occlusions intestinales aiguës dr abdelkéfi m.s. cours ifsi décembre 2007

Occlusions intestinales Occlusions intestinales aiguësaiguës

Dr Abdelkéfi M.S.Dr Abdelkéfi M.S.

Cours IFSI Décembre 2007

IntroductionIntroduction

Introduction (1)Introduction (1)

L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndromesyndrome définit par définit par l’arrêt du transit l’arrêt du transit intestinal normal.intestinal normal.

C’est une C’est une Urgence abdominaleUrgence abdominale car elle car elle engage souvent le engage souvent le pronostic vitalpronostic vital..

Introduction (2.)Introduction (2.)

Elle nécessite Elle nécessite toujourstoujours une une hospitalisation en hospitalisation en milieu chirurgicalmilieu chirurgical et et conduit souvent à une conduit souvent à une indication indication opératoireopératoire avant la survenue des avant la survenue des conséquences conséquences localeslocales et et généralesgénérales de de l’occlusion.l’occlusion.

ButsButs

Buts (1)Buts (1)

1.1. Reconnaître le syndrome occlusif.Reconnaître le syndrome occlusif.

C’est le diagnostic positifC’est le diagnostic positif

Buts (2)Buts (2)

2.2. Préciser son mécanisme dont dépendra Préciser son mécanisme dont dépendra le degré de l’urgence.le degré de l’urgence.

Réflexe ou mécanique ?Réflexe ou mécanique ?

Buts (3.)Buts (3.)

3.3. Préciser son siège et son étiologie.Préciser son siège et son étiologie.

TraitementTraitement

PhysiopathologiePhysiopathologie

Physiopathologie (1)Physiopathologie (1)

IntestinIntestin est un organe creux, dynamique, est un organe creux, dynamique, qui comprend:qui comprend:

6,5m d’intestin grêle (jéjunum et iléon), 6,5m d’intestin grêle (jéjunum et iléon), dans la partie centrale, mobile. dans la partie centrale, mobile. et 1,5m de colon, succession de segments et 1,5m de colon, succession de segments mobiles et fixes. mobiles et fixes. (schéma)(schéma)

Physiopathologie (2)Physiopathologie (2)

ContenuContenu de l’intestin: de l’intestin:

AirAir

Liquides de secrétions digestivesLiquides de secrétions digestives

AlimentsAliments

Bactéries (colon+++)Bactéries (colon+++)

Physiopathologie (3)Physiopathologie (3)

On distingue selon le siège de l’arrêt :On distingue selon le siège de l’arrêt :

1.1. OcclusionOcclusion Haute Haute : Duodénum et : Duodénum et grêlegrêle

2.2. Occlusion Occlusion BasseBasse : colon et rectum. : colon et rectum.

Physiopathologie (4)Physiopathologie (4)

On distingue deux grands On distingue deux grands typestypes : :

1.1. Soit par un Soit par un obstacle obstacle et on parle alors d’une et on parle alors d’une occlusion mécaniqueocclusion mécanique..

2.2. Soit par une Soit par une paralysieparalysie et on parle alors et on parle alors d’une d’une occlusion fonctionnelleocclusion fonctionnelle..

Physiopathologie (5)Physiopathologie (5)

Occlusion mécanique par :Occlusion mécanique par :

1.1. StrangulationStrangulation: bride, volvulus, invagination, : bride, volvulus, invagination, où il existe une oblitération des vaisseauxoù il existe une oblitération des vaisseaux

Grande urgence chirurgicale !Grande urgence chirurgicale !

Physiopathologie (6)Physiopathologie (6)

Occlusion mécanique par:Occlusion mécanique par:

2.2. ObstructionObstruction: liés à un obstacle pariétal : liés à un obstacle pariétal (tumeur) ou à corps étranger migrant (tumeur) ou à corps étranger migrant (calcul, bézoard…)(calcul, bézoard…)

Physiopathologie (7)Physiopathologie (7)

Occlusion Occlusion fonctionnellefonctionnelle: elle correspond : elle correspond à un à un iléus paralytiqueiléus paralytique : :

– Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) c’est l’ Occlusion fébrile.c’est l’ Occlusion fébrile.

– Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë)Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë)– Sang (péritonéal ou retro-péritonéal)Sang (péritonéal ou retro-péritonéal)– Douleur (colique néphrétique+++)Douleur (colique néphrétique+++)

Physiopathologie (8)Physiopathologie (8)

Conséquences Conséquences locales :locales :

– En amont de l’obstacle, la paroi s’amincis En amont de l’obstacle, la paroi s’amincis – Stase veineuseStase veineuse– Circulation artérielle gênéeCirculation artérielle gênée

Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance!!Anoxie de la paroi intestinale = Souffrance!!

Physiopathologie (9)Physiopathologie (9)

Cette souffrance donne:Cette souffrance donne:

1.1. Paralysie progressive de l’intestinParalysie progressive de l’intestin

2.2. Fuite de liquide à l’intérieur des ansesFuite de liquide à l’intérieur des anses

3.3. Et à l’extérieur des anses (péritoine, Et à l’extérieur des anses (péritoine, bactéries+++)bactéries+++)

Physiopathologie (10)Physiopathologie (10)

Paroi

Cavité péritonéale

Physiopathologie (11.)Physiopathologie (11.)

Conséquences Conséquences générales :générales :

– Hémoconcentration (Ht Hémoconcentration (Ht ↑) et donc une ↑) et donc une déshydratationdéshydratation

– Spoliation ionique : Spoliation ionique : Baisse K+,Baisse K+, Cl- et Na+ Cl- et Na+– Passage des germesPassage des germes à travers la paroi et donner à travers la paroi et donner

une une péritonitepéritonite progressive par diffusion voire par progressive par diffusion voire par perforation.perforation.

PRONOSTIC VITAL !PRONOSTIC VITAL !

DiagnosticDiagnostic

Le diagnostic sera établi après Le diagnostic sera établi après réunion:réunion:

1.1. Signes FonctionnelsSignes Fonctionnels (interrogatoire+++)(interrogatoire+++)

• DouleurDouleur• VomissementsVomissements• Arrêt des matières et des gazArrêt des matières et des gaz

2.2. L’examen cliniqueL’examen clinique

3.3. LesLes explorationsexplorations radiologiques radiologiques

Signes FonctionnelsSignes Fonctionnels

Signes Fonctionnels (1)Signes Fonctionnels (1)

Douleur :Douleur :– Début ?Début ?– Siège ? Et localisation initialeSiège ? Et localisation initiale– IntensitéIntensité– Type (coliques violentes = lutte)Type (coliques violentes = lutte)– Mode évolutif (Intenses vs Mode évolutif (Intenses vs

Endolorissement diffus!! Attention à la Endolorissement diffus!! Attention à la nécrose!)nécrose!)

Signes Fonctionnels (2)Signes Fonctionnels (2)

Vomissements :Vomissements :– Réflexes au début face à l’intensité de la Réflexes au début face à l’intensité de la

douleur.douleur.– Puis mécaniques, répétés et ont un Puis mécaniques, répétés et ont un caractère caractère

modifiémodifié avec le temps : avec le temps :D’abord alimentairesD’abord alimentairesPuis bilieuxPuis bilieuxPuis fécaloïdes. Puis fécaloïdes.

– Aggravent la déshydratation.Aggravent la déshydratation.– D’autant plus précoces que l’obstacle est hautD’autant plus précoces que l’obstacle est haut

Signes Fonctionnels (3.)Signes Fonctionnels (3.)

