medicaŢia non insulinicĂ - complete-life.ro · pdf file• creşte colesterolul...

Autor: George Georgescu

Conf. Dr. Adrian Vlad

Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

Spitalul Judeţean Timişoara

MEDICAŢIA NON-INSULINICĂ

INTRODUCERE

• Tratamentul diabetului zaharat tip 2 a cunoscut o dezvoltare importantă în ultimele decenii, prin intrarea în uz a numeroase preparate medicamentoase, altele decât insulina, aparţinând unor clase diferite (“medicaţia non-insulinică”)

• Pacienţii din România au acces la cele mai noi şi mai bune medicamente antidiabetice, costurile tratamentului fiind acoperite prin Programul Naţional de Diabet Zaharat

• Pentru a beneficia de acest lucru, pacienţii trebuie să fie consultaţi de către un medic specialist de diabet, nutriţie şi boli metabolice, aflat în contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

3

Clase de medicamente non-insulinice

• Biguanidele

• Sulfonilureicele (derivaţii de sulfoniluree)

• Meglitinidele (glinidele)

• Tiazolidindionele (glitazonele)

• Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Agoniştii receptorilor GLP-1

• Inhibitorii DPP4

4

BIGUANIDELE

Informaţii generale

• Biguanidele constituie o clasă de medicamente al cărei reprezentant principal este metforminul (despre el vom vorbi în continuare)

• Ceilalţi membri ai clasei sunt: – buforminul – puţin utilizat

– fenforminul – scos din uz din cauza reacţiilor adverse

• Metforminul este cel mai folosit medicament antidiabetic

• În prezent, specialiştii recomandă ca el să fie administrat tuturor pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 (non-insulinodependent) încă de la diagnosticarea bolii

6

Mecanism de acţiune

• Metforminul creşte eficienţa acţiunii insulinei (eliberată

din pancreasul pacientului sau administrată prin injecţii)

în ficat şi muşchiul scheletic

• Reducerea concentraţiei glucozei în sânge (glicemia) se

face prin:

– scăderea eliberării glucozei din depozitele din ficat

– scăderea cantităţii de glucoză produsă în ficat din alte substanţe

– favorizarea pătrunderii şi metabolizării glucozei în fibra

musculară

7

Efecte asupra glicemiei

• Scade glicemia, în special cea de dimineaţă

• Scade hemoglobina glicată (hemoglobina glicozilată,

HbA1c) cu 1-2%

• FOARTE IMPORTANT: aceste efecte benefice NU se

însoţesc de creştere în greutate sau hipoglicemii!!!

8

Alte efecte favorabile

• Scade concentraţia grăsimilor în sânge

• Reduce, în timp, riscul de apariţie a bolilor generate de

ateroscleroză, între care infarctul de miocard şi

accidentul vascular cerebral

• Creşte durata de viaţă a pacienţilor

• Ameliorează încărcarea grasă a ficatului (steatoza)

• Protejează împotriva anumitor forme de cancer: sân,

colon, ovar, uter, pancreas

9

Mod de administrare

• Se prezintă sub formă de comprimate de 500, 850 sau

1.000 mg

• Se administrează de 2-3 ori pe zi, după mese (există şi

forme ce se pot administra doar o dată pe zi)

• Tratamentul se începe cu doze mici, care se cresc

progresiv (acest lucru este necesar pentru a nu apărea

reacţii nedorite digestive)

• Doza maximă este de 3.000 mg pe zi (de obicei, însă, nu

se depăşeşte doza de 2.000 mg pe zi)

10

Asocieri medicamentoase

• Dacă metforminul singur nu duce la rezultatele dorite, el

poate fi asociat cu un medicament din oricare altă clasă

de antidiabetice (inclusiv cu insulina)

• Uneori se fac asocieri triple, ce conţin metformin

(ATENŢIE: de multe ori aceşti pacienţi au nevoie de

tratament cu insulină!!!)

