unidade sempre deixa as
expectativas do usuário em relação à resolução de seus problemas de urgência, além
do que a realidade permitiria, talvez pelo fato de que a demanda por pronto
atendimento esteja acima das possibilidades da rotina desses serviços, ou talvez pelo
79
próprio entendimento histórico da população em preferir buscar nos pronto-socorros a
solução para os “problemas agudos” de sua saúde.
Na análise documental verificamos a existência formal (SMS, 2009a) de
orientações de encaminhamentos entre os serviços de Pronto Atendimento e as
Unidades Básicas de Saúde. Porém o que se notou na prática das rotinas dos PS e
dos Hospitais é que os usuários chegavam para o atendimento de urgência dentária
sem antes ter passado por nenhuma UBS ou na maioria das vezes orientados por
elas a procurá-los (às vezes pelo próprio CD, às vezes pela recepção das unidades).
Mas não havendo encaminhamento formal da UBS para o profissional do
PS/Hospital, não seria possível a contra referência para a UBS após o atendimento,
deixando o usuário muitas vezes, com a seqüência do tratamento incompleta e sem a
possibilidade resolutiva final para seu caso, ou então o profissional no Pronto
Atendimento por não vislumbrar uma saída para a continuidade do ciclo de
tratamento e buscando maior resolutividade acaba por tomar uma decisão clínica
mais radical, engrossando o número de pacientes que necessitarão de atendimento
reabilitador protético.
Essas situações expostas nos direcionam no sentido de que devemos
melhorar as relações de trabalho e comunicação entre a Autarquia Municipal, onde
estão os PS e a Rede Básica Ambulatorial do Município, as UBSs; tanto no sentido
de fortalecer o Pronto Socorro local para realmente absorver as demandas de
urgências dentárias, deixando assim as UBS mais confortáveis para dar sequência
aos atendimentos ambulatoriais, quanto no sentido das UBSs realmente aceitarem a
referência da porta de entrada do usuário instituída no PS como prioridade para que
os casos potencialmente refratários ao primeiro atendimento possam ser
enquadrados imediatamente nas triagens.
Com uma programação de enquadramento das urgências dos PS nas UBSs,
seria possível proporcionar o tratamento seqüencial e não deixar que os pacientes
fiquem reagudizando no que chamaremos de “Ciclo Perverso das Urgências”, em que
o paciente transmuta de um serviço ao outro da rede de urgência sem ingressar no
tratamento finalístico, perdido em um ciclo que compreende: atendimento de
urgência-medicação/procedimento paliativo/expectante – reagudização – atendimento
de urgência novamente até que ocorra a perda do elemento dental ou então se
instalem doenças potencialmente agressivas e por vezes letais, como complicações
de abscessos, tratáveis somente em ambiente hospitalar com medicação potente e
80
necessidade de drenagem cirúrgica sob anestesia geral, acrescendo risco a vida do
usuário.
Ainda em relação às urgências dentárias, também verificamos que os
Hospitais que realizam a condução das complicações dessas patologias,
constituindo-se agora em emergências (abscessos dento alveolares de grande porte
evoluindo para mediastinites, meningites ou tromboses de seio cavernoso), estão
equipados com recursos humanos e tecnologia de alta complexidade a fim de
integrarem uma equipe resolutiva para esses casos, com Cirurgiões Buco Maxilo
Faciais, Neurologistas/Neurocirurgiões, Anestesistas, Cirurgiões Gerais/Torácicos,
até necessitando de internações em Unidades de Terapia Intensiva.
Estes hospitais também se constituem em potenciais portas de entrada de
outros usuários ao SUS, sejam eles oriundos de consultórios particulares onde o
paciente mesmo sem recursos buscou resolver sua dor por não ter acesso aos
tratamentos nas UBSs, ou usuários cansados do Ciclo Perverso das Urgências indo
de um serviço a outro.
Observamos que esses serviços não possuem nenhum tipo de referência para
as especialidades de endodontia ou seguimento ambulatorial cirúrgico nos CEOs, e
nem sequer estão descritos dentro das prioridades endodônticas para referência aos
CEOs (SMS, 2009a) os casos de pós internações por abscessos dento alveolares
complicados, afogando os serviços de alta complexidade com demanda de retorno
hospitalar que poderia em momento oportuno do estágio clínico se transformar em
ambulatorial de média complexidade, ou até mesmo pelo fato do paciente ter se
desgarrado do sistema e retornado ao serviço, sendo incluído/reincluído no Ciclo
Perverso das Urgências.
Nesse sentido há uma necessidade primária e aguda de repensarmos as
UBSs como única porta de entrada para os tratamentos endodônticos e cirúrgicos dos
CEOs. Também notamos que as relações entre os Prontos Socorros (autarquias) e
Hospitais (administração direta do Estado) quando se tratava da necessidade de
avaliação de especialistas de outras áreas para tratamento das complicações das
urgências dentárias, se resolvia através de solicitação ao Sistema Médico do Plantão
Controlador Regional e em sua maioria eram atendidas.
81
6.3.2 Os Caminhos Desbravados em Combate ao Câncer Bucal
O diagnóstico precoce e tratamento do Câncer Bucal que atualmente figura
como preocupação da Área Técnica de Saúde Bucal da Secretaria Estadual de
Saúde, está bastante adiantado em relação às redes de serviços que compõem esse
tipo de atenção. Durante a entrevista com a Coordenação de Saúde Bucal do Estado,
foi exposto todo o mapeamento das redes de serviço tanto formais quanto informais
para a detecção clínica precoce, diagnóstico laboratorial e tratamento até as mais
altas tecnologias em referência médica e odontológica. Abordou-se inclusive a
existência ou não de referências para reconstrução e reabilitação facial pós resecção
mutiladora e acompanhamento das complicações por tratamento de bisfosfonatos10 e
osteoradionecrose11, para os quais se buscou estabelecer através da Fundação
Oncocentro de São Paulo (FOSP) um apoio para assessorar as políticas de câncer
em âmbito do estado, a proposta da SES é integrar e formalizar as referências
apuradas.
A Coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal da Regional Norte do
município também apontou grandes avanços na área, enfatizou a importância que o
câncer de boca tem na rede de serviços, inclusive através das campanhas anuais de
prevenção e capacitação técnica de toda a rede da atenção básica para
reconhecimento da patologia e diagnóstico precoce com referências formais de
encaminhamento para os CEOs.
