melhoria do cuidado em saúde

Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente

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MELHORIA DO CUIDADO EM SAÚDE

Ademir J. Petenate e Camila Lajolo

A PRODUÇÃO VISTA COMO UM SISTEMA NA VISÃO DE DEMING: Langley, G. J., Moen,R. D., Nolan, K. M.,Nolan,T. W., Norman, C. L., Provost, L. P. Modelo de Melhoria . Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda , Campinas, S.P, 2011

Organização como um Sistema

Um sistema é um grupo interdependente de itens, pessoas ou processos trabalhando em direção a um propósito comum

‘Todo sistema é perfeitamente projetado para

realizar os resultados que

produz’

Como aprendemos com os eventos?

Observações e teorias (visões do mundo)T1T2T3.

Rotina de coordenação intencional entre

O que você acha que vai acontecer (teoria)

O que realmente acontece (evidência)

produzindo aprendizado com base na diferença

observada.

O que esperamos que aconteça

O que realmente aconteceuAprendizado

Pensamento Científico

Como descrever a variação (VOP)?

Mês Resíduo infectante por

dia (kg)mai/08 7.19jun/08 7.58jul/08 7.48

ago/08 6.60set/08 6.97out/08 6.00nov/08 5.60dez/08 5.10jan/09 4.70fev/09 4.30

Mês Resíduo infectante por

dia (kg)mar/09 4.00abr/09 4.60mai/09 4.35jun/09 4.25jul/09 4.25

ago/09 4.75set/09 4.60out/09 4.40nov/09 3.95dez/09 4.10

Como descrever a variação ?

Visão EstáticaEstatísticas Descritivas

Média, Mediana, Quartis, Mínimo, MáximoAmplitude, Desvio Padrão

Histograma Estatísticas Descritivas: Resíduo infectante por dia (Kg)

Variável Média D.P. Mínimo Q1 Mediana Q3 MáximoRes infec (Kg) 5.239 1.258 3.950 4.263 4.650 6.450 7.580

7.57.06.56.05.55.04.54.0

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Residuo infectante por dia (Kg)Fr

eque

ncy

Histograma: Residuo infectante por dia (Kg)

Como descrever a variação ?

Visão DinâmicaGráfico dos dados ao longo

do tempo

Rat

e pe

r 100

ED

Pat

ient

s

Unplanned Returns to Ed w/in 72 HoursM

41.7817

A43.89

26

M39.86

13

J40.03

16

J38.01

24

A43.43

27

S39.21

19

O41.90

14

N41.78

33

D43.00

20

J39.66

17

F40.03

22

M48.21

29

A43.89

17

M39.86

36

J36.21

19

J41.78

22

A43.89

24

S31.45

22

MonthED/100Returns

u chart

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

UCL = 0.88

Mean = 0.54

LCL = 0.19

dez/09out/09ago/09jun/09abr/09fev/09dez/08out/08ago/08jun/08

10

9

8

7

6

5

4

3

2

mês

Resid

uo in

fect

ante

por

dia

Kg)

Residuo infectante por dia (Kg)

Causas de variação (Shewhart)Um conceito fundamental para o estudo

e melhoria dos processos, de acordo com Walter Shewhart (1931), é o de

que a variação numa medida é provocada por um de dois tipos de

causas

Causas Comuns Causas Especiais

Causas de VariaçãoAs estratégias para gerenciar uma organização ou para melhorar processos dependem do tipo de variação presente

Reagir a causas comuns como se fossem especiais ou a causas especiais como se fossem comuns causam impacto negativo na organização ($, qualidade dos resultados, estresse nos colaboradores)

O Gráfico de Tendência é a ferramenta adequada para analisar a variação presente nos indicadores

O conhecimento sobre o lado humano da mudança ajuda:

• Compreender de que modo as pessoas, como indivíduos, interagem uns com os outros e com um sistema.

• Prever como as pessoas vão reagir a uma mudança específica e como conseguir que se comprometam com ela.

• Compreender as motivações das pessoas e seus comportamentos.

O lado humano da mudança

Sistema de Conhecimento Profundo

Entendimento de Variação

Visão Sistêmica

Teoria do Conhecimen

toPsicologi

a

W. E. Deming

Conhecimento para Melhoria

Conhecimento da Ciência da Melhoria

Conhecimento Específico do Assunto

Ciência da Melhoria: A interação das teorias de sistemas, variação, conhecimento e psicologia.

