nichtopioide - aekktn.at...„noziplastisch (nociplastic)“ –zusätzliche klassifikation von...
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Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Grundprinzip der medikamentösen Schmerztherapie
Cox-hemmer (NSAR-Coxibe)
Metamizol
Paracetamol
Zusammenfassung
Nichtopioide
Titel der Präsentation2
Herr Sittl erhielt 3/2016 - 3/2019 Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von den Firmen
Grünenthal, Pfizer, pharmacom media, omniaMed, TEVA,
den Ärztekammern Kärnten, LÄK Baden-Württemberg,
Rheumagesellschaften der Schweiz und Österreich, Fördergelder von der EFIC.
Erlöse aus Publikation und Aufklärungsbögen der Verlage Thieme, unimed und Springer und
Transparenzerklärung
Reinhard Sittl
Vormals Leiter der Interdisziplinären Schmerztherapie an derUniversitätsklinik-Erlangen
aktuell• Praxis für Hypnosetherapie, Entspannung und SchmerzberatungFortbildungskommision der deutschen und europäischen Schmerzgesellschaft Kurse in Pörtschach/Klagenfurt (nat./international)Verantwortlich für das deutsche Schmerz-Fortbildungsprogramm „PAIN“ Compact
Therapiemöglichkeitenbei (Kopf)-Schmerzen
Körpertherapie-verfahren
Med. Trainingstherapi
e
Entspannungs-verfahren
PMR, Autogenes Training
Hypnose
Psychol.Schmerztherapie
IntegrativeMedizin
Naturheil-VerfahrenAkupunktur
Klassische
MedizinEdukation
Medikamentöse
Schmerztherapie
Integrative Medizin
5
Nach welchem Prinzip wählen sie die
Schmerzmedikamente für Ihre Patienten aus?
1) Nach dem Preis
2) Nach dem Zufall
3) Nach dem WHO Stufenschema
4) Nach dem Alter
5) Nach der Grundkrankheit
6) Nach der Schmerzstärke
7) sonstiges
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Ranking
Schmerzcharakter / Symptome
Mechanismen
Mechanismen-orientierte Therapie
6
Ein Basisschema für Ärzte zur medikamentösen Therapie
chronischer Schmerzen
Mechanismenorientierte SchmerztherapieWelches Medikament passt bei welchem Schmerz?
Nach Straßburger
8
NSAR
COX-2-Hemmer
TZA
SNRIAntikonvulsiva
Opioide
Venlafaxin
Duloxetin
Amitriptylin
Doxepin
Desipramin
Gabapentin Pregabalin
Celecoxib
Rofecoxib
EtoricoxibValdecoxib
Acetylsalicylsäure
Indometacin
Diclofenac
Ketoprofen
Naproxen
Ibuprofen
Morphin Buprenorphin Oxycodon
Fentanyl
Methadon
Strukturen unterschiedlicher Schmerzmedikamente
MOR-NRI
9
Mechanismen-orientierte medikamentöse Schmerztherapie
Schmerzart, molekulare Zielstrukturen und geeignete Medikamente
Kanäle und RezeptorenNa-Kanal, Ca-Kanal,Opioidrezeptoren
Neuropathisch
EnzymeCOX 1/2
Nozizeptiv–inflammatorisch
Transporter5HT/NA Wiederaufnahme
Noziplatisch1/Dysfunktional
x
Antikon-vulsivum
Tapentadol
NSAR
Coxib
Opioid
Tapentadol
Lidocain
TZA
„Noziplastisch (nociplastic)“ – zusätzliche
Klassifikation von Schmerzen (IASP Taxonomie 2017)
Schmerzen werden als „noziplastisch“ klassifiziert, wenn sie durch eine
veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es
keine eindeutigen Hinweise für tatsächliche oder bedrohliche Gewebeschäden
gibt, die die Aktivierung von peripheren Nozizeptoren verursachen und auch
keine Krankheiten oder Läsionen des somatosensorischen (Nerven)Systems
vorliegen
Beispiele: periphere Schmerzen bei Fibromyalgie und "funktionelle"
viszerale Schmerzen
ICD 11: primary pain
Titel der Präsentation10
IASP Council Adopts Task Force Recommendation for Third Mechanistic Descriptor of Pain. Nov 14, 2017Aydede, Murat; Shriver, Adam : Recently introduced definition of “nociplastic pain” by the International Association for the Study of Pain needs better formulation PAIN. 159(6):1176-1177, June 2018
Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechanismen
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen
Arthrose /myofasziales
Schmerz-syndrom
nozizeptivNozizeptoraktivierung
reduzierte endogeneSchmerzhemmung
Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend
aktivierteArthrose / Arthritis
nozizeptiv /entzündlich
Nozizeptoraktivierung-sensibilisierung
Sensibilisierung
nervale Struktur betroffen /brennend / einschießend /
ausstrahlend /neurologische Begleitsymptome
Post-traumatische
neuralgie/Radikülärer
Schmerz
neuropathisch
Bildung neuer Kanäle undRezeptoren
Spontanaktivität
zentrale Sensibilisierung
reduzierte endogene Schmerzhemmung
multilokulär / keine pathologischen Labor- / radiologischen Befunde /
schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome
Fibromyalgie-syndrom;
somatoformeSchmerzen
dysfunktional
reduzierte endogene Schmerzhemmung
Schmerzverarbeitung
11 Mixed Pain: Mehrere Mechanismen beteiligt! 11
Frage: Wo wirken NSAR?