11

Efecte adverse

• Tulburări digestive: diaree, dureri abdominale, greţuri, vărsături – frecvente

– apar mai rar dacă se începe cu doză mică, ce se creşte treptat

– uneori pacientul nu le suportă şi e nevoie de întreruperea tratamentului

• Acidoza lactică este un efect advers foarte grav, chiar mortal, dar din fericire extrem de rar, fiind întâlnit în caz de administrare a metforminului la pacienţi cu contraindicaţii

• Anemie prin scăderea absorbţiei de vitamină B12 (rară)

12

Contraindicaţii

• Boli grave de ficat, rinichi, inimă, plămâni (insuficienţele

acestor organe)

• Efectuarea de radiografii cu substanţă de contrast

• Boli diareice de orice cauză

• Infarct acut de miocard

• Cetoacidoză diabetică (complicaţie a diabetului zaharat)

• Imediat înainte şi după intervenţii chirurgicale majore

• Siguranţa administrării în sarcină este discutabilă

13

SULFONILUREICELE

(DERIVAŢII DE SULFONILUREE)

Informaţii generale

• Reprezintă cea mai “bogată” clasă de medicamente în

ce priveşte numărul reprezentanţilor săi

• Folosite iniţial pentru tratamentul febrei tifoide

• După ce s-a constatat efectul lor de scădere a glicemiei,

au fost administrate pacienţilor cu diabet zaharat

• Sulfonilureicele au fost mult timp singurele antidiabetice

non-insulinice folosite la om

15

Clasificare

• Generaţia I (folosită în trecut):

– tolbutamid

– clorpropramid

– acetohexamid etc.

• Generaţia II:

– glibenclamid

– gliclazid

– glipizid

– gliquidonă

• Generaţia III:

– glimepirid

16

Mecanism de acţiune

• Se leagă de anumiţi receptori din pancreas, crescând

secreţia de insulină

• În mai mică măsură influenţează şi secreţia altor

hormoni pancreatici: glucagon, somatostatin

• Anumite sulfonilureice se leagă de receptori situaţi în

alte organe (inimă, creier, vase de sânge), influenţând

activitatea acestora

17

Efecte asupra glicemiei

• Scad glicemia, în special cea de dimineaţă

• Scad HbA1c cu 1,5-2%

• Sunt eficiente la valori ale glicemiei ce nu depăşesc

250 mg/dl

• În timp eficienţa lor scade

18

Mod de administrare

• Se prezintă sub formă de comprimate

• Se administrează de 1-2 ori pe zi, înainte de mese

• Tratamentul se începe cu doze mici, care se cresc

progresiv, urmărindu-se valorile glicemiei

19

Mod de administrare

Medicament Doză zilnică (mg) Administrări zilnice

Glibenclamid 3,5-14 2

Gliclazid (cu eliberare

prelungită) 30-120 1

Glipizid 5-20 1

Gliquidonă 30-120 2

Glimepirid 1-6 1-2

20

Asocieri medicamentoase

• Sulfonilureicele se pot asocia cu:

– metformin (asociere foarte frecventă)

– tiazolidindione

– acarboză

– agonişti de receptori GLP-1

– inhibitori DPP4

– insulină

21

Efecte adverse

• Hipoglicemia (scăderea glicemiei sub cea normală)

– cel mai de temut efect advers

– este favorizată de vârsta înaintată, lipsa de alimentare,

consumul de alcool, efortul fizic, diaree sau boli grave de rinichi

şi ficat

– poate fi foarte gravă şi să ducă la comă şi deces dacă nu se

intervine prompt şi corect

– poate recidiva după o ameliorare a pacientului sub tratament (de

aceea este nevoie de internare)

• Creşterea în greutate (uneori importantă)

22

Contraindicaţii

• Boli grave de ficat (ciroză, insuficienţă hepatică)

• Insuficienţă renală (unele sulfonilureice)

• Sarcină

• Alăptare

• Cetoacidoză diabetică

• Imediat înainte şi după intervenţii chirurgicale majore

• Alergie la sulfonilureice

23

MEGLITINIDELE

(GLINIDELE)

Informaţii generale

• Au mecanism de acţiune asemănător cu al

sulfonilureicelor, dar durata scurtă de acţiune impune

administrarea lor la fiecare masă

• Se recomandă, de obicei, la pacienţii care au o durată

scurtă de evoluţie a bolii, fiind mai eficiente în aceste

cazuri

• Singura glinidă existentă în România este repaglinida

25

Mecanism de acţiune

• Se leagă de aceiaşi receptori pancreatici ca şi

sulfonilureicele, stimulând astfel secreţia de insulină

• Efectul lor diminuă când glicemia se apropie de normal

26

Efecte asupra glicemiei

• Scad glicemia, în special cea de postprandială (de după

mâncare)

• Scad HbA1c cu 0,5-1%

• Efectul lor se menţine în timp

27

Mod de administrare

• Repaglinida se prezintă sub formă de comprimate de

0,5, 1 şi 2 mg

• Se administrează înainte de mesele principale (de 3 sau

4 ori pe zi)