Na prática, verificou-se que os CEOs da zona norte de São Paulo estão bem
estruturados e orientados para receber as demandas da atenção básica em relação
ao câncer bucal; todos os entrevistados garantiram possuir referências formais para
leitura de lâminas do exame anátomo patológico e para encaminhamento do paciente
em caso de confirmação da doença para centros especializados em tratamento de
câncer bucal, todos localizados fora da região. Mas não havia referências nem
formais e nem informais para reabilitação/reconstrução de pacientes mutilados por
ressecções faciais ou sob tratamento de quimioterapia ou radioterapia.
10 Bifosfonatos constituem grupo de substâncias farmacológicas sintéticas utilizadas no tratamento de neoplasias e osteoporose que tem como efeito o risco de desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares (CARVALHO et al, 2008). 11 Seqüela severa após radiação da mandíbula apresentando osso exposto e não cicatrizado (Pereira et al, 2007)
82
Em dois CEOs constatamos durante as entrevistas que os pacientes
encaminhados para a referência formal de Cirurgia de Cabeça e Pescoço foram
avaliados, tratados e retornaram para acompanhamento através da contra referência;
o outro CEO ainda não havia recebido nenhuma contra referência dos pacientes
referenciados aos especialistas.
Observamos que das redes de referência e contra referência em atenção e
assistência odontológica, a do câncer bucal se constituiu como a mais estruturada
entre a rede básica, média e alta complexidade, através da condução dos casos
pelos CEOs. Infelizmente não foi a mesma constatação verificada no Pronto Socorro
e nos Hospitais Estaduais.
O Pronto Socorro apesar de possuir equipe tecnicamente preparada para o
diagnóstico desse tipo de patologia, não possui nenhuma rede formal nem informal
para drenagem desse tipo de necessidade; os profissionais acabam por se preocupar
com o usuário e através de contatos pessoais conseguem inserir o paciente na rede,
o que faz com que, mesmo obtendo um desfecho favorável na maioria das vezes, o
desgaste profissional e o risco de atendimento tardio devam ser considerados, o que
confirma a necessidade de incluir o serviço de Pronto Socorro na rede de câncer
bucal.
Os Hospitais apresentaram um quadro semelhante; possuem pessoal
especializado e realizam até a coleta de material para exame diagnóstico (citologia
esfoliativa e biópsias para exames anátomo patológico), porém não contam com
referência formal e nem informal para encaminhamento desses exames. As
solicitações também ocorrem através de contatos pessoais, que na maioria das vezes
são atendidos. Pela característica desses serviços de grande porte, podemos
inclusive tratar os casos de neoplasias benignas, mas constitui-se como primeira
prioridade, estabelecer referências reais e eficientes em relação aos exames anátomo
patológicos e serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, para proporcionar
segurança ao profissional que inicia um plano de tratamento; assim o usuário não
ficaria perdido no sistema, e o profissional percebendo com o paciente e seus
familiares a piora de seu quadro sem a assistência necessária.
83
6.3.3 Referências e Contra Referências nos Serviços Ambulatoriais
As referências e contra referências tanto nas UBSs do Modelo de Ações
Programáticas, quanto nas com ESB/PSF, para os CEOs, se dão de modo
equivalente. Todos os encaminhamentos feitos da UBS para os CEOs ocorrem
através de referências formais e por sua vez quando concluído o tratamento solicitado
pela UBS, o CEO formalmente, contra referencia o usuário para a UBS de origem. As
peculiaridades notadas referem-se a uma maior facilidade em referenciar os usuários
nas unidades em que a UBS e o CEO estão no mesmo espaço físico; esta
concomitância facilita as discussões clínicas entre os profissionais de média
complexidade e atenção básica, bem como proporciona maior facilidade para o
retorno do usuário ao mesmo espaço já conhecido.
É inegável a contribuição dos CEOs para a dinâmica do atendimento em
especialidades necessárias a UBS; nesse sentido, as Supervisões Técnicas que não
possuem tal subsídio estão extremamente defasadas em relação às outras, gerando
uma situação de iniqüidade entre elas, devendo, portanto suprir-se essa lacuna o
mais rapidamente quanto possível.
Outra peculiaridade em relação às referências da Atenção Básica para com a
média complexidade é que em todas as Unidades Básicas que possuem CEO como
referência, foram unânimes em apontar as especialidades de endodontia e prótese
dental como um gargalo importante, pois a demanda supera as vagas ofertadas,
ainda se caracterizando como um problema para a integralidade do atendimento,
indicando também que as necessidades de especialistas na rede são expressivas e
devem ser equacionadas.
O tratamento reabilitador protético apesar de oferecido e realizado nos CEOs,
ainda não está sendo operacionalizado de modo contínuo por dificuldades logísticas
nos serviços laboratoriais de prótese dental, soma-se a isto, o fato das verbas para a
confecção de prótese ser sazonais e não possuírem uma constância regular de
oferta; não foram aprimoradas as relações com os laboratórios no que diz respeito à
repetição de fases da confecção e ajustes das peças após instalação, configurando-
se esses problemas como ocasionadores de grande estresse e apreensão em toda
equipe de trabalho.
84
Os usuários são selecionados e referenciados pelas UBSs aos CEOs e dentro
das possibilidades são realizadas próteses totais bimaxilares. As próteses removíveis
estão começando a ser operacionalizadas e as próteses fixas ainda estão em estudo
para disponibilização, havendo uma lacuna na reabilitação protética de pequenas
ausências dentais.
As relações de referências e contra referências explicadas na resolução das
urgências dentais em relação à especialidade de endodontia, novamente
recrudescem em relação aos traumatismos dentários.
O atendimento aos traumas dentais realizados pelos Hospitais e Prontos
Socorros devido à vocação desses serviços, limita-se a redução/reimplante e
contenção dos elementos dentais envolvidos, com necessidade de retornos para o
devido acompanhamento dessas patologias que atualmente são realizadas no próprio
local do primeiro atendimento, alterando suas características de atendimento de
urgência e emergência. Porém nesses casos, se faz necessária a avaliação e na
maioria das vezes, a intervenção endodôntica como evolução do plano de tratamento,
sendo importante que tanto os PS quanto os Hospitais que se constituíram nestes
casos como a porta de entrada ao sistema tenham referências formais para garantir o
acesso dos usuários a continuidade do tratamento e se possível na avaliação
concomitante e integrada da Endodontia com a Cirurgia Buco Maxilo Facial.
