neuralgia del pudendo

NEURALGIA DEL PUDENDO

GENERALIDADES

1966 Boisson: Sugirio q el dolor ano-perineal cronico idiopatico podria ser causado por neuralgia del pudendo (1987 Amarenco)

Prevalencia: desconocida. (1% de poblacion) 15-20% de la Consulta de perineologia

(subestimado??) Afecta a hombres y mujeres Afecta mas entre 4ta 7 decada Causa de cirugias innecesarias

Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199

Anatomia

Motor 20%Sensorial: 50%Autonomico: 30%

Cuadro clinico

20% se irradia: gluteos, area lumbar, muslos, abdomen y/o area inguinal

Dolor punzante, urente severo en la distribucion sensorial del NP. (usual/ unilateral)

Cuadro de remision y recaidas de crisis de dolor cronico y progresivo q irrumpe en vida cotidiana y sexualExacerba: Posicion sentado Transcurso del diaAlivia: Bipedestacion Decubito Sentarse sobre almohadillaNunca son despertados por el dolor

Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199

Sintomatologia Asociada

Dispareunia superficial Dolor antes y despues de coito

Intolerancia a estimulacion clitoridea Perdida de libido

Constipacion Dolor despues de deposicion m/tos intestinales dolorosos Frecuencia, disuria y urgencia urinarias Incontinencia urinaria y fecal

Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199

Examen fisico

Puede ser normal o limitado por el disconfort de la pte

Hipersensibilidad en area de distribucion (hiperestesia, Alodinia) < umbral de respuesta a estímulos táctiles,

con umbral de respuesta normal al dolor. No hay evidencia de perdida sensorial

reflejo bulbo-cavernoso y anal no afectados.

Skin Rolling Test

Signo mas constante: replicar el dolor con presion digital vaginal o rectal en area de espina isquiatica (inespecifico, mas sugiriente si es unilateral)

Paciente Tipica

Paciente q ha sido valorada por multiples medicos, multiples fallas farmacologicas, fisioterapia fallida,

asociada a hiperproteccion perineal, incapacitada por el dolor sin evidencia

de enfermedad organica (escaneos negativos pelvicos y de la espina

lumbo-sacra, evaluacion colorectal y laparoscopia normal). Pudo haber sido

Dx como dolor psicosomatico Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199

Fisiopatologia

Causa no es siempre clara Agresión a causa de estiramiento o compresion del NP.

Constipacion cronica Descenso perineal Trauma (fx de espina isquiatica) partos Ciclismo Daño infeccioso por VHS Tumores Endometriosis Lesion iatrogenica (N. o su irrigacion) durante acto quirurgico

▪ Fijacion de cupula▪ Ortopedica de Cadera o MI

QMT y RDT de CA rectal

Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Perineocaliper Medida de descenso: en base a posicion del margen anal en relacion

con el isquion durante reposo y pujo. Si >2cm: estiramiento del 20% del NP

Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain: diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn 2007;26:820–827

Puntos de atrapamiento

1.Subpiriforme2.Entre ligamentos (70% a nivel de

espina)3.En proceso falciforme de Lig ST4.Canal Alock

Diagnostico

Usual/ tardío Dx clinico: Requiere alto indice de

sospecha rara vez se diagnostica correctamente

en un corto período de tiempo

Imagenologia suplementaria

TAC o RM Poco valor en Dx (dificil visualizar el NP) Util para excluir otras lesiones o causas

de compresion (cauda equina, disfuncion articulacion sacroiliaca)

Neurografia por RM

Provee detalles en relacion a anatomia y curso del NP▪ Edema asimetrico▪ Deformidad o

Hiperintensidad del pediculo neurovascular

Examenes complementarios

Test Neurofisiologico de latencia del NP Valor limitado en Multiparas, historia de

constipacion Estimulacion electrica del NP (entre

ligs y canal alock) Se evalua velocidad de transmision

del estimulo hasta esfinter anal ext Si <2,2ms: indicaca lesion del NP

Limitante: baja sensibilidad en lesiones parciales

(perdida de algunas fibras): ▪ latencia permanece normal mientras algunas

fibras mas rapidas esten intactas Examina conduccion motora (no

sensorial) del NP

Examen nomrmal: no descarta entonces patologia sensitiva del NP

Algunos complementan con medidas de latencia de reflejo anal, bulbocavernoso, N dorsal del clitoris. (inespecificas y son influenciadas por

edad y genero)