• Doza zilnică este cuprinsă între 1,5 şi 16 mg (0,5-4 mg la

o masă)

28

Asocieri medicamentoase

• Glinidele se pot asocia cu:

– metformin

– insulină bazală (cu acţiune intermediară sau prelungită)

29

Efecte adverse

• Aceleaşi ca la sulfonilureice (hipoglicemie, creştere în

greutate), dar întâlnite mai rar şi de amploare mai mică

30

Contraindicaţii

• Aceleaşi ca la sulfonilureice, cu menţiunea că glinidele

se pot administra la pacienţi cu afectare uşoară a funcţiei

renale

31

TIAZOLIDINDIONELE

(GLITAZONELE)

Informaţii generale

• Clasă de medicamente al cărei unic reprezentant în prezent este pioglitazona (despre ea vom discuta în continuare)

• Ceilalţi reprezentanţi sunt: – troglitazona – scoasă din uz din cauza efectelor toxice asupra

ficatului

– rosiglitazona – suspendată din cauza efectelor adverse cardiace (dovedite în studiile clinice)

• Numărul prescripţiilor de pioglitazonă a scăzut în ultima vreme, dat fiind faptul că beneficiile sale sunt contracarate într-o oarecare măsură de efectele adverse

33

Mecanism de acţiune

• Pioglitazona se leagă de nişte receptori situaţi pe nucleul

celulelor (PPARγ şi PPARα) şi prin aceasta favorizează,

în principal, metabolismul glucozei, şi secundar pe cel al

grăsimilor

• Acţionează în ţesutul gras, muşchi şi ficat

• Pioglitazona este, deci, un medicament care creşte

sensibilitatea ţesuturilor la acţiunea insulinei

• În afara acţiunilor sale metabolice, pioglitazona are şi

numeroase alte efecte, cunoscute doar parţial

34

Efecte asupra glicemiei

• Scade glicemia, în special cea de de dimineaţă

• Scade HbA1c cu 1-1,5%

35

Alte efecte

• Creşte colesterolul “bun” (HDL)

• Reduce concentraţia trigliceridelor

• Reduce depozitele grăsoase ale ficatului

• Reduce riscul de infarct de miocard şi de accident

vascular cerebral

36

Mod de administrare

• Se prezintă sub formă de comprimate de 15, 30 sau 45

mg

• Doza este de 1 comprimat pe zi

37

Asocieri medicamentoase

• Pioglitazona poate fi administrată singură sau în

asociere cu:

– metformin

– sulfonilureice

– metformin şi sulfonilureice

– sitagliptină (clasa inhibitorilor DPP4) ± metformin

– exenatid (clasa agoniştilor de receptori GLP-1) ± metformin

– insulină

38

Efecte adverse

• Retenţie de apă în corp

• Insuficienţă cardiacă

• Creştere în greutate

• Anemie

• Afectare a ficatului

• Fracturi (mai ales la femei)

• Tumori vezicale

39

Contraindicaţii

• Insuficienţă cardiacă

• Boli hepatice severe

• Alcoolism cronic

• Cetoacidoză diabetică

• Infarct acut de miocard sau accident vascular cerebral în

antecedentele recente

• Sarcină şi alăptare

40

INHIBITORII DE

ALFA-GLUCOZIDAZĂ

Informaţii generale

• Această clasă are 3 reprezentanţi:

– acarboza

– vogliboza

– miglitolul

• În România se găseşte doar acarboza şi despre ea vom

vorbi în continuare

42

Mecanism de acţiune

• Inhibă alfa-glucozidaza (enzimă intestinală ce transformă

glucidele mai complexe în glucide simple =

monozaharide, ce pot fi absorbite)

• Consecinţa este creşterea cantităţii de hidraţi de carbon

(glucide) ce ajung în intestinul gros, unde sunt fermentaţi

43

Efecte asupra glicemiei

• Acarboza scade mai ales glicemia postprandială (de

după mese) şi mai puţin glicemia bazală (de dimineaţă)

• HbA1c scade cu 0,5-1,4% prin tratament cu acarboză

• Efectele glicemice se obţin FĂRĂ creştere în greutate şi

cu un risc scăzut de hipoglicemie!