Arrêt des matières et des gaz :Arrêt des matières et des gaz :– Maître symptôme, le plus constantMaître symptôme, le plus constant– Inquiète toujours le maladeInquiète toujours le malade– L’arrêt des gaz est plus fiable, il est L’arrêt des gaz est plus fiable, il est

nécessaire et suffisantnécessaire et suffisant..– L’arrêt des matières l’est moins, car il peut L’arrêt des matières l’est moins, car il peut

être masqué par la être masqué par la vidange du segment vidange du segment intestinal distal!!intestinal distal!!

L’examen cliniqueL’examen clinique

L’examen clinique (1)L’examen clinique (1)

Inspection :Inspection :

– MétéorismeMétéorisme (ballonnement) : siége, mobilité, (ballonnement) : siége, mobilité, importance.importance.

– Recherche d’une Recherche d’une cicatrice +++cicatrice +++

L’examen clinique (2)L’examen clinique (2)

Percussion :Percussion :

– Tympanisme +++ signe la présence de gaz Tympanisme +++ signe la présence de gaz en amont de l’obstacle.en amont de l’obstacle.

– Parois, matité des flancs (Parois, matité des flancs (épanchementépanchement liquidien)liquidien)

L’examen clinique (3)L’examen clinique (3)

Palpation :Palpation :– Apprécier sa souplesse (élastique et tendu) Apprécier sa souplesse (élastique et tendu)

MAISMAIS on peut retrouver : on peut retrouver :– Une sensibilitéUne sensibilité– Une défense localisée ou diffuse Une défense localisée ou diffuse (Souffrance)(Souffrance)– Voire une contractureVoire une contracture

– Examen attentif des Examen attentif des orifices herniairesorifices herniaires +++ +++

L’examen clinique (4)L’examen clinique (4)

Auscultation :Auscultation :

– BorborygmesBorborygmes traduisant le traduisant le péristaltisme en amont de l’obstacle.péristaltisme en amont de l’obstacle.

VSVS

– SilenceSilence intestinal traduisant une intestinal traduisant une paralysie (attention si forme évoluée!)paralysie (attention si forme évoluée!)

L’examen clinique (5)L’examen clinique (5)

Touchers pelviens :Touchers pelviens :

– TR++ souvent négligéTR++ souvent négligé mais souvent mais souvent révélateur et peu coûteux :révélateur et peu coûteux :

FécalomeFécalome

Tumeur du rectum+++Tumeur du rectum+++

Tumeur sigmoïdienne prolabéeTumeur sigmoïdienne prolabée

L’examen clinique (6.)L’examen clinique (6.)

Signes générauxSignes généraux :absents au départ mais :absents au départ mais plus tard, ils permettent d’apprécier le plus tard, ils permettent d’apprécier le retentissement généralretentissement général de l’occlusion : de l’occlusion :– PoulsPouls– TempératureTempérature– Tension artérielleTension artérielle– La diurèse +++ (quantifier les urines!!!)La diurèse +++ (quantifier les urines!!!)

Les explorations Les explorations radiologiquesradiologiques

Les explorations radiologiques :Les explorations radiologiques :

1.1. La radiographie de l’abdomen sans La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)préparation (ASP)

2.2. LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLESLAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES

3.3. ECHOGRAPHIE ABDOMINALEECHOGRAPHIE ABDOMINALE

4.4. SCANNER (TDM)SCANNER (TDM)

La radiographie de l’abdomen La radiographie de l’abdomen sans préparationsans préparation

(ASP)(ASP)

ASP (1)ASP (1)

Examen cléExamen clé

Facile à réaliserFacile à réaliser

Peu coûteuxPeu coûteux

Tend à être supplanté par le scannerTend à être supplanté par le scanner

ASP (2)ASP (2)

Quels clichés demander ?Quels clichés demander ?

