medicina nucleare e biopsia del linfonodo sentinella luciano m. feggi u.o.c. di medicina nucleare...

MEDICINA NUCLEARE e BIOPSIA del LINFONODO SENTINELLA

Luciano M. Feggi

U.O.C. di Medicina NucleareDipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di

Laboratorio

“The status of axillary nodal involvement is the most important prognostic factor in patients with early-stage breast cancer” Cheng et al. (Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)

“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)

“The tumor status of the axillary lymph nodes is the single most important predictor of survival for patients with primary breast cancer” (A Giuliano, 2005)

“SNB has become the new standard of care for the treatment of early

breast cancer“

(A Giuliano, 2007)

“SNB has become the new standard of care for the treatment of early

breast cancer“

(A Giuliano, 2007)

Linfoscintigrafia: traccianti

Due categorie di traccianti utilizzati:

Traccianti radioattivi

Vital dyes

I traccianti radioattivi utilizzati nel mondo:

Stati Uniti: 99mTc-sulfuro colloide (dimensioni medie particelle 100– 340 nm)

Canada ed Australia: 99mTc-antimonio trisolfuro (3 – 30 nm)

Europa: 99mTc-albumina nanocolloidale (Nanocoll®, 5 – 100 nm)

Il radiotracciante ideale dovrebbe presentare:

un rapido transito verso il SLN

una persistente ritenzione nello stesso

Piccole particelle veloce visualizzazione, ampia diffusione

Grandi particelle lunga ritenzione (quando penetrano)

Dimensioni comprese tra 100 e 200 (1000) nm miglior compromesso tra veloce drenaggio ed una soddisfacente ritenzione (Mariani et Al: JNM, 2001)

I vital dyes attualmente comunemente utilizzati sono il blu di isolfano e il blu di metilene

No radiation Usually intraoperative use

Alcune limitazioni:

la possibilità di interferenza con pulso-ossimetria

controindicati in pazienti in gravidanza

la possibile comparsa di necrosi cutanea, angioedema, cellulite infetta e anche anafilassi (evento molto raro coi radiocolloidi)

minore sensibilità

L’utilizzo dei radiotraccianti è fortemente prevalente, ma

non esclusivo

Metodi di iniezione (RT)

Due tecniche di iniezione:

profonda (iniezione parenchimale: peritumorale, intratumorale)

superficiale (iniezione dermica: intradermica, sottocutanea, peri-areolare [PA], sub-areolare [SA]).

L’iniezione superficiale presenta alcuni vantaggi:

maggiore facilità di esecuzione

non necessità di guida eco-radiologica

(minore possibilità di sovrapposizione con l’imaging scintigrafico)

L’iniezione profonda presenta alcuni svantaggi:

necessità di guida ecografica/radiologica

maggiore difficoltà di esecuzione

ma anche vantaggi:

utile in pazienti con pregressa chirurgia mammaria e recidiva profonda

maggiore possibilità di visualizzazione SLN extra-ascellari (es. mammari interni e/o sovraclaveari)

“A single aliquot of 5–20 MBq (depending on the elapsed time between

scintigraphy and surgery) of colloid in 0.2 ml is considered sufficient. A

higher activity can be used for late procedures [….] In deep lesions, a

slightly larger volume (0.5 ml) may be used”

(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol

Imaging)

“A peri-tumoural injection of about 0.5 ml is recommended in all deep tumours”

(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

Il contributo sempre maggiore

dello screening ha portato alla

frequente diagnosi di neoplasie

non palpabili: conseguentemente

diventa necessario localizzare

contemporaneamente sia il T

(ROLL) che il SLN:

(SLN+ROLL=SNOLL)

inoltre….

scintigraphy demonstrating two scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and axillary lymph nodes and

injection site in non-palpable injection site in non-palpable breastbreast tumourtumour

scintigraphy demonstrating two scintigraphy demonstrating two axillary lymph nodes and axillary lymph nodes and

injection site in non-palpable injection site in non-palpable breastbreast tumourtumour