Conhecimento Específico do Assunto: Conhecimento básico das coisas que fazemos na vida. Conhecimento Professional.

Conhecimento para Melhoria

Melhoria ocorre quando aprendemos como

combinar de forma criativa o conhecimento específico

e a ciência da melhoria para desenvolver ideais efetivas de mudança.

Conhecimento da Ciência da Melhoria

Conhecimento Específico

Melhoria

Estruturação para a Melhoria

MétodoTempoFoco

As Três Disciplinas

O que é Melhoria?

Mudança e Melhoria

MelhoriaMudança

requer

nem sempre resulta em

≠

Conceito Fundamental

Estrutura para Melhoria Definir Objetivo

Precisamos saber o que queremos melhorar e porque;

Estabelecer Medidas (indicadores) É preciso estabelecer critérios para saber quando uma mudança é uma

melhoria para o objetivo declarado;

Identificar Mudanças Precisamos encontrar mudanças, desenvolvê-las, testá-las e

implementá-las.

Modelo de Melhoria

Três Questões Fundamentais

Questão 1: ObjetivosQ1. O que estamos tentando realizar?

• Estabelece objetivos para melhoria.

• Declarar de forma breve e concisa

• Motivação e compromisso

Aumentar o percentual de partos vaginais na população de primíparas de 4% para 42% até janeiro de 2014

O que Onde Quanto Quando

% de Partos Vaginais

Questão 2: Indicadores

• Define o indicador que queremos impactar.

• Estabelece um critério para verificar se a mudança impactou o indicador

• Envolve coleta e análise de dados sobre o indicador

Definição Operacional de Melhoria

Questão 3: MudançasQ3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria? Identificar, desenvolver, testar e implementar mudançasNo Mês de agosto a administração decidiu pelo fim do pagamento de produtividade, onde os obstetras recebiam por procedimento realizado. Início do pagamento de valor fixo paro os obstetras plantonistas. Observamos um aumento considerável na taxa de parto normal nos meses seguintes

% de Partos Vaginais

Modelo de Melhoria

Ciclo de Aprendizagem: PDSA

Rascunho de Deming do Ciclo de Shewhart - 1985

Walter Shewhart

(1891 – 1967)

W. Edwards Deming(1900 - 1993)

O Ciclo PDSA

Adaptado do livro “The Improvement Guide”

Plan•Objetivo•Questões e Predições•Plano para coletar dados (O que, Onde, Quando)

Do•Executar o Plano•Observar e anotar eventos não planejados•Iniciar a análise dos dados

Study•Completar a análise dos dados•Comparar resultados com as predições•Resumir o aprendizado

Act•Executar ações em função dos resultados•Outro ciclo?

Zona cinzenta

A Abordagem CientíficaExperimentos pequenos e

rápidos aceleram a aquisição de conhecimento

Situação desejada

Situação atual

A P

DS

Modelo de Melhoria

Adaptado de “Model for Improvement” Associates in Process Improvement - API

Modelo de Melhoria: Uma abordagem prática para melhorar o desempenho organizacional.Gerald J. Langley, Ronald D. Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lloyd P. ProvostTradução: Ademir J. Petenate Mercado de Letras Edições e Livraria Ltda. www.mercado-de-letras.com.br/

Entendimento da situação atual

Desenvolvimento de mudanças

Teste de mudanças

Implementação de mudanças

Disseminação de mudanças

A Sequência de Melhoria

Teoria e Predição

Coletar dadosMapear processos

Testar sob diferentes condições

Tornar parte da rotina

PlanDoStudyAct

As habilidades para realizar melhoriasLidar com dadosCompreender a situação atualDesenvolver mudançasTestar mudanças Implementar mudançasTrabalhar em equipe

As três faces da medição

Julgamento

Melhoria

Pesquisa

Medição para MelhoriaObjetivo: aprendizado, não

julgamento!

Necessidade de um conjunto equilibrado para determinar se o processo melhorou, ficou o mesmo ou piorou.

Aplicações Práticas do Modelo de Melhoria

Contexto:

O Brasil tem uma das maiores porcentagens de Cesáreas no

mundo

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO

ADEQUADO

Promover a saúde de mães e bebes diminuindo a porcentagem global de cesáreas de 82% para 50% em 39 hospitais participantes da Colaborativa até setembro de 2016(PROJETO PARTO ADEQUADO)

O que estamos tentando realizar?