– ASP face incidence debout et couchéASP face incidence debout et couché– Centré sur les coupolesCentré sur les coupoles– ASP rayons horizontaux,ASP rayons horizontaux, le malade étant le malade étant

couché sur le coté (L’état général l’impose) couché sur le coté (L’état général l’impose)

ASP (3)ASP (3)

Image type est Image type est l’image hydroaériquel’image hydroaérique (le (le liquide est surmonté par de l’air)liquide est surmonté par de l’air)

On appréciera :On appréciera :– FormeForme– TailleTaille– NombreNombre– RépartitionRépartition

ASP (4)ASP (4)

Cet examen apporte souvent une Cet examen apporte souvent une aide au aide au diagnostic diagnostic de l’occlusion de l’occlusion en précisant en précisant le le typetype et le et le siègesiège de l’occlusion.de l’occlusion.

ASP (5)ASP (5)

Sur le colon, les NHA sont :Sur le colon, les NHA sont :

– PériphériquesPériphériques

– Plus hauts que largesPlus hauts que larges– Avec des haustrationsAvec des haustrations

Occlusion colique

ASP (6)ASP (6)

Sur le grêle, les NHA sont:Sur le grêle, les NHA sont:

– CentrauxCentraux

– Plus nombreuxPlus nombreux

– Plus larges que hautsPlus larges que hauts

– Avec des valvules conniventesAvec des valvules conniventes

ASP (7)ASP (7)

GRELECentraleNombreusesPlus larges que hautesPeu volumineusesVariablesValvules conniventesParois fines

COLON Périphérique Peu nombreuses Plus hautes que larges Volumineuse (volvulus) Immobiles Haustrations Parois épaisses

ASP (8.)ASP (8.)

La La répartitionrépartition des NHA est en faveur des NHA est en faveur d’une occlusion:d’une occlusion:

– Fonctionnelle si elle est diffuse;Fonctionnelle si elle est diffuse;– Organique du grêle si elle est orientée vers un Organique du grêle si elle est orientée vers un

quadrant de l’abdomen (en fosse iliaque quadrant de l’abdomen (en fosse iliaque droite en cas d’appendicite)droite en cas d’appendicite)

Lavement aux Lavement aux hydrosolubleshydrosolubles

Lavement aux hydrosolublesLavement aux hydrosolubles

Il peut préciser Il peut préciser le siége et la causele siége et la cause de de l’occlusionl’occlusion

En cas de doute sur occlusion colique proximale et grêle distal

En cas d’occlusion colique pour déterminer le niveau

Image caractéristique d’une tumeur du colon gauche

ÉchographieÉchographie

Peu ou pas de placePeu ou pas de place

Gênée par l’air et la distensionGênée par l’air et la distension

Néo Suspecté ?

Scanner (TDM)Scanner (TDM)

Scanner (1)Scanner (1)

Examen de Examen de référence +++référence +++

Aide incontestée au Aide incontestée au diagnostic diagnostic étiologiqueétiologique

DisponibleDisponible

Réalisation Réalisation rapiderapide (Nouvelle génération) (Nouvelle génération)

MaisMais nécessité d’opacification à l’ nécessité d’opacification à l’iodeiode pour être plus performantpour être plus performant

Scanner (2)Scanner (2)

Occlusion du colon (cause)

Doute sur le mécanisme (mécanique / fonctionnel) (Si clinique et ASP insuffisants)

Doute sur le diagnostic : multi-opérés, carcinose

Occlusion fébrile (masse, abcès, sigmoïdite, vésicule)

Grêle atypique : niveaux, retentissement paroi, cause)

ColoscopieColoscopie

Plus tôt une recto-sigmoïdoscopiePlus tôt une recto-sigmoïdoscopie

Si pas de scanner et en l’absence de contexte fébrile

Obstacle colique bas (néoplasique +++)

Diagnostic de Diagnostic de mécanismemécanisme

Diagnostic de mécanisme (1)Diagnostic de mécanisme (1)

1 Occlusion Fonctionnelles1 Occlusion FonctionnellesClinique :Clinique :– Occlusion sans obstacle– Douleurs peu importantes– Arrêt incomplet des M.G.

