有床診療所の 院内感染対策マニュアル -...

有床診療所の

院内感染対策マニュアル

東京産婦人科医会

１．院内感染の定義

　産婦人科の院内感染とは医療施設内の感染源から患者や妊産婦、新生児、医療従事者、

来院者に発生する感染症全般をいう。

２．感染防止対策の目的

　感染を被った患者は、心身ともに被害をうけ、一方医療機関側も治療や補償に要する経

費は容易でなく、社会的な評価は低下し、経営面での損失は多大なものとなる。診療所だ

からといって責任が軽減されることはない。

　感染防止対策の目的は、リスクマネージメントを底流とした、安全な医療環境を提供し、

感染症の発生時には、疾病の特定と、感染の範囲を最小限に止める体制の確立にある。

３．感染防止システムの構築

　院内感染防止対策委員会を設け、院内の細菌学的現状を把握し、問題点に対応し、結果

を評価するシステムを構築する。

　厚生労働省告示第７３号によれば、院内感染防止対策に関する基準として、院内感染防止

対策委員会を設け、診療所は兼任を可とするが、当委員会は病院長又は診療所長、看護部

長、それに薬剤部門、検査部門、事務部門の責任者、感染症対策に通じた医師で構成する。

　委員会は月に１回程度定期的に開催し、ほぼ１週間単位で作成する院内の細菌学的デー

タを基に検討し、入院患者の細菌の検出状況、薬剤感受性の結果等を院内の現状として認

識し、感染症防止対策を講ずる。

４．感染防止対策

　ガウンテクニック中心の感染防御から現在は、ＣＤＣ（Centers for Disease Control and

Prevention：疾病管理予防センター；米国）による、以下のガイドラインがとり入れられて

いる。

　標準予防策（standard precaution）と感染経路別予防策（transmission-based precaution）の

２つである。感染防御のターゲットを漓感染源滷感染経路澆易感染者にしぼると前者は感

染源から医療従事者を防御する対策であり、後者は感染経路の遮断を目的とする対策であ

る。

１）標準予防策（standard precaution）

　すべての患者の血液、体液、汗以外の分泌物、排泄物、傷ついた皮膚、粘膜は感染源に

なりうると想定し、それに対する予防策である。

漓手洗い　予防策の基本であり、徹底をはかる。通常普通の石鹸を使う。

・感染源となりうるものに触れた後。

・手袋をはずした後。

・次の患者に接する前。

－１－

滷手袋

・感染源となりうるものに触れるときや患者の粘膜や傷のある皮膚に触れると

き。

・使用後や非汚染物、別の患者に触れるときは手袋をはずし手洗いをする。

澆マスク、ゴーグル、フェイスマスク

・体液、体物質が飛び散り、眼、鼻、口を汚染しそうなとき。

潺ガウン

・衣服が汚染されそうなとき。

・汚染されたガウンはすぐに脱ぎ、手洗いをする。

潸器具

・汚染された器具は、粘膜、衣服、環境を汚染しないようとりあつかう。

澁リネン

・汚染されたリネン類は粘膜、衣服、別の患者、環境を汚染しないようとりあつ

かい、移しかえ、処理する。

澀患者配置

・環境を汚染させるおそれのある患者は個室に収容する。

・個室のないときは専門家に相談する。

潯その他

・毎日の掃除。

２）感染経路別予防策（transmission-based precaution）

　院内感染の主な経路は次の３ルートである。標準予防策と併せ感染経路の遮断を目的と

しておこなうのが感染経路別予防策である。

・空気感染：空中に浮遊する直径５μ袤未満の粒子に付着した病原体による感染である。

長時間拡散する。（結核、麻疹、水痘など）

　　　　　　対策には特殊な空調、換気の部屋が求められ、医療従事者はＮ９５マスクの着

用が推奨される。

・飛沫感染：咳、くしゃみ、しゃべりによって撒き散らされた直径５μ袤以上の粒子に含

まれた病原体による感染である。飛沫の達する距離は１袤程度である。（イン

フルエンザ、マイコプラズマ、風疹など）。

対策はサージカルマスクの着用で、ほぼ１００％阻止できる。

・接触感染：感染源に直接接触した手指などによる直接接触感染と汚染された器具やリネ

ンを介した間接接触感染がある。（ＭＲＳＡ、大腸菌Ｏ１５７、疥癬など）。

対策

・手　袋：入室時着用し退室時には外し消毒薬で手洗いする。汚染物に触れ

たときは交換する。