Embora no anexo das Diretrizes de Saúde Bucal (SMS, 2009a) se garanta a
prioridade de atendimento aos dentes reimplantados ou que sofreram traumas, não
existe na prática interligação entre os serviços de Pronto Atendimento das Autarquias
ou de urgência e emergência dos Hospitais Estaduais com os serviços de atenção
média e básica municipais. Talvez pensar em referenciar esses pacientes
diretamente aos CEOs e depois os CEOs os contra referenciarem para as UBSs, seja
uma inversão necessária se pensarmos nos serviços de Pronto Socorro e Hospitais
como a porta de entrada mais importante do sistema e na criação de fluxos verticais
em ambos os sentidos ou instituirmos o modelo do “círculo” propondo várias entradas
ao sistema como afirmou Cecílio (2007).
As referências e contra referências de periodontia entre a atenção básica e os
CEOs funciona de maneira formal e integrada entre esses níveis de atenção, sendo
um modelo de referência e contra referência entre a atenção básica e a média
complexidade ambulatorial.
85
6.3.4 Pacientes Portadores de Necessidades Especiais: uma necessidade a ser
atingida no princípio da integralidade
Em relação ao atendimento de pacientes portadores de necessidades
especiais podemos abordar dois fatores que balizam um atendimento odontológico de
abordagem integral: o tipo de necessidade e o manejo, e recursos tecnológicos de
apoio para o atendimento propriamente dito.
Quanto à classificação, Mugayar (2000) cita a taxonomia da Internacional
Association of Dentistry for Disabilities and Oral Health IADH, distribuídas em dez
tipos conforme citados abaixo:
Grupo 1: Desvios de Inteligência
Grupo 2: Defeitos Físicos
Grupo 3: Defeitos Congênitos
Grupo 4: Desvios Comportamentais
Grupo 5: Desvios Psíquicos
Grupo 6: Deficiências Sensoriais
Grupo 7: Doenças Sistêmicas Crônicas
Grupo 8: Doenças Endócrino Metabólicas
Grupo 9: Desvios Sociais
Grupo 10: Estados Fisiológicos Especiais.
Em relação ao manejo, alguns pacientes são considerados “diferentes” (Sales
Peres et al, 2005 p. 52) podendo requerer cuidados de profissionais especializados,
com condicionamento pré tratamento, contenção, entre outros, porém podendo
perfeitamente ser atendidos em ambientes ambulatoriais. Outros, no entanto podem
requerer a necessidade de mais recursos, tais como presença de profissionais
especializados em outras áreas, necessidade de testes laboratoriais no momento do
atendimento ou até mesmo de procedimentos sob anestesia geral.
Durante a pesquisa observamos que as UBS entrevistadas cumprem o
previsto nas diretrizes (SMS, 2009a), como o atendimento básico dos grupos 7,8 e 9
compensados, com baixo risco, assintomáticos sem complicações neurológicas ou
vasculares e do grupo 6 e 3 que não associem outras alterações em que o
atendimento especializado esteja indicado. Todas as UBS que possuíam CEO em
sua região tinham encaminhamento formal e nenhuma se queixou de dificuldades
86
para obter assistência aos pacientes encaminhados, inclusive a UBS selecionada que
não dispunha do CEO em sua região, possuía um profissional especializado na
própria unidade que sanava as necessidades de demanda.
Todos os CEOs estudados ofereciam o atendimento ambulatorial, porém com
algumas considerações. Não estavam estabelecidas referências formais e somente
um CEO apresentou referencia informal (porém esporádica) de suporte em relação às
necessidades de intervenções hospitalares sob anestesia geral para os casos em que
as tentativas de atendimento ambulatorial fossem esgotadas.
Outra questão abordada pelos CEOs foi que alguns pacientes com patologias
sistêmicas descompensadas ou que necessitassem de alguma intervenção em
ambiente hospitalar devido à gravidade de sua patologia, ou aqueles em que exames
prévios imediatamente antes da intervenção fossem necessários, não tinham
condições de ser atendidos no CEO e não haviam referências formais e nem
informais para esse tipo de trabalho.
Nas unidades hospitalares estudadas todos os Cirurgiões Dentistas são
especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e sem vocação ou
experiência para o atendimento a esses pacientes com necessidades especiais tanto
no que tange aos procedimentos técnicos especializados que não sejam da
especialidade cirúrgica, quanto aos procedimentos clínicos sob anestesia geral. Em
um dos Hospitais estudados houve profundo interesse em adquirir equipamentos
odontológicos e profissionais para realização de procedimentos clínicos sob anestesia
geral ou até mesmo em ceder o espaço para que os especialistas do CEO
realizassem as intervenções sob anestesia geral em datas previamente acordadas. O
outro Hospital possuía demanda expressiva de casos de trauma por ser referência de
neurocirurgia da região implicando em comportar pouco espaço, recursos
profissionais e leitos para esse tipo de assistência. Na verdade, mesmo havendo a
possibilidade em realizar a anestesia geral, seria necessário adquirir equipamentos e
especialistas clínicos para que os procedimentos odontológicos pudessem ser
resolvidos em sua plenitude, e não somente a realização de exodontias seriadas por
cirurgiões.
87
6.3.5 A Integralidade na Atenção ao Idoso: uma experiência com resultados
Em relação ao conjunto de ações e procedimentos odontológicos
desenvolvidos pelo CRI, encontramos avanços bastante significativos tanto nos
procedimentos de média e alta complexidade realizados, quanto na maneira de
integração do serviço com o restante do Sistema. Todos os usuários são
referenciados pelas UBSs e depois de concluído o tratamento, são contra
referenciados pelo CRI formalmente, estando nas Unidades Básicas de Saúde os
critérios de necessidades de cada usuário como um todo.
Mas existem necessidades ainda não contempladas que merecem um olhar
mais cuidadoso. A principal lacuna do CRI refere-se aos recursos de apoio ao
diagnóstico. Não existem referências para exames radiográficos panorâmicos, nem
para documentação de implantes dentários, somente podendo ser realizados
mediante a procura individual do usuário na rede privada, exigindo a necessidade de
um planejamento da rede no sentido de suprir tais demandas para que as ações de
alta complexidade possam ser inseridas em sua plenitude.