Im Rückenmark
Im Gehirn
Im Entzündungsgebiet
An den Natriumkanälen
Keine Ahnung – Hauptsache sie wirken
sonstiges
13
Wo wirken NSAR?
1) Im Rückenmark
2) Im Gehirn
3) Im Entzündungsgebiet
4) An den Natriumkanälen
5) Keine Ahnung – Hauptsache sie wirken
6) sonstiges
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Ranking
Welche NSAR setzen Sie bei sich oder bei den Patienten am häufigsten ein?
Sittl
1. Diclofenac
2. Ibuprofen
3. Naproxen
4. Lornoxicam
5. Mefenaminsäure
6. Mischpräparate (Dolomo)
7. sonstige
15
Welche NSAR setzen Sie bei sich oder bei den
Patienten am häufigsten ein?
1) Diclofenac
2) Ibuprofen
3) Naproxen
4) Lornoxicam
5) Mefenaminsäure
6) Mischpräparate
7) sonstige
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Ranking
Sittl
NSAIDs COX 1 Hemmer
Beipiele
Diclofenac
Diclofenac Orphenadrin (75/30) neo Dolpasse®
NSAR plus Myotonolytikum
250 ml , Infusionsdauer 1.5 bis 2 h
Dosierung 1-2 x 250 ml
Ibuprofen, Ketoprofen
Naproxen
Lornoxicam
Mefenaminsäure
Mischpräparate (Dolomo)
Sittl
NSAIDs (COX II Hemmer)
Celecoxib
Etoricoxib
Parecoxib
(Meloxicam-Mobic) leichter COX II Hemmer
Entzündungsschmerz:
COX I : Wichtiges beteiligtes Enzym
18
COX I
Aktives
Zentrum
Arachidonsäure
Zyklisches Endoperoxid PGH2
PGI2 PGE2 TxA2
Entzündungsschmerz:
Wirkweise von Ibuprofen und COX I
19
COX I
Aktives
Zentrum
Ibuprofen
Arachidonsäure
Entzündungsschmerz:
COX II und COX II Inhibitoren z.B. Celecoxib
20
COX II
Aktives Zentrum
Arachidonsäure
„Seitentasche“COX-II-Inhibitor
z.B.
Magenschutz
Nierendurchblutung
Thrombozyten-aggregation
z.B.
Nierendurchblutung
Wundheilung
Entzündung
Schmerz
Wirkmechanismen:
COX1/COX2-Hemmer
COX-1(konstitutiv)
COX-2(konstitutiv)
COX-2(induzierbar)
Arachidonsäure
Konventionelle
NSARSelektiver
COX-2-Inhibitor
Thrombozyten-aggregation
Magenprobleme
Nierendurch-blutung
Nierendurch-blutung
Wundheilung
Entzündung
Schmerz
21
Sittl
Nicht-Steroidale Antirheumatika
Pharmakokinetik
gute enterale Resorption
hohe Eiweißbindung
Eliminationshalbwertszeiten zwischen 1-2
und 50 Stunden (Oxicame)
Akkumulation in Kompartimenten mit saurem pH-
Wert
Sittl
Nicht-Steroidale Antirheumatika
Besonderheiten Diclofenac:
Potenter COX I –Hemmer
Resorption sehr variabel (ca 50% Bioverfügbarkeit)
Gelegentlich Leberenzymerhöhungen
Parenterale Gabe in Deutschland nur in Ausnahmefällen
empfohlen
Formulierungen: oral, im, iv, oral ret., Gel, Spray Pflaster,
Tropfen (Auge)
Sittl
Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?