Combined Sentinel Node and Occult Lesion Localization (SNOLL): single

radiopharmaceutical

1. Radioguided localization of small breast lesion under US, RX or Mammotome (VAB) guidance and radiosurgery excision

2. Radioguided localization of SLN and radiosurgery excision

Simple, reproducible,

feasible

“In the last few years, there has been renewed

interest in internal mammary treatment. A meta-

analysis showed that post-mastectomy radiotherapy

to chest wall and nodal basins (including internal

mammary) improves the survival of axilla-positive

patients. [….] Internal mammary radiation

techniques have also improved, and cardiovascular

side effects are less common”

(Hindie´ et al. J Nucl Med 2011)

“If an internal mammary sampling is not

performed, patients may be understaged. This

technique may allow better selection of those patients

who will be submitted to adjuvant loco-regional

radiotherapy ” (Carcoforo et al. Ann

Surg Oncol. 2006)

“If internal mammary drainage was seen on lymphoscintigraphy, it was recommended (but not required) that these internal mammary sentinel nodes be removed. When no sentinel lymph node could be identified, standard axillary treatment was performed”

(Mansel et al. J Natl Cancer Inst.)

“We believe that both deep and superficial injection approaches are valid techniques and are complementary. The combination of both injection techniques (either PT and SA/PA injections or subdermal/PT injection) may improve detection accuracy and decrease the false-negative rate (FNR)”.

(Cheng et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011)“…is in fact reasonable to assume that various techniques (peritumoral, dermal, subdermal,

subareolar…) are complementary”

(G Paganelli et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004)

Tempistiche di somministrazione ed acquisizione

Ragionevole dopo almeno 2–3 h, fino a 18-24 h

Il momento della somministrazione è variabile e da concordare col chirurgo. Da esso dipende la quantità di radioattività da iniettare calcolando che all’atto dell’intervento è necessario avere disponibile una attività totale dell’ordine di almeno 5 MBq (0.1 mCi) circa.

Altri elementi:

Siringa con ago 25G

Attività specifica: massima suggerita dal Produttore

Dopo l’iniezione, massaggio della zona per facilitare il

drenaggio

Imaging importante specie per LN mammari interni

Dopo l’imaging scintigrafico tatuaggio cutaneo nelle 2

proiezioni

NON COSTITUISCONO PIU’

CONTROINDICAZIONE:

Dimensione del tumore (oltre T1)

Multifocalità, multicentricità

Gravidanza

Genere maschile

Precedente intervento chirurgico

Chemioterapia neoadiuvante

Dose assorbita normalizzata (D T,R) ricevuta dai vari organi di interesse dall’emissione interna delle iniezioni mammarie di entrambi

i lati e dose effettiva normalizzata

Organo (D T,R) normalizzata [µGy (MBq.h)-1]

Iniezione mammella sinistra

Iniezione mammella destra

Ovaio 0.021 0.016

Midollo osseo 0.095 0.104

Colon 0.043 0.044

Polmone 0.197 0.230

Stomaco 0.271 0.163

Vescica 0.011 0.012

Mammella 4.077 3.755

Fegato 0.074 0.236

Esofago 0.108 0.122

Tiroide 0.156 0.183

Cute 0.329 0.258

Osso superficie 0.062 0.041

Rimanenti organi 0.191 0.087

Dose effettiva normalizzata

[µSv(MBq.h)-1]

0.312 0.291

(Buscombe et al. EANM Procedural guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging)

Dose assorbita (uSv) per 100

casi

Limiti dose annui (uSv) per le persone del pubblico ICRP

60, DLgs 187/00

Mani chirurgo/ferrist

a

450+/- 2050000

Mani anatomopatolog

o75+/-3 50000

Cristallino chirurgo

110+/-30 15000

Cristallino anatomopatolog

o15+/-5

15000

Esposizione globale chirurgo

90+/-25 1000

Esposizione globale

anatomopatologo

15+/-41000

(FONCAM, 2000)

ESPERIENZA FERRARESE con CLINICA

CHIRURGICA

Da Luglio 1999 a Maggio 2011: 1217 pazienti

affette da neoplasia mammaria infiltrante +

SLNIstologico SLNs: 216 macrometastasi106 micrometastasi 34 cellule tumorali isolate861 negativi (70%)

261 pazienti hanno subito dissezione ascellare

linfonodale (ALND).