Por não existir um serviço de dor orofacial (com atividades clínicas e cirúrgicas
de caráter interprofissional) que seja referência formal para os serviços odontológicos
da zona norte, o CRI como todos os outros serviços da região não conseguem uma
solução integral para esse tipo de necessidade. Em relação às neoplasias, as
patologias que são de atribuição do Cirurgião Dentista e possam ser realizadas em
ambiente ambulatorial, são solucionadas pelos especialistas em semiologia do CRI,
as lesões que necessitam de tratamento em âmbito hospitalar ou encaminhamento
para Cirurgia de Cabeça e Pescoço são sempre solucionadas segundo o
entrevistado, porém através de referência informal por contatos pessoais no Hospital
Estadual localizado fora da região.
Em relação a prótese dental, o CRI executa prótese total e removível com
logística própria de laboratórios terceirizados e com oferta contínua.
Quanto à existência de outras áreas da saúde para avaliação, foi respondido
pelo entrevistado que não existem lacunas nas áreas de reabilitação e que a única
especialidade médica para a qual tiveram a necessidade de encaminhar e que não
possuíam referência formal, foi a especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
88
Tais necessidades quando solucionadas farão do CRI um exemplo em
coordenação das ações na busca do cuidado integral e atualmente já representa um
grande avanço nas relações para com o cuidado do idoso.
6.3.6 Os Grandes Hospitais da Região: a importância da relação com a alta
complexidade
Em relação aos Hospitais Estaduais, por se tratarem de grandes serviços no
topo da pirâmide, os quesitos inicialmente foram formulados quanto ao que
representariam as contra referências, porém após as entrevistas com profissionais
dos outros níveis de atenção, notamos que algumas dificuldades pelas quais passam
esses serviços foram cruciais para que pensássemos na abordagem e análise dos
quesitos de outra forma.
Os quesitos para os dois serviços pesquisados foram revistos no sentido de
verificarmos as referências para outros grandes serviços em áreas não contempladas
por eles, recursos de apoio ao diagnóstico, referências/contra referências para a
atenção primária e secundária ambulatorial. Também perguntamos sobre
potencialidades ainda não executadas, que poderiam gerar outras atividades
buscando o enfoque do atendimento integral.
Abaixo o quadro 16 ilustra as respostas aos quesitos postulados para os
entrevistados dos Hospitais Estaduais selecionados. Verificamos que não existiam
referências formais e nem informais dos Hospitais Estaduais para nenhuma
especialidade oferecida pelos CEOs; ainda que em alguns casos, como os
traumatismos dentais fosse necessário o acompanhamento conjunto do Cirurgião
Buco Maxilo Facial e do Endodontista. Também não encontramos referências para
exames anátomo patológicos, acabando o profissional por ter que conseguir o
procedimento por contatos próprios.
89
Quadro 16 - Quesitos e respostas dos entrevistados dos Hospitais Estaduais pesquisados na zona norte do município de São Paulo, março de 2009.
UNIDADE QUESITOS
HOSPITAL ESTADUAL 1
HOSPITAL ESTADUAL 2
Endodontia
Sem referência Sem referência
Periodontia
Sem referência Sem referência
Cirurgia Oral Ambulatorial
Realiza alguns procedimentos Sem referência
Realiza alguns procedimentos Sem referência formal SUS convênio com Instituição privada de ensino
Prótese Dental
Sem referência Sem referência
Sem referência formal SUS convênio com Instituição privada de ensino
Ortodontia
Sem referência
Sem referência Sem referência formal SUS convênio com Instituição privada de ensino para casos com necessidade cirúrgica
Atenção Básica Orientação informal ao usuário procurar
UBS Orientação informal ao usuário procurar
UBS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Sem referência Formal Hospital de Referência Geral em Oncologia
Sem referência Formal Hospital de Referência Geral em
Oncologia
Exame Anátomo Patológico Referência Informal Referência Informal
Tomografia Computadorizada Tem na Unidade Tem na Unidade
Ressonância Magnética
Tem na Unidade Hospital Estadual Referência Formal
Dor Orofacial
Realiza alguns procedimentos (com investimento na área tem potencial
para realizar) Sem referência
Realiza alguns procedimentos (com investimento na área tem potencial
para realizar) Sem referência
Cirurgia Ortognática
Realiza alguns procedimentos (com investimento na área tem potencial
para realizar) Sem referência
Realiza alguns procedimentos (com investimento na área tem potencial
para realizar) Sem referência
Neurocirurgia
Tem na Unidade
Hospital Estadual Referência Formal- PCR
Neuroclínica
Rotina Enfermaria ambulatório
Ambulatório
Radiografia Panorâmica
Sem referência
Sem referência Sem referência formal SUS convênio com Instituição privada de ensino para casos com necessidade cirúrgica
Documentação para Implante/Ortodontia
Sem referência
Sem referência Fonoterapia Sem referência Sem referência
Cirurgia Plástica Reparadora
Tem na Unidade Sem referência
Otorrinolaringologia e Oftalmologia
Referência formal em serviço de outra região na Urgência PCR
(Tem na unidade serviço ambulatoral)
Referência formal em serviço de outra região na Urgência PCR
(sem referência ambulatorial)
Pacientes Portadores de necessidades
Especiais
Sem equipe treinada para esses procedimentos
Realiza procedimentos de exodontia esporádicos Sem referência
Realiza alguns procedimentos (com investimento na área tem potencial
para realizar) Sem referência
90
Primeiramente como já foi abordado, essas unidades se constituem também
em uma das portas de entrada do usuário ao Sistema, necessitando repensarmos os
serviços de média complexidade e de atenção básica para se tornarem referências
para os serviços de maior complexidade (Cecílio, 2007).
Outro fato verificado foi que devido ao número reduzido de profissionais, há
uma necessária e lógica preocupação de mantê-los nos serviços de pronto
atendimento desses hospitais, garantindo os cuidados em traumatologia e
emergência vinte e quatro horas, diminuindo de forma importante e lamentável os
profissionais diaristas para execução das rotinas de enfermarias, ambulatório e
cirurgias eletivas.
Como não há meios em recursos humamos para que um ambulatório em
Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial funcione na plenitude das vertentes da
especialidade, muitos procedimentos e patologias deixam de ser contemplados como
referências para o sistema, dando conta somente da demanda espontânea do próprio
serviço e de forma parcial devido à falta de outros recursos que complementariam a
abordagem clínica.