1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,
Unverträglichkeitsreaktionen)
2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
3) Nierenfunktionsstörungen
4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
5) Thrombozyten – Aggregationshemmung
24
25
Was ist für Sie die gefährlichste Nebenwirkung der
NSAR bei akuten intravenösen Einsatz?
1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen,
Ulzera, Unverträglichkeitsreaktionen)
2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
3) Nierenfunktionsstörungen
4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
5) Thrombozyten –Aggregationshemmung
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Sittl
Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR bei der Langzeittherapie?
1) Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera,
Unverträglichkeitsreaktionen)
2) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
3) Nierenfunktionsstörungen
4) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
5) Thrombozyten – Aggregationshemmung
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Was ist für Sie die wichtigste Nebenwirkung der NSAR
bei der Langzeittherapie?
1) Gastrointestinale Störungen
2) (Blutungen, Ulzera,
Unverträglichkeitsreaktionen)
3) Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
4) Nierenfunktionsstörungen
5) Allergische / pseudoallergische Reaktionen
6) Thrombozyten –Aggregationshemmung
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Differenzierte Schmerztherapie mit NSAR /
Coxiben nach Risikofaktoren (EMA)
Allgemeine Anwendungsregel:
Möglichst niedrige Dosierung und kurze Behandlungszeit
nach EMA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
Organ-
systemRisikofaktoren NSAR Coxibe
GI
NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder
Perforationen in der Anamnese
Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in
der Anamnese
Aktive peptische Ulzera und Blutungen
CV
Schwere Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
Bluthochdruck und / oder Herzinsuffizienz in der
Anamnese
28
3
Naproxen ist bezogen auf gastrointestinale Komplikationen ist
um wieviel mal gefährliches als Ibuprofen?
1) Genauso problematisch
2) Doppelt so problematisch
3) Viermal so problematisch
4) 10 mal so problematisch
25%
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Ranking
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) im Vergleich: Risiko von Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt, Herzinfarkt und Schlaganfall (UAW-News International) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 110, Heft 29-30, 22.07.2013
Sittl
Risiko von NSAIDS und Coxiben
N=24081
Celebrex-Patienten, mittlere Dosis 209±37 mg/d),
Naproxen Gruppe: 852±103 mg/d,
Ibuprofen Gruppe 2045±246 mg/d,
Behandlungsdauer 20.3±16.0 Monate, Follow up 34.1±13.4
Monate
Celebrex zeigte weniger GI –Nebenwirkungen
Celecoxib war Naproxen und Ibuprofen hinsichtlich
kardiovaskulären Ereignissen nicht unterlegen
Sittl
Nissen SE et. al: Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or
Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29.
Sittl
Nicht-Steroidale Antirheumatika Indikationen
akut- und chronisch-entzündliche Schmerzen
Spannungskopfschmerzen
Migräneanfälle
postoperative Schmerzen
(Sonnenbrand…..)
Sittl
Zusammenfassung: Allgemeine Empfehlungen zur Therapie mit NSAR und Coxiben
Wenn möglich keine Dauerbehandlung mit lang
wirksamen Substanzen
Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig
Keine Kombination von NSAR/Coxiben untereinander
Anpassung der Dosierung an den tageszeitlichen
Schmerzrhythmus
Bei Patienten im höheren Lebensalter (> 65/70 J.)
bevorzugt NSAR/Coxibe mit kurzer HWZ – geringere Kumulation
ggf. Vorgehen wie bei Pat. mit hohem GI-Risiko
regelmäßige Überwachung von GI-Trakt, Nierenfunktion und Herz-Kreislauf
EMEA-Statements vom 27.06.2005 und 17.10.2005
Noch ein kurzer Hinweis für die Männer……
Sittl
Ibuprofen unterdrückt die Aktivität des
Testosteron-Gens (wird seltener abgelesen) 1,2
Regelmäßige Einnahme von Ibuprofen kann
den männlichen Hormonspiegel empfindlich
verändern 1,2
Kann darunter die Zeugungsfähigkeit leiden?