OU– Arrêt complet transitoire des M.G.– Météorisme diffus, sans péristaltisme, silence

à l’auscultation

Diagnostic de mécanisme (2)Diagnostic de mécanisme (2)

1 Occlusion Fonctionnelles1 Occlusion Fonctionnelles

RADIO– Images H.A. sur le grêle et le colon– Bulles peu volumineuses– Niveaux liquides peu ou pas, siège variable

CAUSES : chirurgicales ou médicales

Diagnostic de mécanisme (3)Diagnostic de mécanisme (3)

2 Occlusions mécaniques2 Occlusions mécaniquesA Occlusion par obstruction:

Urgence + CANCER COLIQUE+++B Occlusion par strangulation:

Urgence +++ Occlusion + risque de nécrose intestinale gangrène !

perforation, péritonite

Diagnostic de mécanisme (4)Diagnostic de mécanisme (4)

A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION :

CLINIQUE :-début progressif-douleurs moins violentes par crises paroxystiques nettes-vomissements moins abondants-pas d’état de choc précoce, pas de fièvre-péristaltisme constant-météorisme diffus-auscultation :borborygmes aigus pendant les crises

Diagnostic de mécanisme (5)Diagnostic de mécanisme (5)

A OCCLUSIONS PAR OBSTRUCTION :

RADIOLOGIE :

-niveaux nombreux régulièrement étagés

-persistance des plis muqueux sur le grêle ou des haustrations sur le colon

-parfois visualisation de l’obstacle au lavement baryté

Diagnostic de mécanisme (6)Diagnostic de mécanisme (6)

B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION :

CLINIQUE :-début brutal -douleurs vives, permanentes-pas de péristaltisme-vomissements abondants (sauf strangulation basse)-état de choc précoce et sévère-météorisme asymétrique, immobile, tympanique et

douloureux -parfois défense vraie-auscultation : silence complet et permanent

Diagnostic de mécanisme (7.)Diagnostic de mécanisme (7.)

B OCCLUSIONS PAR STRANGULATION :

RADIOLOGIE :– ASP : images caricaturales sur le colon une énorme

clarté gazeuse et unique – LB : aspect spiralé

Volvulus du colon pelvienVolvulus du colon pelvien

Volvulus du colon droitVolvulus du colon droit

Diagnostic Diagnostic étiologiqueétiologique

Étiologies (1)Étiologies (1)

Occlusions du grêle parOcclusions du grêle par– StrangulationStrangulation– ObstructionObstruction

Occlusions coliqueOcclusions colique– ObstructionObstruction– StrangulationStrangulation

Étiologies (2)Étiologies (2)

Occlusions du grêle par Occlusions du grêle par strangulation:strangulation:

– Volvulus sur bride.Volvulus sur bride.– Hernie / éventration étranglée.Hernie / éventration étranglée.– Invagination intestinale.Invagination intestinale.

Occlusions du Occlusions du grêle par grêle par

strangulationstrangulation

Bride

Occlusions du grêle par Occlusions du grêle par strangulationstrangulation

Hernie étranglée

Hernie inguinale étranglée

Occlusions du grêle par strangulationOcclusions du grêle par strangulation

Hernie ombilicale étrangléeHernie ombilicale étranglée

Occlusions du grêle par strangulationOcclusions du grêle par strangulation

Occlusions du grêle par strangulation : Occlusions du grêle par strangulation : Éventration étrangléeÉventration étranglée

Occlusions du grêle par strangulationOcclusions du grêle par strangulation

Invagination intestinale

Occlusions du grêle par strangulationOcclusions du grêle par strangulation

Invagination intestinale

SCANNER

ECHOGRAPHIE

Étiologies (3)Étiologies (3)

Occlusions du grêle par Occlusions du grêle par obstruction :obstruction :

– Iléus Biliaire (aérobilie +++)Iléus Biliaire (aérobilie +++)

– BézoardBézoard

– Tumeurs du grêle.Tumeurs du grêle.