Como a maioria dos retornos que deveriam ser ambulatoriais, são realizados
no próprio Pronto Socorro, envolvendo a problemática de “retornos de emergência” já
discutida anteriormente (embora os entrevistados tenham sido bastante evasivos
quando perguntados sobre os ambulatórios e cirurgias eletivas), as evidências
durante as visitas e minha experiência por trabalhar exatamente nesses serviços me
fizeram concluir que atualmente necessita-se ampliar os meios para se consolidar um
ambulatório efetivo com aumento da quantidade de profissionais existentes.
Outro importante aspecto que deve ser observado é que formalmente, para a
Secretaria de Estado da Saúde, esses serviços têm como atribuição somente a
vertente da traumatologia, sendo desprezado o potencial humano rico encontrado
para atuação nas outras vertentes da especialidade e que tanto contribuiriam para o
alcance da tão buscada integralidade. Essas vertentes para atuação estão
condicionadas a regulamentação inerente das atribuições da própria especialidade,
tais como: diagnóstico e tratamento de patologias benignas de face e da cavidade
oral, diagnóstico e tratamento das patologias da articulação têmporo mandibular,
cirurgias ortognáticas e implantes.
Oportuno explicar que a maioria das vertentes da especialidade da Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial que poderiam ser contempladas nesses serviços,
91
são viáveis somente em ambiente hospitalar, e devido a existência somente de
hospitais de grande porte na região sob gestão do estado, a Secretaria de Estado da
Saúde deveria assumir sua parcela de responsabilidade nessa área.
Os três hospitais estaduais da rede realizam mensalmente vários
procedimentos de emergência e urgência em cirurgia e traumatologia buco maxilo
facial com alta resolutividade, inclusive em tratamentos cirúrgicos eletivos originários
de traumatismos que dependam ou não de especialistas em áreas da medicina.
Em relação aos encaminhamentos dos pacientes que necessitam dos serviços
oferecidos pelos CEOs, não existe nenhuma ligação nem formal e informal, tanto dos
Hospitais para os CEOs quanto dos CEOs para os hospitais.
Em relação às necessidades de avaliação na urgência/emergência de outras
especialidades, os entrevistados afirmaram que são solicitadas formalmente ao PCR
e na grande maioria das vezes resolvidas a contento.
Em relação à necessidade de apoio eletivo nas especialidades que
rotineiramente se correlacionam com a CTBMF nas enfermarias, verificamos que em
um deles estiveram sempre presente a neurocirurgia, ortopedia, cirurgia geral e áreas
da clínica médica; as áreas de oftalmologia e otorrinolaringologia realizam pareceres
ambulatoriais, mas não integram a equipe de cirurgias eletivas.
No outro serviço não havia equipe de neurocirurgia, obrigando os pacientes
que necessitavam de abordagem conjunta, a serem encaminhados para o outro
hospital pesquisado. Perguntado como ocorria esse encaminhamento o entrevistado
respondeu que se dava facilmente pela solicitação de vagas através do PCR, e que
todos os casos eram absorvidos pelo sistema.
Além da atuação nas urgências e emergências de trauma, a demanda
espontânea apresentava formas variadas de necessidades: uma das necessidades
estava em instituir referências e contra referências formais para realização de exames
anátomo patológicos e encaminhar as neoplasias malignas para serviços de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço.
Outra necessidade acompanhava a vertente de tratamento das patologias
benignas faciais, que poderiam ser realizadas a partir da instituição de um
ambulatório para diagnóstico e tratamento de patologias benignas orofaciais; por não
haver ligações entre os serviços e os CEOs, os hospitais não participavam da rede de
exames de anátomo patológico e nem das referências de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço para referenciar os pacientes com suspeita de neoplasias malignas,
92
ocorrendo uma solução informal para os casos através de contatos pessoais que na
maioria das vezes apesar de serem conseguidos retardavam o tratamento.
Como exposto em outros tópicos por não haver relacionamento algum com os
CEOs, os hospitais não possuíam equipamentos específicos para realizarem cirurgias
de cunho oral com utilização de motor de alta rotação, e assim não estabeleciam
referências para encaminhamentos de casos crônicos de pericoronarites que
necessitassem de exodontia dos terceiros molares semi-retidos ou retidos ou de
cirurgias periodontais e para-endodôntica em que se necessitasse a presença de um
endodontista.
Também não havia referências para acompanhamento clínico de disfunções
de Articulação Têmporo Mandibular (ATM) e confecção de próteses dentais em
pacientes que foram submetidos a correções cirúrgicas da ATM.
Em relação aos serviços de apoio ao diagnóstico, identificamos um serviço
hospitalar estadual que possuía aparelhos de ressonância nuclear magnética (RNM)
e tomografia computadorizada (TC). O outro hospital entrevistado também possuía
aparelho de TC. As referências entre os serviços hospitalares para RNM e TC
ocorriam formalmente através do Plantão Controlador Regional de vagas.
Para finalizar o estudo em relação às referências e aos quesitos perguntados,
não há nem de modo formal nem informal, referências para realização dos exames de
documentação ortodôntica nem para implantodontia.
6.3.7 Verdades sobre o Tratamento Integral das Discrepâncias Maxilo Mandibulares
Está em implantação a especialidade de ortodontia, um CEO da região realiza
procedimentos ortodônticos e possui um profissional especialista em ortopedia
funcional dos maxilares. Porém as diretrizes de Saúde Bucal do Município (SMS,
2009a) ainda limitam o acesso a essa especialidade, disponibilizando o serviço
apenas para populações prioritárias em idade específica de seis a dez anos de idade,
e que não necessitem de correções cirúrgicas. Tal limitação cria situação difícil aos
Hospitais, que pontualmente realizam algumas ações de alta complexidade, mas que
são dependentes de acompanhamento ortodôntico. As cirurgias Ortognáticas
consistem em procedimentos cirúrgicos corretivos de anomalias dento faciais pelo
93
Cirurgião Buco Maxilo Facial (muitas vezes sob ambiente hospitalar e anestesia
geral) para resolver discrepâncias maxilo mandibulares que geram grandes limitações
funcionais e socioemocionais (Ribas et al, 2005). O procedimento cruento depende
do acompanhamento ortodôntico e atualmente só acontece porque o paciente chega
pronto ao sistema hospitalar para realizar o procedimento.