EMG Mide la densidad de las fibras Evalua funcion motora Mas doloroso: colocacion de

multiples agujas Recolecta informacion desde al

menos 20 sitios

Criterios de Nantes

Grupo multidisciplinario (Sept 2006)1. Dolor a lo largo de su distribucion

anatomica2. Agravamiento en posicion sentada3. No despierta en las noches por el dolor4. No hay perdida sensorial objetiva al examen

clinico5. El dolor mejora con bloqueo anestesico del

NP (esencial)Limitante: subjetivos, falsos (+) al bloqueo por lesion distal o efecto placebo

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 27:306–310

Criterios de Exclusion Dolor limitado a area glutea,

coccigea, hipogastrica o pubica Dolor exclusiva/ paroxistico o

naturaleza pruritica Hay anormalidades imagenologicas

q expliquen los sintomas

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 27:306–310

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 27:306–310

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn 27:306–310

Tratamiento

De acuerdo con edad, duración de los síntomas, grado de compresión, resultado a tratamientos y 

consentimiento del paciente Cambios en estilo de vida

Evitar noxas: ciclismo, flexiones de cadera, uso de plataforma perineal

Fisioterapia Rehabilitacion en descenso del piso pelvico

Acupuntura Farmacologico

Antidepresivos triciclicos, Gabapentin Bloqueos del BP Neuroestimulacion Cirugia

Bloqueo pudendo (Dx y Tto)

Puede haber exacerbacion transitoria (2-10 dias)

Efecto benefico se manifesta en  2 - 4 semanas.  Dura: 4-6 semanas

3-4 sesiones como  máximo Intervalo de un mes. Éxito: 70%, (incluye mejoras transitorias y/o

duraderas) Desaparición total y definitiva de los síntomas

sólo se produce en 15 al 20% de los casos.

Transperineal

Guia Radiologica: fluoroscopio o TC (> seguridad)▪ Su Colocacion exacta es

critica para el DX y Tto.

1954 Kohl

Transgluteo

26 mujeres Bloqueo bajo guia

por TC 5 bloqueo (1 cada

mes) 19/26 (73%)

mejoria 3 preguntas (EVA,

actividad cotidiana, comparacion antes de tto)

7: sin cambioMcDonald, Computed tomography–guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal Neuropathy Obstet Gynecol;95:306 –9, 2000

Neuroestimulacion

1967 se inicio estimulacion sacra Teoria: control por estimulacion

electrica de grandes fibras, recepcion lleva a saturacion para percepción del dolor

Uso: dolor pelvico perineal cronico refractario

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

1 paso: Implantacion de electrodo percutaneo cuadripolar bajo guia neurofisiologica y radiologica (ensayo)

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

Abordaje gluteo

Guia electrofisiologica para colocacion adecuada sobre NP: electrodos en EAE, gluteo med y max, abductor largo, tibiales y gastronemio.

Bien colocado: minima actividad de otros musculos. (N ciatico, obturador, Ns gluteos

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

Electrodo se conecta a neuroestimulador 3-12 sem para reprogramar hasta

mejoria de sintomas (>60%)Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

2 paso: implantacion de generador SC permanente interno (si ensayo exitoso)

Reporte de 3 casos de dolor refractario con mejoria entre 80-100%

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

Descompresion Qca

NO HAY ENSAYOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS

QUE LAS COMPAREN.

Resultados similares

Mejoria 50-86%

TRANSPERINEAL (SHAFIK)

Original 1991 (Shafik): Descompresion a nivel del canal de Alock Incision para-anal vertical de 3-5 cm

Busqueda de N. rectal inferior a traves de espacio isquiorectal

Seguimiento de N. hasta canal de Alock Fasciotomia del canal con dedo (tijera) Liberacion: < estiramiento

1998: Alivio en 9 de 11 mujeres entre 28-53 anos

Modificada 2002 Descompresion a nivel de

ligamentos

Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).

Limitantes: A ciegas (dificil ensenar y aprender) dificil acceso por paso a traves de

abundante tej adiposo, profundidad, proximidad de redes venosas.

Ventajas Pequena incision No secciona ligamentos, se respeta

elevador 5-10 min cada lado ambulatoria

Retrospectivo 74 mujeres con NP Cx bilateral entre 1995-2002 Reduccion significativa de 3 signos mejoria de 57% de perineodinia, 60%: mejoria incontinencia fecal, 80% urinaria.

Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).

34 ptes con NP confirmada por EMG y/o Examen clinico

27 bilateral Se reallizo descompresion perineal Seguimiento promedio: 11 meses (1-

29 meses) No sangrado mayor.

Beco J : Pudendal Neuropathy One of the Main “Defects” in Perineology Congreso sept 2006

Transgluteo (Robert)

Descrita en 1989 Incision bilateral glutea de 6-8 cm a 4cm de

articulacion sacrococcigea Orientacion semi-oblicua en direccion a fibras de

Musc gluteo max Diseccion hasta lig ST

Se reseca transversamente porcion para llegar a espina Identificaicon de paquete Division de Lig SE a nivel de insercion en espina

Transposicion del NP ventral a espina Corte de fascia sobre canal pudendo

Liberacion

Ventajas: Buen acceso y visualizacion No se ha asociado con desordenes biomecanicos

de la art sacroiliaca Duracion: 30 minLimitantes Sacrificar ambos ligamentos

Se conserva en sacrotuberoso si hay disfuncion art sacroiliaca (evaluacion preoperatoria)

Riesgo de lesion directa del NP por manipulacion Incapacidad entre 10-90 dias (hospitalizacion:2-

5)

Robert 1998: 158 ptes despues de fallo en

infiltraciones repetidas. 45%: curadas. 22%: mejoria 33%: sin cambios despues de 10 anos de seguimiento

Ensayo controlado aleatorizado secuencial no ciego comparando descompresión transglutea vs no cirugia

De 200 ptes que cumplen criterios para NP 70 no se benefician de manejo conservador de los cuales 40 llevan a cx.

400 ptes operados desde 1987 Consideran necesaria la liberacion Qca

Robert R, Labat JJ, Bensignor M, et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol 2005;47:403–408.

ptes entre 18-70 anos con Dx de NP con respuesta temporal al bloqueo, sin patologia en TAC pelvica

Grupo de Cx: Descompresion glutea con trasposicion de NP

Tto medico de seguimiento igual en ambos grupos con tto medico, fisioterapia y bloqueos (en caso de no respuesta a analgesicos) 2-4 bloqueos separados por 6-8 sem

Evaluacion: escala analoga, calidad de vida y I

Se consideraba efectivo si escala reducia al menos 3

Seguimiento (julio 1994- julio 1996)

32 ptes aceptaron participar 23 mujeres 9 hombres. 16 vs 16

9/16 de control se querian cambiar a grupo Qco

12 meses: 71,4% vs 13.3% de mejoria (p: 0,0025) 4: respuesta completa (escala 0/10)

4 anos de cx: 8/10 conservaban resultado No complicaciones

Ptes con Dx de NP por clinica + examen neurofisiologico anormal (> 4 ms) o EMG o respuesta al bloqueo pudendo

Sometidas a Descompresion Qca transglutea Tto conservador fallido Mejoria poco duradera con bloqueo

Test calidad de vida y dolor antes de Cx y 1 ano despues Evaluaba: morbilidad Qca, mejoria de otra

sintomatologia (urinaria)Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain: diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn 2007;26:820–827

No se identifico fx px para predecir respuesta a la cx

Morbilidad: Disfuncion de articulacion sacroiliaca: 5

(8,6%) Incontinencia urinaria transitoria 1,2%

Trans-isquiorectal (Bautrant) Incicion vaginal posterior-mediana Seccion de lig rectovaginal Se entra a traves de via pararectal Retrae placa del elevador para

acceder al canal de alock (y al lig SE) se abre y libera NP a fosa isquiorectal

Se secciona borde inferior de lig sacroespinoso y proceso falciforme Descompresion interligamentaria

Ventajas: Conserva sacrotuberoso Poca manipulacion directa

del NPLimitantes Baja visualizacion

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Alta hospitalaria dia 4 Complicaciones:

IVU: 8 Hemorragia: 6 (1,5%)

▪ 1 lesion intraoperatoria de A. pudenda interna▪ transfusion

▪ 5 POP (manejo: embolizacion de A glutea inf y ramas de pudenda)

Absceso fosa isquiorectal: 8 (2%) Aumento en dolor: 2 No mejoria: 84/378

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Recomendación: realizar evaluacion electrofisiologica intraoperatoria para identificacion de area afectada y asegurar liberacion del NP

