mdros current status and management: national planbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/mdros current...

MDROs Current Status and

Management: National Plan

Kumthorn Malathum, M.D. Chair, Infection Control Committee

Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital

Mahidol University, Bangkok, Thailand

1

Outline

Worldwide & Domestic Data

National policy

National AMR Strategic Plan

National Health Assembly

Policy and effect to hospital

ASU, RDU

Accreditation agency

2

Prevalence and antibiogram study of

Salmonella and S. aureus in poultry meat

Fresh poultry meat (n=209) was

collected randomly from different

markets in greater region of Bangkok

Thailand.

Sampling box containing ice pads was

used for carrying

3

Akbar A & Anal AK. Asian Pac J Trop Biomed 2013; 3(2): 163-168

Prevalence and antibiogram study of

Salmonella and S. aureus in poultry meat

11/209 (5.25%) of the product was

contaminated withSalmonella sp.

27.27% of the isolates were found

resistance to ciprofloxacin, ampicillin

and sulfamethoxazole/trimethoprim

The resistance against nalidixic acid

was found 54.54%.

4

Akbar A & Anal AK. Asian Pac J Trop Biomed 2013; 3(2): 163-168

5

World map indicating the risk levels of contracting extended-spectrum beta-

lactamase–producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) in different geographic

regions

Kantele A., et al. CID 2015;60(6):837–46

Risk Factors of ESBL–Producing

Enterobacteriaceae Colonization

Risk Factor

Proportion of Those Contracting

ESBL-PE Among Travelers (%) AOR (95% CI) P values

TD

No TD 15/142 (11) 1 N/A

TD 75/288 (26) 31.0 (2.7–358.1) 0.01

Use of antibiotics

None 62/364 (17) 1 N/A

Antimicrobial for TD 24/52 (46) 3.0 (1.4–6.7) 0.01

Antimicrobial for

indications other than

TD 4/14 (29) 3.6 (.8–16.0) 0.1

Meals with locals

No 79/333 (24) 1 N/A

Yes 7/73 (10) 0.3 (.1–0.8) 0.01

6 Kantele A., et al. CID 2015;60(6):837–46

Prevalence of ESBL-producing

Enterobacteriaceae in Indochina residents

Thailand Laos Vietnam

Sampling period Nov-10 Nov-12 Jun-13

No of participants 417 57 198

Age, mean 47 47 31

Age, range 20–85 17–75 1–90

Sex, male (%) 38 18 52

Phenotype 69.3% (289)* 71.9% (41)** 51.0% (101)

CTX-M gene 65.7% (274)* 70.2% (40)** 47.0% (93)

CTX-M genotype groups

M-1 group 38.7% (106) 47.5% (19) 33.0% (34)

M-2 group 0% (0) 0% (0) 1.0% (1)

M-8 group 0.7% (2) 5.0% (2) 1.9% (2)

M-9 group 60.6% (166) 47.5% (19) 64.1% (66)

7

*P<0.0001, & **P<0.01, significantly different from the Vietnam group.

Nakayama T., et al. Infection and Drug Resistance 2015:8 1–5

8

Antibiotics were found in major rivers, including the Yangtze River and Pearl

River. 68 antibiotics, at high concentrations, were found in surface water at

high concentrations (1080 ng/L) in the Pearl River.

Huang R, et al. Lancet 2015; 385:773-4

Antibiotic pollution in China

Misuse of antibiotics in the medical and

livestock industries

Farmers in China can buy antibiotics from

chemists without a prescription

from veterinarians

Effluent containing high concentrations

of antibiotics being discharged by

pharmaceutical companies.