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO

Inciativa conjunta Hospital Israelita Albert Einstein, Agência Nacional de Saúde Suplementar e Institute for Healthcare Improvement

Indicadores de Resultado:% partos vaginais na população piloto

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO

01/03/

2016

01/12/

2015

01/09/

2015

01/06/

2015

01/03/

2015

01/12/

2014

01/09/

2014

01/06/

2014

01/03/

2014

40

35

30

25

20

Mês

% p

art_v

ag_P

_P

22.1

32.7

% part_vag Pop Pilot, Hospitais Piloto

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?

NOVO

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado ao Parto e Nascimento – PROJETO PARTO ADEQUADO

Diagrama Direcionador

Promover a saúde de mães e bebes diminuindo a porcentagem global de cesáreas de 82% para 50% em 39 hospitais participantes da Colaborativa até setembro de 2016

Nossa Teoria

Reduzir 70% das falhas nas dispensações de medicamentos (de 8,7% para 2,6% ) e zerar o índice de

falhas nas dispensações de medicamentos do tipo “troca de

principio ativos e dosagens” ( de 1,9% para 0%) na farmácia da UBS de junho

de 2015 a março de 2016.

O que estamos tentando realizar?

NOVO

Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?

NOVO

Alguns exemplos...Desenvolvimento de método de apuração das falhas Dupla checagem com o paciente Tabela geral de “cartelas” X posologia Visto no verso das receitas (prescriçõesUso de etiquetas de alerta em nas medicações com

maior incidência de falha (troca de P.A e dosagens) Identificação do bins com a informação de n°de cartelas

x posologia Distanciamento de bins de medicamentos trocados Formulação de POP e treinamento da equipe

Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE

Indicadores Resultado:• % receitas com falha de dispensação

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

17/mar01/mar11/fev19/jan29/dez08/dez12/nov06/out21/jul01/jul

40

30

20

10

0

Data

% re

ceita

s com

falh

a de

disp

ensa

ção

_P=8,48

_P=2,10 _

P=0,34

LSC=36,7

LSC=9,47

LSC=2,25

LIC=0 LIC=0 LIC=0

Fase A Fase B Fase C

11

1

% Receitas com falha de dispensação

Testes realizados com tamanhos amostrais desiguais

menor=melhor

96%Redução de

Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção Básica PROGRAMA SALUS VITAE

Indicadores Processo:• Taxa de falhas por dispensação

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

NOVO

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE

Indicadores Equilíbrio:• Nº total receitas dispensadas

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

NOVO

Nº receitas dispensadas/dia

Aplicação do Modelo de Melhoria na Atenção BásicaPROGRAMA SALUS VITAE

Reduzir em 50% as IRAS associadas a dispositivos

invasivos em 14 UTIs adultos da ACSC de Junho/15 a

Dez/16

O que estamos tentando realizar?

NOVO

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE

Indicadores Resultado:• Densidade de IRAS relacionadas a

dispositivos invasivos

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

NOVO

mar/16dez/15set/15jun/15mar/15dez/14set/14jun/14mar/14

8

7

6

5

4

3

2

1

Mês

IPCS

-CVC

por

100

0 CV

C di

a

4.4

2.6

Infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central

menor=melhor

SAP1Início Salus Vitae

SAP 2

SAP 3

IPCS-CVC

41%Redução de

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE

Indicadores Processo :• % adesão aos bundles• % utilização dispositivo invasivo

Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

NOVO

mar/16dez/15set/15jun/15mar/15dez/14set/14jun/14mar/14

66

64

62

60

58

56

54

52

50

Mês

Porc

_util

_CVC

Porcentagem de utilização de cateter centralPorc_util_CVC

SAP 1Início Salus Vitae

SAP 2

SAP 3

menor = melhor

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?

Alguns exemplos... Evitar uso desnecessário de dispositivos invasivos Bundle da ventilação mecânica Bundle de inserção e manutenção da SVD Bundle de inserção e manutenção do CVC Incluir pacientes e familiares nas visitas

multidisciplinares Instituir visitas multidisciplinares Padronizar comunicações nas passagens de

plantão Instituir briefings de segurança, huddles

NOVO

Aplicação do Modelo de Melhoria no Cuidado Crítico PROGRAMA SALUS VITAE