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7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
NUTRITION EN CANCEROLOGIE DIGESTIVE NUTRITION PREOPERATOIRE
Pr Didier Quilliot Unité d’Assistance Nutritionnelle Unité Transversale de Nutrition
CHRU de Nancy
Reco: Prise en charge nutritionnelle
périopératoire. SFNEP-SFAR
- NCM juin 2011
- J Chir Visc Dec 2012
Les recommandations
21%
RCP: Aucun traitement en raison de l'état nutritionnel
Prise en charge nutritionnelle:
à chaque étape de la prise en charge du cancer Maintien de l’activité physique
En préopératoire: la dénutrition
= un facteur de risque de mortalité et de complications
post-opératoires (infectieuses)
Buzby 1980 IRN
Keys A et al. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950
FOOD AND NUTRITIONAL CARE IN HOSPITALS: HOW TO PREVENT
UNDERNUTRITION Report and Recommendations 2002
ESPEN Guidelines Surgery Clinical Nutrition (2009) 1–9
HAS
PNNS
Plusieurs centaines de publications sur la dénutrition
reco
mm
and
atio
ns
Reste mal prise en charge…
Reco SFNEP - SFAR
“obesity paradox”
Suivi 10 ans NIH-AARP study,
Adams et al 2006
Mullen et al., 2009 Ann Surg
Obésité et Mortalité post-op (30j)
n=110000
Suivi 10 ans NIH-AARP study,
Adams et al 2006
Impact de la corpulence : indice de masse corporelle
Obésité et Mortalité globale
Vraie pour toutes les chirurgies ?
Chirurgie pour cancer Digestif ++
Chirurgie vasculaire pontage, endartériectomie
Chirurgie orthopédique Prothétique
Transplantation rénale et cardiaque
Chirurgie bariatrique
Les données de la littérature
Oncologie
Cancer n
total
n
obèse
Mortalité
post-op
Survie long
terme
complications
Gastrique Tokunaga
2009
7925 1126 NS 81,5% vs 74,1% P < .001
22% et 19% P = ,007
Gastrique Kulig 2010
1192 492 NS 36,7 vs 25,7
mois P < ,01
IMC > 25
22,9 vs 14,9% P = ,007
Infections et
c.pulmonaires
Oesogastrec. Morgan 2007
215 86 Sp +
32 Ob
NS NS à 5 ans NS (53 vs 49%)
DPC Tsai 2010
795 111 Ob
262 Sp
NS survie à 5 ans:
22% vs 15 % HR = 0,68 et 0,72 p< 0,05
fistules et
hémorragies
Cancer
abdominal
NSQIP Mullen 2008 esopha (n = 29)
gast (n = 223)
hepa (n= 554)
panc (n = 699)
procte(n = 753)
2258 573 NS
Rq:
Dénutris
OR=5,24
Complications de
paroi
Surpoids et obésité = survie
La dénutrition: quels critères ?
IMC Etat nutritionnel < 10 Dén Grade V
10 –12,9 Dén Grade IV
13 – 15,9 Dén Grade III
16 – 16,9 Dén Grade II
17 – 18,4 Dén Grade I
18,5 – 24,9 normal
25 – 29,9 Surpoids
30 – 34,9 Obésité grade I
35 – 39,9 Obésité grade II
> 40 Obésité grade III
18,5
!! Sujets âgés : seuil = 21 kg/m²
IMC = Poids/T²
HAS - PNNS
Obésité et Mortalité post-op (30j)
Mullen et al., 2009 Ann Surg
n=110000
La perte de poids avant chirurgie
Retard de cicatrisation Ex: Fistule après gastrectomie, fistule
après colectomie
Infections site opératoire Facteur de risque indépendant
- Vétérans (2002) n=162/5021
(Malone et al J Surg Res 2002)
- Anielski (1998) n= 132/1527
- ….
Infections : respiratoire, urinaire…
du risque d’infections Immunodépression (CD4, CD8, cytokines)
Durkin MT, Br J Surg. 1999 May
RR 2
Mortalité
Rencuzogullari A. Dis Colon Rectum. 2017;60(5):527-536.
Perte de poids et complications
Post-opératoires Toutes chirurgies confondues
NSQIP (> 100 000 patients opérés 30% d’obèses…)
Perte de poids > 10% RR de mortalité = 1,6 (1,4 - 1,8)
Perm J 2012 Fall;16(4):10-17 Ex Cancer gastrique (ACS NSQIP PUF; 2005–2011)
1165 gastrectomisés
1) Perte de poids > 10%
2) Seuil albuminémie 30g/L
Indépendamment de la CRP
Indépendamment de l’IMC ++
Surgery 2014;156:298-304
Toutes les études (colon, pancréas, œsophage…..)