・ガウン：患者、汚染物に触れそうなときは入室時に着用、退室時に脱ぐ。

－２－

－３－

脱いだガウンは他と隔離する。防水性のプラスチックエプロンが

推奨される。

・器　具：聴診器、検温計をできれば専用化する。不可能なら他に使用する

前に消毒をする。

◎感染対策用品のコスト

　Ｎ９５マスク：４，０００円（２０枚）村中医療器

　サージカルマスク：１，９００円（５０枚）村中医療器

　プラスチックエプロン：５５０～７７０円（１枚、小～特大）村中医療器

　耳掛けバンド式サージカルマスク：３，５００円（５０枚）村中医療器

　不用：粘着マット、消毒剤噴霧、スリッパ交換

５．新生児の院内感染症

　新生児は免疫能が未成熟で感染を受けやすい。細菌学的には大人の易感染者

（immunocompromised host）と同じ状態と考える。新生児に初めて定着する細菌叢は母の

産道より、むしろ新生児室内に存在する細菌が主であるという。室内にＭＲＳＡが蔓延し

ていれば、容易にＭＲＳＡの保菌、感染者になりうる。ＭＲＳＡが有名になり、極言すれ

ば現在の院内感染対策はＭＲＳＡ対策といえる。

１）院内感染の起因菌

　黄色ブドウ球菌（ＭＳＳＡ、ＭＲＳＡ）、緑膿菌、大腸菌、バンコマイシン耐性腸球菌

（ＶＲＥ）、表皮ブドウ球菌、セラチア等がある。いずれも弱毒菌である。

２）黄色ブドウ球菌

漓黄色ブドウ球菌は成人の鼻腔、皮膚、腸管に定着している常在菌であるが、新生児

（特に未熟児）においては高い頻度で感染症の起因菌となる。

滷黄色ブドウ球菌にはＭＳＳＡ（メチシリンに感受性を示す黄色ブドウ球菌）とＭＲＳ

Ａ（メチシリンに耐性を示す黄色ブドウ球菌）が存在する。

澆入院中の成人から検出される黄色ブドウ球菌の６０～７０％はＭＲＳＡであるという。

潺ＭＳＳＡとＭＲＳＡの対比では、ＭＲＳＡは病原性、毒力共に弱く、多くは易感染者

に感染、発症をみる。

潸成人の鼻腔には３０～４０％にＭＳＳＡが、１％にＭＲＳＡが定着し、医療従事者では３

～２０％にＭＲＳＡの保菌をみるという。

３）ＭＲＳＡ（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）

　ＭＲＳＡは名のごとくメチシリンに耐性を示す黄色ブドウ球菌であるが、実際はβラク

タム系（ペニシリン系、セフエム系）の薬剤に高度の耐性をもつ細菌である。第３世代セ

－４－

フエム製剤の濫用が指摘された１９８０年代後半から増加し、現在は院内感染の代表格となっ

ている。また、メディアの過剰とも思える報道で、院内感染症の起因菌として社会に広く

周知されている。

　ＭＲＳＡの感染は、主に医療従事者の手指、器材を介した接触感染であるが、飛沫感染

も発生する。またＭＲＳＡは乾燥に強い特性をもつ。

４）新生児とＭＲＳＡ感染症

　ＭＲＳＡ感染症の病型は感染型と毒素型に分かれる。

　漓感染型

　臨床的には、敗血症、髄膜炎、骨髄炎、肺炎などが重要疾患である。

　滷毒素型

ａ）新生児ＴＳＳ様発疹症（neonatal TSS-like exanthematous disease：NTED）が院内感染

症として注目されている。起因菌は主にＭＲＳＡである。

　　ＭＲＳＡの外毒素ＴＳＳＴ－１（toxic shock syndrome toxin1）による皮膚疾患であ

る。臨床症状は、生後２日前後に発熱し、その後２～３袢の丘疹を伴う全身性の紅

班が生じ、数日で消える。正期産正常新生児では自然治癒するが、この発症は院内

にＭＲＳＡの蔓延を意味する。また早産児では重症化することがある。

★臨床診断基準：以下全ての症状を満たすとき

１．原因不明の発疹：全身性紅班、突発性発疹

２．次の３項目のうち１つ以上を認める

・発熱（直腸温３８度以上）

・血小板減少（１５万／裨以下）

・ＣＲＰ弱陽性（１～５褂／裲）

３．既知の疾患は除く

ｂ）ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome：SSSS）

黄色ブドウ球菌の外毒素によって表皮剥脱を伴う紅班を認める疾患である。

Nikolsky 現象（皮膚の容易な剥離）、水疱を伴う。

ＭＳＳＡが起因菌であるが最近はＭＲＳＡによる感染も報告されている。

５）ＭＲＳＡの院内感染防止対策

盧感染児対策：患者が発生したなら、交差感染を防ぐ為、医療情報を整理し患児をＮＩＣ

Ｕに紹介する。新生児室と使用した保育器は徹底して消毒する。