Estimulacion del NP

Se valora potencial provocado en esfinter anal

Se estimula en A y C (antes y despues del paso por SE) y el tiempo total de conduccion: entre A y B. diferenciando entre los 2 niveles va a depender la cx Diferencia entre A y B-CB= evaluaria intraligamentaria

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endo-pelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(3)

Descompresion Laparoscopica El abordaje

transperitoneal se ha usado para tto de lesiones de Ns sacros y NP Transeccion del Lig SE Liberacion del canal

pudendo

23/27 (85%) ptes reduccion escala del dolor >50%

22/27 reduccion en dispareunia >50%

134 ptes sometidas a laparoscopia por dolor anogenital refractario 18: canal de alock

▪ Descompresion exitosa en 15 Seguimiento 17 meses (3-39 meses) 62% disminucion de EVA: 8.9 a 2.9

Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic Neuralgia: From Laparoscopic Pelvic Neurosurgery to the LION Procedure Clin J Pain 2007;23:821–825

• 7 casos: neurolisis del NP por infiltracion endometriosica▪ Uso de electroestimulacion para valorar funcionalidad

• LION: implantacion de neuroprotesis por laparoscopia▪ Bajo vision directa

Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic Neuralgia: From Laparoscopic Pelvic Neurosurgery to the LION Procedure Clin J Pain 2007;23:821–825

Bibliografia Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction?

Obstet Gynecol Surv 64(3):190–199 Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008)

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Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).

Shafik, A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its treatment by pudendal nerve decompression. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 80(2): 215-20.

Maude Carmel, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain Int Urogynecol J (2010) 21:613–616

Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic Neuralgia: From Laparoscopic Pelvic Neurosurgery to the LION Procedure Clin J Pain 2007;23:821–825

POP 38%: dolor gluteo por seccion de Lig SE Disminucion progresiva hasta desaparecer.

La descompresión comienza siempre por abrir el canal bajo el músculo piriforme, en

el borde inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el tejido

adiposo perineural, se procede a explorar la zona de la compresión. En el 90 %, la

sección del ligamento sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.   La operación puede proseguir hacia caudal, si es necesario, cortando las fibras del

proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock.

En esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la descompresión y

asegurándose que todo el canal pudendo está libre.   La formación de hematomas se previene dejando en forma rutinaria con la

colocación de un drenaje en la región isquiorectal por 48 horas. Hospitalización de 3

o 4 días. Luego quinesioterapia antiálgica y de reeducación perineal. La regeneración

nerviosa puede llevar de 6 a 18 meses

El éxito de la operación dependerá de varios factores tales como la rapidez del diagnóstico, el grado de la compresión. Los resultados de la operación se pueden observar a partir de  6 meses, aunque pacientes manifiestan que a partir del  3er. mes pueden presentar mejoría, en otros casos los beneficios de la operación pueden tardar  muchos meses (12 o 24 meses). Esta demora en la recuperación, es producto de que el nervio es lesionado por la compresión y su recuperación es lenta. 

 La duración de la cirugía es de 30 a 45 Minutos para cada una de las técnicas , se realiza bajo anestesia general.  La hospitalización son de 3 días a 5 días. No hay rehabilitación particular después de ésta, es sin embargo indispensable tener un seguimiento multidisciplinar postoperatorio en los meses y los años siguientes.

Es necesario dar a conocer que los resultados de la cirugía no son inmediatos, los pacientes tardan mucho tiempo en recuperarse, los síntomas neurálgicos pueden a veces re-aparecer durante los primeros meses.

aunque una parte importante de los enfermos obtienen una mejoría significativa y duradera de después de la cirugía, para algunos la cirugía no tiene los resultados deseados.

Esta intervención no empeora teóricamente el estado del paciente. Las estadísticas generales hablan de un 70% de las pacientes que se someten a la cirugía obtienen una "Mejoría importante", un 29 % se observa que no presenta diferencias y un 1% empeora. Este 1 % por lo general, obedece a pacientes que han sido mal diagnosticados.

Dentro del 70% de pacientes que obtiene mejoría, el porcentaje de mejoría va desde el 50% al 100%

Diferencial

Tumor Sx compresivo: cauda equina Sx piramidal Algia ciatica Fisura anal coccigodinia