Titel der Präsentation
4
1
1 Ibuprofen alters human testicular physiology to produce a state of compensated hypogonadism.
Kristensen DM,Jégou B. et al.: Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Jan 23;115(4)
2 Ibuprofen results in alterations of human fetal testis development.
Ben Maamar M, Kristensen DM,, Jégou B. et.al.: Sci Rep. 2017 Mar 10;7:44184
Sittl
Metamizol- Welche Aussagen sind richtig
1. Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei NSAR
2. Die Agranulozytose nach Metamizolgabe kommt häufig vor
3. Metamizol darf bis zu einer Dosierung bis 10g/d gegeben
werden
4. Metamizol beinflusst die Thromozytenaggregation
5. Metamizol ist weltweit zugelassen
6. Metamizol ist ein Prodrug
24
4
Metamizol – Welche Aussagen sind richtig?
1) Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei
NSAR
2) Die Agranulozytose nach Metamizolgabe kommt
häufig vor
3) Metamizol darf bis zu einer Dosierung bis 10g/d
gegeben werden
4) Metamizol beinflusst die Thromozytenaggregation
5) Metamizol ist weltweit zugelassen
6) Metamizol ist ein Prodrug
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Metamizol ist ein Prodrug: Wirkstoff ist ein Metabolit (MAA): 4-Methylaminophenazon (4-Methylamino-1,5-dimethyl-2-phenyl-1,2-dihydro-3H-pyrazol-3-on). Daher auch der Name.
Bioverfügbarkeit 90%, Verstoffwechslung hepatisch, Elimination renal
Plasmahalbwertzeit: 2.5 h, bei gleichzeitige Nahrungsaufnahme:
Verzögerung der Resorption
Metamizol bewirkt eine
Abnahme des Ciclosporin- Spiegels;
Cimetidin kann die Plasmakonzentration um 70 % erhöhen (CYP-2B6 und CYP3A4 Induktor)
Keine Zulassung: England, USA, Kanada, Skandinavien, Indien, Japan, Australien, etc.
Blitzlicht MetamizolPharmakologie
44
2013: laut GKV für 215 Mill Euro in Deutschland verschrieben
1922
eingeführt
Aktivierung von Kalium- Kanälen
Antagonisierung des TRYP A1 Rez. ??
Aktivierung des Endocannabinoidsystems
Hemmung der zentralen PGE2 Synthese
Hemmung der Reizweiterleitung an der glatten Muskulatur
Blitzlicht MetamizolPharmakologie
45
Wirkweise
1922
Akute starke Schmerzen nach:
Verletzungen oder Operationen, bei Koliken und Tumorschmerzen
Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.
Die parenterale Anwendung ist nur indiziert,
sofern eine enterale Applikation nicht in Frage kommt.
Tagesmaximaldosis: 4g bzw. 70mg/kg/KG; i.v.: 500 -1000mg
/Einzeldosis; 15 -20mg/kg/KG/Einzeldosis,
Klinikstandard: Perfusor 5g; 1-2ml/h
Bei Niereninsuffizienz Reduktion der Dosis
Cave: Metaboliten werden in der Muttermilch ausgeschieden
Blitzlicht Metamizol
Indikation laut Fachinfo
46
Anaphylaktische Reaktionen (0,01-0.1%)
Anaphylaktoide Reaktionen /Arneimittelexanthem (0,01-0.1%)
Hypotensive Reaktionen gelegentlich (0.1-1.0%)
Leukopenie selten, immunologisch bedingte Agranulozytosen(idiosynkratische UAW ) extrem selten
Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde
Pathogenese: irreversible Bindung des Metaboliten mit der Neutrophilenmembran. Folge: Bildung von Autoantikörpern oder T-Zellen die gegen die so entstandene Membranstruktur der Neutrophilen gerichtet sind
Typische Zeichen: entzündliche Schleimhautveränderungen, starke Hals-schmerzen, Fieber. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein. Blutsenkungsgeschwindigkeit stark erhöht
Blitzlicht MetamizolNebenwirkungen und Therapie der Agranulozytose
47
Anaphylaktische Reaktionen (0,01-0.1%)
Anaphylaktoide Reaktionen /Arneimittelexanthem (0,01-0.1%)
Hypotensive Reaktionen gelegentlich (0.1-1.0%)
Leukopenie selten, immunologisch bedingte Agranulozytosen(idiosynkratische UAW ) extrem selten
Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde
Pathogenese: irreversible Bindung des Metaboliten mit der Neutrophilenmembran. Folge: Bildung von Autoantikörpern oder T-Zellen die gegen die so entstandene Membranstruktur der Neutrophilen gerichtet sind
Typische Zeichen: entzündliche Schleimhautveränderungen, starke Hals-schmerzen, Fieber. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein. Blutsenkungsgeschwindigkeit stark erhöht
Blitzlicht MetamizolNebenwirkungen und Therapie der Agranulozytose
48
Therapie:• Medikamente absetzen, die Agranulozytose
auslösen können. • Infektionsprophylaxe • Gabe von Granulozyten-Wachstumsfaktoren
G-CSF und GM-CSF.