9 Huang R, et al. Lancet 2015; 385:773-4

Antibiotic resistance to ceftriaxone, ciprofloxacin, and colistin and the

proportion of ESBL-producing isolates amongst resistant E. coli, isolated

from stool samples of 544 healthy adult workers containing 906 E. coli isolates

10

Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45

Antibiotic resistance to ceftriaxone, ciprofloxacin, and colistin and the

proportion of ESBL-producing isolates amongst resistant E. coli, isolated

from stool samples of 544 healthy adult workers containing 906 E. coli isolates

11

Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45

Bacteria isolated from rectal swabs of healthy pigs, healthy chickens, and

fresh pork meat samples collected from slaughterhouses in a northern

province and an eastern province

12

Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45

Bacteria isolated from rectal swabs of healthy pigs, healthy chickens, and

fresh pork meat samples collected from slaughterhouses in a northern

province and an eastern province

13

Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45

National Movement on AMR

14

15

รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ

ขอใหครม. อนมตใหการจดการปญหาแบคทเรยดอ

ยาเปนวาระแหงชาต

ขอใหสมาชกสมชชาสขภาพแหงชาต ตดตาม

สนบสนน หรอรวมด าเนนการผลกดนในการจดท า

แผนยทธศาสตรฯ และแผนปฏบตการ

ขอใหสมชชาสขภาพจงหวด รวมกบ/หรอ องคกร

ปกครองสวนทองถน ประสานกบภาคสวนท

เกยวของ พจารณารวมกนด าเนนการขบเคลอนใน

พนท

16

รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ

แกไขกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของเพอรองรบ

การจดการดานเชอแบคทเรยดอยา

สนบสนนเครอขายภาคประชาชน องคกรพฒนา

เอกชนดานสขภาพและดานการเกษตร ในการ

รวมกนสรางความตระหนกร และความเขมแขงแก

ภาคประชาชน และเกษตรกร

สนบสนนการวจยการจดการเชอแบคทเรยดอยา

17

รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ

ขอใหสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาลรวมกบ

สถานพยาบาลทงภาครฐและเอกชน จดระบบงาน

ในสถานพยาบาลเพอเรงรดและสนบสนนการ

จดการปญหาเชอแบคทเรยดอยาโดยจดใหม

บคลากรทเกยวของอยางเพยงพอ จดใหมระบบ

ปองกนและควบคมการแพรกระจายของเชอโรค

ระบบการจดการรองรบการตดตามและตรวจสอบ

การใชยาตานแบคทเรย และจดใหมหองปฏบตการ

ทไดมาตรฐานตามความจ าเปน

18

รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ

พฒนาแนวปฏบตในการใชยาตานแบคทเรยในระดบตาง ๆ

สรางความตระหนกในหมบคลากรสขภาพ ถงความส าคญ

ของการเลอกใชยาตานแบคทเรยอยางสมเหตสมผล และ

ผลกระทบจากการใชยาตานแบคทเรยเกนความจ าเปน

เพมก าลงคนแพทยดานโรคตดเชอและพฒนาศกยภาพดาน

โรคตดเชอและระบาดวทยาในโรงพยาบาล

สนบสนนขอมลเชงวชาการและหลกฐานเชงประจกษแก

บคลากรสขภาพเพอใหเกดการใชยาตานแบคทเรยอยางสม

เหตผล

19

ยทธศาสตร (Strategy)

ยทธศาสตรท 1 การเฝาระวง ตดตาม และสงสญญาณการดอ

ยาตานจลชพทางหองปฏบตการในโรงพยาบาล และทาง

ระบาดวทยาในโรงพยาบาล ชมชน และสงแวดลอม (One-

health)

ยทธศาสตรท 2 การเฝาระวง ตดตาม และควบคมการ

กระจายยาปฏชวนะในภาพรวมของประเทศ

ยทธศาสตรท 3 การปองกนและควบคมเชอดอยาตานจลชพ

และการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสมในโรงพยาบาล

(Antibiotic stewardship)

20

ยทธศาสตร (Strategy)