44

Alte efecte

• La pacienţii cu scăderea toleranţei la glucoză

(prediabet), administrarea acarbozei a determinat

reducerea riscului de progresie către diabet şi de apariţie

a infarctului acut de miocard

45

Mod de administrare

• Se prezintă sub formă de comprimate de 50 şi 100 mg

• Se administrează la începutul meselor principale

• Doza ţintă este 3 x 50 mg/zi sau 3 x 100 mg/zi

• Tratamentul se începe cu doze mici (chiar 25 mg/zi),

care sunt crescute treptat (la interval de câteva

săptămâni), pentru a reduce riscul efectelor adverse

46

Asocieri medicamentoase

• Acarboza se poate administra ca monoterapie sau se

poate asocia cu:

– metformin

– sulfonilureice

– insulină bazală

47

Efecte adverse

• Gastrointestinale (cele mai frecvente, ce adesea impun întreruperea tratamentului), consecinţă a fermentării hidraţilor de carbon în intestinul gros: – disconfort abdominal

– balonare (meteorism)

– emisii de gaze (flatulenţă)

– diaree

• Afectare hepatică – de obicei uşoară

• Hipoglicemie – rară

• Alergie

48

Contraindicaţii

• Cetoacidoză diabetică

• Unele boli gastrointestinale: boala Crohn, colita

ulceroasă, sindroame de malabsorbţie

• Boli hepatice sau renale severe

• Sarcină

49

AGONIŞTII

RECEPTORILOR GLP-1

Informaţii generale

• În intestin se produc în mod normal hormoni, numiţi

“incretine”, care acţionează asupra celulelor pancreatice

(unde determină creşterea secreţiei de insulină şi

reducerea secreţiei de glucagon şi, prin urmare,

scăderea concentraţiei glucozei în sânge), dar şi asupra

altor organe (stomac, creier, inimă, rinichi etc.),

exercitând o serie de efecte benefice

• Concentraţia incretinelor este scăzută la pacienţii cu

diabet zaharat tip 2

51

Informaţii generale

• Incretinele sunt rapid metabolizate de o enzimă numită DPP4, astfel încât durata lor de viaţă este mică

• Se cunosc două incretine: – GLP-1

– GIP

• Există două clase de medicamente antidiabetice, bazate pe acţiunea incretinelor: – agoniştii de receptori GLP-1 (medicamente cu structură chimică

asemănătoare cu a GLP-1, dar mai rezistente la acţiunea DPP4 şi, prin urmare, cu viaţă mai lungă)

– inhibitorii DPP4 – care, prin împiedicarea acţiunii enzimei, prelungesc durata de viaţă a GLP-1 şi GIP produşi în intestinul pacientului cu diabet zaharat

52

Informaţii generale

• Agoniştii receptorilor GLP-1 reprezintă singura clasă de

medicamente non-insulinice, disponibilă în România, ce

se administrează sub formă de injecţii subcutanate

(aceeaşi tehnică de injectare ca pentru insulină)

• În prezent, în ţara noastră sunt înregistraţi 2

reprezentanţi ai clasei:

– exenatidul – ce se injectează fie de 2 ori pe zi, fie o dată pe

săptămână în cazul preparatului cu eliberare prelungită

– liraglutidul – ce se injectează o dată pe zi (nu poate fi administrat

deocamdată în cadrul Programului Naţional de Diabet Zaharat)

53

Mecanism de acţiune

• Agoniştii receptorilor GLP-1 se leagă de receptori

specifici, localizaţi în diverse organe, determinând:

– creşterea secreţiei de insulină (doar la valori glicemice mari)

– scăderea secreţiei de glucagon (doar la valori glicemice mari)

– întârzierea golirii stomacului

– scăderea poftei de mâncare

– protecţie a inimii (în studii experimentale)

54

Efecte asupra glicemiei

• Agoniştii receptorilor GLP-1:

– reduc valorile glicemiilor (de dimineaţă şi de după mese)

– reduc valorile HbA1c cu până la 1,5%

55

Alte efecte

• Determină scădere în greutate cu câteva kilograme

(efect benefic pentru majoritatea pacienţilor cu diabet

zaharat tip 2)

• Scad uşor concentraţia colesterolului total, a

colesterolului “rău” (LDL) şi a trigliceridelor

• Reduc uşor valorile tensiunii arteriale

56

Mod de administrare

• Exenatidul – de 2 ori pe zi subcutanat câte 5 micrograme

– după o lună, doza se creşte la de 2 ori pe zi subcutanat câte 10 micrograme (doza recomandată)

• Exenatidul cu eliberare prelungită – o dată pe săptămână subcutanat 2 miligrame (efectul maxim se

obţine după aprox. 7 săptămâni)

• Liraglutidul – o dată pe zi subcutanat 0,6 mg

– după cel puţin o săptămână, doza poate fi crescută la 1,2 mg o dată pe zi subcutanat