Sittl
Nicht-Opioide Metamizol – sinnvolle Indikationen in der Praxis
Krampfartige Schmerzen bei Erkrankungen der Gallen- und Harnwege
Postoperative Schmerztherapie
Tumorschmerzen
Fieber
MetamizolZusammenfassung:
Indikation beachten
Bei Polyallergikern Vorsicht
Bei i.v. Gabe Blutdruck in der Anfangsphase
kontrollieren
Eine Agranulozytose kann nach kurzer, mittlerer
und langer – Metamizoltherapie auftreten
Symptome einer Agranulozytose den Pflegekräften
vermitteln
Sittl
53
Name:
USA/Kanada: Acetaminophen
Europa/Australien/Asien: Paracetamol:
Chemisch ein Para-(Acetylamino)phenol,
Steht auf WHO-Liste der unentbehrlichen Arzneimittel
50 Millionen Amerikaner „konsumieren“ Paracetamol
Einführung um 1950, Beschreibung der Lebertoxizität 1966
Kinder sind weniger sensitiv für Intoxikationen als
Erwachsene – Japaner sind besonders gefährdet
Blitzlicht ParacetamolEinführung
5
Paracetamol – Welche Aussagen sind richtig?
1) Gastrointestinale Störungen sind geringer als bei
NSAR
2) Paracetamol darf bei Tumorpatienten bis zu einer
Dosierung von 8g gegeben werden
3) Paracetamol ist weltweit zugelassen
33%
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Ranking
Hemmung vorwiegend der Cox II, deshalb wenig Thrombozyteneffekt,
Da keine Säure andere Verteilung als NSAR im Gewebe- geringe
antiinflammatorische Wirkung
Aktivierung von 5-HT3 Rezeptoren und damit Erhöhung der
körpereigen Schmerzhemmung
Paracetamol an der Hemmung der Freisetzung von Stickstoffmonoxid
(NO) beteiligt
Aktivierung des Endocannabinoidsystems
Blitzlicht Paracetamol
Pharmakologische Wirkweise
Alfio Bertolini, et.al: Paracetamol: New vistas of an old drug, in: CNS Drug Reviews, 2006, 12, S. 250–275;
E. D. Högestätt et al.:Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via fatty acid amide
hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system, in: J. Biol. Chem., 2005, 280 (36), S.
31405–31412
N-Arachidonoylphenolamin (Metabolit des Paracetamols) hat
indirekte Wirkung auf Cannabinoid-Rezeptoren
N-Arachidonoylphenolamin hemmt die zelluläre Wiederaufnahme
des Anandamid und führt somit zu einer Konzentrationserhöhung
dieses endogenen Cannabinoids.
hemmender Einfluss auf eine durch Glutamat oder Substanz P
verursachte Hyperalgesie
ParacetamolPharmakologische Wirkweise II
Alfio Bertolini, et.al: Paracetamol: New vistas of an old drug, in: CNS Drug Reviews, 2006, 12, S. 250–
275;
E. D. Högestätt et al.:Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via
fatty acid amide hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system, in: J. Biol.
Chem., 2005, 280 (36), S. 31405–31412
Geht nur in sehr geringen Ausmaß in die Muttermilch über
Maximale Wirkkonzentration nach 30-60min (orale Gabe)
Maximale Wirkkonzentration nach 1-4h (rektale Gabe)
Einzeldosis 10-15mg/kgKG, THD 60mg/kgKG
Blitzlicht ParacetamolPharmakologie
Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen
Z.B. Alkoholismus Glucose-6-Phosphatdehydrogenasemangel
Sittl
Schmerztherapie mit Paracetamol i.v.
