nefropatia diabÉtica. diabetes mellitus : dm 1 / dm 2 distúrbio crônico do metabolismo da...

NEFROPATIA DIABÉTICA

DIABETES MELLITUS :

DM 1 / DM 2 distúrbio crônico do metabolismo da glicose

HIPERGLICEMIA COMPLICAÇÕES TARDIAS :

- NEFROPATIA

-retinopatia

-neuropatia

-vasculopatia

NEFROPATIA DIABÉTICA : Características histológicas :

- espessamento da membrana basal glomerular e tubular

- volume mesangial

- anormalidades dos podócitos

NEFROPATIA DIABÉTICA

- Glomérulo

- Mesângio

- Túbulo - intersticial

EPIDEMIOLOGIA

DIABETES TIPO 1 - 35%DIABETES TIPO 2 - 10 - 40

PACIENTES EM DIÁLISE - 26%SOBREVIDA MÉDIA - 26 MESES

PATOGENIA

FATORES GENÉTICOS

FATORES METABÓLICOS

FATORES HEMODINÂMICOS

FATORES GENÉTICOS

EVIDÊNCIA : APENAS UMA PARTE DA POPULAÇÃO

DIABÉTICA EVOLUI COM

NEFROPATIA

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

RASTREAMENTO DE GENOMA - FAMÍLIAS ACOMETIDAS ( genoma wide scan )

IDENTIFICAÇÃO DE GENS ENVOLVIDOS

HIPERGLICEMIA - geneticamente susceptíveis - ND mais cedo

IRMÃO DIABÉTICO COM ND - 3X chance irmão diabético evoluir com ND

GENS ACOMETIDOS

DM 2 : Braço longo cromossoma 7 ( ? )

DM 1 : Braço longo do cromossoma 6 ( ? )

Predisposiçao para hipertensão arterial sistêmica

Contratransporte sódio- lítio aumentada

Polimorfismo da enzima conversora de angiotensina

FATORES METABÓLICOS HIPERGLICEMIA

Glicosilação não enzimatica

Via dos polióis

Glucotoxicidade

GLICOSILAÇÃO NÃO ENZIMÁTICA

glicose + grupo amino proteínas produtos glicados :

Base de Schiff produtos de Amadori

Produtos de glicosilação avançada : AGEs

-

AGEs - animais

- alterações em matriz mesangial

- albuminúria

- glomeruloesclerose

DM - animais

acúmulo de AGEs paralelo com o desenvolvimento :

- albuminúria

- expansão mesangial

- espessamento de membrana basal

Aminoguanidina ( inibidor AGEs ) :

- AGEs

- expansão mesangial

- albuminúria

AGEs :- síntese e liberação de citoquinas

- fator de crescimento de tecido conectivo

- fator de crescimento derivado de plaquetas

- fator de crescimento de endotélio

- proteína quimiotaxia para monócitos

fator de crescimento insulina “símile “

- colágeno,laminina,fibronectina

- susceptibilidade da matriz mesangial para reabsorção enzimática ( metaloproteases )

- favorece a passagem de proteínas plasmáticas de baixo peso molecular e Ig G para mesângio

VIA DOS POLIÓIS

Glicose aldolase redutase sorbitol desidrogenase frutose frutose

↑ sorbitol → ↑ diacilglicerol→↑ PCK ( proteina C quinase) : neovascularização , síntese de colágeno

sorbitol efeitos osmóticos lesão celular lesão de podócitos

GLUCOTOXICIDADE

Glicose alterações no transporte de glicose ( células mesangiais ) :

- hipertrofia celular

- secreção de proteínas da matrix extracelular:

Glomérulo : colágeno, laminina , fibronectina

Túbulo : colágeno IV e I

- metaloprotease

FATORES HEMODINÂMICOS

Hiperfiltração glomerular :

- DM 1 - 1 - 25 %

- DM 2 - 20 - 40 %

HORMÔNIOS VASOATIVOS QUE PODEM

CONTRIBUIR PARA HIPERFILTRAÇÃO RENAL

- HIPERGLICEMIA

- CORPOS CETÔNICOS

- GLUCAGON

- ALTA INGESTA PROTEICA

- PROSTAGLANDINAS VASODILATADORAS

- PEPTÍDIO ATRIAL NATRIURÉTICO

- INSULINA

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS Vasodilatação

fluxo capilar

pressão capilar

filtração glomerular

Hiperfiltração glomerular -Lesão parede glomerular

- passagem macromoléculas

- Espessamento membrana basal glomerular

- Expansão mesangial

GLOMERULOESCLEROSE

HIPERTROFIA

- Hiperglicemia estímulo para

produção de fatores de crescimento:

TGF- , PDGF,....

ESTÁGIOS E CURSO CLÍNICO DA

NEFROPATIA DIABÉTICA

HIPERFILTRAÇÃO GLOMERULAR

* FILTRAÇÃO GLOMERULAR > 120 ml / min

Hiperfiltração glomerular

fórmula de Cockroft e Gault

( 140 - idade ) x peso ( x 0,85 :sexo feminino)

72 x creatinina

- Fase da nefropatia incipiente excreção urinária albumina ( microalbuminúria ) :

EUA = 30 -300 mg/ 24h

- DM 1 - 30 - 40 %

- DM 2 - 13 - 26 %

EUA 20% ao ano 8 - 10 anos nesta fase

evolução mais rápida :

- mau controle glicemia e pressão arterial

- dislipidemia

- tabagismo

- fatores genéticos

Fase da nefropatia clínica

EUA > 200 g / min ( >300mg / 24h )

declínio progressivo da filtração glomerular

variação ; 2 - 20 ml / min / mês - média de 12 ml / min / ano

Principais determinantes da velocidade de declínio da FG

- níveis de pressão arterial

- níveis de colesterol sérico

- hábito de fumar

- controle glicêmico

- nível de proteinúria ( > 2 g / 24 horas )

- grau de lesão histopatológica renal

Fatores que interferem na medida da excreção urinária de albumina- mau controle metabólico

- exercício físico

- níveis elevados de pressão arterial

- infecção do trato urinário

- obesidade mórbida

- insuficiência cardíaca

- doença aguda ou febre

- hematúria

- ingesta proteica - gestação

Fatores que sugerem glomerulopatia não diabética em pacientes com diabetes mellitus :

- Ausência de retinopatia

- DM com duração inferior a 5 anos

- Rápida perda da função renal

- Início abrupto de síndrome nefrótica

- hematúria glomerular ( cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário )

PATOLOGIA

- Macroscopia : rins aumentados de tamanho

- Microscopia : - Expansão mesangial - Espessamento de membrana basal glomerular

- Esclerose glomerular : aparência de nódulo :

LESÃO DE KIMMELSTIEL - WILSON

TRATAMENTO

- Controle glicêmico

- Controle de lípídes

- Dieta hipoproteica

- controle de pressão arterial

Rastreamento da Nefropatia Diabética

- DM 1 - Pacientes pré - puberdade com DM longa duração

- DM 2 - ocasião do diagnóstico do DM

Intervenção

otimizar controle glicêmico

Inibidores da ECA

e inibidores dos receptores da angiotensina II

anti - hipertensivos

Manifestações clínicas

Microalbuminúria proteinúria FG IRT

0 15 25anos