Climent M, Weight loss and quality of life in patients surviving 2 years after gastric cancer resection. Eur J Surg Oncol. 2017 Jul;43(7):1337-1343.
Complications
Mortalité court et long terme ++
Qualité de Vie ++
La perte de poids : les seuils d’alerte
Importance de la perte de poids et sa rapidité ++
perte de 10% morbidité/mortalité Valeurs péjoratives
> 5 % / poids habituel
mauvais pronostic en oncologie médicale
>10 % dans les 6 mois
mauvais pronostic avant un geste chirurgical
PESER LES PATIENTS A CHAQUE VISITE !!
CALCULER LA PERTE DE POIDS !!
Comment dépister ?
Critères biologiques
Avant chirurgie à risque élevé
< 30 g/L = mauvais pronostic (indépendamment du statut inflammatoire)
Oncologie médicale
< 35 g/L = facteur pronostique
L’ albumine
albumine
risque de morbidité
risque de mortalité
quelle que soit le type de cancers !!
IL FAUT DOSER L’ALBUMINE !!
!! Indépendamment de la CRP !! (contradiction avec les critères ATIH)
L’évaluation des apports alimentaires
Réduction des ingesta Toutes les méthodes sont bonnes….
compte calorique, enquêtes, scores, échelles visuelles…
perte de poids complications
ingesta = principale cause de l’amaigrissement + des besoins détournement tumeur : minime
Comment corriger la dénutrition avant chirurgie ?
Diététicienne:
adaptation/enrichissement de l’alimentation /CNO
Entérale : par le tube digestif
Parentérale : par voie veineuse ? = uniquement si TD non fonctionnel et patients dénutris….
Cochrane : immuno-nutrition et cancer digestif
Complications totales
Risque de 33%
Infections
Risque de 49%
Nouvelle métaanalyse pour analyse des biais
N= 7116 patients (chir lourde cancer ou non)
+ Influence du financement :
+ si financement, - si non financée ??
ESPEN
P. Probst, S. Ohmann, U. Klaiber, F. J. Hüttner, A. T. Billeter, A. Ulrich et al 2017 BJS
Complications 21% (0 ⋅66 to 0 ⋅94; P = 0 ⋅01)
Infections 42% (OR 0 ⋅58, 0 ⋅51 to 0 ⋅66; P < 0 ⋅001)
Durée de séjour –1,79 j (–2 ⋅39 to –1 ⋅19; P < 0,001
Intérêt des compléments enrichis
en w3, nucléotides, arginine
(Impact©) ?
muscle intestin immunité
infections
ARGININE
3 nucléotides
Glutamine
Entérale
Parentérale
L’ immuno-nutrition
Cicatrisation
trophicité
4.1. Place des pharmaconutriments en préopératoire
En chirurgie digestive oncologique programmée
- patient soit dénutri ou non
- prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours
- pharmaconutriments ayant fait la preuve de son efficacité
dans des études cliniques
Recommandations
Impact® en chirurgie digestive carcinologique
7 jours préopératoires
(oral : 3 briquettes/jour) et
7 jours postopératoires (NE)
si le malade est dénutri
Chirurgie carcinologique
digestive majeure
Ordonnance de
médicament d'exception
Reco françaises: stratification du risque nutritionnel
GRADE NUTRITIONNEL 1
(GN 1)
Patient non dénutri
ET chirurgie sans risque élevé
ET pas de facteur de risque de dénutrition
GRADE NUTRITIONNEL 2
(GN 2)
Patient non dénutri
ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition
OU chirurgie avec un risque élevé
GRADE NUTRITIONNEL 3
(GN 3)
Patient dénutri
ET chirurgie sans risque de morbidités
GRADE NUTRITIONNEL 4
(GN 4)
Patient dénutri
ET chirurgie avec risque élevé
1) L’état nutritionnel (+ capacités fonctionnelles)
2) Le type d’intervention (si haut risque de complication ou pas)
en cancérologie digestive: anastomose, résection tumorale
3) L’âge du patient et les facteurs de risque de dénutrition
En préopératoire: facteurs à prendre en compte:
2.1. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels
patients ?
GN 2 (non dénutris) : DOIT bénéficier de conseils diététiques
(+ Immuno-nutrition si cancer digestif)
GN 4 (dénutris) : doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire
(nutrition entérale) d’au moins 7 à 10 jours.
GRADE NUTRITIONNEL 1
(GN 1)
Patient non dénutri
ET chirurgie sans à risque de morbidités
élevées
ET pas de facteur de risque de dénutrition
GRADE NUTRITIONNEL 2
(GN 2)
Patient non dénutri
ET présence d’au moins un facteur de
risque de dénutrition OU chirurgie avec un
risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 3
(GN 3)
Patient dénutri
ET chirurgie sans risque de morbidités
élevées
GRADE NUTRITIONNEL 4
(GN 4)
Patient dénutri
ET chirurgie à risque de morbidités élevées
RR = 0,52 (0,30-0,91)
Moins de complications uniquement
- si > 10 jours de nutrition parentérale
- et si dénutrition sévère
Si per os ou entérale impossible = TD non fonctionnel
parentérale en préopératoire ?