Paracetamol (PerfalganR)
intravenös verfügbar
Stabile Lösung zur Kurzinfusion
50/100 ml Glasflasche, entsprechen
Paracetamol 500/1000mg
2 Jahre Haltbarkeit, pH 5.5, Osmol: 275
Zugelassen ab 10kg
Hydrophob
Schwer
wasserlöslich
15mg/kg = 1.5ml/kg
Sittl
Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten
Ergebnisse:
elektrisches Schmerzmodell beim Menschen
Gabe von Paracetamol 1g
Zusätzliche Gabe von 5-HT-3 Antagonisten
(z.B. Granisetron / Tropisetron)
Reduktion der analgetischen Wirkung
Pickering G., et. al: Clin Pharmacol Ther. 2006 Apr;79(4):371-8
Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism
Fazit für die Praxis:
Kombination von Paracetamol und
5-HT-3 Antagonisten ist problematisch!
Sittl
Nichtopioide
Pathogenese der Lebertoxität von Paracetamol
Paracetamol
Sulfate, Glucuronide
Ausscheidung
Benzochinonime(toxisch)
Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)
Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein
Inaktivierung der Hepatocyten
Leberzellnekrose
Sittl
Nichtopioide
Pathogenese der Lebertoxität von Paracetamol
Paracetamol
Sulfate, Glucuronide
Ausscheidung
Benzochinonime(toxisch)
Mercaptursäure-verbindungen(nicht toxisch)
Zugabe von SH-Donatoren, z. B. N-Acetyl-Cystein
Inaktivierung der Hepatocyten
Leberzellnekrose
Intoxikationszeichen:
1.Tag: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit,
Blässe
2.Tag: anhaltende Unterleibsschmerzen,
Enzymerhöhung
3.Tag: Weitere Enzymerhöhung, unspezifische
Symptome
4-14 Tag: Entwicklung eines Leberversagens mit
typischen Symptomen
Therapie:
Akut: Medizinische Kohle
7
Paracetamol – Kann in der Schwangerschaft
unbedenklich eingenommen werden? (Von Frauen …)
1) Ja
2) Nein
3) Lieber nicht
33%
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Ranking
Die Einnahme von Paracetamol, ein bisher in der
Schwangerschaft als sicher eingestuftes und häufig
verordnetes Schmerzmittel, hat in drei
tierexperimentellen Studien die Oozytenreserve der
weiblichen Feten deutlich vermindert, was zu
Fertilitätsstörungen im höheren Lebensalter führen
könnte.
Paracetamol ein sicheres Medikament?
Sittl
Medikamentöse Schmerztherapie mit NichtopioidenZusammenfassung
Beachtung der Warnhinweise und
Kontraindikationen
Dosierungen: so hoch wie nötig, so niedrig
wie möglich und Therapie so kurz wie
möglich
Schmerzmittelferien popagieren!
Medikamentöse Schmerztherapie Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und -stärke:
Nozizeptiv
z.B. Arthrose, Osteoporose
Nozizeptiv / entzündlich
z.B. Aktivierte Arthrose
Neuropathisch
z.B. Diabetische Polyneuropathie, Post-
Zoster-Neuralgie
Dysfunktional
CWP, z.B. Fibromyalgiesyndrom
Nicht-Opioide (Paracetamol,
NSAR,Coxibe), Muskelrelaxantien, MOR-
NRI,
NSAR, COX-2 Hemmer, Glukokortikoide,
MOR-NRI
Na- und Ca-Kanalblocker (TCA, Antikon-
vulsiva, topisches Lidocain),
Noradrenalin-Serotonin-Wiederauf-
nahmehemmer (Antidepressiva), MOR-NRI
Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahme-
hemmer (Antidepressiva)
Nach Sittl PAINROUTER TM 2010, TCA = Tricyklische Antidepressiva
Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von „Mixed Pain.“
Opioidewenn eine mechanismen-orientierte
Therapie nicht ausreichend wirkt bzw.
nicht möglich ist„Nebenwirkungen, Interaktionen, Unverträglichkeit“
Sittl
Rudi jetzt kommst Du!
Rudi
Reinhard
Sittl
Zusatz
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