ยทธศาสตรท 4 การปองกนและควบคมการดอยาตานจลชพ

และยาปฏชวนะตกคางในการเลยงสตวและในหวงโซการ

ผลตและหวงโซอปทานของอาหาร (Food production and

supply chain) การใชยาตานจลชพในการเกษตรและสตว

เลยง และการใหความรแกเกษตรกร

ยทธศาสตรท 5 การสรางความตระหนกรและปลกจตส านก

ตอการใชยาปฏชวนะ

ยทธศาสตรท 6 การพฒนาโครงสรางและกลไกของการ

ท างานเชงบรณาการ การตดตามประเมนผล และประสาน

ความรวมมอภายในประเทศและตางประเทศในการ

ขบเคลอนยทธศาสตร

21

Expectation

กระบวนการสมชชาฯ จะสรางความตนตวในหม

ประชาชน ตลอดจนผมสวนไดเสยใหหนมารวมกน

จดการปญหา ดวยกระบวนการทเปนทยอมรบของ

ทกฝาย

แนวทางยทธศาสตรชาต และสมชชา จะรวมเปน

แรงผลกดนเชงนโยบาย ใหมการสนบสนน กระตน

ตดตาม ประเมนผลการด าเนนการในระดบปฏบต

อยางเปนรปธรรมมากยงขน

22

My experience @ Ramathibodi

23

Surveillance System for MDRO

24/87

• CRE

• Col-R GNR

• VRE

• Other targeted

organisms

WARD Isolation

precautions

ICN Co-ordination

ID, primary

attending

Prevalence of MDRO in Medical Patients,

2013 (case/1000 patient-days)

0

5

10

15

20

9IC 7NW 7SW 7SE 9SW 9CC 7NE

13.5 17.1

5.3

2.7

0.4

7.5

2.0

3.9 4.0

1.1 0.5 0.0 0.5 0.9

MDR ESBL MRSA

25

Imm

unocom

pro

mis

ed

wa

rd

9 10

7 8

21 22 20

18 17 19

15 14 16

12 13 11

9SW

MDR Non-MDR

ลกษณะหองแยกผปวยเชอดอยา

หองเดยว

ไมตองมระบบระบายอากาศพเศษ

อปกรณทจ าเปนในการท าความสะอาดมอ

เสอคลม

ถงทงเสอคลมทใชแลว

ถงขยะตดเชอ

หองน าในตว

พนทแยกผปวยทมเชอดอยาไวดวยกน 27

Hand Hygiene Campaign Strategies

System change

Training and education

Reminders in the workplace

Evaluation and feedback

Institutional safety climate

28

29

33%

31%

23%

14%

16%

Lerner A et al. J. Clin. Microbiol. 2013, 51(1):177 30

Survival time versus prior room occupancy

risk for healthcare-associated infections

31

Adapted from Kramer et al. [2006], Otter et al. [2013], and Havill et al. [2014].

Frequency of Contamination

No. (% [95% CI]) of observations

Patients with MDR A. baumannii

Patients with MDR P. aeruginosa

Source of culture-

positive sample (n=199) (n=134)

Gloves 72 (36.2 [29.5–42.9]) 9 (6.7 [2.5–11.0])

Gown 22 (11.1 [6.7–15.4]) 6 (4.5 [1.0–8.0])

Gloves and/or gown 77 (38.7 [31.9–45.5]) 11 (8.2 [3.6–12.9])

Hands 9 (4.5 [1.6–7.4]) 1 (0.7 [0–2.2])

Morgan DJ., et al Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(7):716-721 32

Personal Protective Equipment

Gown

Gloves

33

Mask

Cap

Duration of Contact Precautions

Unresolved issue

prolonged colonization

Intermittent shedding

Surveillance cultures may fail to detect

MDROs

34 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006

Duration of Contact Precautions

VRE: 3 negative stool/perianal cultures

obtained at weekly intervals

MDR-GNB

Outbreak: Contact Precautions be used

indefinitely for all previously infected and

known colonized patients

35 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006

Duration of Contact Precautions

MDR-GNB

≥3 negative surveillance cultures over the

course of a week or two

No ATB for several weeks

Absence of a draining wound, profuse respiratory

secretions, or evidence implicating the specific

patient in ongoing transmission of the MDRO within

the facility.

36 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006

Terminal cleaning

Collection of trash and linen

High dusting, wet dusting

Wiping of surfaces with a quaternary

ammonium compound disinfectant

Floor cleaning

Bathroom cleaning

37

What work, what doesn’t?

Minimally aggressive in ATB control

does not work, esp. against XDR-A.

baum

Hand hygiene and protective barriers

help

Improved environmental cleaning may

help

Occasional active surveillance culture

38

39

40

41

Prevalence of XDR A. baumannii from clinical specimen by

department (Case/1000 patient day, non-duplicate)

42

0

1

2

3

4

5

6

2555 2556 2557

Summary

Vertical approach

Identify specific

organisms

Clinical culture

Active surveillance culture

Implement MDRO

protocol to target

organism

Horizontal approach

Antimicrobial stewardship

Hand hygiene

Environmental cleaning

43