Não existindo uma rede integrada de ortodontistas e hospitais no sistema
público, os casos são acompanhados por profissionais particulares de ortodontia e
através da procura individual do paciente que não possui recursos para realizar a fase
cirúrgica do tratamento; este acaba por encontrar um binômio de oportunidade x
serviço oferecido, porque na maioria das vezes não basta encontrar um serviço do
SUS que tenha os cirurgiões que executem o procedimento, o usuário ainda tem que
enfrentar a oportunidade em que o serviço poderá realizar a intervenção, quando
juntamente tenha dia e material disponível, pelo fato desses procedimentos não
serem características dos serviços hospitalares, acabam por competir com a
demanda de traumatismos.
A ortodontia ainda configura-se como uma atividade em fase de planejamento
na zona norte de São Paulo, oferecendo serviços pioneiros, porém com alcance
limitado na sua integralidade. Apesar de manter a lógica de priorização dos serviços e
da população atendida, deve-se pensar que a rede comporta serviços de alta
complexidade para correção cirúrgica das anomalias e que sem o suporte do
acompanhamento ortodôntico, somente os pacientes que consigam acesso aos
consultórios particulares, poderão ter a oportunidade de se beneficiar de tais
procedimentos, encerrando a negativa realidade excludente daqueles usuários
adultos com discrepâncias maxilo mandibulares de tratamento cirúrgico e que não
possuem condições financeiras para o preparo ortodôntico pré e pós operatório.
Da mesma forma devemos modificar a lógica de manter o Cirurgião Buco
Maxilo Facial hospitalar somente para atuar na área da traumatologia, ampliando as
vertentes da especialidade em todas suas áreas de atuação e aumentando a
possibilidade de oferta de procedimentos, ficando assim cada vez mais próximos do
alcance da integralidade. O princípio da integralidade implica “em superar os
reducionismos” (Vargas e Paixão, 2005 p. 1019).
94
7 RECOMENDAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES DA PESQUISA PARA
EXPLORAR AS POTENCIALIDADES E A INTEGRALIDADE NOS
SERVIÇOS DA REGIÃO
De uma maneira geral, todos os entrevistados apresentaram grande
comprometimento com as ações que pudessem melhorar a inserção odontológica no
Sistema Único de Saúde. A importância desta pesquisa acreditamos ser a de quebrar
paradigmas entre a assistência hospitalar odontológica e os serviços de Atenção
Básica permeando a Atenção Secundária Ambulatorial durante esse movimento.
Muito provavelmente a nova filosofia da graduação de formar profissionais
Cirurgiões Dentistas com uma visão generalista, estimule cada vez mais a integração
entre os níveis de atenção, o que não significa que um profissional com visão
generalista não possa se especializar e continuar mantendo essa visão dentro das
atribuições e intersecções de sua especialidade, o que penso ser bastante desejável.
Durante o desenvolvimento da pesquisa várias potencialidades foram
observadas conforme discorreremos no texto. Em relação aos Hospitais, é de
primeira importância ativar os ambulatórios de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial com quantidade suficiente de especialistas para atuarem pelo menos em
quatro vertentes da especialidade: traumatologia, cirurgia patológica, tratamento
cirúrgico das disfunções têmporo mandibulares e tratamento cirúrgico das anomalias
maxilo mandibulares. Os três hospitais pesquisados na região possuem qualidade
técnica para desenvolver tais ações, o principal é proporcionar a complentação do
quadro de pessoal para que pelo menos dois cirurgiões por dia da semana estejam
de plantão na emergência, três diaristas operem cirurgias eletivas, revezando os
ambulatórios e enfermarias.
A Área Técnica de Saúde Bucal do Estado já tem o mapeamento formal e
informal dos serviços necessários à atenção do paciente com câncer bucal, a Área
Técnica do Município relatou ter capacitado todos os profissionais da rede básica
para o diagnóstico precoce, os CEOs estão preparados para a confirmação
diagnóstica das lesões e tratamento ambulatorial.
Pela vocação da especialidade, os profissionais dos três serviços estão
preparados para realizar cirurgias patológicas com necessidade de internação
95
hospitalar de atribuição do Cirurgião Dentista. Faz-se necessário fortalecer laços
entre os CEOs e os Hospitais para que os casos de lesões neoplásicas possam ser
biopsiadas mais rapidamente e entrem na rede dos exames anátomo patológicos,
sendo duplo o benefício, os CEOs poderão encaminhar os pacientes que necessitem
de intervenção hospitalar para resolver as lesões benignas de responsabilidade do
Cirurgião Dentista na própria região e os Hospitais ingressarão na rede de exames
anátomo patológicos. Considerando as neoplasias ainda se faz necessário
estabelecer referências eficientes de serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço para
receber os casos já diagnosticados, e capacitar profissionais para realizar a
reabilitação orofacial dos pacientes mutilados por ressecções cirúrgicas.
Em relação às oclusopatias, os Hospitais têm potencial para realizar o
tratamento cirúrgico dos casos não solucionáveis somente com a abordagem clínica.
Com o incremento paulatino de mais ortodontistas nos CEOs, um deles poderia
interfacear com os Cirurgiões Buco Maxilo Faciais a fim de preparar ortodônticamente
os casos de necessidade cirúrgica.
Um dos Coordenadores do Serviço de Buco Maxilo Facial de um dos Hospitais
pesquisados mostrou-se bastante favorável à implementação do serviço de
tratamento odontológico sob anestesia geral para pacientes portadores de
necessidades especiais. A dificuldade está em formalizar os contatos e adquirir
equipamentos odontológicos para tratamento em centro cirúrgico e instituir equipe
para os procedimentos.
Cabe propor para a região um serviço odontológico ambulatorial de retaguarda
hospitalar com equipe odontológica interdisciplinar em que o espaço físico do
consultório odontológico tenha ligação com o suporte hospitalar, este serviço se faz
importante por proporcionar segurança aos procedimentos odontológicos realizados
em pacientes de alto risco, como por exemplo, urgências/emergências dentais em
pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares nos últimos seis meses, em uso de
terapia anticoagulante potente, metabolicamente descompensados, pacientes com
crises convulsivas em fase de ajuste de dose medicamentosa, tratamento de
sequelados por osteorradionecrose ou por tratamento com bifosfonatos, em
quimiterapia ou radioterapia, entre outras patologias.