Occlusions du grêle par obstructionOcclusions du grêle par obstruction

L’iléus biliaireL’iléus biliaire

Calcul

Aérobilie

Occlusions du grêle par obstructionOcclusions du grêle par obstruction

BézoardBézoard

Occlusions du grêle par obstructionOcclusions du grêle par obstruction

Tumeur du grêleTumeur du grêle

Étiologies (4)Étiologies (4)

Occlusions coliques par Occlusions coliques par obstruction :obstruction :

– Sténoses néoplasiques +++Sténoses néoplasiques +++ (lavements +/- (lavements +/- endoscopie) et actuellement le scanner.endoscopie) et actuellement le scanner.

Occlusions coliques par obstruction Occlusions coliques par obstruction

Étiologies (5)Étiologies (5)

Occlusions coliques par Occlusions coliques par strangulation :strangulation :– Volvulus du colon pelvienVolvulus du colon pelvien (anse sigmoïde (anse sigmoïde

longue et non fixée, le météorisme est longue et non fixée, le météorisme est asymétrique). asymétrique). Le diagnostic à l’ASP est Le diagnostic à l’ASP est caractéristique.caractéristique.

– Volvulus du caecumVolvulus du caecum.(signes d’occlusion du .(signes d’occlusion du grêle)grêle)

Occlusions coliques par strangulationOcclusions coliques par strangulation

Volvulus du colon sigmoïde

Etiologies (6)Etiologies (6)

Occlusions inflammatoires :Occlusions inflammatoires :

– Tout Tout processus infectieux ou processus infectieux ou inflammatoire intrapériotnéalinflammatoire intrapériotnéal localisé ou localisé ou généralisé (péritonite) peut entraîner un arrêt généralisé (péritonite) peut entraîner un arrêt du transit.du transit.

– On y trouve On y trouve les occlusions fébrilesles occlusions fébriles (URGENCE ++++)(URGENCE ++++)

Étiologies (7.)Étiologies (7.)

Les occlusions fébriles :Les occlusions fébriles :

– Appendicite– Sigmoïdite– Cholécystite– Abcès péri-néoplasiques– Maladies inflammatoires digestives (Crohn)

TraitementTraitement

Traitement (1)Traitement (1)

Le traitement de l’occlusion aiguë mécanique est Le traitement de l’occlusion aiguë mécanique est presque toujours chirurgicalpresque toujours chirurgical

Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en place d’une sonde en cas de volvulus, stent)place d’une sonde en cas de volvulus, stent)

Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson, Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson, stent)stent)

Nécessité d’une équipe de Nécessité d’une équipe de réanimation réanimation médico-chirurgicale.médico-chirurgicale.

Traitement (2)Traitement (2)

Le temps du traitement Le temps du traitement médical préalablemédical préalable comprend :comprend :

– Aspiration gastrique +++Aspiration gastrique +++ ( ( Aspect – quantité – Aspect – quantité – fonctionnalité)fonctionnalité)

– Réanimation pour obtenir un remplissage correcte Réanimation pour obtenir un remplissage correcte ((compensation de l’aspirationcompensation de l’aspiration))

– Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de l’intestin est menacéel’intestin est menacée

Traitement (3)Traitement (3)

Le Le traitement chirurgicaltraitement chirurgical doit toujours: doit toujours:

1.1. Lever l’obstacleLever l’obstacle

2.2. Enlever les segments nécrosés ou douteuxEnlever les segments nécrosés ou douteux

3.3. Rétablir la continuité dans un Rétablir la continuité dans un second second tempstemps (presque toujours pour le colon) ou (presque toujours pour le colon) ou pendant l’interventionpendant l’intervention si les conditions si les conditions locales et/ou générales le permettent.locales et/ou générales le permettent.

La résection s’impose (avec ou sans rétablissement)

Cancer du colon sigmoïde en occlusion :Colostomie de proche amont (laissant la tumeur en place)

Cancer du colon sigmoïde en occlusion Intervention de Hartmann

Cancer du colon sigmoïde en occlusion :Intervention de Bouilly Volkman

MerciMerci