Sul totale di 1217, in 1216 (99,9%) è

stato individuato almeno un linfonodo

intraoperatoriamente

In 72 (5.9%) pazienti è stato visualizzato

LS in sede mammaria interna

Di queste 72:

2 pazienti presentavano metastasi

1 macrometastasiALND: 9 Ln (6+; 3-)

1 micrometastasiNo ALND; 1 Ln

ascellare -

Falsi negativi

1210; 99%

7; 1%

Pz TN e TP Pz con ripresa ln ascellare FN

Da Settembre 2002 a Novembre 2011: 1655

linfoscintigrafie per la ricerca del SLN

mammario

Rxstereotassica(3 casi)

1508 (91%) con tecnica di iniezione profonda

147 superficiale

109 periareolari pure

38 iniezione profonda + periareolare II tempo

ecoguidata (35 casi)

Totale (profonda + superficiale)

1546; 93%

109; 7%

Ln visualizzati Ln non visualizzati

Visualizzazione scintigrafica

Profonda

1508; 95%

74; 5%

Ln visualizzati Ln non visualizzati

Superficiale (periareolare pura + periareolare II tempo)

147; 90%

16; 10%

Ln visualizzati Ln non visualizzati

Periareolare pura

109; 100%

0; 0%

Ln visualizzati Ln non visualizzati

Periareolare II tempo

22; 58%

16; 42%

Ln visualizzati Ln non visualizzati

Mancata visualizzazione con

iniezione profonda: 38 pz

Sensibilità visualizzazione tecnica

periareolare II tempo: 22 pz; 58%.

Cause ipotizzabili: drenaggio difficoltoso

(massa corporea, età), VAB, LN metastatici(Panareo et Al: Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007)

SPECT/CT: “SPECT/CT: “To do or not To do or not to doto do?”?”

No visible SLN at No visible SLN at lymphoscintigraplymphoscintigrap

hyhy

Lymph node visible at CT, with tracer Lymph node visible at CT, with tracer uptake at SPECTuptake at SPECT

anterianteriororanterianterioror

lateralateralllateralaterall

SPECT/CTSPECT/CTSPECT/CTSPECT/CT

W 58 yo, W 58 yo, left breast left breast

cancercancer

W 58 yo, W 58 yo, left breast left breast

cancercancer

SPECT/CT: “SPECT/CT: “To do or not to doTo do or not to do?”?”

Lymph node visible at CT, without Lymph node visible at CT, without tracer uptake at SPECT (metastatic at tracer uptake at SPECT (metastatic at histology)histology)

No visible SLN at No visible SLN at lymphoscintigraplymphoscintigrap

hyhy

Sul totale di 1217 pz. in

1216 (99,9%) è stato

individuato almeno un

linfonodo

intraoperatoriamente

La curva di apprendimento è lunga: “There is a well-documented learning curve to sentinel node biopsy. Successful identification of the SLN is directly related to the surgeon’s experience. The key to success is a multi-disciplinary approach with the surgeon, nuclear medicine physician, histopathologist, nursing and theatre staff acquiring the knowledge and skills to enable successful introduction of the technique” (Santosh et al. British

Medical Bulletin 2007)

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

1998 1999 2000 2001 2002 2003

% di successo del chirurgo

% di successo del mediconucleare

Take home message

Due vie di drenaggio linfatico: una superficiale ln ascellari

una profonda ln extra-ascellari

I Radiotraccianti sono maggiormente utilizzati (dimensioni particelle 100-200 nm miglior compromesso)

Sede di iniezione: Profonda (perilesionale-SNOLL) vs Superficiale

Numerose anastomosi tra le due vie con raccolta (~80%) nel plesso sub-areolare di Sappey

Entrambi gli approcci validi e potenzialmente

complementari; iniezione perinodulare per le

lesioni profondeTiming: dipendenti dall’intervento: da 2 a 24 h. Minima attività residua globalmente richiesta: 5 MBq

Opportuna curva di apprendimento: la chiave del successo è un approccio multidisciplinare

Alta sensibilità: >95%; FNR ~ 1%

Take home message- 2

Imaging (LN catena mammaria interna)Imaging (LN catena mammaria interna)

luciano.feggi@unife.it

l.feggi@ospfe.it