Esse mesmo ambulatório poderia ainda constituir-se em retaguarda de apoio
para as urgências e emergências hospitalares como, por exemplo, realizar o
tratamento endodôntico dos dentes avulsionados/traumatizados, dos dentes
96
envolvidos em lesões que serão submetidas a intervenções cirúrgicas, e de apoio aos
pacientes que sofreram intervenção para tratamento de complicações de abscessos
dento alveolares necessitando internação e drenagem sob anestesia geral, não
sobrecarregando com isto as UBSs e os CEOs para intervenções de necessidade
imediata e ao mesmo tempo sendo resolutivos para com o paciente e com o sistema.
Também poderia conter especialistas em prótese buco maxilo facial e
implantes extra orais para melhorar as condições funcionais dos pacientes irradiados
e mutilados por grandes ressecções de face.
O ambulatório poderia compor um ortodontista e uma fonoaudióloga com a
finalidade de preparar somente os casos que seriam indicados para cirurgias
ortognáticas. Dessa maneira os CEOs como estão estruturados para atender
pacientes que não necessitam de cirurgia ortognática poderiam referenciar os
pacientes cirúrgicos para o ambulatório.
A potencialidade desse ambulatório pode estar em um dos serviços
hospitalares pesquisados, necessitando equipá-lo com recursos de pessoal e
equipamentos.
Todos os Centros de Especialidades Odontológicas estão consideravelmente
bem mobiliados, podendo pensar em trazer para a rede a alternativa de implantes
dentais para casos selecionados de pacientes que não possuam mais rebordos
ósseos que adaptem funcionalmente uma prótese convencional.
Os Centros de Especialidades Odontológicas estão consolidados como
referência formal para as UBSs ainda que nas especialidades de endodontia e
prótese possuam demanda reprimida, se faz necessário somente uma adequação do
número de profissionais por especialidade sem necessariamente ter que modificar
fluxos de atendimento para atender as necessidades da demanda.
Como potencialidades em ampliação das vertentes de trabalho, a criação real
de um ambulatório hospitalar funcionante poderia dar vazão aos casos de dor
orofacial e de disfunção têmporo mandibular que tivessem indicação de tratamento
cirúrgico, cabendo aos CEOs que já possuem protesistas, incrementar o leque de
tratamentos com especialistas em dor orofacial, e os casos de resolução cirúrgica
seriam referenciados aos hospitais, como outra via, os casos de confecção de
próteses e acompanhamento clínico da dor seriam encaminhados aos CEOs,
preenchendo a lacuna existente na área.
97
Com a expansão do conceito de atenção básica e os conseqüentes aumentos da
oferta de diversidade de procedimentos são necessários outros investimentos que
propiciem aumentar o acesso aos níveis secundário e terciário de atenção (HEBLING
et al., 2001).
É inegável a ampliação dos recursos odontológicos na Zona Norte do
Município de São Paulo nos últimos cinco anos, importante também o aumento da
atenção do Governo Federal para com a Saúde Bucal, porém ainda estamos muito
distantes de uma solução para a atenção integral das necessidades odontológicas.
98
8 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
As preocupações mundiais envolvidas com o desafio “Saúde para todos no
ano 2.000” e as transformações sofridas pelo Sistema de Saúde Brasileiro com a
concretização dos ideais da Reforma Sanitária nas últimas décadas do século XX
culminaram com a inclusão do Sistema Único de Saúde na Constituição Federal de
1988.
Esta inclusão gerou algumas responsabilidades para com o cuidado a saúde
da população brasileira, dentre elas a construção dos princípios constitucionais da
integralidade, universalidade e equidade nas ações em saúde.
O princípio da integralidade apresenta vários sentidos, dentre eles a garantia
de acesso a todos os diferentes níveis de complexidade com iguais oportunidades
resolutivas. Tais garantias para serem operacionalizadas, dependem de uma rede
de serviços interligada. Cabe às políticas públicas garantir a continuidade harmônica
de seus processos entre as redes de atenção e assistência à saúde, possibilitando o
ingresso do cidadão tanto nas ações de cunho de promoção à saúde, quanto a
garantia do acesso aos tratamentos preventivos, curativos e reabilitadores, qualquer
que seja o tipo de tecnologia empregada.
A odontologia como não poderia ser diferente, também acompanhou as
mudanças produzidas com os movimentos sociais na área da saúde, florescendo
assim a Saúde Bucal Coletiva, dissociando – se da odontologia hegemônica de
mercado, e adotando os determinantes sociais em todo seu processo.
Mesmo que a princípio a zona norte do município de São Paulo nos
apresente a falsa impressão de muitos serviços existentes, a resolutividade entre
eles não se mostra eficiente para o alcance da integralidade, pois alguns não
apresentam profissionais suficientes para suprir a demanda local, outros
apresentam-se em obsolescência, e em alguns ainda que existam em quantidade de
profissioniais suficientes e bons recursos materiais, não se relacionam com os outros
níveis de atenção.
Constatamos que ao longo dos últimos cinco anos, a odontologia teve seu
foco ampliado nas esferas governamentais, particularmente na região estudada o
crescimento das Equipes de Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família e a
99
criação de quatro Centros de Especialidades Odontológicas em muito contribuíram
para permitir o ingresso de usuários ao tratamento odontológico, porém ainda
vivenciamos uma rede que “engatinha” pelos serviços, sem que esteja pactuada de
fato as responsabilidades e atribuições entre o Estado e o Município.
Os Hospitais terciários e os Prontos Socorros não estão articulados com a
Atenção Básica e com os Centros de Especialidades Odontológicas. A Alta
Complexidade está distante demais dos serviços de base e não se insere nas
programações da Área Técnica.
Há também a necessidade de inserção de outras especialidades na rede,
como os ambulatórios em ambiente hospitalar para tratamento odontológio de
pacientes com patologias sistêmicas descompensadas e a oferta de outros serviços
ainda não contemplados como a implantodontia e a ortodontia. A oferta de prótese
dental ainda precisa ser melhor operacionalizada em seu suporte logístico, para que
ocorra de modo contínuo, e as especialidades de endondontia e prótese dental
devem ser melhor dimensionadas para atenderem de maneira suficiente a demanda
existente.