盪伝播防止：ＭＲＳＡは正常新生児室内に存在し、外部からも人や医療機材、用品を介し

て伝播されると想定する。接触感染が主なので、感染経路の遮断を行う。基本的には標

準予防策をとる。

漓医療従事者

◎手洗い：医療従事者自身の感染防御をはかると共に病原体を感染源から他者へ、又、

同一人の他の部位への伝播を防ぐ最も有効な手段である。正常新生児室内の

－５－

手洗いはＭＲＳＡを含む黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌等、一過性の細

菌の除去を目的とする。

・流水で石鹸を使用、１５～２０秒かけて手指から前腕まで入念に洗う。液体石鹸

を使用。容器への石鹸の注ぎたしは禁止。空になった容器は水洗し乾燥させ

た後再使用する。固形石鹸は乾燥したものを用いる。

・洗面器での手洗いはおこなわない（おこなうなら消毒薬を１日３度は換え

る）。

・ブラシは軟らかいハケを用い、感染巣となる擦過創の形成を防ぐ。

・洗い残し部分は指先と付け根、親指全体が多いので意識して洗う。

・手洗い後は、壁掛け下方牽引式の使い捨てペーパータオルを用い水分をふき

とる。その後ペーパータオルで蛇口の栓を被い止水する。

・石鹸・流水手洗いの後、速乾性擦式消毒法を併用すると効果はあがる。

・速乾性擦式消毒法は約３裨の消毒剤（基底までポンプを押し込む）を使用す

る。薬液が角質層まで浸透すると除菌効果が高まるので擦り込みを十分にお

こなう。アルコールの蒸発を待って処置に移る。

・手順は１手洗い１処置（１に手洗い、次いで１処置）が大原則である。感染

児のケアーの際は１処置２手洗い（処置の前後の２手洗い）をおこなう。

・手袋の使用後は必ず手洗いをする。

・手荒れの防止を心がける（ハンドクリームの使用）。

◎手　袋：感染から医療従事者を防御し、また医療従事者の手指の細菌、および感染者

や汚染物からの細菌の伝播を阻止する。

・感染源と考えられる患者や器具に接触するときに使用する。

・１患者の処置、または汚染物に触れた後は交換する。

・手袋を脱いだ後は必ず手洗いをする。

◎ガウン：感染源と考えられる患者や器具に触れるときに着用する。

滷医療機器、環境

・保育器はハイアミン等を使用し毎日清拭、滅菌水は毎日代える。

・保育器内の環境は細菌の増殖に適している。保育器は１～２週間毎に分解、

ハイアミンやオスバンで清拭する。

・リネン（着衣、タオル）、コットを個別化する。

・聴診器、検温計、ハサミ等の使用後は消毒用エタノールで清拭する。

・沐浴漕は使用毎にイソジン等で漕内の消毒をおこなう。

・新生児室内の床は毎日吸引式清掃をおこない、週１回テゴ５１等の消毒薬使用

の清掃をする。モップ清掃は水槽→消毒薬槽を経ておこなう。

・消毒用アルコール綿の容器は空になったら容器自体の消毒をした後再使用す

る。アルコール綿の積みたしはしない。

・消毒用アルコール綿は厳密には容器入りの精製品を用い、取りだし口からピ

ンセットで小分けして使う。

－６－

・院内の各病室周りに速乾性擦式消毒液（ウエルパス等）をセットし患者や妊

産褥婦、来院者の使用に供す。入院時に手指の消毒の重要性を啓発し、使用

法を説明しておく。

★ウエルパス：１回３裨（ポンプの取っ手を底まで押す）使うと９９％の除菌が

期待でき、１裨では５０％にとどまる（メーカー調査）。

◎速乾性擦式法消毒剤のコスト

　ウエルパス（０．２％塩化ベンザルコニウム加８０％エタノール）

　１００裨（スプレー式）：５６０円　　５００裨（ポンプ式）：１，８９０円

　３００裨（ポンプ式）：１，３００円　１０００裨（ポンプ式）：３，５６０円

◎消毒用アルコールカット綿のコスト

　ワンショットプラス６０：６５０円（カット綿６０枚入り）

澆消毒：ＭＲＳＡに対する消毒剤

◎手指：・イソジン液（１０％２５０裨原液）

・ウエルパス（１０００裨原液）

・消毒用エタノール（５００裨原液）

・塩化ベンザルコニウム（１０％５００裨　０．２％）

◎床：　・テゴ－５１（塩酸アルキルジアミノエチルグリシン１０％５００裨　０．２％：２裨を水

　で１００裨に希釈）

　・塩化ベンザルコニウム（１０％５００裨　０．２％）

◎プラスチック：ピューラックス（６％３０００裨　０．０６％）

◎ゴム製品：サイデックス（２．２５％３８００裨原液）

◎検温計：消毒用エタノール（５００裨原液）

　消毒剤の殺菌スペクトル　