Dénutrition sévère : - IMC < 18,5
- Perte de poids > 10 – 15 % en 6 mois
- Albumine < 30 g/l
ou test évaluation globale
Méta-analyse: si moins de 10 j : balance B/R= défavorable
Si patients dénutris en préopératoire ?
Combien de temps ?
Les recommandations patients dénutris sévère (ESPEN)
décaler la date d’intervention !
Nutrition entérale
> 10 à 14 jours avant la chirurgie :
5-7 jours avant : immunonutrition si cancer digestif
+
Risque de complications
Chirurgie gastro-intestinale du cancer
Dénutrition- Perte de poids > 10% ou
- IMC ≤ 18,5 (ou < 21 après 70 ans) ou
- Albuminémie < 30 gr/L
Pas de dénutrition patente- Perte de poids absente ou minime et
- IMC normal et
- Albuminémie > 30 gr/L
Avant chirurg
ieP
osto
péra
toir
e
Nutrition entéralestandard + Impact
entéral® (5-7j 1000 ml)
Nutrition
parentérale
Décision préopératoire (à défaut per-opératoire) de l’abord éventuel pour NE ou NP postopératoire
Tube digestif
fonctionnel
Tube digestif non
fonctionnel
+ Oral Impact ®3 briquettes 5 à 7 jours
Apport < 60%
des besoins à
J 7
Nutritionentéralestandard
Alimentation
orale
précoce
Tube digestif
fonctionnel
Impact entéral® (1500 ml 7j) +Nutrition entérale
standard
+ per os
Tube digestif
non fonctionnel
+ per os
Nutrition
parentérale
Apports > 60
% à J7 ?
OUI NON
GN 2 GN 4
Maintenir son poids et son activité
Poids stable Perte de poids < 10%
CS diét. (2753)
Activité physique associée
Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 ;36(1):11-48
Strength of
recommendθ
Level of
evidence
Intervention : We recommend maintenance or an
increased level of physical activity in cancer patients to
support muscle mass, physical function and metabolic
pattern.
STRONG HIGH
Types of excercice : We suggest individualized resistance
exercise in addition to aerobic exercise to maintain muscle
strength and muscle mass.
WEAK
LOW
Place de la nutrition artificielle avant chirurgie Etude ASCD (financement INCA) :
308 patients admis au CHU (1 an) avec cancer digestif
Dépistage systématique de l’état nutritionnel
130 chirurgies seules 109 chimio + chir ou
chir + chimio
Avant chirurgie
Si perte de poids > 10%
Si IMC < 18,5
Si albumine < 30 g/L
Après échec de PEC
diète+ CNO
Chimio avant ou après chir
Si perte de poids > 5 %
Si IMC < 18,5
Si albumine < 30 g/L
Après échec de PEC
diète+ CNO
35/130 (27%) 39/109 (35,8%)
Chimio seule
Si perte de poids > 5 %
Si IMC < 18,5
Si albumine < 30 g/L
Après échec de PEC
diète+ CNO
nutrition entérale
57 chimios seules
21/57 (40,3%)
Nutrition entérale: 100/308 = 32,4%: acceptation= 78,2%
Autosondage: 8/10 et NP = 0
+6 sans TTT
nutrition entérale nutrition entérale
+ Amélioration de la qualité de vie dans toutes les dimensions
de +4 (santé sociale) à 17 points (Incapacité)
Conclusion:
La prise en charge nutritionnelle: une histoire d’équipe !
Médecins nutritionnistes/ Diététiciennes/IDE/APA
Conclusion:
L'APPLICATION DE LA SFNEP
pour vous aider dans la prise en charge nutritionnelle de vos patients
Bonjour,
Vous êtes concernés par la nutrition clinique ? La SFNEP (Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme) en collaboration avec la Société K'Noë a produit une application mobile intitulée "Nutrition Clinique" pour vous aider dans la prise en charge nutritionnelle de vos patients.
"Nutrition Clinique" s'articule autour de 4 entrées :
Gratuite !
Pour s’y retrouver: télécharger et utiliser des outils simples
La prise en charge nutritionnelle: une histoire d’équipe !
Médecins nutritionnistes/ Diététiciennes/IDE/APA
Merci à l’équipe
Dr Niasha Michot Dr Aurélie Malgras
Merci de votre attention
Justine Krier : IDE
Laure Hector : Diététicienne
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