A distribuição dos serviços pela região não é uniforme, duas Supervisões
Técnicas de Saúde ainda não posuem ESB, e uma não oferece os serviços do
Centro de Especialidades Odontológicas.
Os grandes hospitais da região encontram-se desfalcados de recursos
humanos e limitam-se formalmente a execução somente das atividades da
traumatologia, podendo ser melhor exploradas as outras vertentes da especialidade
como o tratamento de patologias benignas que necessitem de intervenção
hospitalar, as cirurgias ortognáticas para discrepâncias maxilo mandibulares, as
cirurgias da articulação têmporo mandibular e tratamentos ambulatoriais da
especialidade.
Evidentemente, em muito avançamos no sentido da inclusão das ações de
odontologia oferecidas a população em relação a década passada, porém aprimorar
os serviços e ampliar o acesso é uma tarefa constante na busca da atenção integral
do indivíduo no eixo da odontologia.
100
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110
ANEXOS
111
ANEXO - 1 Roteiro para Entrevista
1. Dados Gerais da Instituição
Instituição:
Endereço:
Coordenadoria a qual é subordinada:
Quantidade total de funcionários:
2. Dados do Coordenador da Atenção Odontológica
Formação:
Especialização: não( ) sim( ) qual?
Mestrado: não ( ) sim( ) qual?
Doutorado: não( ) sim( ) qual?
Quanto tempo de serviço público em atenção odontológica?___________
Quanto tempo na unidade?________
3. Quanto à atenção odontológica:
Quantidade total de Cirurgiões Dentistas na unidade:__________
Quantidade de especialistas titulados que atuam na especialidade:
Endodontia____ Periodontia____ Prótese____ Implante____
Ortodontia____ Semiologia____ Cirurgia Buco Maxilo Facial_____
Odontopediatria_____ Odontogeriatria____ Dentística____
Saúde Coletiva______ Pactes Especiais_____ Dor Orofacial/ATM____
Quantidade de Cirurgiões Dentistas não titulados que atuam na especialidade:
Endodontia____ Periodontia____ Prótese____ Implante_____
Ortodontia____ Semiologia____ Cirurgia Buço Maxilo Facial_____
Odontopediatria_____ Odontogeriatria____ Dentística____
Saúde Coletiva_____ Pctes Especiais_____ Dor Orofacial/ATM____
Quantidade de ACDs na unidade _________
Quantidade de THDs na unidade _________
112
Quantidade de equipos para atendimento_______
Horário de funcionamento da odontologia ________________
Considerações sobre a rotina de atendimento da unidade:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________
Realiza atendimento de urgência/emergência? Tem limite de atendimentos/dia?
Qual a porta de entrada do usuário para o atendimento em sua unidade:
( ) procura espontânea tipo porta aberta a qquer usuário
( ) encaminhamento da UBS
( ) encaminhamento do agente de saúde/médico do PSF
( ) encaminhamento de hospital/pronto atendimento através de meios próprios
do usuário.
( ) encaminhamento através de pactuação com o município por região de
moradia e/ou referência – contra referência.
( ) encaminhamento através do plantão controlador
( ) outros. Especifique
I - A sua unidade dispõe dos seguintes equipamentos:
1( ) radiografia panorâmica
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha? Onde? Há
cota mensal de radiografias?
2( ) radigrafia periapical
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha?
Onde? Há cota mensal de radiografias?
3( ) documentação ortodôntica/implante
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha?
113
Onde? Há cota mensal de radiografias?
4( ) fonoaudiologia
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha?
Onde? Há cota mensal de consultas?
5( ) fisioterapia
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha?
Onde? Há cota mensal de consultas?
6( ) médico clínico greal
Se não dispõe, há referência formal para sua unidade encaminha?
Onde? Há cota mensal de consultas?
7( ) exames laboratoriais Se não dispõe, há referência formal para sua unidade
encaminhar?
Onde? Há cota mensal de consultas?
II - Sua Unidade possui referência formal para as seguintes necessidades:
1 ( ) prótese dental
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
2 ( ) endodontia
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
3 ( ) periodontia
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
4 ( ) pactes com necessidades especiais (sem anestesia geral)
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
5 ( ) pactes com necessidades especiais (com anestesia geral)
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
114
6 ( ) cir buco maxilo facial
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
7 ( ) disfunção ATM/dor orofacial
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
8 ( ) prótese dental
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
9 ( ) odontalgia/abscesso dento alveolar de gde porte
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
10 ( ) ortodontia
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
11 ( ) necessidade de cirurgia ortognática
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
12 ( ) Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
13 ( ) Implantes Dentais
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
14 ( ) ressonância magnética
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
15 ( ) tomografia computadorizada
Para onde encaminha? Possui cota mensal?
III - Explique a finalidade de seus serviços e como se dá a rotina de sua
unidade.
115
IV - Você sente necessidade de algum tipo de complementeção (material/de
referências/pessoal, etc...) para que seu serviço se torne de exelência para
atendimento a sua comunidade?
Outras considerações:
116
ANEXO - 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, MARIA ISABEL AGUILAR, Cirurgiã Dentista, convido V.S.ª para participar
do Projeto de Pesquisa do Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Pós
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo, sobre o
Tema: “DESENVOLVIMENTO DE UM SISTEMA REGIONALIZADO NA ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA”. A pesquisa tem por objetivo localizar os serviços existentes de
odontologia na zona norte de São Paulo, observar a relação entre serviços ofertados
e como se estabelecem as referências e contra referências entre a atenção básica e
a média e alta complexidade. Em todas as fases deste trabalho, esta pesquisadora
estará à disposição para qualquer esclarecimento quanto a dúvidas existentes. Há
liberdade de o entrevistado recusar-se a participar em qualquer tempo sem
nenhuma penalização. Garanto também o devido sigilo quanto aos dados
confidenciais (caso existam) dos sujeitos envolvidos na pesquisa, bem como a
divulgação dos dados somente com finalidade científica e didática.
Sua participação se dará através de entrevista para responder questionário
com duração aproximada de 60 minutos.
Meu contato: mbelaguilar@hotmail.com fone: 11 82630913
Comitê de Ética em Pesquisa da SMS: smscep@prefeitura.sp.gov.br
Ass pesquisador: -------------------------------------
Ass entrevistado: ------------------------------------- SP, ------/----/ -------
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