高水準：グルタラール（ステリハイド　サイデックス）

中水準：次亜鉛素酸ナトリウム（ミルトン　ピューラックス）

　　　・ポビドンヨード（イソジン）

　　　・アルコール（消毒用エタノール　７０％イソプロパノール）

　　　・ホルマリン

　　　・クレゾール石鹸（排水規制あり）

低水準：両性界面活性剤（テゴ－５１　エルエイジー）

　　　・塩化ベンザルコニウム（逆性石鹸　オスバン）

　　　・塩化ベンゼトニウム（ハイアミン）

　　　・クロルヘキシジン（マスキン　ヒビテン　ヘキザック）

蘯抗菌薬（抗生剤およびニューキノロン剤等の抗菌剤の総称）の適正使用：耐性菌を生み

－７－

出さぬため十分な量をできるだけ短期間使用し、濫用しない。

・基本的には起因菌を同定して、適切な抗菌薬を使用する。

・抗生剤の選択はできるかぎり、第１、第２世代の薬剤とする。

・１剤のみの長期使用をしない。

盻サーベイランス：院内に生息する細菌の現状把握。

・入院患者に実施した全例の細菌学的検査の結果を１週間単位で集積、まとめ、感

染防止対策委員会へ報告する。

・分娩室の床、新生児室の床や保育器の窓のカバー等、定点をさだめた定期的な細

菌の検出検査は現在おこなわれなくなった。

・手術室内の細菌学的な定点監視も実施されないが、不定期で落下菌の検索をおこ

なう施設もある。

◎落下菌検索のコスト：１回５，８００～６，０００円程度。

　培地付きのシャーレ３個、ＭＲＳＡを含む細菌の分離、同定、感受性の検索費用。

　感染防止対策委員会　

漓入院患者に実施した全例の細菌検査の結果を１週間単位で集積、まとめる。

滷感染防止対策委員会は同会を約１ヶ月に１回開催し、検査成績を基に院内の細菌の検出

状況、薬剤感受性の有無等を把握する。

澆同委員会は開催日、参加委員名、議事内容を記録して保存する。

６）その他の起因菌

盧緑膿菌

　好気性のグラム陰性桿菌で、弱毒菌である。水中、土壌中、腸管内の常在菌であり、水

道の蛇口、排水口等が感染源となりうる。薬剤耐性菌である。

　伝播は接触感染で易感染者に疾病を惹起する。菌体から産生される有害物質によりエン

ドトキシンショックや壊死性の疾患をひきおこす。

　標準予防策をとる。

盪表皮ブドウ球菌

　グラム陽性球菌で皮膚、粘膜、上気道の常在菌である。病原性は低く、易感染者に疾病

を引き起こす。重症例では敗血症となる。本細菌はカテーテルの表面に付着することが多

く、接触感染で伝播する。

　標準予防策をとる。

蘯セラチア

　グラム陰性嫌気性桿菌で空気中、水中の常在菌である。弱毒性で易感染者に疾病を引き

起こす。尿路感染症、呼吸器感染症などである。カテーテルへの付着に注意を要する。シ

ンクの周辺に生息する。標準予防策をとる。

－８－

盻レジオネラ症

　グラム陰性好気性桿菌で、自然界の水中に生息する。増殖適温は２０～５０度である。感染

症は肺炎で新生児の感染症としてはまれである。

　霧状になった水分を介して伝播されることが多いので、噴霧型の加湿器の使用時には使

用水、機器の汚染に注意を要す。保育器の滅菌水は毎日交換する。

　本症の発生時には７日以内に保健所に届け出なければならない。

眈結核

　医療従事者の結核感染を早期に発見するのが伝播阻止の基本である。

　採用時に一般の健康診断と胸部Ｘ線検査をおこない、その後は年１回の同検査を実施す

る。またツベルクリン反応（ツ反）をおこなう。陰性なら２週間後に再度ツ反をおこなう。

ブースター現象により陽性に転じることがある。２回目の成績をツ反の結果とする。ツ反

は実施以降の感染の診断に役立つ。本症の発生時（臨床診断の確定）には２日以内に保健

所に届け出なければならない。

　結核の伝播は空気感染である。院内感染が発生すると、患児の入院中の接触者全てが安

全と認められるまで、診療所の責任でフォローすることになる。

参考文献

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６）山口病院院内感染対策委員会編：院内感染対策マニュアル，山口病院，船橋市，２００２．

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２２）玉井晋他：院内感染対策－新生児室での感染防止策．周産期医学増刊号：３８５～

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