– după cel puţin o săptămână, doza poate fi crescută la 1,8 mg o dată pe zi subcutanat (doza maximă)

57

Asocieri medicamentoase

• Se pot administra ca unic tratament antidiabetic

(liraglutidul)

• Pot fi asociaţi cu:

– metformin

– sulfonilureice

– pioglitazonă

– metformin şi sulfonilureice

– metformin şi pioglitazonă

– insulină bazală ± metformin (exenatidul şi liraglutidul)

58

Efecte adverse

• Tulburări digestive (greţuri, vărsături, diaree, lipsa poftei

de mâncare) – ce impun uneori întreruperea

tratamentului

• Hipoglicemii (mai ales după administrarea în asociere cu

sulfonilureice sau insulină)

• Pancreatită acută

• Noduli la locul de injectare (exenatidul cu eliberare

prelungită)

• Reacţii alergice (rar)

59

Contraindicaţii

• Boli renale severe, cu insuficienţă renală

• Sarcină

• Antecedente de pancreatită acută sau risc mare pentru

această boală (pacienţi cu calculi biliari, consumatori de

etanol, cu valori mari ale trigliceridelor)

• Administrarea concomitentă de medicamente ce

necesită absorbţie rapidă (acestea vor trebui

administrate la un interval de timp mare de mesele la

care se administrează exenatid sau liraglutid)

60

INHIBITORII DPP4

Informaţii generale

• În România sunt înregistraţi mai mulţi reprezentanţi ai

inhibitorilor DPP4, dar numai unul singur, sitagliptina,

poate fi administrat deocamdată în cadrul Programului

Naţional de Diabet Zaharat

62

Mecanism de acţiune

• Inhibă acţiunea DPP4 (vezi capitolul “Agoniştii

receptorilor GLP-1”)

• În consecinţă, creşte durata de viaţă a GLP-1 şi GIP,

produse în intestinul pacientului, şi efectul acestora de

scădere a glicemiei (vezi capitolul “Agoniştii receptorilor

GLP-1”)

63

Efecte asupra glicemiei

• Sitagliptina:

– reduce valorile glicemiilor (de dimineaţă şi de după mese)

– reduce valorile HbA1c cu 0,5-0,8%

• Efectele favorabile asupra glicemiei nu sunt însoţite de o

creştere în greutate (sitagliptina are efect neutru asupra

greutăţii corporale)

64

Mod de administrare

• Sitagliptina se prezintă sub formă de comprimate de 100

mg

• Se administrează o dată pe zi, fără legătură cu mesele

• La pacienţi cu boli renale severe, doza trebuie redusă

sau preparatul este contraindicat

65

Asocieri medicamentoase

• Sitagliptina poate fi administrată ca unic tratament

antidiabetic

• Sitagliptina poate fi asociată cu:

– metformin

– sulfonilureice

– pioglitazonă

– metformin şi sulfonilureice

– metformin şi pioglitazonă

– Insulină ± metformin

66

Efecte adverse

• Efectele adverse sunt rare, medicamentul fiind bine

tolerat

• Există informaţii care arată că administrarea sitagliptinei

creşte risscul de pancreatită acută

67

Contraindicaţii

• Boli renale severe, cu insuficienţă renală avansată

• Antecedente de pancreatită acută sau risc mare pentru

această boală (pacienţi cu calculi biliari, consumatori de

etanol, cu valori mari ale trigliceridelor)

• Sarcină

68

CONCLUZII

• Pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 există

numeroase clase de medicamente non-insulinice

• Alături de optimizarea stilului de viaţă, metforminul

trebuie recomandat încă de la diagnosticul diabetului

zaharat tip 2

• Diversele clase de medicamente au putere

hipoglicemiantă diferită

• Anumite clase de medicamente non-insulinice se pot

combina între ele (sau se pot asocia cu insulina)

• Există algoritme de tratament, ce ajută la alegerea

medicamentelor antidiabetice

70

• Pe lângă efectele favorabile asupra glicemiei (şi nu

numai), medicamentele pot determina şi unele efecte

adverse

• Efectele adverse care trebuie avute întotdeauna în

vedere sunt hipoglicemiile şi creşterea în greutate

• TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 ESTE

FOARTE COMPLEX. PRIN URMARE SE RECOMANDĂ

FERM CA ACESTA SĂ FIE PRESCRIS ŞI

SUPRAVEGHEAT NUMAI DE CĂTRE UN MEDIC

DIABETOLOG!!!!

71

72